세부작성요령 및 질의응답

[ 전산청구관리부 2014. 1. 20. ]

약제상한차액 청구 재시행 관련

※ 시행일 : 2014년 2월 1일 진료(조제)분부터

관련근거

❍ 「국민건강보험법 시행령」제22조제1항

요양급여비용 심사청구서 작성방법

❍ 청구구분

- 구분자 8(약제상한차액 추가청구) 신설

요양급여비용명세서 작성방법

❍ 상한가, 약제상한차액, 약제상한차액총액 및 수진자요양급여비용총액 (사용)

❍ 청구구분

- 구분자 8(약제상한차액 추가청구) 신설

항목명	현 행	개 정
변경일	다음의 (당월 요양개시일 이후에 신설, 단가변경 또는 약제상한차액산정유예) 경우, 신설단가, 변경된 단가 또는 약제상한차액산정유예기간의 최초 투여(실시) 일자를 기재 ▪당월요양개시일 이후에 단가가 변경된 경우 ~ 당월요양개시일 이후에 코드가 신설된 경우 (현행과 같음) ▪ 당월 요양 개시일 이후에 약제상한차액산정이 유예된 경우 ▪유형 : CCYYMMDD	다음의(당월요양개시일 이후에 신설되거나 단가 또는 약제의 상한가가 변경된) 경우, 변경(또는 신설)된 단가 또는 상한가의 최초 투여(실시)일자를 기재 ▪당월요양개시일 이후에 단가가 변경된 경우 ~ 당월요양개시일 이후에 코드가 신설된 경우 (생략) ▪당월요양개시일 이후에 약제의 상한가가 변경된 경우 ▪유형 : CCYYMMDD
금액	단가×1회 투약량×1일 투약(실시)횟수×총 투약일수(실시횟수)를 계산한 후 원미만은 4사5입하여 기재	단가×1회 투약량×1일 투약(실시)횟수×총 투약일수(실시횟수)를 계산한 후 원미만은 4사5입하여 기재 단, 약제상한차액 추가청구 시에는 ‘0’으로 기재
요양급여비용총액 1	기본 진료료, 약제 등 요양기관 종별 가산율이 적용되지 않는 요양급여비용, 요양기관 종별 가산율이 적용되는 진료행위료와 가산금액을 모두 합하여 총 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재하되, 100분의100본인부담 및 비급여를 제외한 총 금액을 기재 단, 보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자) 또는 국비보험(급여) 2차명세서의 경우 보훈병원 의료수가를 적용한 총 금액 및 가산금액을 모두 합하여 기재 (※국비가산적용 이전 금액임)	약제상한차액총액과 수진자요양급여비용총액을 합하여 기재
본인일부 부담금 [약국만 해당]	- (생략) - (생략) ․ (생략) ․보훈감면환자의 경우(보훈병원에서 발행한 처방전에 의하여 처방조제한 경우에 한함)에는 요양급여비용총액 1에서 국가부담금(30%, 50%, 60%)을 제외한 금액을 기준으로 본인일부부담금을 산출하여 기재 ․ (생략) ․ (생략)	- (현행과 같음) - (현행과 같음) ․ (현행과 같음) ․보훈감면환자의 경우(보훈병원에서 발행한 처방전에 의하여 처방조제한 경우에 한함)에는 수진자 요양급여비용총액에서 국가부담금(30%, 50%, 60%)을 제외한 금액을 기준으로 본인일부부담금을 산출하여 기재 ․ (현행과 같음) ․ (현행과 같음)

❍ 항목설명란 변경

❍ 접수(반송증), 심사결과통보서 및 정산심사내역서 요양기관통보 서식

- 청구구분 : 구분자 8(약제상한차액 추가청구) 신설

- 상한가, 약제상한차액총액, 수진자요양급여비용총액, 수진자의료급여비용총액, 약제상한차액인정금액, 약제상한차액조정금액, 약제상한차액총액 합계, 수진자요양급여비용총액 합계, 수진자의료급여비용총액 합계, 약제상한차액조정금액 합계 및 정산심사결과 약제상한차액인정(또는 조정)금액 합계 (사용)

작성예시

[예시 1] 2014년 2월 1일 병원급 원내에서 응급환자로 경구약제 3일분을 직접조제․투약한 경우 (건강보험)

▶ 정보통신망 및 전산매체로 청구하는 경우

진료내역
항	목	코드(분류)	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한차액	면허종류	면허번호
01	01	AA155(초진진찰료)		14,370		1	1	14,370		1	1234
01	03	AL300(외래환자 의약품관리료[방문당])		60		1	1	60
03	01	648500230(데코펜정)	78	70	1	3	3	630	주1)50
03	01	640000480(바난정)	578	427	1	2	3	2,562	634
03	01	641600030(가스모틴정)	103	90	1	3	3	810	82
03	01	669904070(티파론정)	135	125	1	3	3	1,125	63
03	01	J5030(외래환자 조제․복약지도료-3일분)		630		1	1	630

일반내역
요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	수진자 요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	건강보험100분의100본인부담금총액	약제상한 차액총액
21,130	주4)21,130	주3)20,310	주5)8,100	주6)13,030	0	주2)820

주1) {[78원(상한가) － 70원(단가)] × 70%} ×1 ×3 ×3 = 50원 (원미만 4사5입)

주2) 50원＋634원 ＋82원 ＋63원 = 820원 (10원미만 절사)

주3) 20,187원(1항~3항의 합) ＋ 126원(가산금액) = 20,310원 (10원미만 절사)

주4) 20,310원(수진자요양급여비용총액) ＋ 820원(약제상한차액총액) = 21,130원

주5) 20,310원(수진자요양급여비용총액) × 40%(본인부담률) = 8,100원 (100원미만 절사)

주6) 21,130원(요양급여비용총액 1) －8,100원(본인일부부담금) = 13,030원

▶ 서면으로 청구하는 경우

구 분		기본진료 약제(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	진료내역
1. 진찰료	①초진 1회	14,370원		코드	분 류	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한차액	면허종류	면허번호
	③의약품관리료	60원		[1.진찰료]
				AA155	초진진찰료		14,370		1	1	14,370		의사	1234
3. 투약료 및 처방전	①내복 3일분	주2)5,127원	630원
				AL703	AL300(외래환자 의약품관리료[방문당])		60		1	1	60
11. 소계		19,557원	630원
12. 가산율		20%	126원	[3.투약료]
				648500230	데코펜정	78	70	1	3	3	630	주1) 50
13. 약가상한차액총액		주3)820
14. 수진자 요양급여비용총액		주4)20,310
				640000480	바난정	578	427	1	2	3	2,562	634
15. 요양급여비용총액 1		주5)21,130
				641600030	가스모틴정	103	90	1	3	3	810	82
16. 본인일부부담금		주6)8,100
				669904070	티파론정	135	125	1	3	3	1,125	63
19. 청구액		주7)13,030
21. 요양급여비용총액 2		21,130
23. 건강보험100분의 100본인부담금총액		0		J5030	외래환자 조제․복약지도료-3일분		630		1	1	630

주1) {[78원(상한가) － 70원(단가)] × 70%} ×1 ×3 ×3 = 50원 (원미만 4사5입)

주2) 약제상한차액을 포함하지 않은 금액으로 기재함

주3) 50원＋634원 ＋82원 ＋63원 = 820원 (10원미만 절사)

