보건복지부 고시 제2018 - 270호

「국민건강보험법 시행령」 제21조제2항·제3항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제2항부터 제5항까지, 제9조제1항, 제11조제1항, 제12조제2항 및 제13조제1항․제3항에 의한 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시 제2018-265호, 2018.12.13.)를 다음과 같이 개정․발령합니다.

2018년 12월 18일

보건복지부장관

「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」일부개정

건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제2부 행위 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침 제1장 기본진료료 [산정지침] 6. 전문병원 관리료 등 및 가-24-1 전문병원 의료질지원금, 제3편 요양병원 급여 목록 및 상대가치점수 제2부 요양병원 환자군 급여목록 상대가치점수 및 산정지침 [산정지침] 및 제3부 요양병원 행위 급여목록‧상대가치점수 및 산정지침 [산정지침] 일부를 별지와 같이 개정한다.

부   칙

이 고시는 2019년 1월 1일부터 시행한다.

[별지]

「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」일부개정

제1편 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수

제2부 행위 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침 제1장 기본진료료

[산정지침]

6. 전문병원 관리료 등(전문병원 관리료·전문병원(병원·요양병원·한방병원) 의료질평가지원금)

가. 전문병원 관리료는 ｢의료법｣ 제3조의5에 따라 전문병원으로 지정받은 의료기관에서 산정한다.

(1) 전문병원 입원관리료는 다음과 같이 각 분야별로 소정점수를 산정한다.

(가) 1분야는 뇌혈관, 수지접합, 심장, 알코올, 유방, 화상, 주산기 질환 및 소아청소년과, 재활의학과 진료과목으로 지정받은 전문병원에서 산정한다.

(나) 2분야는 중풍 질환 및 산부인과, 안과, 외과, 이비인후과, 신경과, 한방부인과 진료과목으로 지정받은 전문병원에서 산정한다.

(다) 3분야는 관절, 대장항문, 척추 질환으로 지정받은 전문병원에서 산정한다.

(라) 전문병원 입원관리료 산정횟수는 아래 항목의 산정횟수와 동일하게 산정한다. 다만, 입원료 중 병원관리료만을 산정하는 경우에는 제외한다.

1) 입원료(가-2)

2) 집중치료실 입원료(가-3-1), 다만 AC600은 제외

3) 무균치료실 입원료(가-4)

4) 낮병동 입원료(가-6)

5) 신생아 입원료(가-7가, 가-7나)

6) 중환자실 입원료(가-9가, 가-9나, 가-9다), 다만 AJ001, AJ003, AJ004, AJ005, AJ006, AJ007, AJ008, AJ009, 19001, 19003, 19004, 19005, 19006, 19007, 19008, 19009는 제외

7) 격리실 입원료(가-10)

8) 납차폐특수치료실 입원료(가-10-1)

(2) 전문병원 외래관리료는 안과, 이비인후과 진료과목으로 지정받은 전문병원에서 외래환자 진찰료(가-1)의 산정횟수와 동일하게 산정하되, 재진진찰료(가-1나)의 “주6” 및 “주8”은 제외한다.

나. 전문병원(병원·요양병원·한방병원) 의료질평가지원금은 「의료질평가지원금 산정을 위한 기준」의 평가결과에 따라 최종등급에 해당하는 소정점수를 산정한다.

(1) 전문병원(병원·한방병원) 입원 의료질평가지원금은 해당 등급별로 아래 항목의 산정횟수와 동일하게 산정한다. 다만, 입원료 중 병원관리료만을 산정하는 경우에는 제외한다.

(가) 입원료(가-2)

(나) 집중치료실 입원료(가-3-1), 다만 AC600은 제외

(다) 무균치료실 입원료(가-4)

(라) 낮병동 입원료(가-6)

(마) 신생아 입원료(가-7가, 가-7나)

(바) 중환자실 입원료(가-9가, 가-9나, 가-9다), 다만 AJ001, AJ003, AJ004, AJ005, 19001, 19003, 19004, 19005는 제외

(사) 격리실 입원료(가-10)

(아) 납차폐특수치료실 입원료(가-10-1)

(2) 전문병원(요양병원) 입원 의료질평가지원금은 해당 등급별로 아래 항목의 산정횟수와 동일하게 산정한다. 다만, 입원료 중 병원관리료만 산정하는 경우와 외박수가를 산정하는 경우에는 제외한다.

