의료급여법 시행령

[시행 2025.10.1.][대통령령 제35791호, 2025.9.30., 일부개정]

제1조(목적) 이 영은「의료급여법」에서 위임된 사항과 그 시행에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다. <개정 2005.7.5.>

제2조(수급권자)「의료급여법」(이하 "법"이라 한다) 제3조제1항제10호에서 "대통령령으로 정하는 사람"이란 법 제3조제1항제1호부터 제9호까지의 규정에 해당하는 사람과 유사한 사람으로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람 중 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정하는 사람을 말한다. <개정 2010.3.15., 2012.6.7., 2013.12.11.>

1. 일정한 거소가 없는 사람으로서 경찰관서에서 무연고자로 확인된 사람

2. 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사람

[전문개정 2009.2.6.]

제3조(수급권자의 구분) ① 수급권자는 법 제3조제3항에 따라 1종수급권자와 2종수급권자로 구분한다. <개정 2015.6.30.>

② 1종수급권자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람으로 한다. <개정 2003.1.2., 2003.12.30., 2004.12.30., 2005.7.5., 2008.2.19., 2008.2.29., 2009.2.6., 2009.12.31., 2010.3.15., 2012.6.7., 2013.9.3., 2016.6.28., 2022.8.9.>

1. 법 제3조제1항제1호 및 제3호부터 제8호까지의 규정에 해당하는 사람 중 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람

가. 다음의 어느 하나에 해당하는 사람만으로 구성된 세대의 구성원

1) 18세 미만인 사람

2) 65세 이상인 사람

3)「장애인고용촉진 및 직업재활법」에 따른 중증장애인

4) 질병, 부상 또는 그 후유증으로 치료나 요양이 필요한 사람 중에서 근로능력평가를 통하여 특별자치시장·특별자치도지사·시장(특별자치도의 행정시장은 제외한다)·군수·구청장(구청장은 자치구의 구청장을 말하며, 이하 "시장·군수·구청장"이라 한다)이 근로능력이 없다고 판정한 사람

5) 세대의 구성원을 양육·간병하는 사람 등 근로가 곤란하다고 보건복지부장관이 정하는 사람

6) 임신 중에 있거나 분만 후 6개월 미만의 여자

7)「병역법」에 의한 병역의무를 이행중인 사람

나.「국민기초생활 보장법」제32조에 따른 보장시설에서 급여를 받고 있는 사람

다. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 결핵질환, 희귀난치성질환 또는 중증질환을 가진 사람

2. 법 제3조제1항제2호 및 제9호에 해당하는 사람

3. 제2조제1호에 해당하는 수급권자

4. 제2조제2호에 해당하는 사람으로서 보건복지부장관이 1종의료급여가 필요하다고 인정하는 사람

③ 제2항제1호가목4)에 따른 근로능력평가의 기준, 방법 및 절차 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <신설 2022.8.9.>

④ 2종수급권자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람으로 한다. <개정 2003.12.30., 2004.12.30., 2008.2.19., 2008.2.29., 2009.2.6., 2010.3.15., 2022.8.9.>

1. 법 제3조제1항제1호 및 제3호부터 제8호까지의 규정에 해당하는 사람 중 제2항제1호에 해당하지 않는 사람

2. 삭제<2009.2.6.>

3. 제2조제2호에 해당하는 사람으로서 보건복지부장관이 2종의료급여가 필요하다고 인정하는 사람

제4조 삭제<2013.12.11.>

제5조 삭제<2013.12.11.>

제6조(의료급여의 개시일) 수급권자에 대한 의료급여는 법 제3조제1항제1호의「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자가 되거나 법 제3조의3제5항에 따라 수급권자로 인정된 날부터 개시한다. 다만, 제2조제1호의 규정에 해당하는 무연고자는 행정기관이 응급진료를 받게 한 날부터, 법 제3조제1항제3호의 규정에 해당하는 의상자 또는 의사자의 유족은 의상자 또는 의사자가 다른 사람의 생명·신체 또는 재산을 구하다가 신체의 부상을 입거나 사망한 날부터 개시한다. <개정 2004.6.29., 2013.12.11.>

제6조의2(수급권자의 추천 등) ① 법 제3조의3제4항에 따라 국가보훈부장관 또는 국가유산청장의 추천을 받으려는 사람은 보건복지부령으로 정하는 추천 신청서에 보건복지부령으로 정하는 서류(전자문서를 포함한다. 이하 같다)를 첨부하여 국가보훈부장관 또는 국가유산청장에게 추천 신청을 하여야 한다. <개정 2023.4.11., 2024.5.14.>

② 제1항에 따른 추천 신청을 받은 국가보훈부장관과 국가유산청장은 해당 신청자의 가족(국가보훈부장관과 국가유산청장이 해당 신청자와 함께 의료급여를 받을 필요가 있다고 인정하여 정하는 범위의 가족을 말하며, 이하 "가족"이라 한다)에 대하여 다음 각 호의 요건을 충족하는지를 확인하여야 한다. <개정 2023.4.11., 2024.5.14.>

1. 법 제3조제1항제5호 또는 제6호에 따른 법률의 적용 대상자가 1명 이상 있을 것

2. 가족 전원이 제6항에 따른 추천 기준을 충족할 것

③ 국가보훈부장관과 국가유산청장은 제2항 각 호의 요건을 모두 충족하는 신청자와 그 가족을 해당 신청자의 주소지를 관할하는 시장·군수·구청장에게 법 제3조제1항제5호 또는 제6호에 따른 수급권자로 인정할 필요가 있는 사람(이하 "의료급여 인정 대상자"라 한다)으로 추천하여야 한다. <개정 2022.8.9., 2023.4.11., 2024.5.14.>

④ 국가보훈부장관과 국가유산청장은 제3항에 따라 의료급여 인정 대상자를 추천하는 경우 추천 신청자로부터 제출받은 제1항의 서류를 함께 제출하여야 한다. <개정 2023.4.11., 2024.5.14.>

⑤ 제3항에 따라 의료급여 인정 대상자를 추천받은 시장·군수·구청장은 수급권자 인정 여부와 수급권자로 인정하는 경우 의료급여의 내용을 결정하고 그 결정 내용을 서면(전자문서를 포함한다)으로 해당 추천 기관에 알려야 한다.

⑥ 국가보훈부장관과 국가유산청장은 의료급여 인정 대상자의 추천 기준을 매년 9월 30일까지 보건복지부장관에게 통보하여야 한다. <개정 2023.4.11., 2024.5.14.>

⑦ 제1항부터 제6항까지에서 규정한 사항 외에 의료급여 인정 대상자 추천에 관한 사항은 보건복지부장관이 따로 정한다.

[본조신설 2013.12.11.]

제6조의3(수급권자에 관한 사항의 통보) 시장·군수·구청장은 다음 각 호의 사유가 발생한 경우에는 지체 없이 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 해당 수급권자와「국민건강보험법」제13조에 따른 국민건강보험공단(이하 "보험공단"이라 한다)에 그 사실을 통보하여야 한다.

1. 법 제3조제1항제1호의「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자가 된 사람이 있거나 법 제3조의3제5항에 따른 수급권자 인정을 한 경우

2. 수급권자가 법 제3조제1항에 따른 수급권자의 요건에 해당하지 아니하게 된 경우

3. 법 제16조에 따라 수급권자에 대한 의료급여의 내용 등을 변경한 경우

4. 법 제17조에 따라 수급권자에 대한 의료급여를 중지한 경우

[본조신설 2013.12.11.]

제7조(위원회의 구성 및 기능) ① 법 제6조에 따라 특별시·광역시·특별자치시·도·특별자치도(이하 "시·도"라 한다)에 두는 의료급여심의위원회는 위원장 및 부위원장 각 1명을 포함한 7명 이하의 위원으로 성별을 고려하여 구성하고, 시(특별자치도의 행정시는 제외한다. 이하 같다)·군·구(자치구를 말한다. 이하 같다)에 두는 의료급여심의위원회는 위원장 및 부위원장 각 1명을 포함한 5명 이하의 위원으로 성별을 고려하여 구성한다. <개정 2013.12.11.>

② 시·도에 두는 의료급여심의위원회는 다음 각 호의 사항을 심의한다. <개정 2013.12.11., 2014.7.16.>

1. 법 제25조의 규정에 의한 의료급여기금(이하 "기금"이라 한다)의 관리·운영에 관한 주요사항

2. 시·군·구의 의료급여사업의 조정에 관한 사항

3. 그 밖에 의료급여사업과 관련하여 특별시장·광역시장·특별자치시장·도지사·특별자치도지사(이하 "시·도지사"라 한다)가 필요하다고 인정하여 회의에 부치는 사항

③ 시·군·구에 두는 의료급여심의위원회는 다음 각 호의 사항을 심의한다. <개정 2003.1.2., 2013.12.11.>

1. 법 제24조에 따른 대지급금 및 부당이득금 등의 결손처분에 관한 사항

2. 의료급여일수의 연장승인에 관한 사항

3. 그밖에 의료급여사업과 관련하여 시장·군수·구청장이 필요하다고 인정하여 회의에 부치는 사항

제8조(위원의 임기와 직무) ① 보건복지부, 시·도 및 시·군·구에 두는 의료급여심의위원회(이하 "각 위원회"라 한다) 위원의 임기는 3년으로 하되, 연임할 수 있다. 다만, 법 제6조제3항제3호 또는 법 제6조제4항제3호의 규정에 의한 공무원인 위원의 임기는 해당 직에 재직하는 기간으로 한다. <개정 2008.2.29., 2010.3.15.>

② 각 위원회의 위원장은 해당 위원회를 대표하며, 그 위원회의 사무를 통할한다.

③ 각 위원회의 부위원장은 위원장을 보좌하며, 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없는 때에는 그 직무를 대행한다.

제8조의2(각 위원회 위원의 해촉 등) 보건복지부장관, 시·도지사 또는 시장·군수·구청장은 법 제6조제3항 각 호 또는 같은 조 제4항 각 호에 따른 각 위원회의 위원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 위원을 해촉(解囑)하거나 지명을 철회할 수 있다.

1. 심신장애로 인하여 직무를 수행할 수 없게 된 경우

2. 직무와 관련된 비위사실이 있는 경우

3. 직무태만, 품위손상이나 그 밖의 사유로 인하여 위원으로 적합하지 아니하다고 인정되는 경우

4. 위원 스스로 직무를 수행하는 것이 곤란하다고 의사를 밝히는 경우

[본조신설 2015.12.31.]

제9조(위원회의 회의 등) ① 각 위원회의 위원장은 해당 위원회의 회의를 소집하고, 그 의장이 된다.

② 각 위원회의 회의는 해당 위원회를 두는 기관의 장 또는 재적위원 3분의 1 이상의 회의소집 요청이 있거나 위원장이 필요하다고 인정하는 때에 소집한다.

③ 각 위원회의 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의하고, 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.

제10조(수당 등) 각 위원회의 회의에 출석한 위원에 대하여는 예산의 범위 안에서 수당과 여비를 지급할 수 있다. 다만, 공무원인 위원이 그 소관업무와 직접 관련되어 출석하는 경우에는 그러하지 아니하다.

제11조(운영세칙) 이 영에 규정한 것외에 각 위원회의 운영에 관하여 필요한 사항은 해당 위원회의 의결을 거쳐 위원장이 정한다.

제12조(의료급여기관에서 제외되는 의료기관 등<개정 2007.2.28.>) ① 법 제9조제1항 각 호 외의 부분 후단에 따라 보건복지부장관이 의료급여기관에서 제외할 수 있는 의료기관 등은 다음 각 호와 같다. <개정 2005.7.5., 2007.2.28., 2008.2.19., 2008.2.29., 2010.3.15.>

1.「의료법」제35조에 따라 개설된 부속의료기관

2.「의료법」제66조 또는「약사법」제79조제2항에 따른 면허자격정지처분을 5년 동안에 2회 이상 받은 의료인 또는 약사가 개설·운영하는 의료기관 또는 약국

3. 법 제28조 또는 법 제29조의 규정에 의한 업무정지 또는 과징금 처분을 5년 동안에 2회 이상 받은 의료기관 또는 약국

4. 법 제28조의 규정에 의한 업무정지처분의 절차가 진행중이거나 업무정지처분을 받은 의료급여기관의 개설자가 개설한 의료기관 또는 약국

② 의료급여기관에서 제외되는 기간은 제1항제2호 및 제3호의 경우에는 1년 이하로 하고, 제1항제4호의 경우에는 업무정지처분이 끝나는 날까지로 한다.

