국가건강검진 후 확진검사

의료급여 적용 관련 질의·응답

보건복지부 기초의료보장과

1. 관련근거

가.「의료급여법 시행령」[별표1] 제1호아목1) 및 제2호러목1)

나.「의료급여수가의 기준 및 일반기준」제1조(급여비용 산정)

다.「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(고시 제2024-297호, ’25.1.1.시행)

2. 위와 관련, 국가건강검진 후 확진검사의 의료급여 적용 및 본인일부부담에 대한 세부 내용을 다음과 같이 안내해드리니 업무에 참고하시기 바랍니다.

연번	질 의	답 변
1	「의료급여법 시행령」 별표1 제1호아목1) 및 제2호러목1)의 국가건강검진 후 본인부담 면제 대상 확진검사란? (이하 ‘의료급여 확진검사’)	○「건강검진기본법」에 따른 국가건강검진을 받은 의료급여 수급권자가 검사결과에 따라 고혈압·당뇨병·결핵 질환 확진을 위한 경우 또는 우울증·조기정신증 질환을 의심하는 경우 외래에서 실시하는 추가 진료 및 검사 등을 의미함
2	의료급여 확진검사의 대상범위는?	○ 건강보험의 적용 기준*을 준용함 *「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」Ⅰ.행위 일반사항 중 ‘「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 [별표2] 제3호타목1)에 따른 급여 적용범위(본인부담 면제)’
3	의료질평가지원금, 전문병원 관리료, 전문병원 의료질평가지원금은 산정 가능한지?	○ 의료질평가지원금, 전문병원 관리료, 전문병원 의료질평가지원금은 의료급여비용 산정대상에 해당하지 않아 산정 불가함 ※ 관련 근거:「의료급여수가의 기준 및 일반기준」제3조제2항
4	의료급여 확진검사 실시가 가능한 의료급여기관은?	○ 제1차의료급여기관(의원급)에서 실시할 수 있으며, 결핵의 경우 제2차·제3차의료급여기관을 포함함 ○「의료급여법 시행규칙」제3조에 따른 의료급여 이용 절차 예외자의 경우, 제2차 또는 제3차의료급여기관 이용이 가능함
5	의료급여 확진검사가 곤란하여 다른 의료급여기관에 의뢰하여 진료를 실시하는 경우 본인부담은?	○「의료급여법 시행규칙」제3조에 따라 의료급여 이용절차를 준수하여 의뢰된 제2차 또는 제3차의료급여기관에서 의료급여 확진검사를 실시한 경우에도 본인부담을 면제함 ○ 단, 의료급여 이용절차를 준수하지 않고 의료급여기관을 이용한 경우에 소요된 비용은 전액을 본인이 부담함
6	선택의료급여기관 적용 대상자의 본인부담은?	○ 선택의료급여기관 적용 대상자가 의료급여 확진검사를 선택의료급여기관에서 실시한 경우 해당 급여비용에 대하여 본인부담을 면제함 ○ 선택의료급여기관에서 의료급여 확진검사가 곤란한 경우에는 의료급여의뢰서를 발급받아 확진검사가 가능한 다른 의료급여기관에서 진료가 가능하며, 이 경우에도 본인부담을 면제함 ※ 관련 근거:「선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용 절차 등에 관한 규정」제6조
7	의료급여 확진검사 청구방법은?	○ 국가건강검진 후 의료급여 확진검사의 의료급여비용 청구방법은 건강보험과 동일함 - 대상항목에 해당하는 진료내역에 대한 명세서는 특정내역 구분코드 ‘MT002’란에 특정기호 ‘F022'*를 기재하여 청구 * F022: 보건복지부장관이 정하여 고시하는 확진검사 ○ 진료 상 필요하여 대상항목 이외의 추가 검사 등을 실시한 경우에는 본인부담 면제 진료비 명세서와 분리청구함
8	본인부담 면제 적용 시기는?	○ 고혈압·당뇨 확진검사: ’18년 1월 23일 진료분부터 ○ 결핵 확진검사: ’21년 1월 1일 진료분부터 ○ 우울증‧조기정신증 진료 및 검사: ’25년 1월 1일 진료분부터

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