주4) 20,187원(1항~3항의 합) ＋ 126원(가산금액) = 20,310원 (10원미만 절사)

주5) 20,310원(수진자요양급여비용총액) ＋ 820원(약제상한차액총액) = 21,130원

주6) 20,310원(수진자요양급여비용총액) × 40%(본인부담률) = 8,100원 (100원미만 절사)

주7) 21,130원(요양급여비용총액 1) －8,100원(본인일부부담금) = 13,030원

[예시 2] 약국에서 경구약제 30일분을 처방조제한 경우(건강보험)

▶ 정보통신망 및 전산매체로 청구하는 경우

조제투약내역
항	목	코드(분류)	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한차액	면허종류	면허번호
01	01	641800580(아토르바스타틴정)	612	595	1	1	30	17,850	주1)357
01	01	641602060(우루사정)	182	173	1	2	30	10,380	378
02	01	Z1000(약국관리료)		470		1	1	470
02	01	Z2000(조제기본료)		1,240		1	1	1,240		4	1234
02	01	Z3000(복약지도료)		800		1	1	800
02	01	Z4326(처방조제료-30일분)		6,880		1	1	6,880
02	01	Z5000(의약품관리료-)		510		1	1	510

일반내역
요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	수진자 요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	건강보험100분의100본인부담금총액	약제상한 차액총액
38,860	주4)38,860	주3)38,130	주5)11,400	주6)27,460	0	주2)730

주1) {[612원(상한가) － 595원(단가)] × 70%} ×1 ×1 ×30 = 357원 (원미만 4사5입)

주2) 357원＋378원 = 730원 (10원미만 절사)

주3) 28,230원(1항의 합) ＋ 9,900원(2항의 합) = 38,130원

주4) 38,130원(수진자요양급여비용총액) ＋ 730원(약제상한차액총액) = 38,860원

주5) 38,130원(수진자요양급여비용총액) × 30%(본인부담률) = 11,400원 (100원미만 절사)

주6) 38,860원(요양급여비용총액 1)－11,400원(본인일부부담금) = 27,460원

▶ 서면으로 청구하는 경우

구 분		약가(Ⅰ)	조제료등(Ⅱ)	조제투약내역
1. 약제비	①내복 3일분 ④약국관리료 조제기본료, 복약지도료	주2)28,230원	6,880원 2,510원	코드	약품명	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한차액	면허종류	면허번호
				[1.약가]
				643301180	아토르바스타틴정	612	595	1	1	30	17,850	주1)357
	⑤소계(①～④)		9,390원
				641602060	우루사정	182	173	1	2	30	10,380	378
	⑥의약품관리료		510원
				[2.조제료	등]
2. 소계		28,230원	9,900원
				Z1000	약국관리료		470		1	1	470
3. 약가상한차액총액		주3)730
				Z2000	조제기본료		1,240		1	1	1,240
4. 수진자 요양급여비용총액		주4)38,130
				Z3000	복약지도료		800	1	1	1	800
5. 요양급여비용총액1		주5)38,860
				Z4326	처방조제료-30일분		6,880	1	1	1	6,880
6. 본인일부부담금		주6)11,400
				Z5000	의약품관리료		510	1	1	1	510
8. 청구액		주7)27,460
9. 요양급여비용총액2		38,860
11.건강보험100분의 100본인부담금총액		0

주1) {[612원(상한가) － 595원(단가)] × 70%} ×1 ×1 ×30 = 357원 (원미만 4사5입)

주2) 약제상한차액을 포함하지 않은 금액으로 기재함

주3) 357원＋378원 = 730원 (10원미만 절사)

주4) 28,230원(1항의 합) ＋ 9,900원(2항의 합) = 38,130원

주5) 38,130원(수진자요양급여비용총액) ＋ 730원(약제상한차액총액) = 38,860원

주6) 38,130원(수진자요양급여비용총액) × 30%(본인부담률) = 11,400원 (100원미만 절사)

주7) 38,860원(요양급여비용총액 1)－11,400원(본인일부부담금) = 27,460원

[예시 3] 보훈위탁진료 요양기관(병원급)에서 보훈국비환자(건강보험)에게 경구약제 3일분을 직접조제 · 투약한 경우(보험자종별: 4, 공상등구분: 4)

▶ 정보통신망 및 전산매체로 청구하는 경우

진료내역
항	목	코드(분류)	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한 차액	면허종류	면허번호
01	01	AA155(초진진찰료)		14,370		1	1	14,370		1	1234
01	03	AL300(외래환자 의약품관리료[방문당])		60		1	1	60
03	01	648500230(데코펜정)	78	70	1	3	3	630	주1)50
03	01	640000480(바난정)	578	427	1	2	3	2,562	634
03	01	641600030(가스모틴정)	103	90	1	3	3	810	82
03	01	669904070(티파론정)	135	125	1	3	3	1,125	63
03	01	J5030(외래환자 조제․복약지도료-3일분)		630		1	1	630
주2)V	01	652300700(펜넬캡슐)		300	1	3	3	2,700

일반내역
진료비 총액	요양급여 비용총액 1	수진자 요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	건강보험 100분의100 본인부담금총액	보훈 청구액	약제상한 차액총액
주6)23,830	주5)21,130	주4)20,310	0	13,030	0	주7)10,800	주3)820

주1) {[78원(상한가) － 70원(단가)] × 70%} × 1 × 3 × 3 = 50원 (원미만 4사5입)

주2) V항(보훈 등 100분의100본인부담) 의약품은 약제상한차액을 산정하지 않음

주3) 50원 ＋ 634원 ＋ 82원 ＋ 63원 = 820원 (10원미만 절사)

주4) 20,187원(1항~3항의 합) ＋ 126원(가산금액) = 20,310원 (10원미만 절사)

주5) 20,310원(수진자 요양급여비용총액) ＋ 820원(약제상한차액총액) = 21,130원

주6) 21,130원(요양급여비용총액 1) + 2,700원(보훈 등 100분의100본인부담총액) + 0원(건강보험100분의100본인  부담금총액) = 23,830원

주7) 23,830원(진료비총액) － 13,030원(청구액) = 10,800원

▶ 서면으로 청구하는 경우

구 분		기본진료 약제(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	진료내역
1. 진찰료	①초진 1회	14,370원		코드	분 류	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한차액	면허종류	면허번호
	③의약품관리료	60원
				[1.진찰료]
3. 투약료 및 처방전	①내복 3일분	주3)5,127원	630원
				AA155	초진진찰료		14,370		1	1	14,370		의사	1234
V.보훈등 100분의100 본인부담	①의약품	2,700원		AL703	AL300(외래환자 의약품 관리료 [방문당])		60		1	1	60
보훈등100분의100본인부담총액		2,700원
11. 소계		19,557원	630원
				[3.투약료]
12. 가산율		20%	126원
				648500230	데코펜정	78	70	1	3	3	630	주1) 50
13. 약가상한차액총액		주4)820
				640000480	바난정	578	427	1	2	3	2,562	634
14. 수진자 요양급여비용총액		주5)20,310
				641600030	가스모틴정	103	90	1	3	3	810	82
15. 요양급여비용총액 1		주6)21,130
				669904070	티파론정	135	125	1	3	3	1,125	63
16. 본인일부부담금		0
				J5030	외래환자 조제․복약지도료-3일분		630		1	1	630
19. 청구액		13,030
21. 진료비총액		주7)23,830
				주2)[V. 보훈 등 100분의100본인부담]
22. 보훈청구액		주8)10,800
				652300700	펜넬캡슐		300	1	3	3	2,700
23. 건강보험100분의 100본인부담금총액		0