(가) 환자군별 정액수가(요-1, 요-2, 요-3, 요-4, 요-5, 요-6, 요-7)

(나) 요양병원 입원료(요-51)

(다) 낮병동 입원료(요-52)

(라) 중환자실 입원료(요-53), 다만, AJ002, 19002는 제외

(마) 격리실 입원료(요-54)

(3) 전문병원(병원·요양병원·한방병원) 외래 의료질평가지원금은 해당 등급별로 외래환자 진찰료(가-1)의 산정횟수와 동일하게 산정하되, 재진진찰료(가-1나)의 “주6” 및 “주8”은 제외한다.

다. 위 “6-가”, “6-나”항의 규정에도 불구하고 ｢의료법｣ 제3조의5에 따라 전문병원으로 지정받은 병원·요양병원·한방병원이 지정기간 동안 지정기준을 유지하지 못하는 경우에는 3월 이내의 범위 내에서 기간을 정하여 시정하도록 하고, 동 시정기간 내에 시정하지 아니한 때에는 시정기간 종료 익일부터는 “전문병원 관리료” 및 “전문병원(병원·요양병원·한방병원) 의료질평가지원금”을 산정하지 아니한다.

분류번호	코드	분류	점수
가-24-1		전문병원(병원·요양병원·한방병원) 의료질평가지원금
		가. 병원·요양병원(안과·이비인후과 분야 제외)
		주: 요양병원의 경우 소정점수의 60%를 산정한다.(산정코드 세번째 자리에 3 기재)
		(1) 가등급
	AU901 (13901)	(가) 입원	114.29
	AU911 (13911)	(나) 외래	38.09
		(2) 나등급
	AU902 (13902)	(가) 입원	101.11
	AU912 (13912)	(나) 외래	33.7
		(3) 다등급
	AU903 (13903)	(가) 입원	87.92
	AU913 (13913)	(나) 외래	29.31
		나. 병원(안과·이비인후과 분야)
		(1) 가등급
	AU921 (13921)	(가) 입원	160.13
	AU931 (13931)	(나) 외래	49.67
		(2) 나등급
	AU922 (13922)	(가) 입원	141.65
	AU932 (13932)	(나) 외래	43.94
		(3) 다등급
	AU923 (13923)	(가) 입원	123.18
	AU933 (13933)	(나) 외래	38.21
		다. 한방병원
		(1) 가등급
	AU941 (13941)	(가) 입원	54.95
	AU951 (13951)	(나) 외래	18.31
		(2) 나등급
	AU942 (13942)	(가) 입원	48.61
	AU952 (13952)	(나) 외래	16.20
		(3) 다등급
	AU943 (13943)	(가) 입원	42.27
	AU953 (13953)	(나) 외래	14.09

제3편 요양병원 급여 목록 및 상대가치점수

제2부 요양병원 환자군 급여목록·상대가치점수 및 산정지침

[산정지침]

1.~5.<현행과 동일>

6.「의료법」제3조의5에 따라 전문병원으로 지정받은 요양병원은 「의료질평가지원금 등 산정을 위한 기준」의 평가결과에 따라 제1편의 전문병원(병원·요양병원·한방병원) 의료질평가지원금(가-24-1)을 산정한다. 다만, 입원료 중 외박수가를 산정하는 경우에는 제외한다.

7. 입원중인 환자가 주치의의 허가를 받은 후 연속해서 24시간을 초과하여 외박한 경우에는 외박수가를 산정한다.

8. 환자군 결정은 환자평가표에 의하며, 환자평가표 작성 등 기준은 (별표2)에 의한다.

