보건복지부 고시 제2018 - 190호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2018-185호, 2018.8.29.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2018년 9월 5일

보건복지부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 초음파 검사란을 [별지1]과 같이 한다.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 누501 골대사표지자[정밀면역검사]란 다음에 누-519 선천성 대사이상 검사(선별)란을, 누654 정밀면역검사 누655 면역형광법 누692 트레포네마 검사란 다음에 누654 정밀면역검사 나(1)란을 [별지2]와 같이 신설한다.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 [별표 1] 누517 효소활성도 검사 가. 화학반응-장비측정란을 가. 화학반응-장비측정 (1) 효소그룹 1군으로 변경하고, (09)란 다음에 (10)~(18)란을 신설하며, (2) 효소그룹 2군을 [별지1]과 같이 신설하며, 나. 정밀분광-질량분석 (07)란 다음에 (08)~(12)란을 [별지2]와 같이 각각 신설한다.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 [별표 1] 누517란 다음에 누518 지방산 검사[정밀분광-질량분석]란을 [별지2]와 같이 신설한다.

부      칙

이 고시는 2018년 10월 1일부터 시행한다.

[별지1]

Ⅰ. 행위

제2장 검사료

항  목

제  목

세부인정사항

초음파 검사

초음파 검사의 급여기준

초음파 검사는 다음과 같은 경우에 요양급여하며, 이에 해당하지 않는 경우에는 비급여함.

- 다    음 -

가. 급여대상 및 범위

1) 기본, 진단, 특수 초음파

가) 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치성 질환

(1)「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 산정특례 대상자 : 해당 산정특례 적용기간에 실시한 경우

(2) 산정특례 질환이 의심되는 환자 : 해당 산정특례 질환이 의심되어 실시한 경우(1회 인정)

나) 신생아 중환자실 환자 : 신생아 중환자실 입원기간에 실시한 경우

2) 임산부 초음파

가) 산전진찰을 목적으로 아래와 같이 시행하는 경우에 인정하며, 다태아의 경우 제2태아부터는 소정점수의 50%를 산정함.(나951나(1)‘주’항 제외)

- 아  래 -

행위명		인정 주수	인정 횟수
제1삼분기	일반	임신 13주 이하 - 임신여부 및 자궁 및 부속기의 종합적인 확인을 하는 경우 산정하고, 임신 여부만을 확인하는 경우 ‘주’항에 따라 산정	2회
	정밀	임신 11-13주	1회
제2,3삼분기	일반	임신 14-19주, 임신 20-35주, 임신 36주 이후	각 1회
	정밀	임신 16주 이후	1회

나) 임신 과정 중 의학적 판단 하에 태아에게 이상이 있거나 이상이 예상되어 상기 산정횟수를 초과하여 시행해야 하는 경우에는 해당 삼분기의 일반 또는 일반의 제한적 초음파로 산정하며(‘주’항 제외), 입원 중 동일 목적으로 1일 수회 시행하는 경우에도 1일 1회만 산정함.

다) 나951나(1) ‘주’항을 산정할 수 있는 경우는 아래와 같음.

- 아  래 -

(1) 태아에게 문제를 초래하는 임부의 질환상태(임신성 당뇨병, 임신성 고혈압 등)

(2) 태아에게 문제를 초래하는 임부 자궁의 이상(여성생식기종양, 자궁경관무력증, 자궁기형 등)

(3) 정상 분만이 불가능한 태반의 이상(전치태반, 태반조기박리 등)

(4) 양수과다증 또는 양수과소증

(5) 자궁내 태아 성장지연

3) 유도 초음파

상기 1)의 적용을 받는 환자에게 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제2장(검사료) 또는 제9장(처치 및 수술료 등)에 분류된 행위를 초음파 유도 하에 아래와 같이 실시한 경우 해당 소정점수를 산정함.

- 아    래 -

가) 유도초음파(Ⅰ): 흉막천자, 심낭천자, 더글라스와 천자, 양수천자, 배액 시 시술부위 확인

나) 유도초음파(Ⅱ): 조직생검, 세침흡인생검, 시술 시 간헐적 유도

다) 유도초음파(Ⅲ): 시술 시 지속적 모니터링

라) 유도초음파(Ⅳ): 고주파 열치료술, 냉동제거술과 같은 고난이도 시술

4) 응급·중환자 초음파

상기 1)의 적용을 받는 환자에게 실시한 경우에 산정하며, 나952나 복합 표적 초음파는 심정지, 호흡곤란, 쇼크 등 응급상황이나 의학적 상태가 악화되어 감별진단을 위해 응급의학과 전문의(전공의), 외과계 전문의(외상외과 분야에 한함), 중환자실 전담의가 검사를 시행한 경우에 산정함.

나. 산정방법

1) 각 장기별 검사는 해당 장기 및 주변 림프절, 혈관, 연부조직 등을 포함하는 것으로 상기 가.의 적용을 받는 환자에게 서로 인접된 부위에 초음파 검사를 동시에 시행하는 경우 주된 검사는 소정점수의 100%, 제2의 검사는 소정점수의 50%를 산정하며, 최대 150%까지 산정함.