주1) {[78원(상한가) － 70원(단가)] × 70%} × 1 × 3 × 3 = 50원 (원미만 4사5입)

주2) V항(보훈 등 100분의100본인부담) 의약품은 약제상한차액을 산정하지 않음

주3) 약제상한차액을 포함하지 않은 금액으로 기재함

주4) 50원 ＋ 634원 ＋ 82원 ＋ 63원 = 820원 (10원미만 절사)

주5) 20,187원(1항~3항의 합) ＋ 126원(가산금액) = 20,310원 (10원미만 절사)

주6) 20,310원(수진자 요양급여비용총액) ＋ 820원(약제상한차액총액) = 21,130원

주7) 21,130원(요양급여비용총액 1) + 2,700원(보훈 등 100분의100본인부담총액) + 0원(건강보험100분의100본인부담금총액) = 23,830원

주8) 23,830원(진료비총액) － 13,030원(청구액) = 10,800원

[예시 4] 병원급 원내에서 경구약제 3일분을 직접 조제․투약하고 원청구시 누락된 약제상한차액만 추가청구한 경우(건강보험)

▶ 정보통신망 및 전산매체로 청구하는 경우

- 청구구분란에 약제상한차액 추가청구 구분코드 “8” 기재

진료내역
항	목	코드(분류)	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	주1)금액	약제 상한차액	면허종류	면허번호
03	01	648500230(데코펜정)	78	70	1	3	3	0	주2)50
03	01	640000480(바난정)	578	427	1	2	3	0	634
03	01	641600030(가스모틴정)	103	90	1	3	3	0	82
03	01	669904070(티파론정)	135	125	1	3	3	0	63

일반내역
요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	수진자 요양급여비용총액	본인일부 부담금	청구액	건강보험100분의100 본인부담금총액	약제상한 차액총액
820	주4)820	0	0	주6)820	0	주3)820

주1) 금액은 모두 “0”으로 기재

주2) {[78원(상한가) － 70원(단가)] × 70%} × 1 × 3 × 3 = 50원 (원미만 4사5입)

주3) 50원 ＋ 634원 ＋ 82원 ＋ 63원 = 820원 (10원미만 절사)

질의응답

연번	질 의	응 답
1	2014.2.1 이전 입원하여 계속 입원 중으로 동일 명세서에 2014.2.1 이전 및 이후에 대한 진료비를 포함하여 작성하는 경우 약제내역을 구분하여 작성해야 하나요?	○ 구분하여 작성해야 합니다. - 2014.2.1부터 약제상한차액을 청구할 수 있으므로 2014.2.1일 이전과 이후 투여 약제는 각각의 줄번호를 구분하여 작성하고 2014.2.1 이후 투여한 약제의 줄번호에 ‘변경일자’를 반드시 기재하여야 합니다.

1) 명세서 구분 관련

연번	질 의	응 답
1	약제상한차액을 산정할 수 있는 약제 범위는?	○ ｢약제급여목록 및 급여상한금액표｣에 등재된 의약품 중 퇴장방지의약품, 마약 등 구입금액 산정 의약품, 한약제제, 원료약, 및 요양기관 자체 조제(제제)약을 제외한 의약품만 해당됨 * 100/100 본인부담 및 비급여 의약품 제외
2	원내에서 직접조제․투약한 모든 보험등재약에 대해서는 약제상한차액을 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 있음
3	한약제제도 약제상한차액을 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 없음
4	CT(MRI 또는 PET) 검사시 사용하는 조영제도 약제상한차액을 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 있음
5	요양기관 원내에서 100분의100본인부담 약제를 직접조제․투약한 경우 약제상한차액을 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 없음
6	비급여 약제도 약제상한차액을 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 없음
7	보훈환자에게 100/100본인부담이나 비급여약제를 원내직접조제․투약한 경우 약제상한차액을 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 없음
8	방문당수가, 정액수가, 포괄수가를 적용하는 경우에도 약제상한차액을 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 없음
9	원외처방전을 발행하고 퇴장방지의약품 사용장려비용만 원내에서 산정할 경우 처방전발행기관에서 약제상한차액을 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 없음
10	약제의 줄번호단위별 약제상한차액 산출방법은?	○ 약제의 상한가와 구입단가와의 차액을 먼저 계산한 후 100분의 70에 해당하는 금액(소수 첫째자리까지 계산)에 1회투약량×1일투여량(투여횟수)×총투여일수를 곱하여 산출한 금액으로 산정하여야 함(원미만 4사5입)
11	약제의 줄번호단위별로 산출한 약제상한차액이 0.5원미만인 경우에도 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 없음
12	약제상한차액총액이 10원미만인 경우에도 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 없음
13	입원기간 중에 약제의 청구단가는 동일하나 상한가가 변경고시된 경우에는 약제내역을 구분하여야 하나요?	○ 약제의 상한가가 변경시에는 산출한 약제상한차액이 달라지므로 줄번호를 구분하여 작성하고 ‘변경일자’를 반드시 기재하여야 함
14	요양급여비용총액 1에서 계산착오가 발생한 경우에는 어떻게 되나요?	○ 약제상한차액총액과 수진자요양급여비용총액을 합한 금액이 요양급여비용총액 1과 다른 경우에는 심사불능됨
15	현재, 입원중인 환자를 부득이하게 타 요양기관에 진료를 의뢰하여 의뢰받은 요양기관에서 원내처방이 발생한 경우 환자에게 처방한 약제를 포함한 진료내역을 의뢰한 요양기관에서 일괄청구하고 있음. 이때, 발생한 약제상한차액은 어느 요양기관에서 받아야 하나요?	○ 진료를 의뢰받은 요양기관의 약제로 인해 발생된 약제상한차액이므로 진료를 의뢰받은 요양기관에서 받아야 함 ※진료비 상호 정산시 약제상한차액을 포함하여 정산하여야 함
16	서면 청구명세서의 ‘특수장비총액’ 기재시 해당 항목에 해당되는 약제상한차액을 포함한 금액으로 기재하나요?	○ 약제상한차액을 포함하지 않음
17	서면 청구명세서의 ‘투약료총액 기재시 해당 항목에 해당되는 약제상한차액을 포함한 금액으로 기재하나요?	○ 약제상한차액을 포함하지 않음

2) 약제상한차액 산정 관련

연번	질 의	응 답
1	추가청구 구분자 ‘8’은 어떤 경우에 해당되나요?	○ 당초 청구한 명세서에서 약제상한차액만 누락되어 추가청구하는 경우에 해당됨
2	당초 청구한 명세서에서 약제상한차액과 수가, 치료재료 등이 함께 누락된 경우에도 추가청구 구분자 ‘8’을 기재하여도 되나요?	○ 추가청구 구분자 ‘2’로 기재하고 한장의 명세서에 약제상한차액과 누락된 진료내역을 함께 작성함

