「가감지급사업 개선방안 연구」

가감지급사업에 대한 인식도 조사 계획(안)

한국보건사회연구원, 2019.6.17.(월)

Ⅰ. 조사개요

❑ 목적

❍ 가감지급사업 운영 및 평가방식, 보상방식의 문제점 및 개선방향 파악

❍ 2010년 태도조사(이상일 외, 2010) 이후 변화와 효율적이고 수용성 높은 질 향상 유인 제고방안에 대한 의견 조사

❑ 개요

❍ (조사대상) 요양기관(상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원) 및 임상학회, 공급자 단체 및 소비자 단체

- 상급종합병원, 종합병원, 병원: 전수조사

- 의원: 권역별 비례배분, 5% 표본추출

- 임상학회 및 이해관계자 단체: 평가분과별 관련 학회 및 이해관계자 단체 소속 평가위원

❍ (조사기간) 2019년 8월~10월(3개월)

❍ (조사방법) 이메일을 활용한 기관별 조사 협조 요청, 웹 기반 서베이 프로그램 활용

❑ 조사내용

❍ (응답자 일반사항) 기관명, 지역, 응답자 연락처, 소속 등

❍ (현재 가감지급사업에 대한 인지도 및 찬반여부) 인지도, 찬반여부

❍ (바람직한 가감지급사업의 방향) 참여형태, 평가단위, 보상방식, 인센티브 지급대상, 성과평가방식, 중점 평가영역, 재원 조달방식, 시행단계, 자료원, 행정비용 보상의 충분성, 평가결과 공개에 관한 의견

❍ (가감지급사업이 요양기관에 미친 영향) 재정적 영향, 가감지급률 조정에 관한 의견, 사업 이후 진료행태 변화 여부, 의료의 질에 대한 영향

❍ (가감지급사업 확대 우선순위) 요양기관 종별 확대 우선순위 설정

❍ (의도하지 않은 부작용 발생 가능성) 적정성 평가 항목별 발생가능한 의도하지 않은 부작용에 대한 의견

<이해관계자 그룹별 의견조사 단체>

임상 학회(25)	공급자 관련 단체(15)	소비자 관련 단체(10)
대한고혈압학회 대한내분비학회 대한당뇨병학회 대한환자안전학회 대한신장학회 대한외과학회 대한감염학회 대한내과학회 대한심장학회 대한뇌졸중학회 대한재활의학회 대한신경과학회 대한소아청소년과학회 대한이비인후과학회 대한흉부의학회 대한산부인과학회 대한신경정신의학회 대한가정의학회 한국병원경영학회 대한정형외과학회 대한환자안전학회 대한병원감염관리학회 대한신경외과학회 한국의료질향상학회 대한임상보험의학회	대한병원협회 대한의사협회 대한일반과의사회 대한개원내과의사회 대한외과의사회 대한소아청소년과의사회 대한산부인과의사회 대한가정의학과의사회 한국병원경영연구원 대한소아청소년과의사회 대한요양병원협회 대한정형외과개원의사회 의료정책연구소 대한중소병원볍회 대한개원의협의회	건강세상네트워크 한국YWCA연합회 한국환자단체연합회 소비자시민모임 경제정의실천시민연합 녹색소비자연대 바른사회시민회의 참여연대 한국소비자단체협의회 한국소비자연맹

Ⅱ. 조사표(병원)

가감지급사업에 대한 의료기관 의견 조사

안녕하십니까?

한국보건사회연구원은 건강보험심사평가원의 의뢰를 받아 「가감지급사업 개선방안 연구」를 진행하고 있습니다. 연구의 일환으로 진행되는 이 조사의 목적은 의료기관을 대상으로 가감지급사업에 대한 인지도를 확인하고 제도 발전과 항목 확대에 대한 선호를 확인하는 것입니다.

건강보험심사평가원은 2007년 7월 1일부터 상급종합병원을 대상으로 급성심근경색증(AMI)과 제왕절개분만(C-Section)에 대한 가감지급 시범사업을 시행하였고, 2011년 1월부터 본 사업을 실시하고 있습니다. 이 사업의 목적은 의료의 질이 높은 의료기관과 의료의 질이 향상된 의료기관에 경제적인 인센티브를 제공함으로써 의료기관의 자발적인 질 향상 노력을 유도하기 위한 것입니다. 현재의 가감지급시범사업은 급성기뇌졸중(종합병원급 이상), 수술의 예방적 항생제 사용(병원급 이상), 외래약제 3항목(의원급), 혈액투석(의원급 이상)의 총 6항목에 대하여 시행하고 있습니다. 각 항목의 적정성 평가결과에 따라 상위등급기관 및 질 향상 기관에 공단 부담액의 1~5%를 가산하여 지급하고 있으며 감액기준선 이하에 해당하는 의료기관에 대해서는 1~5%를 감산하여 지급하고 있습니다.