제13조(급여비용의 부담) ① 법 제10조에 따라 기금에서 부담하는 급여비용의 범위는 별표 1과 같다. <개정 2003.12.30., 2005.7.5., 2013.12.11.>

1. 삭제<2005.7.5.>

2. 삭제<2005.7.5.>

② 삭제<2005.7.5.>

③ 제1항에도 불구하고 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 등 보건복지부령으로 정하는 경우 또는 항목에 대해서는 보건복지부령으로 정하는 금액을 수급권자가 부담한다. <개정 2025.9.30>

1. 법 제15조제1항에 따라 의료급여가 제한되는 경우

2. 적정한 급여일수 관리가 필요한 경우

3. 기금에 상당한 부담을 초래한다고 인정되는 경우

④ 제1항의 규정에 따라 기금에서 부담하는 급여비용외에 수급권자가 부담하는 본인부담금(이하 "급여대상 본인부담금"이라 한다)과 제3항의 규정에 따라 수급권자가 부담하는 본인부담금은 의료급여기관의 청구에 의하여 수급권자가 의료급여기관에 지급한다. <개정 2004.6.29.>

⑤ 제4항에 따라 의료급여기관에 지급한 급여대상 본인부담금(별표 1 제1호라목ㆍ마목, 같은 표 제2호마목ㆍ바목 및 같은 표 제3호에 따라 의료급여기관에 지급한 급여대상 본인부담금은 제외한다. 이하 이 조에서 같다)이 다음 각 호의 구분에 따른 금액에 해당하는 경우에는 해당 호에서 정하는 금액을 기금에서 부담하고 이를 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 수급권자에게 지급한다. 다만, 지급해야 할 금액이 2천원 미만인 경우에는 이를 수급권자가 부담한다. <개정 2025.9.30>

1. 1종수급권자

가. 급여대상 본인부담금이 매 1개월간 2만원 초과 5만원 이하인 경우: 2만원 초과금액의 100분의 50

나. 급여대상 본인부담금이 매 1개월간 5만원을 초과하는 경우: 초과금액의 100분의 100

2. 2종수급권자

가. 급여대상 본인부담금이 매 1개월간 20만원을 초과하는 경우: 초과금액의 100분의 50

나. 가목에 따라 지급받은 금액을 차감한 급여대상 본인부담금이 연간 80만원(「의료법」 제3조제2항제3호라목에 따른 요양병원에 연간 240일을 초과하여 입원한 경우에는 연간 120만원)을 초과하는 경우: 초과금액의 100분의 100

⑥ 삭제 <2025.9.30>

⑦ 시장·군수·구청장은 수급권자가 제5항 본문에 따라 기금에서 부담해야 하는 초과금액을 의료급여기관에 지급한 경우에는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 그 초과금액을 수급권자에게 지급해야 한다. <신설 2004.6.29., 2008.2.29., 2010.3.15., 2025.9.30>

[시행일: 2026.1.1.] 제13조

제13조의2(급여비용의 지급 보류) ① 시장·군수·구청장은 법 제11조의5제1항에 따라 급여비용의 지급을 보류하려면 해당 의료급여기관에 미리 서면으로 그 내용을 통지하여야 한다. 이 경우 그 서면에 포함되어야 하는 사항은 다음 각 호와 같다.

1. 해당 의료급여기관의 명칭, 대표자 및 주소

2. 지급 보류의 원인이 되는 사실과 지급 보류의 대상이 되는 급여비용 및 법적 근거

3. 제2호의 사항에 대하여 의견을 제출할 수 있다는 뜻과 의견을 제출하지 아니하는 경우의 처리방법

② 제1항에 따라 통지를 받은 의료급여기관은 지급 보류에 이의가 있는 경우에는 통지를 받은 날부터 7일 이내에 급여비용의 지급 보류에 대한 의견서에 이의 신청의 취지와 이유를 적고 필요한 자료를 첨부하여 시장·군수·구청장에게 제출하여야 한다.

③ 시장·군수·구청장은 제2항에 따라 의료급여기관이 제출한 의견서를 검토한 후 그 결과를 서면으로 통보하여야 한다.

④ 법 제11조의5제4항 전단에서 "법원의 무죄 판결이 확정되는 등 대통령령으로 정하는 사유"란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유를 말한다. 다만, 제2호 또는 제3호의 경우 불송치 또는 불기소를 받은 이후 해당 사건이 다시 수사 및 기소되어 법원의 판결에 따라 유죄가 확정된 경우는 제외한다. <개정 2020.12.29., 2025.9.30>

1. 무죄판결의 확정

2. 불송치(혐의없음 또는 죄가안됨으로 한정한다. 이하 같다)

3. 불기소(혐의없음 또는 죄가안됨으로 한정한다. 이하 같다)

⑤ 법 제11조의5제1항에 따라 급여비용의 지급 보류 결정을 받은 의료급여기관은 무죄 판결이나 불송치 또는 불기소를 받은 경우에는 그 사실을 즉시 시장·군수·구청장에게 통지해야 한다. <개정 2020.12.29.>

⑥ 제5항에 따라 통지를 받은 시장·군수·구청장은 지체 없이 지급 보류된 급여비용과 지급 보류된 기간 동안의 이자를 지급해야 한다. <개정 2025.9.30>

⑦ 제1항부터 제6항까지에서 규정한 사항 외에 급여비용의 지급 보류에 필요한 세부사항은 보건복지부장관이 정한다.

[본조신설 2016.6.28.]

제13조의3(요양비등수급계좌의 신청 방법 및 절차 등) ① 법 제12조의2제1항 본문에 따라 요양비등을 수급권자 명의의 지정된 계좌(이하 "요양비등수급계좌"라 한다)로 받으려는 사람은 보건복지부령으로 정하는 요양비 지급청구서 등에 요양비등수급계좌의 계좌번호를 기재하고, 예금통장(계좌번호가 기록되어 있는 면을 말한다) 사본을 첨부하여 시장·군수·구청장에게 제출해야 한다. 요양비등수급계좌를 변경하는 경우에도 또한 같다.

② 시장·군수·구청장은 법 제12조의2제1항 단서에 따라 수급권자가 요양비등수급계좌를 개설한 금융기관이 폐업 또는 업무정지·정보통신장애 등으로 정상영업이 불가능하거나 이에 준하는 불가피한 사유로 이체할 수 없을 때에는 직접 현금으로 지급한다.

[본조신설 2023.9.12.]

제14조(급여의 제한사유 통보) ① 의료급여기관의 장은 수급권자가 법 제15조제1항의 규정에 의한 급여의 제한사유에 해당된다고 판단되는 경우에는 의사의 진찰소견, 환자 또는 보호자 그 밖의 관계인의 진술내용, 수급권자의 인적사항 등을 지체없이 수급권자의 거주지를 관할하는 시장·군수·구청장에게 통보하여야 한다.

② 시장·군수·구청장은 제1항의 규정에 의하여 통보를 받은 때에는 지체없이 그 수급권자에 대한 의료급여의 필요성 여부를 조사·확인하여 그 의료급여기관에 통보하여야 한다.

제15조(결손처분) 법 제24조제3호에서 "대통령령으로 정하는 경우"란 다음 각 호의 경우를 말한다. <개정 2013.12.11.>

1. 체납자의 재산이 없거나 체납처분의 목적물인 총 재산의 견적가격이 체납처분비보다 적은 것이 확인된 경우

2. 그밖에 징수할 가능성이 없다고 시·군·구 의료급여심의위원회에서 의결한 경우

제16조(기금관리공무원) 시·도지사는 기금을 관리하기 위하여 그 소속 공무원중에서 기금의 지출행위와 징수결정에 관한 사무를 담당하는 기금담당관과 기금의 수입 및 지출에 관한 사무를 담당하는 기금출납원을 임명하여야 한다.

제16조의2(행정처분의 기준) 법 제28조제8항에 따른 의료급여기관에 대한 행정처분의 기준은 별표 2와 같다.

[본조신설 2013.12.11.]

제16조의3(과징금 미납자에 대한 처분) ① 보건복지부장관은 법 제29조제1항에 따른 과징금을 내야 할 자가 납부기한까지 과징금을 내지 아니하면 같은 조 제2항에 따라 납부기한이 지난 후 15일 이내에 독촉장을 발급하여야 한다. 이 경우 납부기한은 독촉장을 발급하는 날부터 10일 이내로 하여야 한다.

② 보건복지부장관은 과징금을 내야 하는 자가 제1항에 따른 독촉장을 받고도 그 납부기한까지 과징금을 내지 아니하면 법 제33조제1항 및 이 영 제19조제1호에 따라 과징금 징수에 관한 권한을 위임받은 시·도지사의 요청을 받아 과징금 부과처분을 취소하고 법 제28조제1항에 따른 업무정지처분을 하거나 국세 체납처분 또는 지방세 체납처분(법 제33조제1항 및 이 영 제19조제1호에 따라 과징금 징수에 관한 권한이 시·도지사에게 위임된 경우만 해당한다)의 예에 따라 징수하여야 한다.

③ 제2항에 따라 과징금 부과처분을 취소하고 업무정지처분을 하려면  처분대상자에게 서면으로 그 내용을 통지하여야 한다. 이 경우 그 서면에는 처분의 변경사유와 업무정지처분의 기간 등 업무정지처분에 필요한 사항이 포함되어야 한다.

[본조신설 2016.6.28.]

[종전 제16조의3은 제16조의4로 이동 2016.6.28.]

제16조의4(과징금의 부과 기준) 법 제29조제4항에 따른 과징금의 부과 기준은 별표 3과 같다.

[본조신설 2013.12.11.]

[제16조의3에서 이동 2016.6.28.]

제16조의5(공표 사항) 법 제29조의3제1항 각 호 외의 부분 전단에서 "대통령령으로 정하는 사항"이란 다음 각 호의 사항을 말한다.

1. 해당 의료급여기관의 종류와 그 대표자의 면허번호

2. 의료급여기관의 개설자가 법인인 경우에는 의료급여기관의 장의 성명

[본조신설 2023.9.12.]

제16조의6(공표심의위원회의 구성·운영 등) ① 법 제29조의3제2항에 따른 의료급여공표심의위원회(이하 "공표심의위원회"라 한다)는 위원장 1명을 포함한 9명의 위원으로 구성한다.

② 공표심의위원회의 위원은 보건복지부장관이 임명하거나 위촉하는 다음 각 호의 사람으로 하고, 위원장은 제1호부터 제4호까지의 위원 중에서 호선(互選)한다.

1. 소비자단체가 추천하는 사람 1명

2. 언론인 1명

3. 변호사 등 법률 전문가 1명

4. 의료급여에 관한 학식과 경험이 풍부한 사람으로서 의약계를 대표하는 단체가 추천하는 사람 3명

5. 보건복지부의 고위공무원단에 속하는 일반직공무원 1명

6. 보험공단의 이사장 및「국민건강보험법」제62조에 따른 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)의 원장이 각각 1명씩 추천하는 사람 2명

③ 공표심의위원회 위원(제2항제5호의 위원은 제외한다)의 임기는 2년으로 한다.

④ 공표심의위원회의 위원장은 공표심의위원회를 대표하고, 공표심의위원회의 업무를 총괄한다.

⑤ 공표심의위원회의 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없을 때에는 위원장이 지명하는 위원이 그 직무를 대행한다.

⑥ 공표심의위원회의 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의하고, 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.

⑦ 제1항부터 제6항까지에서 규정한 사항 외에 공표심의위원회의 구성·운영 등에 필요한 사항은 공표심의위원회의 의결을 거쳐 위원장이 정한다.

[본조신설 2023.9.12.]

제16조의7(공표심의위원회 위원의 해임 및 해촉) 보건복지부장관은 공표심의위원회 위원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 공표심의위원회 위원을 해임하거나 해촉할 수 있다.

1. 심신쇠약으로 인하여 직무를 수행할 수 없게 된 경우

2. 직무와 관련된 비위사실이 있는 경우

3. 직무태만, 품위손상이나 그 밖의 사유로 인하여 위원으로 적합하지 않다고 인정되는 경우

4. 위원 스스로 직무를 수행하는 것이 곤란하다고 의사를 밝히는 경우

[본조신설 2023.9.12.]

제16조의8(공표 절차 및 방법 등) ① 공표심의위원회는 법 제29조의3제3항에 따라 공표 심의 대상자인 사실을 통지받은 의료급여기관에 대하여 그 통지를 받은 날부터 20일 이내에 소명자료를 제출하거나 출석하여 의견을 진술할 기회를 주어야 한다.

② 보건복지부장관은 공표심의위원회의 심의를 거쳐 공표 대상자로 선정된 의료급여기관에 대하여 보건복지부 인터넷 홈페이지에 6개월 동안 법 제29조의3제1항에 따른 공표 사항(이하 "공표사항"이라 한다)을 공고해야 하며, 추가로 게시판 등에도 공고할 수 있다.

③ 보건복지부장관은 보험공단, 심사평가원, 관할 시·도와 시·군·구 및 보건소의 인터넷 홈페이지에 6개월 동안 공표사항을 공고하도록 요청할 수 있다. 이 경우 보험공단, 심사평가원 등 각 기관은 특별한 사유가 없는 한 이에 응해야 한다.

④ 보건복지부장관은 제2항에 따른 공고 이후에도 해당 의료급여기관이 법 제29조의3제1항 각 호에 해당하는 거짓 청구를 반복적으로 하거나 그 거짓 청구가 중대한 위반행위에 해당하는 경우 등 추가 공표가 필요하다고 인정하는 경우에는 공표심의위원회의 심의를 거쳐 제2항에 따른 공고 외에「신문 등의 진흥에 관한 법률」에 따른 신문 또는「방송법」에 따른 방송에 추가로 공표할 수 있다.