2) 상기 가. 1)의 진단 초음파와 다.의 유도 초음파를 동시에 시행한 경우에는 각각의 소정점수를 산정함.

3) 상기 가. 1)의 적용을 받는 환자에게 단순초음파를 동일 날,동일 목적으로 수회 시행하더라도 해당 항목의 소정점수를 1회 산정함.

다. 상기 가.의 규정 이외에 아래와 같은 경우에도 요양급여를 인정함.

- 아    래 -

1) 경피적 대동맥판삽입, 경피적 좌심방이폐색술을 시행한 경우에 관련 고시*에 따라, 임상자료 제출을 위해 심장초음파를 실시한 경우

*「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제4조 관련[별첨1], [별첨2]

2)「암관리법」에 의한 완화의료전문기관의 완화의료병동에 입원한 말기암환자에게 유도초음파를 실시한 경우

3) 나943다 태아정밀 심초음파는 산전진찰 결과 태아의 심장에 이상소견이 있어 정밀검사를 시행하는 경우 산정하며, 이 경우 다태아는 가.2).가)의 적용을 받음.

4) 보조생식술을 위해 초음파를 시행하는 경우

가) 보조생식술 진료시작일에 자궁부속기 및 자궁내막의 상태 등을 보는 경우 나944라(1) 여성생식기 초음파(일반)를 산정함

나) 보조생식술 관련 약제투여 후 난포의 크기 및 수, 자궁내막두께 등을 관찰하는 경우 나940나 단순초음파(Ⅱ)를 산정함

5) 자궁내 태아의 질환 치료를 위한 급여 시술 시 (선별급여 포함) 유도초음파를 시행하는 경우 나956라 유도초음파(Ⅳ)를 산정함

[별지2]

Ⅰ. 행위

제2장 검사료

항 목	제 목	세부인정사항
누-519 선천성 대사이상 검사(선별)	선천성 대사이상 검사(선별)의 급여기준	1. 선천성 대사이상 질환의 조기 진단을 위하여 실시하는 선천성대사이상 검사(선별)은 급여대상이며, 질병이 없는 신생아의 경우 최초1회에 한하여 급여를 인정하되, 검사결과 유소견자의 경우 1회에 한하여 추가 인정함. 2. 다만, 신생아중환자실 입원중이거나, 채혈이 곤란한 경우, 대사이상 질환자(의심자 포함)의 응급상황 등 환자상태 등을 고려하여 의사의 판단 하에 실시시 급여를 인정함.
누-654 정밀면역검사 나(1)	Rubella 항체 결합력 검사의 급여기준	Rubella 항체 결합력 검사는 특이 IgM 항체가 양성 또는 회복기 특이 IgG 항체가가 증가된 경우에 인정함.

[별표 1]

항 목	제 목	세부인정사항
누517 효소 활성도 검사	각 분류항목별 세부 검사항목	가. 화학반응-장비측정 (1) 효소그룹 1군	(10) 알파엔아세틸글루코사미니다제 α-N-Acetylglucosaminidase (NAGLU) (11) 알파글루코사민 엔-아세틸트랜스페라제 α-Glucosamine N-acetyltransferase (12) 베타글루쿠로니다제 β-Glucuronidase (13) 베타글루코세레브로시다제 β-Glucocerebrosidase (14) 베타헥소사미니다제 β-Hexosaminidase (15) 알파엘-퓨코시다제 α-L-Fucosidase (16) 알파만노시다제 α-Mannosidase (17) 베타만노시다제 β-Mannosidase (18) 비오티니다제 Biotinidase
		가. 화학반응-장비측정 (2) 효소그룹 2군	(01) 알파엘-이듀로니다제 α-L-Iduronidase (02) 이듀로네이트-2-설파테제 Iduronate 2- sulfatese(IDS) (03) 헤파린 설파미다제 Heparin sulfamidase(HSS) (04) 엔아세틸글루코사민-6-설파타제 N-acetylglucosamine 6- sulfatase(GNS) (05) 엔아세틸갈락토사민-6-설파타제 N-acetylgalactosamine 6- sulfatase (GALNS) (06) 알파뉴라미니다제 α-Neuraminidase
		나. 정밀분광-질량분석	(08) 알파엘-이듀로니다제 α-L-Iduronidase (09) 이듀로네이트-2-설파타제 Iduronate 2- sulfatese(IDS) (10) 엔아세틸갈락토사민-6-설파타제 N-acetylgalactosamine 6- sulfatase (GALNS) (11) 베타글루코세레브로시다제 β-Glucocerebrosidase (12) 갈락토세레브로시다제 Galactocerebrosidase
누518 지방산 검사 [정밀분광-질량분석]	각 분류항목별 세부 검사항목		(01) Very long Chain Fatty Acid(VLCFA) (02) 피탄산 Phytanic Acid (03) 피페콜산 Pipecolic Acid