반드시 의료기관의 입장에서 답변을 요청 드리며, 편의에 따라 대리 작성은 가능합니다. 조사 결과는 조사 목적 내에서 통계 작성을 위해서만 사용될 것이며 의료기관의 정보는 익명으로 보호됩니다.

설문문항은 응답자 일반사항을 제외하고 총 29문항으로 구성되어 있으며 예상 소요시간은 15-20분입니다. 설문결과를 빠르게 회수하기 위해 웹사이트를 이용한 조사가 진행됨을 양해하여 주시기 바랍니다.

다시 한 번 귀 기관의 협조에 감사드립니다.

2019년 8월 1일

건강보험심사평가원

한국보건사회연구원

[응답자 일반사항]

※ 참여 의료기관 통계를 위한 집계 목적으로 수집하는 정보입니다. 가능하면 답변을 부탁드립니다.

1. 귀하가 속한 소속 의료기관의 명칭을 써 주십시오. (예, 홍길동의원)

2. 귀 기관의 간략한 주소를 써 주십시오. (예: 서울시 강남구)

3. 이 설문에 응답하시는 분은 누구십니까?

① 의사직 ② 간호직 ③ 약무직 ④ 행정직 ⑤ 기타

4. 귀 기관의 종별 및 병상규모를 표기해 주십시오.

종별 : ① 상급종합 ② 종합병원 ③ 병원 ④ 의원

병상규모 :  ① 30병상 미만  ② 30~99  ③ 100~299 ④ 300~499

⑤ 500~799 ⑥ 800병상 이상

5. 응답자의 성명 및 연락처를 기술하여 주십시오. (아래의 정보로 사례비가 지급됩니다. 정확한 답변 부탁드립니다.)

○ 응답자의 성명:

○ 응답자의 연락처 (사례비 지급을 목적으로 핸드폰 번호를 부탁드립니다. 원하지 않을 경우 응답하지 않으셔도 됩니다):

010 -

○ 응답자의 이메일 주소:

6. 이 설문은 의료기관 당 한 부씩 배포됩니다.

응답자께서 귀 의료기관의 상급자의 결재를 받고 이 설문을 작성하신다면 최종 결재자의 직급을 기술하여 주십시오. [작성 예: 기획실장, 병원원장, 심사실장 등]

※ 다음의 설문 내용은 의료기관 입장에서 답변 부탁드립니다.

[현재 가감지급사업의 인지도 및 찬반여부]

1. [가감지급사업 인지여부] 앞서 설명한 것처럼 현재 건강보험심사평가원은 2007년부터 가감지급시범사업을 실시하고 있습니다. 귀 기관은 가감지급사업이 시행되고 있는 것을 알고 계십니까?

① 알고 있다.

② 모른다.

2. [가감지급사업 찬반여부] 건강보험심사평가원의 가감지급사업에 대해 찬성하십니까? 반대하십니까?

① 찬성한다

② 반대한다

2-1. [가감지급사업 찬성이유] 건강보험심사평가원의 가감지급사업에 대해 찬성하신다면 그 이유는 무엇입니까? (중복 응답가능)

① 성과(performance)가 좋은 기관이 경제적 인센티브를 받는 것은 당연함.

② 전체 의료기관의 질 향상을 유도하는 긍정적인 효과가 있음.

③ 평가결과의 대국민 공개를 통해 국민들의 의료기관 선택권을 도울 수 있음.

④ 좋은 평가를 받은 의료기관의 공개로 인지도 상승 등 마케팅 효과가 기대됨.

⑤ 기타

2-2. [가감지급사업 반대이유] 건강보험심사평가원의 가감지급사업에 대해 반대하신다면 그 이유는 무엇입니까? (중복 응답가능)

① 궁극적으로 의료기관 통제를 위한 또 하나의 수단으로 사용할 가능성이 있음.

② 현재의 평가기준이 의료기관의 질이나 질 향상 정도를 평가하기에 미흡하기 때문에 의료의 질 향상을 기대하기 어려움.

③ 의료기관이 현재의 평가기준에 대해서만 노력을 집중함으로써 임상적으로 중요하지만 평가에 포함되지 않은 과정 등을 소홀히 하는 부작용 발생이 우려됨.

