■ 개인정보 및 고유식별정보 수집·이용 동의서 [붙임 제3호서식]

개인정보 및 고유식별정보 수집·이용 동의서

＜ 개인정보 및 고유식별정보 수집·이용에 관한 안내 ＞

희소·긴급도입 필요 의료기기 공급 사업과 관련하여 한국의료기기안전정보원에서는 「개인정보 보호법」제 15조제1항제1호, 제22조제1항내지제7항, 제23조제1항제1호, 제24조제1항제1호에 따라 아래와 같이 개인정보 및 민감정보, 고유식별정보를 수집·이용하는데 동의를 받고자 합니다.

구분	수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
개인정보	성명, 주소, 전화번호, 성별, 나이	희소·긴급도입 필요 의료기기 공급 필요 여부 판단 및 공급	5년
민감정보	병명(질환명)
고유식별정보	주민등록번호

* 근거: 의료기기법 시행규칙 제34조의3(희소ㆍ긴급도입 필요 의료기기 공급 업무의 위탁)

※ 위의 개인정보 및 민감정보, 고유식별정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 희소·긴급도입 필요 의료기기 공급 필요 여부를 판단 할 수 없어 희소·긴급도입 필요 의료기기 공급 및 사용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?	동의	□		미동의	□
☞ 위와 같이 민감정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?	동의	□		미동의	□
☞ 위와 같이 고유식별정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?	동의	□		미동의	□

년       월       일

본인(환자)	(성명)		(서명, 날인)
법정대리인	(성명)		(서명, 날인)
*해당하는 경우에 한함

한국의료기기안전정보원장 귀하