제3부 요양병원 행위 급여목록·상대가치점수 및 산정지침

[산정지침]

1.~3. <현행과 동일>

4. 제외환자 및 특정기간에 산정가능한 입원료는 요양병원입원료·낮병동입원료·중환자실입원료에 한하여 다음기준에 의한다.

가. ~ 자. <현행과 동일>

차.「의료법」제3조의5에 따라 전문병원으로 지정받은 요양병원은 「의료질평가지원금 등 산정을 위한 기준」의 평가결과에 따라 제1편의 전문병원(병원·요양병원·한방병원) 의료질평가지원금(가-24-1)을 산정한다. 다만, 입원료 중 병원관리료만을 산정하는 경우에는 제외한다.

5. <현행과 동일>

「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여

상대가치점수」 신구조문 대비표

현 행				개 정
제1편 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수				제1편 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수
제2부 행위 급여 목록․상대가치점수 및 산정지침				제2부 행위 급여 목록․상대가치점수 및 산정지침
제1장 기본진료료				제1장 기본진료료
[산정지침]				[산정지침]
1.~5. <생 략>				1.~5. <현행과 동일>
6. 전문병원 관리료 등(전문병원 관리료·전문병원 의료질지원금)				6. 전문병원 관리료 등(전문병원 관리료·전문병원(병원·요양병원·한방병원) 의료질평가지원금)
가. 전문병원 관리료는 ｢의료법｣ 제3조의5에 따라 전문병원으로 지정받은 의료기관에서 산정한다. ⑴ 전문병원 입원관리료는 다음과 같이 각 분야별로 소정점수를 산정한다. (가) 1분야는 뇌혈관, 수지접합, 심장, 알코올, 유방, 화상, 주산기 질환 및 소아청소년과, 재활의학과 진료과목으로 지정받은 전문병원에서 산정한다. (나) 2분야는 중풍 질환 및 산부인과, 안과, 외과, 이비인후과, 신경과, 한방부인과 진료과목으로 지정받은 전문병원에서 산정한다. (다) 3분야는 관절, 대장항문, 척추 질환으로 지정받은 전문병원에서 산정한다.				가. 전문병원 관리료는 ｢의료법｣ 제3조의5에 따라 전문병원으로 지정받은 의료기관에서 산정한다. (1) 전문병원 입원관리료는 다음과 같이 각 분야별로 소정점수를 산정한다. (가) 1분야는 뇌혈관, 수지접합, 심장, 알코올, 유방, 화상, 주산기 질환 및 소아청소년과, 재활의학과 진료과목으로 지정받은 전문병원에서 산정한다. (나) 2분야는 중풍 질환 및 산부인과, 안과, 외과, 이비인후과, 신경과, 한방부인과 진료과목으로 지정받은 전문병원에서 산정한다. (다) 3분야는 관절, 대장항문, 척추 질환으로 지정받은 전문병원에서 산정한다.
(라) <신설>				(라) 전문병원 입원관리료 산정횟수는 아래 항목의 산정횟수와 동일하게 산정한다. 다만, 입원료 중 병원관리료만을 산정하는 경우에는 제외한다. 1) 입원료(가-2) 2) 집중치료실 입원료(가-3-1), 다만 AC600은 제외 3) 무균치료실 입원료(가-4) 4) 낮병동 입원료(가-6) 5) 신생아 입원료(가-7가, 가-7나) 6) 중환자실 입원료(가-9가, 가-9나, 가-9다), 다만 AJ001, AJ003, AJ004, AJ005, AJ006, AJ007, AJ008, AJ009, 19001, 19003, 19004, 19005, 19006, 19007, 19008, 19009는 제외 7) 격리실 입원료(가-10) 8) 납차폐특수치료실 입원료(가-10-1)
