중증치매 산정특례 적용 관련 질의·응답

Q1		중증치매 산정특례는 적용 및 운영 방법

❍ 치매 질환의 특성에 따라 두 가지 방법으로 산정특례 적용

⁃ (V800) 질환 자체의 의료적 필요도가 크고 중증도가 높으며 희귀난치성격의 치매질환으로서 일수 제한 없이 산정특례 적용

⁃ (V810) 질환 자체로 중증도를 알 수 없으나 환자의 상태에 따라 중증의 의료적 필요가 발생할 경우 산정특례 적용

① 산정특례 등록기준(검사항목 및 검사기준)을 충족하여 치매 질환(V810)으로 진단 받은 환자가 ② 산정특례 등록 신청한 후 ③ 다음 중 한 가지 상황 발생 시에 적용 가능 ☞ 연 최대 60일

(ⅰ) 치매 및 치매와 직접 관련되어 중증의 의료적 필요가 발생하여 입원 및 외래진료가 필요한 경우

(ⅱ) 문제행동이 지속적으로 심하여 잦은 통원 혹은 입원치료가 필요한 경우

(ⅲ) 급속한 치매 증상의 악화로 의료적 재접근이 필요한 경우

(ⅳ) 급성 섬망 상태로 치료가 필요한 경우

․다만, 병원급 이상 의료기관(의료법 제3조제2항제3호라목의 요양병원 제외)에서 신경과‧정신과 전문의가 의료적으로 필요하다고 인정한 경우

☞ 예외적으로 60일 추가 인정

Q2		중증치매 산정특례 등록신청 방법은?

❍ 공단이 제공한 질환별 산정특례 “필수검사항목”에 따라 검사하고 검사결과가 검사기준을 충족한 경우 해당질환으로 확진

❍ 확진한 의사가 「건강보험 산정특례 등록 신청서」발급

❍ 등록대상자가 「건강보험 산정특례 등록 신청서」에 신청인 및 개인정보제공동의서 서명․날인* 후 병․의원(EDI 대행신청) 또는 공단에 신청

⁃ 확진일, 의사발행일, 신청일이 2017.10.1.일 이후에 해당하는 경우 등록신청 가능

* 개인정보제공에 동의하지 않을 경우 요양기관에 자료제공 불가하므로 등록대상에서 제외됨을 고지

Q3		등록 신청 시 개인정보 제공 동의 대리인 범위 ?

질환자가 미성년 또는 중증 정신질환자 등인 경우 대리인의 동의가 필요하므로 신분증과 공단 전산 또는 가족관계서류를 확인(징구) 후 등록처리

❍ 산정특례 등록 신청인의 법정대리인

⁃ 미성년자 : 부모(법정대리인)

⁃ 정신질환자(F20~F29) 또는 질환자가 서명하기 어려운 심신 미약자인 경우     ① 배우자 ② 성년인 직계존비속 등

Q4		2가지 유형(V800, V810) 모두 산정특례 등록신청을 해야 하는지? 치매 산정특례 등록기준은 어디서 확인 할 수 있는지?

❍ 2가지 유형(V800, V810) 모두 공단에 산정특례 등록신청을 하여야 하며,

❍ 질환별 산정특례 등록기준(검사기준 및 필수검사항목)은 공단 홈페이지(뉴스․소식/새소식) 및 요양기관정보마당(요양기관 공지사항)에서 확인

Q5		치매질환 산정특례 등록하거나 적용할 수 있는 요양기관 제한이 있는지?

❍ (등록) 치매 질환별 산정특례 등록기준(검사기준 및 필수검사항목)에 의거 해당질환을 확진 할 수 있는 요양기관은 산정특례 등록신청이 가능

※ 치과 및 한의원은 산정특례 등록신청 불가

❍ (적용) V800으로 산정특례를 등록하고 등록한 치매질환으로 진료 시 요양기관 종별 제한 없이 5년간 산정특례 적용 가능

⁃ V810으로 산정특례를 등록하고 주상병이 고시의 별표4의 9호에 해당하는 질환으로 진료 받은 경우

•(기본 60일) 고시에 해당하는 사유가 발생한 경우 요양기관 제한 없이 모든 요양기관에서 산정특례 적용 가능

•(연장 60일) 병원급 이상 의료기관(요양병원 제외)에서 신경과‧정신과 전문의가 의료적으로 필요*하다고 인정하는 경우에만 산정특례 적용

* Q7번 적용기준 참조

Q6		특정기호 V810(별표 4의 구분 9)의 산정특례 적용기준 및 방법?