⑤ 제2항에 따른 공고 대상인 의료급여기관을 관할하는 시·도지사, 시장·군수·구청장 또는 보건소의 장은「의료법」제33조제5항에 따른 변경허가·변경신고 등으로 제2항에 따른 공고기간 중 공표사항이 변경된 사실이 확인되었을 때에는 지체 없이 보건복지부장관에게 그 사실을 알려야 한다. 이 경우 보건복지부장관은 그 변경 사항이 제2항에 따른 공고 내용에 즉시 반영되도록 필요한 조치를 해야 한다.

⑥ 제1항부터 제5항까지에서 규정한 사항 외에 공표 절차 및 방법, 공표 사항의 변경 등에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정한다.

[본조신설 2023.9.12.]

제17조(이의신청의 결정 및 통지) ① 시장·군수·구청장 및 법 제9조제4항제1호의 규정에 의한 급여비용심사기관(이하 "급여비용심사기관"이라 한다)은 법 제30조의 규정에 의한 이의신청을 받은 때에는 그로부터 60일 이내에 결정을 하여야 한다. 다만, 부득이한 사정이 있는 경우에는 30일의 범위 내에서 그 기간을 연장할 수 있다.

② 제1항 단서의 규정에 의하여 결정기간을 연장하는 때에는 결정기간이 만료되기 7일전까지 이의신청인에게 이를 통지하여야 한다.

③ 시장·군수·구청장 및 급여비용심사기관의 장은 제1항의 규정에 의하여 이의신청에 대한 결정을 한 때에는 지체없이 이의신청인에게 이의신청결정서의 정본을 송부하고, 이해관계인에게 그 사본을 송부하여야 한다.

제17조의2(심판청구서의 제출) ① 법 제30조의2제1항에 따라 심판청구를 하려는 자는 다음 각 호의 사항을 적은 심판청구서를 급여비용심사기관 또는 같은 법 제89조에 따른 건강보험분쟁조정위원회(이하 "분쟁조정위원회"라 한다)에 제출하여야 한다.

1. 청구인의 이름과 주소(법인인 경우에는 그 명칭, 대표자의 이름 및 주사무소의 소재지)

2. 청구인이 처분을 받은 자가 아닌 경우에는 처분을 받은 자와의 관계

3. 처분을 한 자

4. 심판청구의 대상이 되는 처분의 내용

5. 처분이 있음을 알게 된 날

6. 심판청구의 취지 및 이유

7. 심판청구에 관한 고지의 유무 및 그 내용

8. 첨부서류의 표시

② 청구인이 심판청구서를 급여비용심사기관이나 분쟁조정위원회 외의 기관에 제출한 경우에는 그 기관은 심판청구서를 지체 없이 급여비용심사기관이나 분쟁조정위원회에 보내야 한다.

③ 제2항에 따라 심판청구서를 급여비용심사기관이나 분쟁조정위원회에 보낸 기관은 지체 없이 그 사실을 청구인에게 알려야 한다.

④ 심판청구 기간을 계산할 때에는 제1항에 따른 급여비용심사기관이나 분쟁조정위원회 또는 제2항에 따른 기관에 심판청구서가 제출된 때에 심판청구가 된 것으로 본다.

[본조신설 2014.7.16.]

제17조의3(급여비용심사기관의 심판청구서 접수·처리) ① 급여비용심사기관은 제17조의2제1항·제2항에 따라 심판청구서를 제출받거나 제17조의4제1항에 따라 심판청구서의 사본 또는 부본(副本)을 송부받으면 10일 이내에 심판청구서(제17조의2제1항 또는 제2항의 경우만 해당한다)에 답변서 2부와 제17조제3항에 따른 이의신청결정서 사본을 첨부하여 분쟁조정위원회에 보내야 한다.

② 제1항에 따른 답변서에는 다음 각 호의 사항이 포함되어야 한다.

1. 처분의 근거와 이유

2. 심판청구의 취지와 이유에 대응하는 답변

[본조신설 2014.7.16.]

제17조의4(분쟁조정위원회의 접수·처리) ① 분쟁조정위원회는 제17조의2제1항 및 제2항에 따라 심판청구서를 제출받으면 지체 없이 심판청구서의 사본 또는 부본을 급여비용심사기관에 보내야 한다.

② 분쟁조정위원회는 제17조의3제1항에 따라 급여비용심사기관으로부터 답변서가 제출되면 답변서 부본을 청구인에게 송달하여야 한다.

[본조신설 2014.7.16.]

제17조의5(심판청구의 결정 및 통지) ① 분쟁조정위원회는 심판청구서가 제출된 날부터 60일 이내에 결정을 하여야 한다. 다만, 부득이한 사정이 있는 경우에는 30일의 범위에서 그 기간을 연장할 수 있다.

② 제1항 단서에 따라 결정기간을 연장하려면 결정기간이 끝나기 7일 전까지 청구인에게 그 사실을 알려야 한다.

③ 분쟁조정위원회의 위원장은 심판청구에 대하여 결정을 하였을 때에는 다음 각 호의 사항을 적은 결정서에 서명 또는 기명날인한 후 지체 없이 청구인에게는 결정서의 정본을, 급여비용심사기관에는 그 사본을 각각 보내야 한다.

1. 청구인의 이름과 주소(법인인 경우에는 그 명칭, 대표자의 이름 및 주사무소의 소재지)

2. 처분을 한 자

3. 결정 주문(主文)

4. 심판청구의 취지

5. 결정 이유

6. 결정한 날짜

[본조신설 2014.7.16.]

제18조(보고·질문·검사업무의 지원) 보건복지부장관은 법 제32조제4항에 따라 심사평가원으로 하여금 같은 조 제2항 및 제3항에 따른 보고·질문·검사업무를 지원하게 하려는 경우에는 심사평가원에 다음 각 호의 사항을 미리 통보해야 한다.

1. 해당 업무를 수행하는 공무원의 성명 및 직위

2. 심사평가원의 업무지원 내용 및 방법

3. 심사평가원의 업무지원 인력의 편성 규모 및 운영 계획

4. 그 밖에 심사평가원의 업무지원을 위해 보건복지부장관이 필요하다고 인정하는 사항

[전문개정 2024.7.16.]

제18조의2(포상금의 지급 등) ① 법 제32조의3제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 자를 신고하려는 사람은 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 시장·군수 구청장에게 신고해야 한다. 이 경우 2명 이상이 공동명의로 신고할 때에는 대표자를 지정해야 한다. <개정 2023.9.12.>

② 시장·군수·구청장은 제1항에 따라 신고를 받으면 그 내용을 확인한 후 포상금 지급 여부를 결정하여 신고인(2명 이상이 공동명의로 신고한 경우에는 제1항 후단에 따른 대표자를 말한다. 이하 이 조에서 같다)에게 통보하여야 한다.

③ 신고인은 제2항에 따라 포상금 지급 결정을 통보받으면 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 시장·군수·구청장에게 포상금 지급을 신청하여야 한다.

④ 시장·군수·구청장은 제3항에 따라 포상금 지급 신청을 받은 날부터 1개월 이내에 신고인에게 별표 4의 포상금 지급 기준에 따른 포상금을 지급하여야 한다.

⑤ 제1항에 따른 신고를 받은 후에 신고된 내용과 같은 내용의 신고를 한 사람에게는 포상금을 지급하지 아니한다.

⑥ 제1항부터 제5항까지에서 규정한 사항 외에 포상금의 지급 기준과 방법·절차 등에 관한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

[본조신설 2013.12.11.]

제18조의3(장려금의 지급 등) ① 시장·군수·구청장은 성분 또는 효능이 같아 대체 사용이 가능한 약제 중 급여비용이 보다 저렴한 약제를 처방하거나 조제하는 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 방법으로 의료급여 재정 지출을 절감하는 데 이바지한 의료급여기관에 법 제32조의3제2항에 따른 장려금(이하 "장려금"이라 한다)을 지급한다.

② 장려금은 제1항에 따른 처방 또는 조제로 인하여 의료급여 재정 지출에서 절감된 금액의 100분의 70을 넘지 아니하는 금액으로 한다.

③ 제1항 및 제2항에서 규정한 사항 외에 장려금의 지급 기준과 방법·절차 등에 관한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

[본조신설 2013.12.11.]

제19조(권한의 위임) 법 제33조제1항의 규정에 의하여 보건복지부장관의 권한중 다음 각호의 권한을 시·도지사에게 위임한다. <개정 2008.2.29., 2010.3.15.>

1. 법 제29조제1항의 규정에 의하여 보건복지부장관이 의료급여기관에 대하여 부과처분한 과징금의 징수권한

2. 삭제<2023.9.12.>

제20조(업무의 위탁) ① 시장·군수·구청장은 법 제33조제2항에 따라 다음 각 호의 업무를 심사평가원에 위탁한다. <개정 2019.8.27.>

1. 법 제11조제2항에 따른 급여비용(건강검진비용을 포함한다. 이하 같다)의 심사·조정

2. 법 제11조제4항에 따른 의료급여(건강검진을 포함한다)의 적정성 평가

3. 제1호 및 제2호와 관련된 심사 및 평가기준의 설정

② 시장·군수·구청장은 법 제33조제2항에 따라 다음 각 호의 업무를 보험공단에 위탁한다. <개정 2019.8.27., 2022.3.22.>

1. 법 제5조제3항에 따른 수급권자의 건강 유지 및 증진을 위한 사업 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사업

2. 법 제11조제3항·제4항에 따른 급여비용의 지급 및 법 제11조의5에 따른 급여비용의 지급 보류

3. 법 제14조제1항에 따른 건강검진의 실시 및 그 결과의 관리

4. 법 제15조에 따른 의료급여의 제한에 필요한 실태조사 및 자료수집

5. 다음 각 목의 업무에 필요한 정보시스템의 구축 또는 운영

가. 법 제7조제2항에 따른 의료급여의 한도 관리

나. 법 제10조, 이 영 별표 1 제1호다목(5), 같은 호 라목·마목 및 같은 표 제2호마목·바목에 따라 기금에서 부담하는 급여비용을 적용받는 수급권자의 관리

다. 수급권자의 자격 및 개인별 진료내역의 관리

제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 보건복지부장관(법 제5조의2제3항 또는 이 영 제19조에 따라 보건복지부장관의 권한 또는 업무를 위임·위탁받은 자를 포함한다), 시·도지사 또는 시장·군수·구청장(제20조 또는 조례·규칙에 따라 해당 권한 또는 업무를 위임·위탁받은 자를 포함한다)은 다음 각 호의 사무를 수행하기 위하여 불가피한 경우「개인정보 보호법」제23조에 따른 건강에 관한 정보, 같은 법 시행령 제18조제1호 또는 제2호에 따른 유전정보 또는 범죄경력자료에 해당하는 정보, 같은 영 제19조제1호 또는 제4호에 따른 주민등록번호 또는 외국인등록번호가 포함된 자료를 처리할 수 있다. <개정 2013.12.11.>

1. 법 제3조, 제3조의2, 제3조의3, 제4조, 제8조, 제16조 및 제17조에 따른 의료급여 수급권자 인정 등 및 변경, 중지에 관한 사무

2. 법 제5조제3항에 따른 수급권자 건강증진을 위하여 필요한 사업에 관한 사무

3. 법 제5조의2에 따른 사례관리에 관한 사무

4. 법 제6조에 따른 의료급여심의위원회 운영에 관한 사무

5. 법 제7조, 제9조부터 제11조까지, 제11조의2부터 제11조의4까지의 규정에 따른 의료급여, 급여비용의 청구·지급 등에 관한 사무

6. 법 제12조 및 제13조에 따른 요양비 등 지원에 관한 사무

7. 법 제14조에 따른 건강검진에 관한 사무

8. 법 제15조, 제19조, 제23조 및 제24조에 따른 급여의 제한, 구상권, 부당이득금의 징수 등에 관한 사무

9. 법 제20조부터 제22조까지의 규정에 따른 대지급금에 관한 사무

10. 법 제26조 및 제27조에 따른 기금 및 예탁금 관리에 관한 사무

11. 법 제28조, 제29조, 제29조의2, 제30조, 제32조, 제32조의2 및 제32조의3에 따른 의료급여기관에 대한 행정처분, 보고·검사, 자료 요청 및 포상금·장려금 지급 등에 관한 사무

[본조신설 2012.1.6.]

제21조의2(규제의 재검토) 보건복지부장관은 제13조제1항 및 별표 1에 따른 기금에서 부담하는 급여비용의 범위에 대하여 2022년 1월 1일을 기준으로 3년마다(매 3년이 되는 해의 1월 1일 전까지를 말한다) 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 해야 한다. <개정 2016.6.28., 2022.3.8.>

[본조신설 2014.12.9.]

제22조(과태료 부과의 기준) 법 제37조제3항에 따른 과태료 부과의 기준은 별표 5와 같다.

[본조신설 2013.12.11.]

부칙 <제17379호, 2001.9.29>

제1조 (시행일) 이 영은 2001년 10월 1일부터 시행한다.