(2) 전문병원 외래관리료는 안과, 이비인후과 진료과목으로 지정받은 전문병원에서 산정한다.				(2) 전문병원 외래관리료는 안과, 이비인후과 진료과목으로 지정받은 전문병원에서 외래환자 진찰료(가-1)의 산정횟수와 동일하게 산정하되, 재진진찰료(가-1나)의 “주6” 및 “주8”은 제외한다.
나. 전문병원 의료질지원금은 전문병원 지정 공고일 당시 ｢선택진료에 관한 규칙｣ 제4조에 따른 추가비용징수의사가 있으면서, 2018년 1월 1일 이후 추가비용징수의사가 없는 의료기관에서 산정한다. (1) 전문병원 입원의료질지원금은 가목에 따라 전문병원관리료를 산정하는 병원·한방병원에서 산정한다.				나. 전문병원(병원·요양병원·한방병원) 의료질평가지원금은 「의료질평가지원금 산정을 위한 기준」의 평가결과에 따라 최종등급에 해당하는 소정점수를 산정한다. (1) 전문병원(병원·한방병원) 입원 의료질평가지원금은 해당 등급별로 아래 항목의 산정횟수와 동일하게 산정한다. 다만, 입원료 중 병원관리료만을 산정하는 경우에는 제외한다. (가) 입원료(가-2) (나) 집중치료실 입원료(가-3-1), 다만 AC600은 제외 (다) 무균치료실 입원료(가-4) (라) 낮병동 입원료(가-6) (마) 신생아 입원료(가-7가, 가-7나) (바) 중환자실 입원료(가-9가, 가-9나, 가-9다), 다만 AJ001, AJ003, AJ004, AJ005, 19001, 19003, 19004, 19005는 제외 (사) 격리실 입원료(가-10) (아) 납차폐특수치료실 입원료(가-10-1)
(2) 전문병원 외래의료질지원금은 가목에 따라 전문병원관리료를 산정하는 병원 중 안과, 이비인후과 진료과목으로 지정받은 전문병원에서 산정한다.				(2) 전문병원(요양병원) 입원 의료질평가지원금은 해당 등급별로 아래 항목의 산정횟수와 동일하게 산정한다. 다만, 입원료 중 병원관리료만 산정하는 경우와 외박수가를 산정하는 경우에는 제외한다. (가) 환자군별 정액수가(요-1, 요-2, 요-3, 요-4, 요-5, 요-6, 요-7) (나) 요양병원 입원료(요-51) (다) 낮병동 입원료(요-52) (라) 중환자실 입원료(요-53), 다만, AJ002, 19002는 제외 (마) 격리실 입원료(요-54)
(3) <신설>				(3) 전문병원(병원·요양병원·한방병원) 외래 의료질평가지원금은 해당 등급별로 외래환자 진찰료(가-1)의 산정횟수와 동일하게 산정하되, 재진진찰료(가-1나)의 “주6” 및 “주8”은 제외한다.
다. 전문병원 입원관리료 및 전문병원 입원의료질지원금은 아래 항목의 산정횟수와 동일하게 산정한다. 다만, 입원료 중 병원관리료만을 산정하는 경우에는 제외한다. (1) 입원료(가-2) (2) 집중치료실 입원료(가-3-1), 다만 AC600은 제외 (3) 무균치료실 입원료(가-4) (4) 낮병동 입원료(가-6) (5) 신생아 입원료(가-7가, 가-7나) (6) 중환자실 입원료(가-9가, 가-9나, 가-9다), 다만 AJ001, AJ003, AJ004, AJ005, AJ006, AJ007, AJ008, AJ009, 19001, 19003, 19004, 19005, 19006, 19007, 19008, 19009는 제외 (7) 격리실 입원료(가-10) (8) 납차폐특수치료실 입원료(가-10-1)				다. 위 “6-가”, “6-나”항의 규정에도 불구하고 ｢의료법｣ 제3조의5에 따라 전문병원으로 지정받은 병원·요양병원·한방병원이 지정기간 동안 지정기준을 유지하지 못하는 경우에는 3월 이내의 범위 내에서 기간을 정하여 시정하도록 하고, 동 시정기간 내에 시정하지 아니한 때에는 시정기간 종료 익일부터는 “전문병원 관리료” 및 “전문병원(병원·요양병원·한방병원) 의료질평가지원금”을 산정하지 아니한다.
라. <생략>				라. <현행과 동일>
분류번호	코드	분류	점수	분류번호	코드	분류	점수