❍ (기본 60일) 고시의 V810에 해당하는 상병(주상병 기준)으로 다음(①~④) 한 가지 사유가 발생한 경우 적용일수 관리에 필요한 정보를 공단 홈페이지*에서 신청하고 승인번호를 부여받은 후 산정특례 적용

① 치매 및 치매와 직접 관련되어 중증의 의료적 필요가 발생하여 입원 및 외래진료가 필요한 경우

② 문제행동이 지속적으로 심하여 잦은 통증 혹은 입원치료가 필요한 경우

③ 급속한 치매 증상의 악화로 의료적 재접근이 필요한 경우

④ 급성 섬망 상태로 치료가 필요한 경우

* (신) 요양기관정보마당(http://medi.nhis.or.kr)/산정특례/중증치매 사전승인신청

- 대상자 산정특례 적용일수 조회, 사전승인신청 및 승인번호 등 조회가능

❍ 사전승인신청은 매 진료 건별 발생 시 신청함(해당 입․내원일수 만큼)

⁃ 진료결과에 따른 신청 개념이며, 진료 전 혹은 진료기간중 사전확보 신청이 아님(입원진료 건의 경우 퇴원 후 진료결과에 따름)

❍ 약국 투약일수는 연간 사용일수(60일) 산정에는 포함되지 않아 사전 승인을 받을 필요는 없으나

⁃ V810으로 산정특례를 등록한 대상자의 처방전 특정기호가 V810으로 기재된 건에 한하여 산정특례를 적용하여야 함

❍ 특정기호 V810(고시 별표4의 구분 9) 등록대상자의 산정특례 적용여부는  진료를 담당하는 의사가 판단하여 적용하며, 환자(보호자)가 적용여부를 선택은 할 수 없음

⁃ 차수별(매년) 산정특례를 적용받을 수 있는 일수(기본 60일 + 연장 60일)가 해당차수에 남아 있더라도 다음 차수로 이월되지 않고 소멸됨

Q7		V810의 연장 60일 산정특례 적용기준 및 방법은?

❍ (적용기준) 치매로 인한 문제행동이 조절되지 않아 담당의사가 환자의 상태를 지켜보며 투약 및 처치 등이 지속적으로 필요하다고 판단하는 경우에 한하여 연 최대 60일까지 사용 가능

※ 각 진료건별(해당 입․내원일수 만큼) 사용(매 진료건 종료 후 신청)

⁃ 단, 승인을 받은 의료기관의 해당의사 진료분에 한하여 산정특례 적용

* 기본 60일을 모두 사용하지 않은 상태에서는 연장할 수 없으며, 기본 60일 적용일수 전체 소진 후 연장신청이 가능함

❍ (적용방법) 연장 60일에 대한 산정특례를 적용하기 위해서는

⁃ (요양기관) 가까운 공단 지사로 사전승인신청서(붙임)와 의사소견서를 제출하여 신청  …  제출 방법 : 직접방문, 팩스, 우편

⁃ (공단) 신청내역과 사전승인신청서 및 의사소견서, 산정특례 등록내역 및 기준을 검토하여 적정한 경우 승인

Q8		특정기호 V810(별표 4의 구분 9)의 사전승인신청 절차 상세

① 요양기관정보마당에서 수진자 자격 확인(V810 자격/사전승인일수)

⁃ V810 수진자의 차수별 등록기간(차수시작일~차수종료일)별 사전승인일수(연장전/연장후 각각의 승인일수 사용 누계값) 확인

② ‘연장전 사전승인일수’와 ‘연장후 사전승인일수’ 각각 최대 60일이므로, “진료발생일수 ≦ {60일—연장전(후)사전승인일수}”인 경우 승인신청

⁃ 입원진료 건의 경우 퇴원 후 신청

* (신) 요양기관정보마당(http://medi.nhis.or.kr)/산정특례/중증치매 사전승인신청

③ [중증치매 사전승인신청] 화면에서 신청 후 실시간 승인번호 획득

Q9		특정기호 V810(별표 4의 구분 9)의 60일 산정특례 사용기간은?