제2조 (다른 법령의 개정) ①정신보건법시행령중 다음과 같이 개정한다.

제22조제1항 단서중 "의료보호법"을 "의료급여법"으로, "의료보호기금"을 "의료급여기금"으로 한다.

②전염병예방법시행령중 다음과 같이 개정한다.

제19조의2제1호중 "의료보호법"을 "의료급여법"으로, "의료보호기금"을 "의료급여기금"으로 한다

제3조 (다른 법령과의 관계) 이 영 시행당시 다른 법령에서 종전의 의료보호법시행령을 인용하고 있는 경우 이 영에 그에 해당하는 규정이 있는 때에는 종전의 규정에 갈음하여 이 영 또는 이 영의 해당규정을 각각 인용한 것으로 본다.

부칙 <제17878호, 2003.1.2>

①(시행일) 이 영은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 제3조제2항제1호 가목(2)의 개정규정중 상한연령에 관한 부분은 다음 각호와 같이 단계별로 시행한다.

1. 이 영 시행일부터 2003년 12월 31일까지 : 63세

2. 2004년 1월 1일 이후 : 65세

②(1종수급권자에 관한 경과조치) 이 영 시행당시 종전의 제3조제2항제1호 가목중 연령기준에 따라 제1종수급권자로 선정된 자는 이 영에 의한 1종수급권자로 본다.

③(업무위탁에 관한 경과조치) 이 영 시행당시 종전의 규정에 따라 지급되어야 할 요양비 및 장애인보장구는 보험공단이 이를 지급한다.

부칙 <제18206호, 2003.12.30>

이 영은 2004년 1월 1일부터 시행한다.

부칙 <제18460호, 2004.6.29>

①(시행일) 이 영은 2004년 7월 1일부터 시행한다.

②(본인부담금 상한제에 관한 적용례) 제13조제6항 및 제7항의 개정규정은 2004년 7월 1일 이후에 실시하는 의료급여부터 적용한다.

부칙 <제18622호, 2004.12.30>

이 영은 2005년 1월 1일부터 시행한다.

부칙 <제18935호, 2005.7.5>

이 영은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 별표 제3호의 개정규정은 2005년 1월 1일부터 적용한다.

부칙 <제19129호, 2005.11.11>

①(시행일) 이 영은 공포한 날부터 시행한다.

②(기금 부담률의 변경에 관한 적용례) 별표 제4호의 개정규정은 2005년 9월 1일 이후에 실시하는 의료급여부터 적용한다.

부칙 <제19313호, 2006.2.2>

①(시행일) 이 영은 공포한 날부터 시행한다.

②(본인부담금 면제에 관한 적용례) 별표 제3호의 개정규정은 2006년 1월 1일 이후에 실시하는 의료급여부터 적용한다.

부칙 <제19445호, 2006.4.13>

이 영은 공포한 날부터 시행한다.

부칙 <제19918호, 2007.2.28>

①(시행일) 이 영은 2007년 7월 1일부터 시행한다. 다만, 제12조제1항 각 호 외의 부분의 개정 규정은 2007년 3월 29일부터 시행한다.

②(1종수급권자 본인부담금 부담액 및 일부 지급 등에 관한 적용례) 제13조제5항제1호 및 제6항제1호, 별표 1 제1호의 개정 규정은 이 영 시행 이후 최초로 실시하는 의료급여부터 적용한다.

부칙 <제20612호, 2008.2.19>

제1조 (시행일) 이 영은 2008년 4월 1일부터 시행한다.

제2조 (본인부담금에 관한 적용례) 별표 제1호가목 및 제2호가목의 개정규정은 이 영 시행 후 최초로 실시하는 의료급여부터 적용한다.

부칙(보건복지가족부와 그 소속기관 직제) <제20679호, 2008.2.29>

제1조(시행일) 이 영은 공포한 날부터 시행한다.

제2조부터 제8조까지 생략

제9조(다른 법령의 개정) ① 부터 <46> 까지 생략

<47> 의료급여법 시행령 일부를 다음과 같이 개정한다.

제2조 각 호 외의 부분·제2호 및 제3호의2, 제3조제2항제1호가목 각 항목 외의 부분 및 (4)·다목·라목 및 제4호·제3항제3호, 제4조제1항 본문·제2항·제3항 후단 및 제4항, 제12조제1항 각 호 외의 부분, 제18조, 제19조 각 호 외의 부분 및 제1호, 제21조제1항·제2항 전단 및 제3항, 별표의 제1호가목 의료급여의 내용란 및 다목(4)·제2호가목 의료급여의 내용란·제3호 및 제4호 중 "보건복지부장관"을 각각 "보건복지가족부장관"으로 한다.

제2조제4호, 제5조 각 호 외의 부분, 제13조제3항·제5항 각 호 외의 부분 본문 및 제7항, 제21조제4항, 별표의 제1호다목 각 항목 외의 부분 단서 및 (5) 중 "보건복지부령"을 각각 "보건복지가족부령"으로 한다.

제4조제4항 중 "행정자치부장관"을 "행정안전부장관"으로 한다.

제8조제1항 본문 중 "보건복지부"를 "보건복지가족부"로 한다.

<48> 부터 <80> 까지 생략

부칙 <제21313호, 2009.2.6>

이 영은 2009년 4월 1일부터 시행한다.

부칙 <제21395호, 2009.3.31>

제1조(시행일) 이 영은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 별표 제2호가목의 개정규정은 2009년 6월 1일부터 시행한다.

제2조(급여대상 본인부담금의 상한에 관한 적용례) ① 제13조제6항제2호의 개정규정은 2009년 1월 1일 이후 최초로 개시된 의료급여부터 적용한다.

② 제1항에도 불구하고 2008년 12월 31일 이전에 의료급여가 개시되어 2009년 1월 1일 이후에도 의료급여를 계속 받고 있는 사람의 경우에는 해당 의료급여의 개시일부터 6개월간 120만원을 넘는 그 초과금액과 제13조제6항제2호의 개정규정에 따라 2009년 1월 1일부터 6개월간 60만원을 넘는 그 초과금액 중 더 많은 금액을 기금에서 부담한다.

제3조(2종수급권자의 본인부담률에 관한 적용례) 2009년 6월 1일 전에 의료급여기관에 입원하여 2009년 6월 1일 이후에도 계속 입원을 하고 있는 사람의 경우에는 2009년 6월 1일 이후의 입원진료부터 별표 제2호가목의 개정규정을 적용한다.

부칙 <제21957호, 2009.12.31>

제1조(시행일) 이 영은 공포한 날부터 시행한다.

제2조(적용례) 별표 제4호의 개정규정은 암환자의 경우에는 2009년 12월 1일 이후 실시한 의료급여부터, 암환자 외의 중증환자의 경우에는 2010년 1월 1일 이후 실시한 의료급여부터 각각 적용한다.

부칙(보건복지부와 그 소속기관 직제) <제22075호, 2010.3.15>

제1조(시행일) 이 영은 2010년 3월 19일부터 시행한다. <단서 생략>

제2조(다른 법령의 개정) ① 부터 <118> 까지 생략

<119> 의료급여법 시행령 일부를 다음과 같이 개정한다.

제2조 각 호 외의 부분, 제3조제2항제1호가목(1)부터 (6)까지 외의 부분·다목·라목·제4호 및 제3항제3호, 제4조제1항 본문·제2항·제3항 후단 및 제4항, 제12조제1항 각 호 외의 부분, 제18조, 제19조 각 호 외의 부분 및 제1호, 별표 제1호가목의 의료급여의 내용란·같은 호 다목(4)·같은 표 제2호가목의 의료급여의 내용란·같은 표 제3호 및 제4호 중 "보건복지가족부장관"을 각각 "보건복지부장관"으로 한다.

제2조제2호, 제5조 각 호 외의 부분, 제13조제3항·제5항 각 호 외의 부분 본문 및 제7항, 별표 제1호다목(1)부터 (5)까지 외의 부분 단서 및 같은 목(5) 중 "보건복지가족부령"을 각각 "보건복지부령"으로 한다.

제8조제1항 본문 중 "보건복지가족부"를 "보건복지부"로 한다.

<120> 부터 <187> 까지 생략

부칙 <제22384호, 2010.9.17>

이 영은 2010년 10월 1일부터 시행한다.

부칙(민감정보 및 고유식별정보 처리 근거 마련을 위한 과세자료의 제출 및 관리에 관한 법률 시행령 등 일부개정령) <제23488호, 2012.1.6>

제1조(시행일) 이 영은 공포한 날부터 시행한다. <단서 생략>

제2조 생략

부칙 <제23844호, 2012.6.7>

제1조(시행일) 이 영은 2012년 6월 8일부터 시행한다. 다만, 제13조제5항, 별표 제1호라목 및 제2호마목의 개정규정은 2012년 7월 1일부터 시행한다.

제2조(적용례) 별표 제1호다목의 개정규정은 2012년 6월 8일 이후 최초로 실시하는 의료급여부터, 제13조제5항, 별표 제1호라목 및 제2호마목의 개정규정은 2012년 7월 1일 이후 최초로 실시하는 의료급여부터 각각 적용한다.

부칙(국민건강보험법 시행령) <제24077호, 2012.8.31>

제1조(시행일) 이 영은 2012년 9월 1일부터 시행한다. <단서 생략>

제2조부터 제7조까지 생략

제8조(다른 법령의 개정) ①부터 <21>까지 생략

<22> 의료급여법 시행령 일부를 다음과 같이 개정한다.

제5조 각 호 외의 부분 중 "「국민건강보험법」제12조의 규정에 의한"을 "「국민건강보험법」제13조에 따른"으로 한다.

제18조 중 "「국민건강보험법」제55조의 규정에 의한"을 "「국민건강보험법」제62조에 따른"으로 한다.

<23>부터 <30>까지 생략

제9조 생략

부칙(보건복지부와 그 소속기관 직제) <제24454호, 2013.3.23>

제1조(시행일) 이 영은 공포한 날부터 시행한다. <단서 생략>

제2조 및 제3조 생략

제4조(다른 법령의 개정) ①부터 <23>까지 생략

<24> 의료급여법 시행령 일부를 다음과 같이 개정한다.

제4조제4항 중 "국가보훈처장·문화재청장·통일부장관 및 행정안전부장관"을 "통일부장관·안전행정부장관·국가보훈처장 및 문화재청장"으로 한다.

<25>부터 <39>까지 생략

부칙 <제24589호, 2013.6.11>

제1조(시행일) 이 영은 2013년 7월 1일부터 시행한다.

제2조(틀니 의료급여비용의 기금부담률에 관한 적용례) 별표 제1호라목 전단 및 제2호마목의 개정규정은 이 영 시행 후 실시하는 의료급여부터 적용한다.

부칙 <제24700호, 2013.9.3>

제1조(시행일) 이 영은 2013년 10월 1일부터 시행한다.

제2조(중증질환을 가진 사람의 본인부담금 면제에 관한 적용례) 별표 제1호다목(5) 및 제2호라목의 개정규정은 이 영 시행 후 실시하는 의료급여부터 적용한다.

제3조(희귀난치성질환을 가진 사람이 속한 세대의 구성원에 관한 경과조치) 이 영 시행 당시 종전의 제3조제2항제1호라목에 따른 희귀난치성질환을 가진 사람이 속한 세대의 구성원은 그 희귀난치성질환을 가진 사람이 이 영 시행 후 종전의 규정에 따른 희귀난치성질환을 가진 사람에 해당하지 아니하게 되거나 제5조제2호 또는 제4호에 해당하게 될 때까지는 제3조제2항제1호라목의 개정규정에도 불구하고 이 영에 따른 1종수급권자로 본다.

부칙 <제24995호, 2013.12.11>

제1조(시행일) 이 영은 2013년 12월 13일부터 시행한다.

제2조(수급권자로 선정된 사람에 관한 경과조치) 이 영 시행 당시 종전의 제4조제3항에 따라 수급권자로 선정된 사람은 법 제3조제1항각 호에 따른 수급권자(법 제3조의3제5항에 따라 수급권자로 인정을 받은 사람을 포함한다)로 본다.

제3조(선정기준에 관한 경과조치) 이 영 시행 전에 제4조제4항에 따라 국가보훈처장 및 문화재청장이 통보한 선정기준은 제6조의2제6항의 개정규정에 따라 국가보훈처장과 문화재청장이 통보한 의료급여 인정 대상자의 추천 기준으로 본다.

부칙 <제25477호, 2014.7.16>

제1조(시행일) 이 영은 2014년 7월 29일부터 시행한다. 다만, 제13조제5항 및 별표 1 제1호마목, 같은 표 제2호바목 및 같은 표 제3호의 개정규정은 공포한 날부터 시행한다.

제2조(급여대상 본인부담금에 관한 적용례) 제13조제5항의 개정규정은 2014년 7월 1일 이후 의료급여기관에 지급한 급여대상 본인부담금부터 적용한다.

제3조(의료급여비용 중 기금부담 금액에 관한 적용례) 별표 1 제1호마목, 같은 표 제2호바목 및 같은 표 제3호의 개정규정은 2014년 7월 1일 이후 실시한 의료급여부터 적용한다.

