인플루엔자 내성/변이 분석 관련 조사서 (주치의용)

병원명				주치의 성명/연락처
환자 정보
성명				나이	년 개월		성별	□ 남 □ 여
발병일		년 월 일		인플루엔자백신접종(당해년도 )			□ 유 □무 □모름
증 상
발열 : ℃				기침 : □유 □무 □모름			인후통 : □유 □무 □모름
비염 : □유 □무 □모름				근육통: □유 □무 □모름			두통 : □유 □무 □모름
발한 : □유 □무 □모름				기타/기저질환/합병증 (내원당시)
검사 결과 및 치료제 투여
			1차	2차			3차		비고
검체 채취일			년 월 일	년 월 일			년 월 일
검 체 종 류			□ 인후도찰물 □ 기타	□ 인후도찰물 □ 기타			□ 인후도찰물 □ 기타
PCR	검사일		월 일	월 일			월 일		종류 : 인플루엔자 A/H3, A/H1, A(H1N1)pdm09, B, 기타
	결 과		□양성(종류: ) □음성 □검사안함	□양성 (종류: ) □음성 □검사안함			□양성(종류: ) □음성 □검사안함
	검사기관
인플루엔자 치료제 종류 및 기간			□ 비투여 □ 투여 - 치료제 종류/기간/용량	□ 비투여 □ 투여 - 치료제 종류/기간/용량			□ 비투여 □ 투여 - 치료제 종류/기간/용량		치료제 종류 -Tamiflu -Relenza -Peramivir -Amantadine 등
치료제 투여 시작시간 (증상발현일 로부터 이후)			□ 0~12시간 □ 12~24시간 □ 24~48시간 □ 48~72시간 □ 72시간 이후 □ 모름	□ 0~12시간 □ 12~24시간 □ 24~48시간 □ 48~72시간 □ 72시간 이후 □ 모름			□ 0~12시간 □ 12~24시간 □ 24~48시간 □ 48~72시간 □ 72시간 이후 □ 모름
환자상태			□ 호전 □ 기타	□ 호전 □ 기타			□ 호전 □ 기타
내성/변이 분석 의뢰			□유 ( 월 일) □무	□유 ( 월 일) □무			□유 ( 월 일) □무
기타 (진료특이사항)