④ 평가 자료 제출을 위한 의료기관의 추가적 업무 부담이 크게 증가함.

⑤ 의료기관이 제출하는 평가자료가 정확하지 않을 가능성이 있음.

⑥ 평가 대상 진료 시점과 실제 가감지급이 이루어지는 시점 차이가 매우 큼.

⑦ 기타

[바람직한 가감지급사업의 방향]

이번 설문 문항들은 현재 건강보험심사평가원의 가감지급시범사업 방식이 아니라 백지 상태에서 다시 가감지급사업을 설계한다고 가정했을 때 귀 기관이 어떤 방식을 선호하는지를 묻는 질문들입니다.

1. [참여형태] 가감지급사업의 참여 방식에 대해 어떻게 생각하십니까?

① 자발적으로 참여하겠다는 의료기관을 대상으로 가감지급사업을 시행해야 함.

② 일정 요건을 갖춘 의료기관들은 모두 의무적으로 참여하도록 해야 함.

③ 기타 의견

2. [평가 단위] 가감지급사업의 평가 단위에 대해 어떻게 생각하십니까?

① 의료기관에 근무하는 의사 개개인에 대한 평가를 시행해야 함.

② 의료기관을 하나의 단위로 보고 그 성과를 평가해야 함.

③ 기타 의견

3. [평가의 영역과 지표] 가감지급사업에 참여하는 의료기관의 평가 영역과 지표의 구성에 대해 어떻게 생각하십니까?

① 참여하는 의료기관은 모든 평가영역과 지표를 의무적으로 보고하도록 하여 단일 평가 영역과 지표의 틀을 적용함.

② 의료기관이 자율적으로 평가 영역과 지표를 선택하여 보고하도록 변동 가능한 평가 영역과 지표의 틀을 마련함.

③ 기타 의견

4. [보상방식] 가감지급사업은 의료기관의 평가결과를 기반으로 경제적 인센티브 또는 경제적 불이익(디스인센티브)을 선택적으로 조합하여 설계할 수 있습니다. 국내 의료 환경에서 가감지급사업의 (신규 또는 확대) 설계 시 바람직한 보상방식의 설계 방향은 무엇입니까?

① (인센티브만 적용) 평가결과가 좋은 의료기관만 경제적 인센티브를 받고 성과가 좋지 못하더라도 경제적 불이익을 주어서는 안 됨.

예) 평가결과가 좋은 A기관은 1% 의 가산을 적용받고 B기관은 평가결과가 나쁘지만 어떤 경제적 불이익을 받지 않음.

② (패널티만 적용) 의료 질을 보장하기 위하여 인센티브는 없이 일정 수준 미만으로 평가결과가 나쁜 의료기관에만 경제적 불이익을 줌.

예) 최저 기준 미만으로 평가결과가 좋지 않은 기관만 1%의 감산을 적용받고 최저 수준 이상의 모든 의료기관들에 대해서는 지불에 변동이 없음.

③ (인센티브와 패널티 동시 적용) 경제적 인센티브와 불이익을 병용하여 적용함.

예) 평가결과가 좋은 A기관은 1%의 가산이라는 경제적 인센티브를 받고 평가결과가 나쁜 B기관은 1%의 감산을 적용받음.

④ (초기 인센티브만 적용하고 일정 기간 이후 인센티브와 패널티 동시 적용) 처음에는 인센티브를 통해 적정수준 이상으로 의료기관의 질 향상 활동 확산을 유도하고 일정기간 이후 인센티브와 페널티를 동시에 적용하여 인센티브 재정 확대와 절대 수준 이상으로 의료 질 보장을 유도함.

⑤ 기타 의견

5. [인센티브 지급대상] 가감지급사업에서 경제적 인센티브를 제공할 경우 대상을 선정하는 기준은 어떤 것이 바람직하다고 생각하십니까?

① (성적이 우수한 기관만) 성적이 뛰어난 우수기관에 대해서만 경제적 인센티브를 제공해야 함.

② (이전 년도보다 성과가 개선된 기관만) 이전 년도보다 성과 개선 정도가 큰 기관에 대해서만 경제적인 인센티브를 제공함.

③ (우수한 기관과 개선된 기관 모두) 성적이 뛰어난 의료기관과 이전 년도에 비해 성과 개선 정도가 큰 기관 모두에 대해 경제적인 인센티브를 제공해야 함.

④ 기타 의견

6. [의료기관 성과평가방식] 가감지급사업에서 좋은 평가를 받은 의료기관에게 경제적 인센티브를 제공할 경우, 해당 평가 등급을 어떻게 결정해야 한다고 생각하십니까?

