【서식 1】

공  적  요  약  서

추천 순위	소 속	직 급 (직 위)	성명(한자) 생년월일	공적기간 (재직기간)	공 적 개 요 (50자 이내)
1
2
3

【서식 2】

				(앞쪽)
공 적 조 서(단체용)
단 체 명			사업자등록번호 (고유번호)
주 소	※ 단체대표자의 개인주소가 아닌 수상단체의 주소지
대표자성명
단체포상 관련 담당자 연락처	(성명) (직장) (e-mail)
추천 훈격			추천 순위
공적 분야			공적 기간
공적요지(70자 이내)
※ 60~70자 작성 ※ 실적 위주로 구체적으로 작성, 수식어는 지양 ※ ~~에 기여함 으로 문장을 끝낼 것 ※ 조사자 : 담당자 또는 담당과장(공무원) / 담당자 또는 부서의 장(일반국민) ※ 추천관 : 실·국장·소속기관장 이상(공무원) / 임원급 책임자 또는 단체의 장(일반국민)
조 사 자
소 속		직 위
직급 또는 계급		성 명			(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 20 년 월 일 추 천 관 직 위 성 명 관인
210mmx297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
주요 경력
연 월 일	이력사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일자(년 월 일)	포상종류
. . .
. . .
공 적 내 용

【서식 3】

장관표창에 대한 동의서

(장관표창 기관·단체용)

□ 포상 후보기관·단체

기관·단체명
주 소

위 기관(단체)은 보건복지부장관 표창 후보기관(단체)으로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 기관(단체)은 ｢보건복지부 장관표창 운영지침｣의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 표창의 취소 등 장관표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ‘신고의무 사항’을 알면서도 미신고하여 장관표창이 수여된 경우 ｢보건복지부 장관표창 업무지침｣에 따라 ‘공적이 거짓임이 드러나거나 추천이 제한된 자에게 표창이 이루어진 경우’에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○  ｢산업안전보건법｣에 따른 산업재해 명단 공표 사실, 공정거래관련법에 따른 고발·과징금 처분·시정명령 처분 사실, ｢근로기준법｣에 따른 임금체불 관련 명단공개 사실 등

○  보건복지부장관 표창 대상자 선정 진행 중에 타 포상건에 중복 지원 여부

○  기타 기관(단체), 대표자(임원)가 사회적 물의를 일으켜 장관표창 후보자 추천이 부적합한 사유(경찰·검찰의 조사(수사) 중, 형사사건으로 기소 중, 형사처벌 여부, 언론보도 등)에 해당

2. 공적심사 등 절차에 따라 장관표창 수여 여부가 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

20    .    .    .

(추천기관·단체명)              (기관장·대표자 성명)                  (직인·관인)

< 정부포상을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 >

보건복지부에서는 장관표창 업무* 수행을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다(관련 법령 : ｢개인정보보호법｣ 제15조제2항).

* 장관표창 후보자에 대한 추천 제한 사유 해당 여부 확인, 표창 후보자 공적 심사, 표창 취소사유 해당 여부 확인, 수여증명서 발급 및 훈장 재교부

□ 개인정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	장관표창 추천 및 공적심사에 관한 사무	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (해당 칸에 √ 표시)

동의

미동의

□ 고유식별정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
주민등록번호, 외국인등록번호	장관표창 추천 및 공적심사에 관한 사무 ※ 근거 : 「정부 표창 규정」제27조	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까? (해당 칸에 √ 표시)

동의

미동의

20   년     월     일       성명             (서명 또는 인)

보건복지부 귀중

【서식 4】

현 지 확 인 서

1. 포상대상자 인적사항

○ 성명 :

○ 주민등록번호 :

○ 성별 : 남, 여

○ 가족사항 :

2. 주요공적내용

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

4. 현지확인자 의견(형사처벌 등 범죄경력 여부, 행정처분여부 등 포함)

위와 같이 확인함

20  .    .     .

확인자 소속 :           직급 :          성명 :           (인)

※ 현지확인서 주요포함내용

○ 품성(도덕성 흠결여부 등), 지역여론(공사생활 등), 공적사항(공적내용과 일치여부)

○ 과거포상경력(장관표창 이상만 기록)

○ 과거 형벌사항, 최근 2년간 보건복지관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실 유무, 건강보험 허위·부당청구 유무

※ 확인자는 신청자 소속 내 상위 직급자 중 또는 신청인이 최상위 직급자의 경우 가장 높은 하위 직급자로 함