3) 약제상한차액 추가청구 관련

연번	질 의	응 답
1	요양급여비용총액 1을 기준으로 본인부담액을 산정하나요?	○ 수진자요양급여비용총액을 기준으로 본인부담액 산정하면 됨 ※ 관련근거 : 국민건강보험법시행령 제19조제1항 - 약제에 대한 본인부담액은 상한금액 범위내에서 요양기관이 해당 약제를 구입한 금액을 요양급여비용으로 보아 산정함
2	의원에서 65세이상 환자의 요양급여비용총액 1이 15,000원을 초과하나 수진자 요양급여비용총액이 15,000원 이하인 경우 본인부담액은?	○ 정액 1,500원을 부담하면 됨
3	약국에서 처방조제를 받는 경우 65세이상 환자의 요양급여비용총액 1이 10,000원을 초과하나 수진자 요양급여비용총액이 10,000원 이하인 경우 본인부담액은?	○ 정액 1,200원을 부담하면 됨
4	의약분업예외환자가 병원급이상 요양기관의 외래에서 원내조제시 약가총액에 대한 본인부담률을 30% 적용하는 경우(특정기호 : F003 기재) 약가총액은 약제상한차액까지 포함하나요?	○ 약제상한차액은 포함하지 않음 ※「3.투약료」항의 약가금액만 해당됨

4) 본인부담액 산정 관련

세부작성요령 및 질의응답

[ 청구관리부 2014. 1. 28. ]

1. 관련근거 및 개정사유            ……………………………  1

2. 주요개정내용                    ……………………………  2

3. 기본방안                  ……………………………  3

4. 요양급여비용 산정방법 및 작성방법 …………………………  4

5. 작성예시                        ……………………………  4

6. 질의응답                        …………………………… 12

【참고】

「국민건강보험법 시행령」별표2 제4호     …………………… 14

「요양급여비용의 100분의 100미만의 범위에서 본인부담률을

달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」…… 14

목차

건강보험 보장성 강화 관련

※ 시행일 : 2014. 4. 1. 진료(조제)분부터

관련근거

❍ 대통령령 제24776호(2013.9.26.) 「국민건강보험법 시행령 일부개정령」

❍ 보건복지부 고시 제2013-194호(‘13.12.18.) 「요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」

개정사유

❍ 건강보험 보장성 강화 관련 선별급여 제도 도입에 따라 항목 및 특정내역 신설 등

주요개정내용(예시: 전자문서)

❍ 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

구분

현행

개정

청구서

<신설>

- 100분의100미만 총액, 100분의100미만 본인일부부담금, 100분의100미만 청구액 및 100분의100미만 보훈청구액

명세서

(일반내역)

<신설>

- 100분의100미만 총액, 100분의100미만 본인일부부담금, 100분의100미만 청구액 및 100분의100미만 보훈청구액

수진자

요양급여비용총액의 항목설명란 개정

(약국의 경우, 요양급여비용총액 1에 해당)

기본 진료료, 약제 등 요양기관 종별 가산율이 적용되지 않는 요양급여비용, 요양기관 종별 가산율이 적용되는 진료행위료와 가산금액을 모두 합하여 총 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재하되, 100분의100미만 총액,  100분의100본인부담 및 비급여를 제외한 총 금액을 기재

명세서

(진료내역)

항,목의 항목설명란개정

A: 100분의100미만 본인부담 1

01: 의약품      02: 치료재료      03: 진료행위

B: 100분의100미만 본인부담 2

01: 의약품      02: 치료재료      03: 진료행위

※ A항 (본인부담금: 요양급여비용총액의 100분의 50)

B항 (본인부담금: 요양급여비용총액의 100분의 80)

단가의

항목설명란개정

- 상대가치점수표상의 점수에 점수당 단가를 곱하여 10원 미만은 4사5입한 금액을 기재

- 약가, 치료재료, 원료약 등의 경우는 「약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준」에 따른 단가를 원 미만은 4사5입하여 기재하되, 단가가 1원 미만인 경우 1원으로 기재

- 「요양급여비용의 100분의100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」에 따른 단가를 기재

특정내역

<신설>

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
JS012	기준초과 사전심사 약제	X(1)	기준초과 사전심사 약제에 해당하는 경우 ‘Y'를 기재

<기존 JT999 개정>

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
JT999	원외처방내역 (의료기관)	9(3)	요양급여 중 「국민건강보험법 시행령」별표 2 제4호와 제5호에 따른 약제를 처방한 경우 본인이 부담할 비용의 부담률을 기재

❍ 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서

구분	현행	개정
요양급여비용 심사결과통보서	<신설>	- 100분의100미만 본인부담환급금(합계), 100분의100미만 본인추가부담금(합계)란 신설 - 청구사항 및 심사결정사항: 100분의100미만 총액(합계), 100분의100미만 본인일부부담금(합계), 100분의100미만 청구액(합계), 100분의100미만 보훈청구액(합계)란 신설
	<기존 항목의 설명란 개정>	- 보험자부담금: 심사결과 보험자가 부담해야 될 금액 기재(단, 100분의100미만 청구액 제외) - 심사결정액: 심사결과 보험자부담금과 100분의100미만 청구액에서 본인부담환급금, 100분의100미만 본인부담환급금 및 국고끝수금을 제외한 금액 기재
요양급여비용 정산심사내역서	<신설>	- 100분의100미만 본인부담환급금(합계), 100분의100미만 본인추가부담금(합계)란 신설 - 이전심사결정사항 및 정산심사결정사항: 100분의100미만 총액(합계), 100분의100미만 본인일부부담금(합계), 100분의100미만 청구액(합계), 100분의100미만 보훈청구액(합계)란 신설
	<기존 항목의 설명란 개정>	- 정산심사결정액: 정산심사결과 보험자부담금과 100분의100미만 청구액에서 본인부담환급금, 100분의100미만 본인부담환급금 및 국고끝수금을 제외한 금액

기본방안

◇ 대상 보험자종별: 건강보험만 해당

(보훈국비환자 중 건강보험 및 상이처·무자격자 포함)

◇ 대상명세서: 의과, 치과, 한방, 약국 명세서

※ 보건소, 보건지소, 보건진료소 및 조산원은 제외

◇ 대상매체: 정보통신망(“EDI, 포털서비스, 인터넷 등“)청구, 전산매체청구, 서면청구 모두 적용

요양급여비용 산정방법 및 작성방법

구분	산정방법
100분의100미만 총액	A항(100분의100미만 본인부담 1)과 B항(100분의100미만 본인부담 2)의 급여비용 합계를 기재(10원미만 절사)
100분의100미만 본인일부부담금	「요양급여비용의 100분의100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재(10원미만 절사)
100분의100미만 청구액	100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재

❍ 제도 시행일 전․후 분리청구 불필요

☞ 제도 시행일 전․후 계속 입원중인 경우

- 요양급여비용명세서 통합 작성 시 신설수가, 치료재료, 약가 등에 ‘변경일 ’기재 필요

작성예시

※ 아래에 인용한 641903100(온세트론정)은 선별급여로 확정된 약제코드가 아니므로 추후 관련 고시를 확인하여 주시기 바랍니다.