❍ V810 해당 치매 상병으로 확진 받아 산정특례를 등록한 경우

⁃ 등록기간(5년) 중 매년 60일(대상자 등록차수별 최대 +60일) 산정특례 적용

⁃ 사용기간은 개인별로 산정특례 적용시작일 기준 1년을 적용

< 예시 >

‣ A가 공단에 산정특례 등록 (산정특례 적용기간 : ‘17.11.18 ~ ’22.11.17.)

- 산정특례 적용시작일 : ‘17.11.18.

연 간 등록차수	차 수 시작일자	차 수 종료일자	사전승인일수		연장 여부
			기본	연장
1차수	‘17.11.18	’18.11.17	60일	0일	N
2차수	‘18.11.18	’19.11.17	60일	30일	Y
3차수	‘19.11.18	’20.11.17	20일	-	N
4차수	‘20.11.18	’21.11.17	-	-	-
5차수	‘21.11.18	’22.11.17	-	-	-

Q10		중증치매 산정특례 등록 및 적용가능 일수 확인방법

❍ 산정특례 등록내역 및 특정기호 V810(고시 별표4의 구분 9) 산정특례 등록자의 적용일수(기본60일 및 연장60일 건에 대한 사전승인일수)는 공단 홈페이지「요양기관정보마당 수진자자격조회」에서 확인

⁃ 단, V810(고시 별표4의 구분 9) 산정특례 등록자에 대한 해당 요양기관의 세부 적용(승인신청) 내역은 「요양기관정보마당 사전승인신청」에서 확인

Q11		산정특례 등록자격 변경 신청 방법

❍ 중증치매로 산정특례 V810 등록된 대상자가 등록기간 중 V800에 해당하는 상병으로 확진(산정특례 등록기준 충족) 받고 V800 산정특례 등록을 신청하고자 하는 경우 (V810 → V800)

⁃ V810으로 산정특례가 등록되어 있어 EDI로 신청은 불가(자동 반송)

⁃ 「건강보험 산정특례 등록신청서(V800 등록 신청)」를 공단(지사)에 서면제출

※ 제출방법은 FAX , 우편 및 신청자 직접 방문

⁃ (공단) V810으로 등록된 내역은 신청서(V800)가 공단에 접수된 날의 직전일자로 종료처리, V800 접수 건에 대하여 수작업으로 산정특례 등록해야 하며, 이때 산정특례 적용시작일은 신청서가 공단에 접수된 날을 기산점으로 함

❍ (V800 → V810)으로 산정특례 등록자격이 변경하는 경우도 위와 동일한 기준과 방법을 적용하여 처리

Q12		같은 날에 2개 이상 복수의 요양기관(혹은 진료과)에서 V810으로 산정특례를 적용받는 경우 처리방법

① 같은 날에 2개 이상의 요양기관에서 외래진료를 받은 경우 → 사용일수는 1일로 산정, 요양기관별로 “사전승인번호”는 각각 신청

② 동일 요양기관 복수의 진료과에서 산정특례 적용을 받은 경우 → 사용일수는 1일 산정, “사전승인번호”도 1개만 승인 받아 동일번호로 청구

③ 동일 요양기관에서 같은 날 입원과 외래진료를 같이 받은 경우

⇒ 사용일수는 1일만 산정, 진료비 청구를 기준으로 “사전승인번호” 신청

예) 입원/외래를 분리하여 청구하는 경우 → 각각 “사전승인번호” 신청

입원/외래를 같이 청구하는 경우 → “사전승인번호” 1번만 신청

Q13		중증치매 산정특례(V810) 등록자 적용 및 진료비 청구방법(병‧의원)

① (요양기관 → 공단) 요양기관정보마당의 “수진자자격조회”에서 산정특례 등록자격과 중증치매 산정특례 사전승인일수를 확인

- 공단홈페이지(요양기관정보마당/산정특례/중증치매 사전승인신청)에서 산정특례 적용일수 관리에 필요한 내역을 등록 및 신청

	-			-
구분		등록차수별연도			일련번호

▹ 구분 : 입원(1), 외래(2)

▹ 등록연도 : 연도 마지막 두 자리

▹ 일련번호 : 등록 순서대로 자동 부여(8자리)

② (공단 → 요양기관) 사전승인신청 건에 대하여 실시간 승인번호 부여

③ (공단 → 심평원) 산정특례 적용일수 승인 및 변경내역 송부(매일)