부칙(규제 재검토기한 설정 등 규제정비를 위한 건축법 시행령 등 일부개정령) <제25840호, 2014.12.9>

제1조(시행일) 이 영은 2015년 1월 1일부터 시행한다.

제2조부터 제16조까지 생략

부칙 <제26365호, 2015.6.30>

제1조(시행일) 이 영은 2015년 7월 1일부터 시행한다.

제2조(의료급여비용 중 기금부담 금액에 관한 적용례) 별표 1의 개정규정은 이 영 시행 이후 실시하는 의료급여부터 적용한다.

부칙 <제26606호, 2015.10.29>

제1조(시행일) 이 영은 2015년 11월 1일부터 시행한다.

제2조(의료급여비용 중 기금부담 금액에 관한 적용례) 별표 1 제1호바목 및 제2호아목의 개정규정은 2015년 11월 1일 이후 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받는 경우부터 적용한다.

부칙(행정기관 소속 위원회 운영의 공정성 및 책임성 강화를 위한 국민건강보험법 시행령 등 일부개정령) <제26844호, 2015.12.31>

이 영은 공포한 날부터 시행한다.

부칙 <제27275호, 2016.6.28>

제1조(시행일) 이 영은 2016년 6월 30일부터 시행한다. 다만, 별표 1 제1호라목 및 마목과 같은 표 제2호다목·마목 및 바목의 개정규정은 2016년 7월 1일부터 시행하고, 제16조의3의 개정규정은 2016년 8월 4일부터 시행한다.

제2조(과징금 미납자에 대한 처분에 관한 적용례) 제16조의3의 개정규정은 2016년 8월 4일 전에 독촉장을 받고도 이 영 시행 후의 납부기한까지 과징금을 내지 아니한 자에 대해서도 적용한다.

제3조(틀니 및 치과임플란트 등의 의료급여에 관한 적용례) 별표 1 제1호라목 및 마목과 같은 표 제2호다목·마목 및 바목의 개정규정은 2016년 7월 1일 이후 실시하는 의료급여부터 적용한다.

부칙 <제27730호, 2016.12.30>

제1조(시행일) 이 영은 2017년 1월 1일부터 시행한다.

제2조(임신부 등의 외래진료에 대한 기금 부담률에 관한 적용례) 별표 1 제2호 자목 및 차목의 개정규정은 이 영 시행 이후 실시하는 의료급여부터 적용한다.

부칙 <제27934호, 2017.3.8>

제1조(시행일) 이 영은 2017년 3월 13일부터 시행한다.

제2조(정신질환의 외래진료에 대한 기금 부담률에 관한 적용례) 별표 1 제1호사목 및 같은 표 제2호카목부터 파목까지의 개정규정은 이 영 시행 이후 실시하는 의료급여부터 적용한다.

부칙 <제28349호, 2017.9.29>

제1조(시행일) 이 영은 2017년 10월 1일부터 시행한다. 다만, 별표 1 제1호라목 및 같은 표 제2호마목의 개정규정은 2017년 11월 1일부터 시행한다.

제2조(의료급여비용의 기금부담률에 관한 적용례) ① 별표 1 제1호라목 및 같은 표 제2호마목의 개정규정은 2017년 11월 1일 이후 실시하는 의료급여부터 적용한다.

② 별표 1 제2호하목부터 더목까지의 개정규정은 2017년 10월 1일 이후 실시하는 의료급여부터 적용한다.

부칙 <제28550호, 2017.12.29>

제1조(시행일) 이 영은 공포한 날부터 시행한다.

제2조(급여대상 본인부담금 상한에 관한 적용례) 제13조제6항제2호의 개정규정은 이 영 시행 이후 실시하는 의료급여부터 적용한다.

부칙 <제28603호, 2018.1.23>

이 영은 공포한 날부터 시행한다.

부칙 <제29003호, 2018.6.26>

제1조(시행일) 이 영은 2018년 7월 1일부터 시행한다.

제2조(의료급여비용의 기금부담률에 관한 적용례) 별표 1의 개정규정은 2018년 7월 1일 이후 실시하는 의료급여부터 적용한다.

부칙 <제29265호, 2018.10.30>

제1조(시행일) 이 영은 2018년 11월 1일부터 시행한다.

제2조(업무정지처분 및 과징금 부과처분 기준 변경에 관한 경과조치 등) ① 2018년 11월 1일 전에 끝나는 조사대상 기간에 발생한 위반행위에 대한 업무정지처분 또는 과징금 부과처분은 별표 2 또는 별표 3의 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른다.

② 2018년 11월 1일 전에 시작되어 2018년 11월 1일 이후에 끝나는 조사대상 기간에 발생한 위반행위에 대한 업무정지처분 또는 과징금 부과처분은 별표 2 또는 별표 3의 개정규정을 적용한다. 다만, 조사대상 기간 중 2018년 10월 31일까지의 기간에 대하여 같은 개정규정을 적용하는 것이 종전의 규정을 적용하는 것보다 의료급여기관에 불리하게 되는 경우에는 종전의 규정에 따른다.

③ 별표 2 제1호가목1) 및 별표 3 제3호의 개정규정은 부칙 제2조제1항 및 같은 조 제2항 단서에도 불구하고 2018년 10월 31일까지의 조사대상 기간에 발생한 위반행위에 대한 감면에도 적용한다.

부칙 <제29410호, 2018.12.24>

제1조(시행일) 이 영은 2019년 1월 1일부터 시행한다.

제2조(1세 미만인 수급권자의 외래진료에 대한 의료급여기금의 부담 비율에 관한 적용례) 별표 1 제2호머목 및 버목의 개정규정은 이 영 시행 이후 실시하는 의료급여부터 적용한다.

제3조(의료급여 한도를 초과한 수급권자에 대한 의료급여기금의 부담 비율에 관한 적용례) 별표 1 제3호다목의 개정규정은 이 영 시행 이후 실시하는 의료급여부터 적용한다.

제4조(포상금 지급 기준에 관한 적용례) 별표 4의 개정규정은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 받은 의료급여기관을 이 영 시행 이후 신고하는 경우부터 적용한다.

부칙 <제29676호, 2019.4.2>

제1조(시행일) 이 영은 공포한 날부터 시행한다.

제2조(추나요법에 대한 의료급여기금의 부담 비율에 관한 적용례) 별표 1 제3호라목의 개정규정은 2019년 4월 8일 이후 실시하는 의료급여부터 적용한다.

부칙 <제29945호, 2019.7.2>

제1조(시행일) 이 영은 공포한 날부터 시행한다.

제2조(의료급여기금의 부담 비율에 관한 적용례) 별표 1 제3호나목의 개정규정은 2019년 7월 1일 이후 실시한 의료급여부터 적용한다.

부칙(어려운 법령용어 정비를 위한 210개 법령의 일부개정에 관한 대통령령) <제29950호, 2019.7.2>

이 영은 공포한 날부터 시행한다. <단서 생략>

부칙 <제30061호, 2019.8.27>

이 영은 공포한 날부터 시행한다.

부칙 <제30144호, 2019.10.22>

제1조(시행일) 이 영은 2019년 11월 1일부터 시행한다. 다만, 별표 1 제2호차목의 개정규정은 2020년 1월 1일부터 시행한다.

제2조(의료급여기금의 부담 비율에 관한 적용례) 별표 1 제2호차목 및 같은 표 제3호나목의 개정규정은 이 영 시행 이후 실시하는 의료급여부터 적용한다.

부칙 <제30748호, 2020.6.2>

제1조(시행일) 이 영은 2020년 7월 1일부터 시행한다.

제2조(의료급여기금의 부담 비율에 관한 적용례) 별표 1 제1호아목2) 및 같은 표 제2호러목2)의 개정규정은 2020년 7월 1일 이후 실시하는 의료급여부터 적용한다.

제3조(포상금 지급 기준에 관한 적용례) 별표 4 제1호의 개정규정은 이 영 시행 이후 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 받은 의료급여기관을 신고하는 경우부터 적용한다.

부칙 <제31097호, 2020.10.7>

제1조(시행일) 이 영은 공포한 날부터 시행한다.

제2조(의료급여기금의 부담 비율에 관한 적용례) 별표 1 제1호아목3) 및 같은 표 제2호러목3)의 개정규정은 이 영 시행 이후 실시하는 의료급여부터 적용한다.

부칙(사법경찰관의 수사종결제도 도입에 따른 22개 대통령령의 일부개정에 관한 대통령령) <제31337호, 2020.12.29>

제1조(시행일) 이 영은 2021년 1월 1일부터 시행한다.

제2조(일반적 적용례) 이 영은 이 영 시행 당시 사법경찰관이 수사 중인 사건에 대해서도 적용한다.

부칙(5·18민주유공자예우 및 단체설립에 관한 법률 시행령) <제31614호, 2021.4.6>

제1조(시행일) 이 영은 2021년 4월 6일부터 시행한다.

제2조(다른 법령의 개정) ①부터 <22>까지 생략

<23> 의료급여법 시행령 일부를 다음과 같이 개정한다.

별표 1 제1호바목 본문 및 같은 표 제2호아목 본문 중 "「5·18민주유공자예우에 관한 법률」"을 각각 "「5·18민주유공자예우 및 단체설립에 관한 법률」"로 한다.

<24>부터 <36>까지 생략

제3조 생략

부칙 <제31633호, 2021.4.20>

제1조(시행일) 이 영은 공포한 날부터 시행한다.

제2조(의료급여비용의 기금 부담률에 관한 적용례) 별표 1 제1호사목 및 같은 표 제2호카목·파목의 개정규정은 이 영 시행 이후 실시하는 의료급여부터 적용한다.

부칙(규제 재검토기한 설정 해제 등을 위한 91개 법령의 일부개정에 관한 대통령령) <제32528호, 2022.3.8>

이 영은 공포한 날부터 시행한다.

부칙 <제32551호, 2022.3.22>

제1조(시행일) 이 영은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 별표 2 및 별표 3의 개정규정은 2022년 4월 1일부터 시행한다.

제2조(의료급여기금의 부담 비율에 관한 적용례) 별표 1 제1호자목 및 같은 표 제2호서목의 개정규정은 이 영 시행 이후 실시하는 의료급여부터 적용한다.

제3조(업무정지처분과 과징금 부과처분 기준 변경에 따른 적용례 등) ① 별표 2 및 별표 3의 개정규정은 부칙 제1조 단서의 시행일 전에 시작되어 같은 시행일 이후에 끝나는 조사대상 기간 중에 발생하는 위반행위에 대하여 업무정지처분이나 과징금 부과처분을 하는 경우에도 적용한다. 다만, 별표 2 또는 별표 3의 개정규정을 적용하는 것이 종전의 규정을 적용하는 것보다 의료급여기관에 불리하게 되는 경우에는 종전의 규정을 적용한다.

② 부칙 제1조 단서의 시행일 전에 끝나는 조사대상 기간 중에 발생한 위반행위에 대한 업무정지처분과 과징금 부과처분에 관하여는 별표 2 또는 별표 3의 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른다.

부칙 <제32865호, 2022.8.9>

제1조(시행일) 이 영은 2023년 1월 1일부터 시행한다.

제2조(의료급여 수급권자의 구분에 관한 경과조치) ① 이 영 시행 전에 법 제3조의3제1항에 따라 수급권자 인정을 신청하였거나 같은 조 제4항에 따라 국가보훈처장과 문화재청장이 수급권자로 인정할 필요가 있는 사람을 추천하여 알린 경우로서 이 영 시행 당시 그 인정 절차가 진행 중인 경우에는 제3조제2항부터 제4항까지의 개정규정에도 불구하고 종전의 규정을 적용한다.

② 이 영 시행 당시 종전의 제3조제2항제2호에 따라 1종수급권자로 인정된 사람은 이 영 시행 이후 법 제3조제1항에 따른 수급권자의 자격이 상실될 때까지는 제3조제2항부터 제4항까지의 개정규정에도 불구하고 1종수급권자로 본다.

부칙(국가보훈부와 그 소속기관 직제) <제33382호, 2023.4.11>

제1조(시행일) 이 영은 2023년 6월 5일부터 시행한다.

제2조부터 제4조까지 생략

제5조(다른 법령의 개정) ①부터 <58>까지 생략

<59> 의료급여법 시행령 일부를 다음과 같이 개정한다.

제6조의2제1항, 같은 조 제2항 각 호 외의 부분 및 같은 조 제3항·제4항·제6항 중 "국가보훈처장"을 각각 "국가보훈부장관"으로 한다.

별표 1 제1호바목 본문 및 같은 표 제2호아목 본문 중 "국가보훈처장"을 각각 "국가보훈부장관"으로 한다.

<60>부터 <73>까지 생략

부칙 <제33716호, 2023.9.12>

이 영은 2023년 9월 29일부터 시행한다.

부칙(국가유산청과 그 소속기관 직제) <제34505호, 2024.5.14>

제1조(시행일) 이 영은 2024년 5월 17일부터 시행한다.