[예시 1] 등록 희귀난치성질환자(특정기호 V124)가 종합병원 외래에서 진료한 경우

① 진료내역

진료내역
줄번호	항	목	코드구분	코드(분류)	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한차액	면허 종류	면허 번호
0001	01	02	1	AA256(재진진찰료)		12,030		1	1	12,030		1	12345
0002	01	03	1	AL200(외래환자의약품관리료)		50		1	1	50
0003	03	01	3	651902270(퍼킨정)	196	190	0.5	2.	60	11,400	252
0004	B	01	3	641903100(온세트론정)	6,791	6,700	1	1	1	6,700	64

② 명세서 특정내역기재란

발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1		MT002	V124
1		MT014	0513007321
2	0003	JS002	01
2	0004	JS002	01

③ 명세서 일반내역

- 건강보험(공상 등 구분: 0)

요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	수진자요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	건강보험100분의100본인부담금총액	약제상한 차액총액
23,790	주3)23,790	주2)23,480	주4)2,300	주5)21,490	0	주1)310
100분의100미만 총액	100분의100미만 본인일부부담금	100분의100미만 청구액
주6)6,700	주7)5,360	주8)1,340

주1) 252원＋ 64원 = 310원 (10원미만 절사)

주2) 23,480원(1항~3항의 합) ＋ 0원(가산금액) = 23,480원 (10원미만 절사)

주3) 23,480원(수진자요양급여비용총액) ＋ 310원(약제상한차액총액) = 23,790원

주4) 23,480원(수진자요양급여비용총액) × 10%(본인부담률) = 2,300원 (100원미만 절사)

주5) 23,790원(요양급여비용총액 1) －2,300원(본인일부부담금) = 21,490원

주6) 6,700원(B항의 합) + 0원(가산금액) = 6,700원(10원미만 절사)

주7) 6,700원(100분의100미만총액) × 80%(본인부담률) = 5,360원 (10원미만 절사)

주8) 6,700원(100분의100미만총액) － 5,360원(본인일부부담금) = 1,340원

- 차상위 희귀질환 또는 중증질환 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자(공상 등 구분란 : C)

요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	수진자요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	건강보험100분의100본인부담금총액	약제상한 차액총액
23,790	주3)23,790	주2)23,480	주4)0	주523,790	0	주1)310
100분의100미만 총액	100분의100미만 본인일부부담금	100분의100미만 청구액
주6)6,700	주7)5,360	주8)1,340

주1) 252원＋ 64원 = 310원 (10원미만 절사)

주2) 23,480원(1항~3항의 합) ＋ 0원(가산금액) = 23,480원 (10원미만 절사)

주3) 23,480원(수진자요양급여비용총액) ＋ 310원(약제상한차액총액) = 23,790원

주4) 0원(외래본인부담 없음)

주5) 23,790원(요양급여비용총액 1) － 0원(본인일부부담금) = 23,790원

주6) 6,700원(B항의 합) + 0원(가산금액) = 6,700원(10원미만 절사)

주7) 6,700원(100분의100미만총액) × 80%(본인부담률) = 5,360원 (10원미만 절사)

주8) 6,700원(100분의100미만총액) － 5,360원(본인일부부담금) = 1,340원

- 보훈국비환자 건강보험 (보험자 종별: 4, 공상 등 구분: 4)

요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	수진자요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	보훈 청구액	건강보험100분의100본인부담금총액	약제상한 차액총액
23,790	주3)23,790	주2)23,480	주4)0	주5)21,490	주6)2,300	0	주1)310
100분의100미만 총액	100분의100미만 본인일부부담금	100분의100미만 청구액	100분의100미만 보훈청구액
주7)6,700	주8)0	주9)1,340	주10)5,360

주1) 252원＋ 64원 = 310원 (10원미만 절사)

주2) 23,480원(1항~3항의 합) ＋ 0원(가산금액) = 23,480원 (10원미만 절사)

주3) 23,480원(수진자요양급여비용총액) ＋ 310원(약제상한차액총액) = 23,790원

주4) 0원(본인일부부담금 없음)

주5) 23,790원(요양급여비용총액 1) － 2,300원(건강보험 본인일부부담금) = 21,490원

주6) 23,790원(진료비총액) － 21,490원(청구액) = 2,300

주7) 6,700원(B항의 합) + 0원(가산금액) = 6,700원(10원미만 절사)

주8) 0원(100분의100미만 본인일부부담금 없음)

주9) 6,700원(100분의100미만총액) － 5,360원(건강보험 100분의100미만 본인일부부담금) = 1,340원

주10) 6,700원(100분의100미만총액) － 1,340원(100분의100미만청구액) = 5,360원

- 보훈국비환자 건강보험 (보험자 종별: 4, 공상 등 구분: 4) , 특정내역 MT038 : 2

요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	수진자요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	보훈 청구액	건강보험100분의100본인부담금총액	약제상한 차액총액
23,790	주3)23,790	주2)23,480	주4)400	주5)21,490	주6)1,900	0	주1)310
100분의100미만 총액	100분의100미만 본인일부부담금	100분의100미만 청구액	100분의100미만 보훈청구액
주7)6,700	주8)1,070	주9)1,340	주10)4,290

주1) 252원＋ 64원 = 310원 (10원미만 절사)

주2) 23,480원(1항~3항의 합) ＋ 0원(가산금액) = 23,480원 (10원미만 절사)

주3) 23,480원(수진자요양급여비용총액) ＋ 310원(약제상한차액총액) = 23,790원

주4)「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」에 따른 본인일부부담금(건강보험 본인일부부담금 X 20% 금액)

(1) 23,480원(수진자요양급여비용총액) × 10%(본인부담률) = 2,300원 (100원미만 절사)

(2) 2,300원 x 20% = 400원 (100원미만 절사)

주5) 23,790원(요양급여비용총액 1) －2,300원(건강보험 본인일부부담금) = 21,490원

주6) 23,790원(진료비총액) － {400원(본인일부부담금) + 21,490원(청구액)} = 1,900원

주7) 6,700원(B항의 합) + 0원(가산금액) = 6,700원(10원미만 절사)

주8) 국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」에 따른 본인일부부담금(건강보험 100분의100미만 본인일부부담금 X 20% 금액)

(1) 6,700원(100분의100미만총액) × 80%(본인부담률) = 5,360원 (10원미만 절사)

(2) 5,360원 x 20% = 1,070원 (10원미만 절사)

주9) 6,700원(100분의100미만총액) － 5,360원(건강보험 100분의100미만 본인일부부담금) = 1,340원

주10) 6,700원(100분의100미만총액) － {1,070원(100분의100미만 본인일부부담금) + 1,340원(100분의100미만청구액)} = 4,290원

- ① 보훈병원 국비환자 건강보험 1차명세서 (보험자 종별: 4, 공상 등 구분: B)

요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	수진자요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	건강보험100분의100본인부담금총액	약제상한 차액총액
23,790	주3)23,790	주2)23,480	주4)0	주5)21,490	0	주1)310
100분의100미만 총액	100분의100미만 본인일부부담금	100분의100미만 청구액
주6)6,700	주7)0	주8)1,340

주1) 252원＋ 64원 = 310원 (10원미만 절사)

주2) 23,480원(1항~3항의 합) ＋ 0원(가산금액) = 23,480원 (10원미만 절사)

주3) 23,480원(수진자요양급여비용총액) ＋ 310원(약제상한차액총액) = 23,790원

주4) 0원(본인일부부담금 없음)