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

신구조문 대비표

현 행				개 정
항목	제목	세부인정사항		항목	제목	세부인정사항
I. 행위 제2장 검사료				I. 행위 제2장 검사료
항목	제목	세부인정사항		항목	제목	세부인정사항
초음파 검사	초음파 검사의 급여기준	초음파 검사는 다음과 같은 경우에 요양급여하며, 이에 해당하지 않는 경우에는 비급여함. - 다 음 - 가. 급여대상 및 범위 1)~4) (생략) 나. 산정방법 1)~3) (생략) 다. 상기 가. 규정 이외에 아래와 같은 경우에도 요양급여를 인정함. - 아 래 - 1)~4) (생략) <신 설>		초음파 검사	초음파 검사의 급여기준	초음파 검사는 다음과 같은 경우에 요양급여하며, 이에 해당하지 않는 경우에는 비급여함. - 다 음 - 가. 급여대상 및 범위 1)~4) (현행과 같음) 나. 산정방법 1)~3) (현행과 같음) 다. 상기 가. 규정 이외에 아래와 같은 경우에도 요양급여를 인정함. - 아 래 - 1)~4) (현행과 같음) 5) 자궁내 태아의 질환 치료를 위한 급여 시술 시(선별급여 포함) 유도초음파를 시행하는 경우 나956라 유도초음파(Ⅳ)를 산정함
<신설>	<신설>	<신설>		누-519 선천성 대사이상 검사(선별)	선천성 대사이상 검사(선별)의 급여기준	1. 선천성 대사이상 질환의 조기 진단을 위하여 실시하는 선천성 대사이상 검사(선별)은 급여대상이며, 질병이 없는 신생아의 경우 1회 실시함을 원칙으로 하되, 검사결과 유소견자의 경우 1회에 한하여 추가 인정함. 2. 다만, 신생아중환자실 입원중이거나, 채혈이 곤란한 경우, 대사이상 질환자(의심자 포함)의 응급상황 등 환자상태 등을 고려하여 의사의 판단 하에 실시시 급여를 인정함.
<신설>	<신설>	<신설>		누-654 정밀면역검사 나(1)	Rubella 항체 결합력 검사의 급여기준	Rubella 항체 결합력 검사는 특이 IgM 항체가 양성 또는 회복기 특이 IgG 항체가가 증가된 경우에 인정함.
[별표 1]				[별표 1]
누517 효소활성도 검사	각 분류항목별 세부 검사항목	가. 화학반응-장비측정	(01)~(09) 현행과 같음 <신 설>	누517 효소활성도 검사	각 분류항목별 세부 검사항목	가. 화학반응-장비측정 (1) 효소그룹 1군	(01)~(09) 현행과 같음 (10) 알파엔아세틸글루코사미니다제 α-N-Acetylglucosami- nidase(NAGLU) (11) 알파글루코사민 엔-아세틸트랜스페라제 α-Glucosamine N-acetyltransferase (12) 베타글루쿠로니다제 β-Glucuronidase (13) 베타글루코세레브로시다제 β-Glucocerebrosidase (14) 베타헥소사미니다제 β-Hexosaminidase (15) 알파엘-퓨코시다제 α-L-Fucosidase (16) 알파만노시다제 α-Mannosidase (17) 베타만노시다제 β-Mannosidase (18) 비오티니다제 Biotinidase
		<신 설>	<신 설>			가. 화학반응-장비측정 (2) 효소그룹 2군	(01) 알파엘-이듀로니다제 α-L-Iduronidase (02) 이듀로네이트-2-설파테제 Iduronate 2- sulfatese (IDS) (03) 헤파린 설파미다제 Heparin sulfamidase (HSS) (04) 엔아세틸글루코사민-6-설파타제 N-acetylglucosamine 6- sulfatase(GNS) (05) 엔아세틸갈락토사민-6-설파타제 N-acetylgalactosamine 6- sulfatase(GALNS) (06) 알파뉴라미니다제 α-Neuraminidase
		나. 정밀분광-질량분석	(01)~(07) 현행과 같음 <신 설>			나. 정밀분광-질량분석	(01)~(07) 현행과 같음 (08) 알파엘-이듀로니다제 α-L-Iduronidase (09) 이듀로네이트-2-설파타제 Iduronate 2- sulfatese (IDS) (10) 엔아세틸갈락토사민-6-설파타제 N-acetylgalactosamine 6- sulfatase(GALNS) (11) 베타글루코세레브로시다제 β-Glucocerebrosidase (12) 갈락토세레브로시다제 Galactocerebrosidase
<신 설>	각 분류항목별 세부 검사항목		<신 설>	누518 지방산 검사 [정밀분광-질량분석]	각 분류항목별 세부 검사항목		(01) Very long Chain Fatty Acid(VLCFA) (02) 피탄산 Phytanic Acid (03) 피페콜산 Pipecolic Acid