④ (요양기관 → 심평원) 청구시에 산정특례등록번호를 기재하지 않고 “사전승인번호”를 기재하여 진료비 청구(단 약국은 산정특례등록번호 기재)

⑤ (심평원 → 요양기관) 청구내역과 사전승인내역 비교 후 불일치 건 반송

Q14		중증치매 산정특례 입원진료 시 적용 방법

❍ 제도시행일(2017.10.1.) 이전부터 중증치매 질환으로 입원 중이었던 환자의 경우

⁃ 제도시행일 이전은 종전 부담률 적용, ’17.10.1.부터는 산정특례 적용(본인부담률 10%)하고 진료비는 분리청구

※ 7개 질병군(DRG), 신포괄수가의 경우 입원개시일이 ‘17.10.1일 이후인 경우 특례적용

❍ V810으로 산정특례를 등록한 환자의 입원진료

⁃ 입원기간 중 V810으로 확진 받아 산정특례를 신청한 경우

→ “차수 시작일” 이후부터 10% 산정특례 적용, 진료비는 전․후로 분리하여 청구

⁃ 입원기간이 연속된 차수(1차수~2차수)에 걸쳐 있는 경우

→ 각 차수별로 사전승인번호를 받아 분리하여 청구

< 예시 >

‣ V810으로 산정특례 등록한 A환자가 ‘18.10.1.부터 ‘18.11.5. 까지 36일간 입원

- 산정특례 적용기간 : 2017.11.1. ~ 2022.10.31.

․ (1차수) 2017.11.1. ~ 2018.10.31. → ‘18.10.1~’18.10.31(31일 “사전승인번호” 신청)

․ (2차수) 2018.11.1. ~ 2019.10.31. → ‘18.11.1~’18.11.5.(5일 “사전승인번호” 신청)

⁃ 입원기간이 연도 및 월에 걸쳐 있는 경우

→ 진료비 청구를 기준으로 “사전승인번호” 신청

예) 연도/월별 분리청구 하는 경우 → 각각 “사전승인번호” 신청

전체 입원진료 건을 하나의 명세서로 청구하는 경우 → “사전승인번호” 1번만 신청

⁃ 7개 질병군(DRG)은 고시 별표4의 구분 9에 명시된 주상병이 「질병군범주의 결정 및 그 분류번호의 주진단 범주」에 해당하지 않으므로 V810 적용대상이 아님

• 단, V810에 해당하는 상병이 기타진단인 경우 기타진단으로 부여 가능하나 산정특례 적용은 불가

⁃ 신포괄수가 입원진료 산정특례 적용기준

• V810에 해당하는 상병이 주진단에 해당하는 경우 산정특례 적용. 단, V810에 해당하는 상병이 기타진단명인 경우에는 산정특례 적용 불가

※ 신포괄수가는 입원개시일이 차수시작일 이후인 경우 특례 적용

• 입원기간 정상군 환자의 해당 등록차수 연간 사용 가능 잔여일수가 입원일수보다 작은 경우

→ 정상군 입원기간 중 연간 사용가능 잔여일수가 1일이라도 있다면 산정특례 적용 가능. 적용가능 진료 건에 대하여 사전승인 신청 후 청구명세서에 사전승인번호 기재하여 청구

→ 단, 상단열외군 특정기간(정상군 입원 초과기간) 또는 하단열외군인 경우 연간 사용 가능 잔여일수에 해당하는 기간 전․후로 명세서를 분리하여 작성

Q15		중증치매 가정간호 V811(고시 별표2의 구분6) 청구방법 관련

❍ 특정기호 V810(고시 별표4의 구분 9)으로 등록한 환자가 해당상병으로  가정간호(V811)를 진료 한 경우에도 “사전승인번호”를 신청하고,  “사전승인번호”를 기재하여 진료비 청구

⁃ 단, 가정간호(외래청구 건)와 같은 날에 입원하는 경우 환자의 “사전승인번호” 각각 신청하고, 사용일수는 1일로 산정

Q16		희귀난치질환으로 산정특례를 등록한 자가 치매상병으로 산정특례 적용을 받을 수 있는지?

❍ 희귀난치질환으로 산정특례 등록한 자는 치매상병으로 산정특례 적용(10%)을 받을 수 없으며, 각각 등록하여 산정특례 적용