주5) 23,790원(요양급여비용총액 1) －2,300원(건강보험 본인일부부담금) = 21,490원

주6) 6,700원(B항의 합) + 0원(가산금액) = 6,700원(10원미만 절사)

주7) 0원(100분의100미만 본인일부부담금 없음)

주8) 6,700원(100분의100미만총액) － 5,360원(건강보험 1000분의100미만 본인일부부담금) = 1,340원

② 보훈병원 국비환자 건강보험 2차명세서 (보험자 종별: 7, 공상 등 구분: D)

진료비총액	요양급여 비용총액 1	수진자요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	보훈 청구액	건강보험100분의100본인부담금총액	약제상한 차액총액
주7)23,790	주3)23,790	주2)23,480	주4)0	주5)21,490	주8)2,300	주6)0	주1)310
100분의100미만 총액	100분의100미만 본인일부부담금	100분의100미만 청구액	100분의100미만 보훈청구액
주9)6,700	주10)0	주11)1,340	주12)5,360

주1) 252원＋ 64원 = 310원 (10원미만 절사)

주2) 23,480원(1항~3항의 합) ＋ 0원(가산금액) = 23,480원 (10원미만 절사)

주3) 23,480원(수진자요양급여비용총액) ＋ 310원(약제상한차액총액) = 23,790원

주4) 1차 명세서 심결본인부담금 기재

주5) 1차 명세서 심결보험자부담금 기재

주6) 1차 명세서 심결 건강보험100분의100본인부담 총액 기재

주7) (2차명세서의 경우) 보훈병원의 의료수가를 적용한 총 금액(A항과 B항 제외)과 국비가산금액(A항과 B항 포함)을 합하여 10원미만 절사한 금액을 기재

주8) 23,790원 - {21,490원(심결공단부담금) + 0원(1차명세서 심결본인일부부담금) + 0원(1차명세서 심결건강보험100분의100본인부담 총액) = 2,300원

주9) 6,700원(B항의 합) + 0원(가산금액) = 6,700원(10원미만 절사)

주10) 1차 명세서 심결 100분의100미만 본인일부부담금 기재

주11) 1차 명세서 심결 100분의10미만 청구액 기재

주12) 6,700원(100분의100미만총액) － {1,340원(심결100분의100미만청구액) + 0원(1차명세서 심결 100분의100미만본인일부부담금)} = 5,360원

[예시 2] 등록 희귀난치성질환자(특정기호 V124)가 의원 외래에서 진료한 경우

① 진료내역

진료내역
줄번호	항	목	코드구분	코드(분류)	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한차액	면허 종류	면허 번호
0001	01	02	1	AA254(재진진찰료)		9,710		1	1	9,710		1	2468
0002	01	03	1	AL200(외래환자의약품관리료)		50		1	1	50
0003	03	01	3	651902270(퍼킨정)	196	190	0.5	2.	1	190	4
0004	B	01	3	641903100(온세트론정)	6,791	5,000	1	1	1	5,000	1,254

② 명세서 특정내역기재란

발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1		MT002	V124
1		MT014	0513007321
2	0003	JS002	01
2	0004	JS002	01

③ 명세서 일반내역

- 건강보험(공상 등 구분: 0)

요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	수진자요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	건강보험100분의100본인부담금총액	약제상한 차액총액
11,200	주3)11,200	주2)9,950	주4)900	주5)10,300	0	주1)1,250
100분의100미만 총액	100분의100미만 본인일부부담금	100분의100미만 청구액
주6)5,000	주7)4,000	주8)1,000

주1) 4원＋ 1,254원 = 1,250원 (10원미만 절사)

주2) 9,950원(1항~3항의 합) ＋ 0원(가산금액) = 9,950원 (10원미만 절사)

주3) 9,950원(수진자요양급여비용총액) ＋ 1,250원(약제상한차액총액) = 11,200원

주4) 9,950원(수진자요양급여비용총액) × 10%(본인부담률) = 900원(100원미만 절사)

주5) 11,200원(요양급여비용총액 1) － 900원(본인일부부담금) = 10,300원

주6) 5,000원(B항의 합) + 0원(가산금액) = 5,000원(10원미만 절사)

주7) 5,000원(100분의100미만총액) × 80%(본인부담률) = 4,000원 (10원미만 절사)

주8) 5,000원(100분의100미만총액) － 4,000원(본인일부부담금) = 1,000원

- 건강보험(공상 등 구분: G (긴급복지 의료지원대상자))

요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	수진자요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	건강보험100분의100본인부담금총액	약제상한 차액총액	지원금
11,200	11,200	9,950	주)900	10,300	0	1,250	주)4,900
100분의100미만 총액	100분의100미만 본인일부부담금	100분의100미만 청구액
5,000	4,000	1,000

주) 900원(본인일부부담금)＋ 4,000원(100분의100미만 본인일부부담금) = 4,900원

- 건강보험(공상 등 구분: H (희귀난치성질환 지원대상자))

요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	수진자요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	건강보험100분의100본인부담금총액	약제상한 차액총액	지원금
11,200	11,200	9,950	900	10,300	0	1,250	주)900
100분의100미만 총액	100분의100미만 본인일부부담금	100분의100미만 청구액
5,000	4,000	1,000

주) 900원(본인일부부담금) ⇒  900원(지원금)

※ 선별급여는 희귀난치성질환 지원 제외 대상임

[예시 3] 등록 암환자(특정기호 V193)가 병원 외래에서 진료하고 원외처방전을 발행하여 약국에서 처방조제한 경우

[ 의료기관 명세서 중 처방내역 ]

처방내역
줄번호	코드	1회 투약량	일투	총투
0001	641801400(레나라정)	1	1	30
0002	664601240(메게시아정)	1	4	30
0003	641903100(온세트론정)	1	1	1

특정내역기재란
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
주1)3	0002	JT999	주2)100
3	0003	JT999	주2)80

주1) 처방내역 줄번호단위 특정내역 발생 ‘3’ 기재

주2) 본인부담률: 요양급여비용총액의 100분의 100인 경우 ‘100’, 요양급여비용총액의 100분의 80인 경우 ‘80’ 으로 기재

[ 약국 명세서 - 건강보험 ]

① 조제투약내역

조제투약내역
항	목	코드(분류)	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한차액
01	01	641801400(레나라정)	3,101	2,990	1	1	30	89,700	2,331
주1)B	01	641903100(온세트론정)	6,791	6,700	1	1	1	6,700	64
U	01	664601240(메게시아정)	주2)	188	1	4	30	22,560
02	01	Z1000(약국관리료(방문당))		470		1	1	470
02	01	Z2000(조제기본료(방문당))		1,240		1	1	1,240
02	01	Z3000(복약지도료(방문당))		800		1	1	800
02	01	Z4326(내복약26일분이상30일분)		6,880		1	1	6,880
02	01	Z5000(의약품관리료(방문당))		510		1	1	510

주1) 본인부담률: 요양급여비용총액의 100분의 80인 경우 ‘B'항에 기재

주2) 100분의100본인부담 및 비급여 의약품은 제외

② 명세서 특정내역기재란

발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1		MT002	V193
1		MT014	0113007321

③ 명세서 일반내역

- 건강보험(공상 등 구분: 0)