가-24-1		전문병원 의료질지원금		가-24-1		전문병원(병원·요양병원·한방병원) 의료질평가지원금
		가. 입원				가. 병원·요양병원(안과·이비인후과 분야 제외)
						주: 요양병원의 경우 소정점수의 60%를 산정한다.(산정코드 세번째 자리에 3 기재)
	AU900	(1) 병원	154.97			(1) 가등급
					AU901 (13901)	(가) 입원	114.29
					AU911 (13911)	(나) 외래	38.09
	13900	(2) 한방병원	91.70			(2) 나등급
					AU902 (13902)	(가) 입원	101.11
					AU912 (13912)	(나) 외래	33.7
						(3) 다등급
					AU903 (13903)	(가) 입원	87.92
					AU913 (13913)	(나) 외래	29.31
		나. 외래				나. 병원(안과·이비인후과 분야)
	AU910	(1) 병원	43.27			(1) 가등급
					AU921 (13921)	(가) 입원	160.13
					AU931 (13931)	(나) 외래	49.67
	13910	(2) 한방병원	28.03			(2) 나등급
					AU922 (13922)	(가) 입원	141.65
					AU932 (13932)	(나) 외래	43.94
						(3) 다등급
					AU923 (13923)	(가) 입원	123.18
					AU933 (13933)	(나) 외래	38.21
						다. 한방병원
						(1) 가등급
					AU941 (13941)	(가) 입원	54.95
					AU951 (13951)	(나) 외래	18.31
						(2) 나등급
					AU942 (13942)	(가) 입원	48.61
					AU952 (13952)	(나) 외래	16.20
						(3) 다등급
					AU943 (13943)	(가) 입원	42.27
					AU953 (13953)	(나) 외래	14.09
제3편 요양병원 급여 목록 및 상대가치점수 제2부 요양병원 환자군 급여목록·상대가치점수 및 산정지침				제3편 요양병원 급여 목록 및 상대가치점수 제2부 요양병원 환자군 급여목록·상대가치점수 및 산정지침
[산정지침]				[산정지침]
1.~5.<생략> 6. <신설>				1.~5.<현행과 동일> 6. 「의료법」제3조의5에 따라 전문병원으로 지정받은 요양병원은 「의료질평가지원금 등 산정을 위한 기준」의 평가결과에 따라 제1편의 전문병원(병원·요양병원·한방병원) 의료질평가지원금(가-24-1)을 산정한다. 다만, 입원료 중 외박수가를 산정하는 경우에는 제외한다.
6. <생략>				7. <현행과 동일>
7. <생략>				8. <현행과 동일>
제3부 요양병원 행위 급여목록·상대가치점수 및 산정지침				제3부 요양병원 행위 급여목록·상대가치점수 및 산정지침
[산정지침]				[산정지침]
1.~3. <생략> 4. 제외환자 및 특정기간에 산정 가능한 입원료는 요양병원입원료·낮병동입원료·중환자실입원료에 한하며 다음 기준에 의한다. 가. ~ 자. <생략>				1.~3. <현행과 동일> 4. 제외환자 및 특정기간에 산정가능한 입원료는 요양병원입원료·낮병동입원료·중환자실입원료에 한하여 다음기준에 의한다. 가. ~ 자. <현행과 동일>
차. <신설>				차.「의료법」제3조의5에 따라 전문병원으로 지정받은 요양병원은 「의료질평가지원금 등 산정을 위한 기준」의 평가결과에 따라 제1편의 전문병원(병원·요양병원·한방병원) 의료질평가지원금(가-24-1)을 산정한다. 다만, 입원료 중 병원관리료만을 산정하는 경우에는 제외한다.
5. <생략>				5. <현행과 동일>