제2조 생략

제3조(다른 법령의 개정) ①부터 ⑮까지 생략

<16> 의료급여법 시행령 일부를 다음과 같이 개정한다.

제6조의2제1항, 같은 조 제2항 각 호 외의 부분, 같은 조 제3항·제4항 및 제6항 중 "문화재청장"을 각각 "국가유산청장"으로 한다.

<17>부터 <29>까지 생략

부칙 <제34714호, 2024.7.16>

이 영은 2024년 7월 17일부터 시행한다.

부칙 <제34928호, 2024.10.2>

제1조(시행일) 이 영은 공포한 날부터 시행한다.

제2조(의료급여비용 중 기금부담 금액에 관한 적용례) 별표 1 제3호마목의 개정규정은 2024년 10월 1일 이후 실시한 의료급여부터 적용한다.

부칙 <제35791호, 2025.10.01>

이 영은 2025년 10월 1일부터 시행한다. 다만, 제13조의 개정규정은 2026년 1월 1일부터 시행한다.

■ 의료급여법 시행령 [별표 1] <개정 2025. 9. 30.>
의료급여기금에서 부담하는 급여비용의 범위(제13조 관련)
1. 1종수급권자에 대해서는 다음 각 목의 구분에 따른 부담액 또는 부담률 가. 의료급여기관 및 의료급여의 내용에 따라 기금에서 부담하는 급여비용의 범위
의료급여 기관	의료급여의 내용		기금에서 부담하는 급여비용(부담률)
1) 법 제9조제2항제1호가목에 해당하는 제1차의료급여기관 및 같은 호 나목의 제1차의료급여기관 중 보건의료원	가) 외래 진료	(1) 「약사법」 제23조제4항에 따라 의사 또는 치과의사가 의약품을 직접 조제하는 경우와 법률 제8365호 약사법 전부개정법률 부칙 제8조에 따라 한의사가 한약 및 한약제제를 직접 조제하는 경우	급여비용총액에서 의료급여기관 1회 방문당 1,500원의 본인부담금을 제외한 급여비용 전부
		(2) 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상진단(MRI), 양전자방출단층촬영(PET) 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 진료	급여비용총액의 100분의 95. 다만, 법 제7조제1항제2호의 약제(이하 "약제"라 한다)는 급여비용총액에서 「국민건강보험법 시행령」 제22조제1항 각 호 외의 부분 후단에 따른 구입금액(이하 "구입금액"이라 한다)의 100분의 5에 해당하는 본인부담금을 제외한 급여비용 전부로 한다.
		(3) 그 밖의 외래진료	급여비용총액에서 의료급여기관 1회 방문당 1,000원의 본인부담금을 제외한 급여비용 전부
	나) 입원진료		급여비용총액 전부
2) 법 제9조제2항제2호에 따른 제2차의료급여기관	가) 외래 진료	(1) 「약사법」 제23조제4항에 따라 의사 또는 치과의사가 의약품을 직접 조제하는 경우와 법률 제8365호 약사법 전부개정법률 부칙 제8조에 따라 한의사가 한약 및 한약제제를 직접 조제하는 경우	급여비용총액에서 의료급여기관 1회 방문당 2,000원의 본인부담금을 제외한 급여비용 전부
		(2) 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상진단(MRI), 양전자방출단층촬영(PET) 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 진료	급여비용총액의 100분의 95. 다만, 약제는 급여비용총액에서 구입금액의 100분의 5에 해당하는 본인부담금을 제외한 급여비용 전부로 한다.
		(3) 그 밖의 외래진료	급여비용총액에서 의료급여기관 1회 방문당 1,500원의 본인부담금을 제외한 급여비용 전부
	나) 입원진료		급여비용총액 전부
3) 법 제9조제2항제3호에 따른 제3차의료급여기관	가) 외래 진료	(1) 「약사법」 제23조제4항에 따라 의사 또는 치과의사가 의약품을 직접 조제하는 경우와 법률 제8365호 약사법 전부개정법률 부칙 제8조에 따라 한의사가 한약 및 한약제제를 직접 조제하는 경우	급여비용총액에서 의료급여기관 1회 방문당 2,500원의 본인부담금을 제외한 급여비용 전부
		(2) 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상진단(MRI), 양전자방출단층촬영(PET) 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 진료	급여비용총액의 100분의 95. 다만, 약제는 급여비용총액에서 구입금액의 100분의 5에 해당하는 본인부담금을 제외한 급여비용 전부로 한다.
		(3) 그 밖의 외래진료	급여비용총액에서 의료급여기관 1회 방문당 2,000원의 본인부담금을 제외한 급여비용 전부
	나) 입원진료		급여비용총액 전부
4) 법 제9조제2항제1호의 제1차의료급여기관 중 보건소·보건지소 및 보건진료소	외래·입원진료		급여비용총액 전부
5) 법 제9조제2항제1호의 제1차의료급여기관 중 약국 및 한국희귀의약품센터	가) 보건소·보건지소 및 보건진료소가 발행한 처방전에 의하여 의약품을 조제하는 경우		급여비용총액 전부
	나) 의료기관 및 보건의료원이 발행한 처방전에 의하여 의약품을 조제하는 경우		급여비용총액에서 처방전 1매당 500원의 본인부담금을 제외한 급여비용 전부
	다) 약사가 「약사법」 제23조제3항 단서에 따라 처방전에 의하지 아니하고 직접 조제하는 경우		급여비용총액에서 약국 1회 방문당 900원의 본인부담금을 제외한 급여비용 전부
비 고 : 위 표 1)가)(1), 2)가)(1) 및 3)가)(1)의 경우로서 처방전을 함께 발행하는 경우에는 각각 위 표 1)가)(3), 2)가)(3) 및 3)가)(3)의 급여비용에 해당하는 금액을 기금에서 부담한다.
나. 가목1)가), 2)가), 3)가), 5)나) 및 5)다)를 적용하는 경우 급여비용총액이 해당 규정의 본인부담금보다 적은 경우에는 그 급여비용총액 전부를 본인부담금으로 한다. 다. 가목1)가), 2)가), 3)가), 5)나) 및 5)다)에도 불구하고 1종수급권자 중 다음에 해당하는 사람에 대해서는 급여비용총액 전부를 기금에서 부담한다. 다만, 법 제7조제2항에 따른 한도를 초과하여 의료급여를 받은 사람 중 보건복지부령으로 정하는 사람에 대해서는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 급여비용총액의 일부를 부담하게 할 수 있다. (1) 18세 미만인 사람 (2) 임산부 (3) 제2조제1호에 따른 무연고자로 확인된 사람 (4) 법 제3조제1항제9호에 따른 노숙인 등 (5) 보건복지부장관이 정하여 고시하는 결핵질환, 희귀난치성질환 또는 중증질환을 가진 사람 (6) 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사람 라. 가목1)부터 4)까지 및 다목에도 불구하고 65세 이상인 사람에게 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준 및 방법에 따라 틀니를 의료급여로 실시하는 경우에는 급여비용총액의 100분의 95를 기금에서 부담한다. 마. 가목1)부터 4)까지 및 다목에도 불구하고 65세 이상인 사람에게 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준 및 방법에 따라 치과임플란트를 의료급여로 실시하는 경우에는 급여비용총액의 100분의 90을 기금에서 부담한다. 바. 가목5)나)에도 불구하고 상급종합병원 또는 종합병원의 의사가 발행한 처방전에 따라 질병의 중증도(重症度)를 고려하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병에 대한 의약품을 조제받은 경우[읍·면 지역 소재 종합병원의 의사가 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받거나 「한국보훈복지의료공단법」에 따른 보훈병원의 의사나 「독립유공자예우에 관한 법률」, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」, 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」, 「5ㆍ18민주유공자예우 및 단체설립에 관한 법률」, 「참전유공자예우 및 단체설립에 관한 법률」, 「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」, 「특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」 및 「제대군인지원에 관한 법률」에 따라 국가보훈부장관이 진료를 위탁한 상급종합병원 또는 종합병원의 의사가 해당 법률에서 정한 의료지원 대상자에게 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받은 경우 및 다목에 해당하는 경우는 제외한다]에는 급여비용총액의 100분의 97을 기금에서 부담한다. 다만, 본인부담금이 500원 미만이면 500원을 본인부담금으로 한다. 사. 가목1)가)(1)·(3), 같은 목 2)가)(1)·(3) 및 같은 목 3)가)(1)·(3)에도 불구하고 정신질환의 외래진료에 대하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 항정신병 장기지속형주사제를 의료급여로 실시하는 경우에는 항정신병 장기지속형주사제 급여비용의 100분의 98을 기금에서 부담한다. 아. 가목1)가)(1)·(3), 같은 목 2)가)(1)·(3) 및 같은 목 3)가)(1)·(3)에도 불구하고 다음의 경우에는 해당 급여비용의 100분의 100을 기금에서 부담한다. 1) 「건강검진기본법」에 따른 국가건강검진을 받은 사람에게 보건복지부장관이 정하여 고시하는 확진검사를 의료급여로 실시하는 경우 2) 「의료법」 제34조에 따른 원격의료에 대하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의료급여를 실시하는 경우 3) 의료급여를 의뢰받은 의료급여기관이 수급권자의 상태가 호전됨에 따라 의료급여를 의뢰한 의료기관 등으로 수급권자를 회송(回送)하는 경우로서 해당 수급권자에게 회송과 관련하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의료급여를 실시하는 경우 자. 가목1)가), 2)가), 3)가), 5)나) 및 5)다)에도 불구하고 「결핵예방법」에 따른 잠복결핵감염자의 잠복결핵 치료에 대하여 의료급여를 실시하는 경우에는 급여비용총액 전부를 기금에서 부담한다.
2. 2종수급권자에 대해서는 다음 각 목의 구분에 따른 부담액 또는 부담률 가. 의료급여기관 및 의료급여의 내용에 따른 기금에서 부담하는 급여비용의 범위
의료급여기관	의료급여의 내용		기금에서 부담하는 급여비용(부담률)
1) 법 제9조제2항제1호가목에 해당하는 제1차의료급여기관 및 같은 호 나목의 제1차의료급여기관 중 보건의료원	가) 외래 진료	(1) 「약사법」 제23조제4항에 따라 의사 또는 치과의사가 의약품을 직접 조제하는 경우와 법률 제8365호 약사법 전부개정법률 부칙 제8조에 따라 한의사가 한약 및 한약제제를 직접 조제하는 경우	급여비용총액에서 의료급여기관 1회 방문당 1,500원의 본인부담금을 제외한 급여비용 전부
		(2) 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상진단(MRI), 양전자방출단층촬영(PET) 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 진료	급여비용총액의 100분의 85. 다만, 약제는 급여비용총액에서 구입금액의 100분의 15에 해당하는 본인부담금을 제외한 급여비용 전부로 한다.
		(3) 그 밖의 외래진료	급여비용총액에서 의료급여기관 1회 방문당 1,000원의 본인부담금을 제외한 급여비용 전부
	나) 입원진료		급여비용총액의 100분의 90. 다만, 약제는 급여비용총액에서 구입금액의 100분의 10에 해당하는 본인부담금을 제외한 급여비용 전부로 한다.
2) 법 제9조제2항제2호에 따른 제2차의료급여기관	가) 보건복지부장관이 정하여 고시하는 만성질환자에 대한 그 질환의 외래진료	(1) 「약사법」 제23조제4항에 따라 의사 또는 치과의사가 의약품을 직접 조제하는 경우와 법률 제8365호 약사법 전부개정법률 부칙 제8조에 따라 한의사가 한약 및 한약제제를 직접 조제하는 경우	급여비용총액에서 의료급여기관 1회 방문당 1,500원의 본인부담금을 제외한 급여비용 전부
		(2) 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상진단(MRI), 양전자방출단층촬영(PET) 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 진료	급여비용총액의 100분의 85. 다만, 약제는 급여비용총액에서 구입금액의 100분의 15에 해당하는 본인부담금을 제외한 급여비용 전부로 한다.
		(3) 그 밖의 외래진료	급여비용총액에서 의료급여기관 1회 방문당 1,000원의 본인부담금을 제외한 급여비용 전부
	나) 그 밖의 외래진료		급여비용총액의 100분의 85. 다만, 약제는 급여비용총액에서 구입금액의 100분의 15에 해당하는 본인부담금을 제외한 급여비용 전부로 한다.