요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	수진자요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	건강보험100분의100본인부담금총액	약제상한 차액총액
주6)124,550	주3)101,990	주2)99,600	주4)4,900	주5)97,090	22,560	주1)2,390
100분의100미만 총액	100분의100미만 본인일부부담금	100분의100미만 청구액
주7)6,700	주8)5,360	주9)1,340

주1) 2,331원 + 64원 = 2,390원 (10원미만 절사)

주2) 89,700원(1항의 합) ＋ 9,900원(2항의 합) = 99,600원 (10원미만 절사)

주3) 99,600원(수진자요양급여비용총액) ＋ 2,390원(약제상한차액총액) = 101,990원

주4) 99,600원(수진자요양급여비용총액) × 5%(본인부담률) = 4,900원 (100원미만 절사)

주5) 101,990원(요양급여비용총액 1) － 4,900원(본인일부부담금) = 97,090원

주6) 101,990원(요양급여비용총액 1) + 22,560원(건강보험100분의100본인부담금총액) = 124,550원

주7) 6,700원(B항의 합) + 0원(가산금액) = 6,700원(10원미만 절사)

주8) 6,700원(100분의100미만총액) × 80%(본인부담률) = 5,360원 (10원미만 절사)

주9) 6,700원(100분의100미만총액) － 5,360원(본인일부부담금) = 1,340원

- 차상위 희귀질환 또는 중증질환 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자(공상 등 구분란 : C)

요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	수진자요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	건강보험100분의100본인부담금총액	약제상한 차액총액
주6)124,550	주3)101,990	주2)99,600	주4)0	주5)101,990	22,560	주1)2,390
100분의100미만 총액	100분의100미만 본인일부부담금	100분의100미만 청구액
주7)6,700	주8)5,360	주9)1,340

주1) 2,331원 + 64원 = 2,390원 (10원미만 절사)

주2) 89,700원(1항의 합) ＋ 9,900원(2항의 합) = 99,600원 (10원미만 절사)

주3) 99,600원(수진자요양급여비용총액) ＋ 2,390원(약제상한차액총액) = 101,990원

주4) 0원(외래본인부담 없음)

주5) 101,990원(요양급여비용총액 1) － 0원(본인일부부담금) = 101,990원

주6) 101,990원(요양급여비용총액 1) + 22,560원(건강보험100분의100본인부담금총액) = 124,550원

주7) 6,700원(B항의 합) + 0원(가산금액) = 6,700원(10원미만 절사)

주8) 6,700원(100분의100미만총액) × 80%(본인부담률) = 5,360원 (10원미만 절사)

주9) 6,700원(100분의100미만총액) － 5,360원(본인일부부담금) = 1,340원

- 건강보험, 보훈감면환자 60% (공상 등 구분: 6)

요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	수진자요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	건강보험100분의100본인부담금총액	약제상한 차액총액
주6)124,550	주3)101,990	주2)99,600	주4)1,900	주5)40,330	22,560	주1)2,390
100분의100미만 총액	100분의100미만 본인일부부담금	100분의100미만 청구액
주7)6,700	주8)2,140	주9)540

주1) 2,331원 + 64원 = 2,390원 (10원미만 절사)

주2) 89,700원(1항의 합) ＋ 9,900원(2항의 합) = 99,600원 (10원미만 절사)

주3) 99,600원(수진자요양급여비용총액) ＋ 2,390원(약제상한차액총액) = 101,990원

주4) {99,600원 － (99,600원 X 60%)} × 5%(본인부담률) = 1,900원 (100원미만 절사)

주5) {101,990원 － (99,600원 X 60%)} － 1,900원(본인일부부담금) = 40,330원

주6) 101,990원(요양급여비용총액 1) + 22,560원(건강보험100분의100본인부담금총액) = 124,550원

주7) 6,700원(B항의 합) + 0원(가산금액) = 6,700원(10원미만 절사)

주8) {6,700원 － (6,700원 X 60%)} × 80%(본인부담률) = 2,140원 (10원미만 절사)

주9) {6,700원 － (6,700원 X 60%)} － 2,140원(본인일부부담금) = 540원

[ 약국 명세서 - 보훈국비 ]

① 조제투약내역

조제투약내역
항	목	코드(분류)	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한차액
01	01	641801400(레나라정)		2,990	1	1	30	89,700	주)
B	01	641903100(온세트론정)		6,700	1	1	1	6,700	주)
V	01	664601240(메게시아정)		188	1	4	30	22,560
02	01	Z1000(약국관리료(방문당))		470		1	1	470
02	01	Z2000(조제기본료(방문당))		1,240		1	1	1,240
02	01	Z3000(복약지도료(방문당))		800		1	1	800
02	01	Z4326(내복약26일분이상30일분)		6,880		1	1	6,880
02	01	Z5000(의약품관리료(방문당))		510		1	1	510

주) 보훈환자 진료비 중 국비지원은 약제상한차액 제외

② 명세서 특정내역기재란

발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1		MT002	V193
1		MT014	0113007321

③ 명세서 일반내역

- 보훈국비환자 (보험자 종별: 7, 공상 등 구분: 7)

진료비총액	요양급여 비용총액 1	수진자요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	보훈 청구액	건강보험100분의100본인부담금총액	약제상한 차액총액
주6)122,160	주3)99,600	주2)99,600	주4)0	주5)0	주7)122,160	0	주1)2,390
100분의100미만 총액	100분의100미만 본인일부부담금	100분의100미만 청구액	100분의100미만 보훈청구액
주8)6,700	주9)0	주10)0	주11)6,700

주1) 보훈환자 진료비 중 국비지원은 제외

주2) 89,700원(1항의 합) ＋ 9,900원(2항의 합) = 99,600원 (10원미만 절사)

주3) 99,600원(수진자요양급여비용총액) ＋ 0원(약제상한차액총액) = 99,600원

주4) ‘0’으로 기재 (본인일부부담금 없음)

주5) ‘0’으로 기재 (해당사항 없음)

주6) 99,600원(요양급여비용총액 1) + 22,560원(보훈 등 100분의100본인부담) + 0원(건강보험100분의100본인부담금총액)= 122,160원

주7) 122,160원(진료비총액) =>  122,160원

주8) 6,700원(B항의 합) => 6,700원(10원미만 절사)

주9) ‘0’으로 기재 (100분의100미만 본인일부부담금 없음)

주10) ‘0’으로 기재 (해당사항 없음)

주11) 6,700원(100분의100미만총액) => 6,700원

- 보훈국비환자 ※(보험자 종별: 4, 공상 등 구분: 4) , 특정내역 MT038 : 2

진료비총액	요양급여 비용총액 1	수진자요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	보훈 본인일부부담금	보훈 청구액	약제상한 차액총액
주6)122,160	주3)99,600	주2)99,600	주4)900	주5)0	주7)4,500	주8)116,760	주1)0
건강보험100분의100본인부담금총액	100분의100미만 총액	100분의100미만 본인일부부담금	100분의100 미만 청구액	100분의100미만 보훈청구액
0	주9)6,700	주10)1,070	주11)0	주12)5,630

※ 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」제9조 단서에 따른 “일부본인부담대상 전상군경등“에 해당하는 경우

주1) 보훈환자 진료비 중 국비지원은 제외

주2) 89,700원(1항의 합) ＋ 9,900원(2항의 합) = 99,600원 (10원미만 절사)

