요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준

[시행 2017.4.24] [보건복지부고시 제2017-73호, 2017.4.24, 일부개정]

요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준

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보건복지부(보험평가과), 044-202-2780

제1조(목적) 이 기준은 국민건강보험법(이하 "법"이라 한다)제63조에 따라 요양급여의 적정성평가(이하 "평가"라 한다)에 필요한 세부 기준·절차 및 방법 등과 국민건강보험법 시행규칙(이하 "규칙"이라 한다) 제18조에 따라 요양급여비용의 가산 또는 감액지급 금액의 산정기준 등에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의) 이 기준에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.

1. "요양급여의 적정성"이란 요양기관이 가입자 또는 피부양자(이하 "가입자등"이라 한다)에게 법 제41조에 따라 제공하는 요양급여의 의·약학적 타당성과 비용효과성을 말한다.

2. "요양급여의 평가대상"(이하 "평가대상"이라 한다)이란 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)이 요양기관별·진료과목별 또는 상병별로 구분하여 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술 및 그 밖의 치료 등 요양급여 항목 중 선정한 대상을 말하며, 필요한 경우 평가대상을 세분류할 수 있다.

3. "평가기준"이란 심사평가원이 평가대상별로 평가의 목적과 범위, 평가의 영향력 등을 감안하여 요양급여의 적정성을 측정하기 위하여 개발·제시하는 기준을 말한다.

4. "평가등급"이란 평가대상에 대한 평가결과를 등급으로 분류한 것을 말한다.

5. "평가점수"란 평가대상에 대한 평가결과를 점수로 분류한 것을 말한다.

6. "평가연도"란 평가의 대상이 되는 기간을 말한다.

제3조(평가의 일반원칙) 평가는 다음 각 호에 따라 실시함을 원칙으로 한다.

1. 평가는 평가대상 요양기관을 종별·진료과목별·소재지역별 또는 진료형태 등을 감안하여 요양급여의 제공여건이 유사하거나 동질적인 요양기관별로 평가군을 분류하여 실시한다.

2. 평가는 신뢰성과 공정성이 확보될 수 있도록 객관적이고 전문적인 방법으로 실시한다.

제4조(평가계획의 수립) ①심사평가원은 제15조에 따른 의견 수렴절차를 거쳐 매년도마다 평가계획을 수립하여 보건복지부장관의 승인을 얻어 시행하여야 한다.

②심사평가원은 제1항에 따른 평가계획에 대하여 구체적인 평가를 위해 세부시행계획을 수립할 수 있다. 이 경우 심사평가원은 그 세부시행계획을 지체없이 보건복지부장관에게 보고하여야 한다.

③보건복지부장관은 제1항 및 제2항에 따라 심사평가원이 승인요청 또는 보고한 평가계획 및 세부시행계획이 보험급여시책 등과 다를 경우에는 그 계획의 조정·변경등을 요구할 수 있다.

④제1항에 따른 평가계획에는 평가대상, 평가목적 및 필요성, 평가 대상기간, 평가시기, 평가기준 및 방법, 평가결과의 적용등을 포함하여야 한다.

제5조(진료심사평가위원회의 심의등) ①심사평가원은 다음사항을 정함에 있어 법 제66조에 따라 두는 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한다.

1. 평가계획·세부시행계획의 수립 및 변경·조정, 그 밖의 평가에 관한 주요사항

2. 요양급여비용의 가산 또는 감액지급(이하 "가감지급"이라 한다) 금액의 범위, 평가등급별·평가점수별 가산 또는 감액률, 자료제출 거부 및 허위자료 제출등에 대한 요양기관의 등급조정, 평가대상 요양기관의 심사결정공단부담액(이하 "공단부담액"이라 한다) 산정에 관한 사항

3. 국민건강보험법 시행령 제28조제1항제3호에 따라 공개하는 평가결과 자료의 공개범위·방법등에 관한 사항

② 심사평가원은 평가기준개발등 평가과정에서 의·약학적 전문분야에 대한 전문가의 의견 수렴을 위하여 필요한 경우 전문학회, 전문기관 또는 학계등의 전문가로 전문위원회 또는 자문단을 구성·운영하여야 한다.

③제2항에 따른 전문위원회 또는 자문단의 구성·운영 등에 대하여 필요한 사항은 심사평가원의 원장이 따로 정한다.

제6조(평가대상의 선정) ①심사평가원은 다음 각 호의 사항을 고려하여 평가의 대상을 선정하여야 한다.