	다) 입원진료		급여비용총액의 100분의 90. 다만, 약제는 급여비용총액에서 구입금액의 100분의 10에 해당하는 본인부담금을 제외한 급여비용 전부로 한다.
3) 법 제9조제2항제3호에 따른 제3차의료급여기관	가) 외래진료		급여비용총액의 100분의 85. 다만, 약제는 급여비용총액에서 구입금액의 100분의 15에 해당하는 본인부담금을 제외한 급여비용 전부로 한다.
	나) 입원진료		급여비용총액의 100분의 90. 다만, 약제는 급여비용총액에서 구입금액의 100분의 10에 해당하는 본인부담금을 제외한 급여비용 전부로 한다.
4) 법 제9조제2항제1호의 제1차의료급여기관 중 보건소·보건지소 및 보건진료소	외래·입원 진료		급여비용총액 전부
5) 법 제9조제2항제1호의 제1차의료급여기관 중 약국 및 한국희귀의약품센터	가) 보건소·보건지소 및 보건진료소가 발행한 처방전에 의하여 의약품을 조제하는 경우		급여비용총액 전부
	나) 의료기관 및 보건의료원이 발행한 처방전에 의하여 의약품을 조제하는 경우		급여비용총액에서 처방전 1매당 500원의 본인부담금을 제외한 급여비용 전부
	다) 약사가 「약사법」 제23조제3항 단서에 따라 처방전에 의하지 아니하고 직접 조제하는 경우		급여비용총액에서 약국 1회 방문당 900원의 본인부담금을 제외한 급여비용 전부
비고 : 위 표 1)가)(1) 및 2)가)(1)의 경우로서 처방전을 함께 발행하는 경우에는 각각 위 표 1)가)(3) 및 2)가)(3)의 급여비용에 해당하는 금액을 기금에서 부담한다.
나. 가목1)가), 2)가), 3)가), 5)나) 및 5)다)를 적용하는 경우 급여비용총액이 해당 규정의 본인부담금보다 적은 경우에는 그 급여비용총액 전부를 본인부담금으로 한다. 다. 가목1)나), 2)다) 및 3)나)에도 불구하고 자연분만 및 제왕절개분만에 대한 의료급여와 6세 미만의 아동에 대한 입원진료로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의료급여를 받은 경우에는 본인부담금을 면제한다. 라. 가목에도 불구하고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 중증질환을 가진 사람에 대해서는 급여비용총액 전부를 기금에서 부담한다. 마. 가목1)부터 4)까지 및 라목에도 불구하고 65세 이상인 사람에게 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준 및 방법에 따라 틀니를 의료급여로 실시하는 경우에는 급여비용총액의 100분의 85를 기금에서 부담한다. 바. 가목1)부터 4)까지 및 라목에도 불구하고 65세 이상인 사람에게 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준 및 방법에 따라 치과임플란트를 의료급여로 실시하는 경우에는 급여비용총액의 100분의 80을 기금에서 부담한다. 사. 가목1)나), 2)다) 및 3)나)에도 불구하고 고위험 임신부에게 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준 및 방법에 따라 입원진료를 의료급여로 실시한 경우에는 급여비용총액의 100분의 95를 기금에서 부담한다. 아. 가목5)나)에도 불구하고 상급종합병원 또는 종합병원의 의사가 발행한 처방전에 따라 질병의 중증도를 고려하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병에 대한 의약품을 조제받은 경우[읍·면 지역 소재 종합병원의 의사가 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받거나 「한국보훈복지의료공단법」에 따른 보훈병원의 의사나 「독립유공자예우에 관한 법률」, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」, 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」, 「5ㆍ18민주유공자예우 및 단체설립에 관한 법률」, 「참전유공자예우 및 단체설립에 관한 법률」, 「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」, 「특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」 및 「제대군인지원에 관한 법률」에 따라 국가보훈부장관이 진료를 위탁한 상급종합병원 또는 종합병원의 의사가 해당 법률에서 정한 의료지원 대상자에게 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받은 경우 및 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 경우는 제외한다]에는 급여비용총액의 100분의 97을 기금에서 부담한다. 다만, 본인부담금이 500원 미만이면 500원을 본인부담금으로 한다. 자. 가목1)가)(2), 같은 목 2)가)(2), 같은 목 2)나) 및 같은 목 3)가)에도 불구하고 임신부의 외래진료(유산·사산으로 인한 외래진료를 포함한다)에 대하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의료급여를 실시하는 경우에는 급여비용총액의 100분의 95를 기금에서 부담한다. 차. 가목1)가)(2), 같은 목 2)가)(2), 같은 목 2)나) 및 같은 목 3)가)에도 불구하고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 만 5세까지의 조산아(早産兒) 및 저체중 출생아의 외래진료에 대하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의료급여를 실시하는 경우에는 급여비용총액의 100분의 95를 기금에서 부담한다. 카. 가목1)가)(1)ㆍ(3), 같은 목 2)나), 같은 목 3)가) 및 타목에도 불구하고 정신질환의 외래진료에 대하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 항정신병 장기지속형주사제를 의료급여로 실시하는 경우에는 항정신병 장기지속형주사제 급여비용의 100분의 98을 기금에서 부담한다. 타. 가목2)나) 및 같은 목 3)가)에도 불구하고 정신질환의 외래진료에 대하여 의료급여를 실시하는 경우에는 다음의 기준에 따른다. 1) 보건복지부장관이 정하여 고시하는 정신질환의 경우에는 급여비용총액의 100분의 95를 기금에서 부담한다. 다만, 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상진단(MRI), 양전자방출단층촬영(PET) 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 진료(이하 이 목에서 "전산화단층촬영등"이라 한다)를 실시하는 경우에는 전산화단층촬영등의 사용에 드는 급여비용의 100분의 85를 기금에서 부담한다. 2) 1) 외의 정신질환의 경우에는 급여비용총액의 100분의 90을 기금에서 부담한다. 다만, 전산화단층촬영등을 실시하는 경우에는 전산화단층촬영등의 사용에 드는 급여비용의 100분의 85를 기금에서 부담한다. 파. 삭제 <2025. 9. 30.> 하. 가목1)가)(2), 같은 1) 나), 같은 목 2)나)·다) 및 같은 목 3)가)·나)에도 불구하고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 치매에 대하여 의료급여를 실시하는 경우에는 급여비용총액의 100분의 95를 기금에서 부담한다. 거. 가목1)나), 같은 목 2)다) 및 같은 목 3)나)에도 불구하고 6세 이상 15세 이하 아동의 입원진료에 대하여 의료급여를 실시하는 경우에는 급여비용총액의 100분의 97을 기금에서 부담한다. 너. 가목1)나), 같은 목 2)다) 및 같은 목 3)나)에도 불구하고 16세 이상 18세 이하인 사람의 치아홈메우기에 대하여 의료급여를 실시하는 경우에는 치아홈메우기 급여비용의 100분의 95를 기금에서 부담한다. 더. 가목2)나) 및 같은 목 3)가)에도 불구하고 18세 이하인 사람의 치아홈메우기에 대하여 의료급여를 실시하는 경우에는 치아홈메우기 급여비용의 100분의 95를 기금에서 부담한다. 러. 가목1)가)(1)·(3), 같은 1) 나), 같은 목 2)가)(1)·(3), 같은 2) 나)·다) 및 같은 목 3)가)·나)에도 불구하고 다음의 경우에는 해당 급여비용의 100분의 100을 기금에서 부담한다. 1) 「건강검진기본법」에 따른 국가건강검진을 받은 사람에게 보건복지부장관이 정하여 고시하는 확진검사를 의료급여로 실시하는 경우 2) 「의료법」 제34조에 따른 원격의료에 대하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의료급여를 실시하는 경우 3) 의료급여를 의뢰받은 의료급여기관이 수급권자의 상태가 호전됨에 따라 의료급여를 의뢰한 의료기관 등으로 수급권자를 회송하는 경우로서 해당 수급권자에게 회송과 관련하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의료급여를 실시하는 경우 머. 가목1)가), 같은 목 2)가)(1)·(3) 및 차목에도 불구하고 1세 미만인 수급권자의 외래진료에 대하여 의료급여를 실시하는 경우에는 급여비용총액 전부를 기금에서 부담한다. 버. 가목2)가)(2), 같은 2) 나) 및 같은 목 3)가)에도 불구하고 1세 미만인 수급권자의 외래진료에 대하여 의료급여를 실시하는 경우에는 급여비용총액의 100분의 95를 기금에서 부담한다. 서. 가목1)부터 3)까지 및 같은 목 5)나)ㆍ다)에도 불구하고 「결핵예방법」에 따른 잠복결핵감염자의 잠복결핵 치료에 대하여 의료급여를 실시하는 경우에는 급여비용총액 전부를 기금에서 부담한다. 3. 제1호 및 제2호에도 불구하고 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 각 목에서 정하는 금액을 기금에서 부담한다. 가. 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양급여 항목을 의료급여로 실시하는 경우에는 급여비용총액의 100분의 100 범위에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 기금에서 부담한다. 나. 「의료법」 제3조제2항제3호에 따른 병원·한방병원·요양병원(「장애인복지법」 제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서 「의료법」 제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원으로 한정한다. 이하 같다)·정신병원ㆍ종합병원 및 같은 법 제3조의4에 따라 지정된 상급종합병원에서 「국민건강보험법」 제43조에 따라 신고한 입원병실 중 일반입원실의 2인실·3인실을 이용한 경우에는 그 입원료에 한정하여 다음의 기준을 따른다. 1) 상급종합병원 2인실 입원료에 대해서는 급여비용의 100분의 50을, 3인실 입원료에 대해서는 급여비용의 100분의 60을 각각 의료급여기금에서 부담한다. 2) 병원·한방병원·요양병원·정신병원ㆍ종합병원 2인실 입원료에 대해서는 급여비용의 100분의 60을, 3인실 입원료에 대해서는 급여비용의 100분의 70을 각각 의료급여기금에서 부담한다. 다. 법 제7조제2항에 따라 보건복지부령으로 정하는 상한일수를 초과하여 의료급여를 받은 수급권자로서 보건복지부령으로 정하는 승인을 얻지 않은 수급권자에게 실시하는 의료급여에 대해서는 다음의 구분에 따른 금액을 기금에서 부담한다. 다만, 제1호가목4) 및 제2호가목4)의 의료급여기관에서 받는 외래·입원진료와 제1호가목5)가) 및 제2호가목5)가)에 대하여 의료급여를 실시하는 경우에는 급여비용총액 전부를 기금에서 부담한다. 1) 외래진료의 경우에는 급여비용총액의 100분의 70 2) 입원진료의 경우에는 급여비용총액의 100분의 80 3) 제1호가목5)나)·다) 및 제2호가목5)나)·다)의 경우에는 급여비용총액의 100분의 70 라. 다목에도 불구하고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 추나요법에 대하여 보건복지부장관이 정하는 의료급여를 실시하는 경우에는 다음의 구분에 따른 금액을 기금에서 부담한다. 1) 1종수급권자에 대해서는 추나요법 급여비용의 100분의 70 2) 2종수급권자에 대해서는 추나요법 급여비용의 100분의 60 3) 1) 및 2)에도 불구하고 보건복지부장관이 따로 정하여 고시하는 추나요법에 대하여 의료급여를 실시하는 경우에는 추나요법 급여비용의 100분의 20 마. 다목에도 불구하고 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 감염병의 발생ㆍ유행 상황을 고려하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 감염병환자에게 보건복지부장관이 정하여 고시하는 항목의 의료급여를 실시하는 경우에는 급여비용총액의 100분의 100 범위에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 기금에서 부담한다.