주3) 99,600원(수진자요양급여비용총액) ＋ 0원(약제상한차액총액) = 99,660원

주4)「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」에 따른 본인일부부담금(건강보험 본인일부부담금 X 20% 금액)

(1) 99,600원(수진자요양급여비용총액) × 5%(본인부담률) = 4,900원 (100원미만 절사)

(2) 4,900원 x 20% = 900원 (100원미만 절사)

주5) ‘0’으로 기재 (해당사항 없음)

주6) 99,600원(요양급여비용총액 1) + 22,560원(보훈 등 100분의100본인부담) + 0원(건강보험100분의100본인부담금총액)= 122,160원

주7) {22,560원(V항의 총액) + 0원(W항의 총액)} x 20%(보훈 본인일부부담율) = 4,500원 (100원미만 절사)

주8) 122,160원(진료비총액) － {900원(본인일부부담금) + 0원(청구액) + 4,500원(보훈본인일부부담금) +0원(건강보험 100분의100본인부담금 총액) } = 116,760원

주9) 6,700원(B항의 합) => 6,700원(10원미만 절사)

주10) 국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」에 따른 본인일부부담금(건강보험 100분의100미만 본인일부부담금 X 20% 금액)

(1) 6,700원(100분의100미만 총액) × 80%(본인부담률) = 5,360원 (10원미만 절사)

(2) 5,360원 x 20% = 1,070원 (10원미만 절사)

주11) ‘0’으로 기재 (해당사항 없음)

주12) 6,700원(100분의100미만총액) － {1,070원(100분의100미만 본인일부부담금) + 0원(100분의100미만청구액)} = 5,630원

질의응답

연번	질 의	응 답
1	제도 시행일 전․후 분리청구해야하나요?	○ 아니요. 분리청구 하지 않아도 됩니다. 다만, 월단위로 분할청구하는 경우 제도 시행일 전 진료분은 구서식(086)으로 제도 시행일 후 진료분은 신서식(087)으로 청구해야 합니다.
2	제도 시행일 전․후 분리청구를 하지 않는 경우 청구서와 명세서는 신서식으로 청구하여야 하나요?	○ 예. 신서식(087)을 사용해야 합니다. ※ 구서식(086)은 ‘100분의100미만’에 해당하는 항목 및 금액을 기재하실 수 없습니다.
3	2014년 4월 1일 이전 진료분도 신서식으로 청구가능하나요?	○ 예. 신서식으로도 청구가 가능합니다.
4	제도 시행일 이후에 “A항과 B항”이 발생하지 않는 경우 구서식으로 청구가능하나요?	○ 예. 구서식(086)을 사용하여 청구하시면 됩니다.

1) 청구명세서 서식개정 관련

2) 100분의100미만 본인부담 산정 관련

연번	질 의	응 답
1	100분의100미만 본인부담 1(A항)과 100분의100미만 본인부담2(B항)에 산정가능한 의약품, 치료재료, 진료행위는 무엇인가요?	○ 현재까지 확정되지 않았습니다. 추후 관련 고시를 확인하여 주시기 바랍니다.
2	원내에서 직접조제․투약한 100분의100미만 본인부담항의 보험등재약에 대해서는 약제상한차액을 청구할 수 있나요?	○ 예. 약제상한차액을 산정할 수 있는 약제인 경우 청구할 수 있습니다. ※ “저가구매 인센티브제도 관련 세부 운영기준” 참고하시기 바랍니다.
3	100분의100미만 본인부담 약제의 경우 약제상한차액은 약제상한차액총액에 합산하여 기재하나요?	○ 예. 요양급여비용명세서의 약제상한차액은 모두 약제상한차액총액에 합산하여 기재합니다.
4	기존 지원금(희귀난치성 질환 지원, 긴급복지 의료비지원, 결핵환자 의료비 지원, 입원명령결핵환자 의료비 지원) 및 건강보험 차상위 장애인 만성질환·18세미만 본인부담경감대상자의 장애인의료비는 선별급여에 대한 본인일부부담금을 지원하나요?	○ 긴급복지의료비 지원만 선별급여에 대한 본인일부부담금을 지원합니다. 그 외 지원금 및 장애인의료비는 선별급여에 대한 본인일부부담금을 지원하지 않습니다.

【참고】

국민건강보험법 시행령 [별표 2] 제4호

요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액

4. 제1호부터 제3호까지의 규정에도 불구하고 요양급여의 경제성이 낮거나 경제성 유무가 불확실하지만 요양급여의 필요성이 인정되어 보건복지부장관이 정하여 고시하는 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 요양급여 항목의 경우에는 요양급여비용의 100분의 100의 범위에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 부담한다.

가. 대체 가능한 요양급여에 비하여 치료 효과가 낮으나 그 요양급여에 대한 사회적 요구가 있는 요양급여

나. 대체 가능한 요양급여에 비하여 비용이 많이 드나 그 요양급여에 대한 사회적 요구가 있는 요양급여

다. 치료효과가 우수할 것으로 예상되나 임상적 유용성에 관한 자료의 축적 등이 필요한 요양급여

보건복지부 고시 제2013-194호

요양급여비용의 100분의 100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준

제3조(요양급여 항목 및 본인부담률의 결정) ① 영 별표 2 제4호에 따른 요양급여 항목 및 본인부담률은 별표와 같다.

② 제1항에 따른 요양급여 항목 및 본인부담률은 다음 각 호의 구분에 따른 위원회의 평가를 거쳐 보건복지부장관이 정한다. 이 경우 보건복지부장관은 ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣(이하 “요양급여기준”이라 한다) 제11조의3에 따른 급여평가위원회(이하 “급여평가위원회”라 한다)의 평가를 거칠 수 있다.

1. 행위, 치료재료 : 요양급여기준 제11조제7항에 따른 행위 및 치료재료별 전문평가위원회(이하 “전문평가위원회”라 한다)

2. 약제(암환자에게 처방․투여되는 약제를 제외한다) : ｢국민건강보험법｣ 제66조에 따른 진료심사평가위원회(이하 “진료심사평가위원회”라 한다)

3. 암환자에게 처방․투여되는 약제 : 요양급여기준 제5조의2에 따른 중증질환심의위원회(이하 “중증질환심의위원회”라 한다)

③ 제2항 각 호의 위원회는 제7조의 평가기준 및 절차를 준용하여 평가한다. 이 경우 각 위원회는 보건복지부장관에게 급여평가위원회의 평가를 거치도록 요청할 수 있다.

④ 제1항에 따른 요양급여 항목을 정함에 있어 상대가치점수, 상한금액 등에 대한 결정 및 조정이 필요한 경우 ｢행위․치료재료 등의 결정 및 조정 기준｣, ｢약제의 결정 및 조정 기준｣ 등 관련 고시에 따른다.

[별표]

요양급여 항목 및 본인부담률 등(제3조제1항 관련)

1. 행위

분류 번호	코 드	분 류	상대가치점수 또는 금액	본인 부담률

비고 : 본인부담률은 해당 항목의 요양급여비용의 100분의 80 또는 100분의 50 등 100분의 100 미만의 범위에서 보건복지부장관이 정하는 금액을 말한다. 이하 같다.

2. 치료재료

코드	품명	규격	단위	제조회사	재질	수입(판매)업소	상한금액	적용 일자	본인 부담률

3. 약제

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)」에 따른다.