1. 의료의 질 저하로 국민보건에 심각한 결과를 초래할 수 있는 경우

2. 의료자원 배분의 왜곡 등으로 인하여 요양급여의 비용효과가 낮은 경우

3. 그 밖에 요양급여비용의 심사만으로는 요양급여의 적정성 확보 및 개선을 기대하기 곤란한 경우

②제1항에 따라 평가대상을 선정함에 있어서 우선순위는 다음 각 호와 같다.

1. 전체 요양급여에서 차지하는 빈도나 비용의 비중

2. 의·약학적 중요성

3. 사회적 관심의 정도

4. 평가실시로 기대되는 개선효과

5. 평가의 용이성

③심사평가원은 필요한 경우 제1항 및 제2항에 따른 평가대상 선정에 요양기관의 인력·시설 및 장비 등 요양급여와 밀접하게 연관되어 있거나 요양급여에 영향을 미치는 사항을 포함할 수 있다.

④심사평가원은 평가대상을 선정함에 있어서 평가목적에 부합되지 않는 경우 및 중복평가가 이루어지고 있다고 판단되는 경우에는 이를 평가대상에서 제외할 수 있다.

제7조(평가기준) ①심사평가원은 요양급여의 적정성을 측정할 수 있는 지침 또는 지표를 평가기준으로 정하여야 한다.

②제1항에 따른 평가기준은 다음 각 호의 사항을 고려하여 정한다.

1. 표준화 및 계량화의 가능성

2. 기존의 임상진료지침이나 진료지표

3. 최신 의·약학적 전문지식

4. 비용효과등 경제성 지표

제8조(평가자료의 제출 요청 등) ①심사평가원은 요양기관에 대하여 법 제96조제2항에 따라 평가에 필요한 자료제출을 요구할 수 있으며, 이 경우 요양기관은 정당한 사유가 없는 한 이에 응하여야 한다.

②요양기관은 제1항에 따라 요구받은 자료를 전산기록장치에 의한 자기매체 또는 전자문서교환방식으로 제출할 수 있다.

③요양기관이 정당한 사유없이 제1항에 따라 요구받은 자료의 제출을 거부하거나 허위자료의 제출 또는 그 밖에 평가에 응하지 아니한 경우에는 해당 요양기관의 평가등급을 조정할 수 있다.

④ 심사평가원은 평가를 위하여 필요한 경우에는 자료의 수집, 점검 등의 업무를 외부전문기관에 위탁할 수 있다.

제9조(평가의 방법) ①평가는 제7조에 따른 평가기준에 따라 선정된 평가대상에 대하여 요양기관별로 구분하여 비교하는 방법 또는 평가기준과의 부합정도를 측정하는 방법으로 한다. 이 경우 국가, 지방자치단체 및 그 밖의 공공단체 등에서 보유하고 있는 자료 등을 활용할 수 있다.

②제1항에 따른 평가시에는 평가대상의 특성이나 평가목적 등을 고려하여 평가등급수를 정할 수 있다.

제10조(평가결과의 적용등) ①심사평가원은 이 기준에 의한 평가결과를 해당 요양기관에 통보하여야 하며, 평가결과의 중요사항은 의·약단체 및 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)에 통보한다.

②심사평가원은 가감지급을 적용할 경우에는 제1항에 따라 공단에 통보하는 평가결과에 제12조제1항에 따른 요양기관별 가감지급금액을 포함하여야 한다.

③제1항에 따라 요양기관에 통보하는 평가결과는 서면 또는 「정보통신망 이용 촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」제2조제1항제1호에 따른 정보통신망을 이용하여 통보 할 수 있다.

제11조(가감지급금액 범위등) ①평가결과의 적용시 가감지급 금액의 범위는 규칙 제18조에 따라 평가대상 요양기관의 평가연도(평가기간이 2개년 이상인 경우에는 마지막 연도를 말한다.)에 대한 심사결정 공단부담액의 100분의 10의 범위에서 정하되, 가산 또는 감액률은 다음 각 호와 같이 결정한다.

1. 가산 및 감액을 동시에 적용하는 경우에는 평가등급중 중간등급 또는 상·하위별로 기준등급을 정하여 등급별로 가산 및 감액률을 정하거나, 가감기준선을 정하여 가산 및 감액률을 정한다.

2. 가산 또는 감액만을 하는 경우에는 평가등급중에서 적정한 등급을 기준등급으로 정하거나 가감기준선을 정하여 가산 또는 감액률을 정한다.