■ 의료급여법 시행령 [별표 2] <개정 2022. 3. 22.>

행정처분의 기준(제16조의2 관련)
1. 업무정지처분의 기준 가. 일반기준 1) 다음 가)부터 다)까지의 어느 하나에 해당하는 경우에는 업무정지기간을 2분의 1의 범위에서 감경하거나 면제할 수 있다. 다만, 속임수를 사용하여 수급권자, 부양의무자 또는 시장·군수·구청장에게 급여비용을 부담하게 하였을 때에는 그러하지 아니하다. 가) 급여비용을 부당청구한 의료급여기관이 그 부당청구 사실이 발각되기 전에 보건복지부장관 등의 감독관청에 부당청구 사실을 자진하여 신고한 경우 나) 의료급여기관의 대표자가 인지할 수 없었던 불가항력적인 사유로 급여비용 부당청구가 발생한 사실이 객관적으로 증명된 경우 다) 그 밖에 위반행위의 동기·목적·정도 및 위반횟수 등을 고려하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 감면기준에 해당하는 경우 2) 의료급여기관이 법 제28조제1항 및 제29조제1항에 따른 업무정지 또는 과징금 처분을 받은 이후 5년 이내에 법 제28조제1항 각 호의 위반행위를 하였을 경우(5년 이내의 기간 산정은 위반사실이 확인된 날부터 그 직전에 업무정지 또는 과징금 처분서를 송달받은 날까지로 한다)에는 해당 위반행위에 대한 업무정지기간의 2배에 해당하는 처분을 할 수 있다. 이 경우 업무정지기간은 1년을 넘을 수 없다. 3) 나목1) 및 2)의 경우 모두에 해당되는 의료급여기관의 업무정지 기간은 해당 기간을 합산한 기간으로 한다. 다만, 업무정지 기간을 합하는 경우에도 1년을 넘을 수 없다. 나. 개별기준 1) 의료급여기관이 법 제28조제1항제1호에 해당하는 경우의 업무정지기간은 다음 표와 같다. (단위 : 일)
월평균 부당금액	부당비율
	0.1% 이상 0.5% 미만	0.5% 이상 1% 미만	1% 이상 2% 미만	2% 이상 3% 미만	3% 이상 4% 미만	4% 이상 5% 미만
40만원 이상 ∼ 80만원 미만	5	10	20	30	40	50
80만원 이상 ∼ 160만원 미만	10	15	25	35	45	55
160만원 이상 ∼ 320만원 미만	15	20	30	40	50	60
320만원 이상 ∼ 640만원 미만	20	25	35	45	55	65
640만원 이상 ∼ 1,000만원 미만	25	30	40	50	60	70
1,000만원 이상 ∼ 2,000만원 미만	30	35	45	55	65	75
2,000만원 이상 ∼ 3,000만원 미만	35	40	50	60	70	80
3,000만원 이상 ∼ 4,000만원 미만	40	45	55	65	75	85
4,000만원 이상 ∼ 5,000만원 미만	45	50	60	70	80	90
5,000만원 이상 ∼ 1억원 미만	50	55	65	75	85	95
1억원 이상	55	60	70	80	90	100
비고 1. 월평균 부당금액은 조사대상 기간(의료급여기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 청구하였는지 확인하기 위하여 6개월부터 36개월까지의 범위에서 보건복지부장관이 정하는 기간을 말한다. 이하 같다) 동안 의료급여기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 시장·군수·구청장에게 급여비용을 부담하게 한 금액과 수급권자 또는 그 부양의무자에게 본인부담금을 부담하게 한 금액을 합산한 금액(이하 "총부당금액"이라 한다)을 조사대상 기간의 개월 수로 나눈 금액으로 한다. 2. 부당비율은 [총부당금액/(급여비용 총액 + 급여비용 총액에 포함되지 않은 부당금액)] × 100으로 산출한다. 3. "급여비용 총액"이란 조사대상 기간 동안 심사결정된 급여비용(법 제11조제2항에 따라 심사청구된 급여비용에 대하여 급여비용심사기관이 심사결정한 급여비용을 말한다)을 합산한 금액을 말한다. 4. "급여비용 총액에 포함되지 않은 부당금액"이란 조사대상 기간 동안 해당 의료급여기관의 급여비용 총액에는 포함되지 않으나 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 시장·군수·구청장에게 급여비용을 부담하게 한 금액과 수급권자 또는 그 부양의무자에게 본인부담금을 부담하게 한 금액을 말한다. 5. 부당비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 소수점 이하의 부당비율은 올림한다. 6. 위 표에 따라 계산한 업무정지기간이 365일을 초과하는 경우에는 365일로 본다.
2) 의료급여기관이 법 제32조제2항에 따른 보고 또는 서류의 제출을 하지 아니하거나 거짓 보고를 하거나 거짓 서류를 제출하거나 소속 공무원의 질문 및 검사를 거부·방해 또는 기피한 경우에는 업무정지 기간을 1년으로 한다. 다만, 서류 중 진료기록부, 투약기록, 의료급여비용계산서 및 본인부담금수납대장을 제외한 서류의 전부 또는 일부를 제출하지 아니한 경우에는 업무정지 기간을 180일로 한다. 2. 삭제 <2020. 6. 2.>

■ 의료급여법 시행령 [별표 3] <개정 2022. 3. 22.>

과징금 부과 기준(제16조의4 관련)

1. 과징금은 별표 2 제1호나목에 따른 업무정지 기간이 10일 이하인 경우에는 총 부당금액의 2배, 10일 초과 30일 이하인 경우에는 총 부당금액의 3배, 30일 초과 50일 이하인 경우에는 총 부당금액의 4배, 50일을 초과하는 경우에는 총 부당금액의 5배로 한다.

2. 의료급여기관이 과징금의 분할납부를 신청하는 경우 12개월의 범위에서 과징금의 분할납부를 하게 할 수 있다.

3. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 과징금 금액을 2분의 1의 범위에서 감경하거나 면제할 수 있다. 다만, 속임수를 사용하여 수급권자, 부양의무자 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 급여비용을 부담하게 하였을 때에는 그러하지 아니하다.

가. 급여비용을 부당청구한 의료급여기관이 그 부당청구 사실이 발각되기 전에 보건복지부장관 등의 감독관청에 부당청구 사실을 자진하여 신고한 경우

나. 의료급여기관의 대표자가 인지할 수 없었던 불가항력적인 사유로 급여비용 부당청구가 발생한 사실이 객관적으로 증명된 경우

다. 그 밖에 위반행위의 동기ㆍ목적ㆍ정도 및 위반횟수 등을 고려하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 감면기준에 해당하는 경우

4. 의료급여기관이 법 제28조제1항 및 제29조제1항에 따른 업무정지 또는 과징금 처분을 받은 이후 5년 이내에 법 제28조제1항제1호의 위반행위를 하였을 경우(5년 이내의 기간 산정은 위반사실이 확인된 날부터 그 직전에 업무정지 또는 과징금 처분서를 송달받은 날까지로 한다)에는 해당 위반행위에 대한 과징금의 2배에 해당하는 처분을 할 수 있다. 이 경우 과징금은 총부당금액의 5배를 넘을 수 없다.

■ 의료급여법 시행령 [별표 4] <개정 2023. 9. 12.>

포상금의 지급 기준(제18조의2제4항 관련)

속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 사람을 신고한 경우

징수금	포상금
1만원 이상 1천만원 이하	징수금 × 20/100
1천만원 초과 2천만원 이하	200만원 + [(징수금 - 1천만원) × 15/100]
2천만원 초과	350만원 + [(징수금 - 2천만원) × 10/100]. 다만, 500만원을 넘는 경우에는 500만원으로 한다.

2. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 다른 사람이 의료급여를 받도록 한 자(준의료급여기관 및 보조기기 판매업자로 한정한다)를 신고한 경우

가. 준의료급여기관 관련자 또는 보조기기 판매업자 관련자가 신고한 경우

징수금	포상금
15만원 이상 1천만원 이하	징수금 × 30/100
1천만원 초과 5천만원 이하	300만원 + [(징수금 - 1천만원) × 20/100]
5천만원 초과	1,100만원 + [(징수금 - 5천만원) × 10/100]. 다만, 20억원을 넘는 경우에는 20억원으로 한다.

나. 준의료급여기관 이용자 또는 보조기기 판매업소 이용자가 신고한 경우

징수금	포상금
2천원 이상 2만5천원 이하	1만원
2만5천원 초과	징수금 × 40/100. 다만, 500만원을 넘는 경우에는 500만원으로 한다.

다. 가목 및 나목에 해당하지 않는 사람이 신고한 경우

징수금	포상금
10만원 이상 1천만원 이하	징수금 × 20/100
1천만원 초과 2천만원 이하	200만원 + [(징수금 - 1천만원) × 15/100]
2천만원 초과	350만원 + [(징수금 - 2천만원) × 10/100)]. 다만, 500만원을 넘는 경우에는 500만원으로 한다.

3. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 다른 사람이 의료급여를 받도록 한 자(준의료급여기관 및 보조기기 판매업자는 제외한다)를 신고한 경우

징수금	포상금
1만원 이상 1천만원 이하	징수금 × 20/100
1천만원 초과 2천만원 이하	200만원 + [(징수금 - 1천만원) × 15/100]
2천만원 초과	350만원 + [(징수금 - 2천만원) × 10/100]. 다만, 500만원을 넘는 경우에는 500만원으로 한다.

4. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 받은 의료급여기관, 준의료급여기관 또는 보조기기 판매업자를 신고한 경우

가. 의료급여기관 관련자, 준의료급여기관 관련자, 약제ㆍ치료재료의 제조업자ㆍ판매업자 관련자 또는 보조기기 판매업자 관련자가 신고한 경우

징수금	포상금
15만원 이상 1천만원 이하	징수금 × 30/100
1천만원 초과 5천만원 이하	300만원 + [(징수금 - 1천만원) × 20/100]
5천만원 초과	1,100만원 + [(징수금 - 5천만원) × 10/100]. 다만, 20억원을 넘는 경우에는 20억원으로 한다.

나. 의료급여기관 이용자, 준의료급여기관 이용자 또는 보조기기 판매업소 이용자가 신고한 경우

징수금	포상금
2천원 이상 2만5천원 이하	1만원
2만5천원 초과	징수금 × 40/100. 다만, 500만원을 넘는 경우에는 500만원으로 한다.

징수금	포상금
10만원 이상 1천만원 이하	징수금 × 20/100
1천만원 초과 2천만원 이하	200만원 + [(징수금 - 1천만원) × 15/100]
2천만원 초과	350만원 + [(징수금 - 2천만원) × 10/100)]. 다만, 500만원을 넘는 경우에는 500만원으로 한다.

다. 가목 및 나목에 해당하지 않는 사람이 신고한 경우

비고

1. 이 별표에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.

가. “징수금”이란 법 제5조에 따른 보장기관이 신고인의 신고 사실과 관련하여 법 제32조의3제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에 대하여 징수한 금액을 말한다

나. “준의료급여기관”이란 법 제12조제1항에 따라 의료급여를 실시한 기관을 말한다.

다. “보조기기 판매업자”란 법 제13조제1항에 따른 보조기기를 판매한 자를 말한다.

라. “의료급여기관 관련자”란 의료급여기관에 근무하고 있거나 근무했던 사람을 말한다.

마. “준의료급여기관 관련자”란 준의료급여기관에 근무하고 있거나 근무했던 사람을 말한다.

바. “보조기기 판매업자 관련자”란 보조기기 판매업자에게 고용되어 있거나 고용되었던 사람을 말한다.

사. “약제ㆍ치료재료의 제조업자ㆍ판매업자 관련자”란 약제ㆍ치료재료의 제조업자ㆍ판매업자에게 고용되어 있거나 고용되었던 사람을 말한다.

아. “의료급여기관 이용자”란 의료급여기관에서 진료를 받은 사람과 그 배우자 및 직계존비속을 말한다.

자. “준의료급여기관 이용자”란 준의료급여기관에서 의료급여를 받은 사람과 그 배우자 및 직계존비속을 말한다.

차. “보조기기 판매업소 이용자”란 보조기기 판매업자에게 보조기기를 구매한 사람과 그 배우자 및 직계존비속을 말한다.

2. 포상금으로 지급할 금액 중 1천원 미만의 금액은 지급하지 않는다.

■ 의료급여법 시행령 [별표 5] <개정 2021. 4. 20.>

과태료 부과의 기준(제22조 관련)
1. 일반기준 가. 위반행위의 횟수에 따른 과태료의 부과기준은 최근 1년간 같은 위반행위로 과태료 부과처분을 받은 경우에 적용한다. 이 경우 위반행위에 대하여 과태료 부과처분을 한 날과 그 부과처분 이후에 다시 같은 위반행위를 하여 적발된 날을 각각 기준으로 하여 위반횟수를 계산한다. 나. 보건복지부장관은 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제2호의 개별기준에 따른 과태료 금액의 2분의 1 범위에서 그 금액을 줄일 수 있다. 다만, 과태료를 체납하고 있는 위반행위자에 대해서는 그러하지 아니하다. 1) 위반행위자가 「질서위반행위규제법 시행령」 제2조의2제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 2) 위반행위가 사소한 부주의나 오류로 인한 것으로 인정되는 경우 3) 위반행위자가 조사에 협조하였다고 인정되는 경우 4) 그 밖에 위반행위의 정도, 위반행위의 동기와 그 결과 등을 고려하여 과태료 금액을 줄일 필요가 있다고 인정되는 경우 다. 보건복지부장관은 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제2호의 개별기준에 따른 과태료의 2분의 1 범위에서 그 금액을 늘려 부과할 수 있다. 다만, 늘려 부과하는 경우에도 법 제37조제1항 및 제2항에 따른 과태료의 상한을 넘을 수 없다. 1) 위반행위가 고의나 중대한 과실로 인한 것으로 인정되는 경우 2) 법 위반상태의 기간이 6개월 이상인 경우 3) 그 밖에 위반행위의 정도, 위반행위의 동기와 그 결과 등을 고려하여 늘릴 필요가 있다고 인정되는 경우
2. 개별기준
(단위: 만원)
위반행위	근거 법조문	과태료 금액
		1차 위반	2차 위반	3차 이상 위반
가. 의료급여기관이 법 제11조의2를 위반하여 서류를 보존하지 않은 경우	법 제37조제2항제1호	30	60	100
나. 법 제28조제1항에 따른 업무정지처분을 받았거나 업무정지처분 절차가 진행 중인 자가 같은 조 제7항을 위반하여 행정처분을 받은 사실 또는 행정처분 절차가 진행 중인 사실을 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립되는 법인에 지체 없이 알리지 않은 경우	법 제37조제1항	500	500	500
다. 「약사법」에 따른 의약품의 제조업자ㆍ위탁제조판매업자ㆍ수입자ㆍ판매업자 및 「의료기기법」에 따른 의료기기 제조업자ㆍ수입업자ㆍ수리업자ㆍ판매업자ㆍ임대업자가 정당한 사유 없이 법 제29조의2제2항에 따른 서류제출을 하지 아니하거나 거짓 서류를 제출하거나 질문에 대하여 진술을 거부하거나 거짓으로 진술하거나 검사 등 조사를 거부ㆍ방해 또는 기피한 경우	법 제37조제2항제2호	30	60	100