3. 필요한 경우 제1호 또는 제2호의 기준등급과 가감기준선을 동시에 적용할 수 있다.

②평가등급 또는 평가점수가 향상되거나 상위등급을 2년이상 유지한 경우에도 가산 지급할 수 있다.

③심사평가원이 제1항 및 제2항의 사항을 결정함에 있어서는 보건복지부장관의 승인을 거쳐야 한다.

제12조(가감지급 금액의 산정 및 지급) ①법 제47조제5항에 따른 가감지급 금액은 해당 요양기관의 공단부담액에 제11조제1항에 따른 평가등급별·평가점수별 가산 또는 감액률을 곱한 금액으로 한다. 이 경우 공단부담액은 평가대상에 직접 해당하는 금액으로 정하되, 필요한 경우 평가대상이 차지하는 요양급여의 비율 등 관련 요소를 고려하여 정할 수 있다.

②공단은 제10조제2항에 따른 평가결과를 통보 받은 때에는 해당 요양기관에 지급할 요양급여비용을 가산 또는 감액조정하여 지급한다. 이 경우 공단은 1년의 범위안에서 분할하여 가감지급할 수 있다. 다만, 해당 요양기관이 휴·폐업 그 밖의 부득이한 사유가 있는 경우에는 그러하지 아니하다.

③공단은 제2항에 따라 가감지급하게 되는 경우에는 평가에 따른 가감지급 금액, 분할지급기간 등의 내역을 지체없이 해당 요양기관 및 심사평가원에 통보하여야 하며, 그 내역을 보건복지부장관에게 보고하여야 한다.

제13조(가감지급 대상의 특례) 제12조에도 불구하고 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 가감지급 대상에서 제외한다.

1. 휴업, 폐업, 종별변경, 법 제98조에 따른 업무정지 그 밖의 사유로 전년도의 진료기간이 6월미만인 경우

2. 처음 개설한 요양기관으로서 전년도의 진료기간이 12월미만인 경우

3. 그 밖에 가감지급 대상에서 제외할 만한 충분한 사유가 있다고 인정되는 경우

제14조(평가계획 등의 사전공개) ①심사평가원은 제4조제2항에 따른 세부시행계획은 평가실시 2월 이전에 요양기관이 속한 의약단체 등 관련기관이 사전에 알 수 있도록 공개하여야 한다.

②제1항에 따른 공개는 요양기관이 속한 의약단체등 관련기관에 문서로 통보하고, 심사평가원의 인터넷홈페이지 및 기관지에 게재하는 방법으로 한다.

제15조(의견수렴) ①심사평가원은 의약분야별 전문학회, 의약계 단체, 소비자단체, 전문기관, 공단 또는 학계 등의 의견을 수렴하여 이를 평가에 반영할 수 있다.

②평가기준 및 방법의 결정, 평가자료의 분석 등 전문성이 요구되는 부문에 대하여는 필요한 경우 의사·약사 등 외부의 관계전문가를 참여시키거나 전문가 패널을 구성·운영하여 할 수 있다.

제16조(자료등 지원) ①심사평가원은 요양기관의 자체 평가지표 및 방법의 개발·보급, 평가기법의 교육, 평가결과 모범사례 확산 등과 관련하여 요양기관 및 의약계단체 등에 필요한 자료등을 지원할 수 있다.

②심사평가원은 평가계획 및 평가결과 등과 관련하여 필요한 경우에는 평가설명회를 개최할 수 있다.

제17조(세부 운영요령) 이 기준에서 정하지 아니한 세부사항에 대해서는 심사평가원의 원장이 따로 정할 수 있다. 다만, 평가결과에 따라 가산하거나 감액조정하여 지급하는 금액의 적용에 관하여 필요한 세부사항은 공단의 이사장이 따로 정할 수 있다.

제17조의2(적용 범위) 이 기준은 다른 법령에서 의료의 적정성 평가에 관하여 심사평가원에 위탁하고 있는 경우에도 적용한다.

제18조(재검토기한) 「훈령·예규등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령 훈령 제248호)에 따라 이 고시 발령 후의 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정등의 조치를 하여야 하는 기한은 2017년 5월 1일을 기준으로 매3년이 되는 시점(매 3년째의 4월 30일까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.

부칙  <제2017-73호, 2017.4.24>

이 고시는 발령한 날부터 시행한다.