① 상대평가방식 (tournament): 전체 의료기관의 평가결과를 놓고 상위 몇 %에 대해서만 경제적 인센티브를 주는 방식 (예: 상위 10%).

② 절대평가방식 (absolute): 의료기관의 순위에 상관없이 일정 기준 이상을 충족하는 모든 의료기관에 대해 경제적 인센티브를 주는 방식 (예: 총점 70점 이상인 모든 의료기관).

③ 상대평가방식과 절대평가방식을 병행하는 방식: 상대평가 혹은 절대평가를 일률적으로 적용하는 것이 아니라 평가지표의 성격이나 평가대상 질환의 특성을 반영하여 일정 부분에 대해서는 상대평가를 실시하고 일정 부분에 대해서는 절대평가를 이용하는 방식

④ 기타 의견

7. [중점 평가영역] 가감지급사업을 시행하기 위해서는 의료기관의 성과를 평가해야 합니다. 의료기관의 성과 영역 중 평가에 포함시킬 필요가 있다고 생각하시는 영역을 선택하여 주시기 바랍니다.

평가영역	세부영역	포함 필요성
		있음	없음
임상적 질 (clinical quality)	구조(예: 인력, 시설, 장비)
	과정(예: 관리, 모니터링)
	결과(예: 사망률, 재입원율 등)
환자안전 (patient safety)	구조(예: 환자안전인력, 시설, 장비 등)
	과정(예: 예방적 항생제 투여율 등)
	결과(예: 감염발생률 등)
환자중심성 (patient oriented)	환자만족도(예: 전반적 만족수준)
	환자보고경험(예: 존중감, 소통정도)
	환자보고결과(예: 통증조절, 기능상태)
효율성 (efficiency)	의료효율성(예: 재원일수)
	비용효율성(예: 진료비용)

8. [필요재원 조달방식] 가감지급사업을 통해 경제적인 인센티브를 제공하기 위해서는 추가적인 재원이 필요할 수도 있습니다. 이 추가재원을 어떻게 조달하는 것이 바람직하다고 생각하십니까?

① 평가결과가 좋지 않은 의료기관에서 삭감한 금액만큼 평가결과가 좋은 상위 의료기관에 지급함으로써 재정 중립 방식으로 운영해야 함.

② 이 사업의 궁극적인 목표는 의료의 질 향상에 있으므로 평가결과가 좋은 의료기관에 지급할 경제적 인센티브 제공에 필요한 추가 재원을 지속적으로 확보해야 함.

③ 초기에는 평가결과가 좋은 의료기관에 지급할 재원을 확보하여 시행하고 일정시점 후에는 평가결과가 좋지 않은 의료기관에서 삭감한 금액을 평가결과가 좋은 상위 의료기관의 추가 재원으로 활용함.

④ 기타 의견

9. [가감지급사업 시행 방식] 가감지급사업과 관련하여 두 가지 시행방식을 고려할 수 있습니다. 첫째는 앞서 기술한 네 가지 평가 영역(clinical quality, patient safety, patient oriented, and efficiency indicators)과 관련지표가 모두 만들어지는 시점부터 가감지급사업을 시행하는 방식이고, 둘째는 부족한 틀이라도 사업을 시작하여 인센티브를 제공함으로써 수집 정보를 확대하고 평가의 틀과 지표를 보완해 나가는 방식입니다. 우리나라 상황에서 어떠한 접근 방식이 바람직하다고 생각하십니까?

① 필수 영역을 선정하고 관련 영역과 주요 지표가 모두 생성될 때까지 기다렸다가 모든 지표가 생성되는 시점에서 평가를 시행하는 방식 (delayed method).

② 필수 영역의 주요 지표가 모두 생성되지 않았을지라도 우선 생성된 지표를 가지고 평가를 시행하고 향후에 생성되는 지표를 추가하는 방식 (phased method).

10. [평가대상 자료원] 의료기관에 대한 정확한 평가를 위해 어떤 자료원을 이용해야 한다고 생각하십니까?

① 의료기관이 진료비 청구를 위해 건강보험심사평가원에 제출하는 행정 및 전산자료 만을 이용해야 함.

② 의료기관이 진료비 청구를 위해 건강보험심사평가원에 제출하는 행정 및 전산자료 외에 의무기록 등의 임상자료도 함께 이용해야 함.

③ 기타 의견

11. [추가 평가 정보 제출 의사] 의료기관에 대한 정확한 평가를 위해 비용 보상을 전제로 평가에 필요한 추가 임상 정보의 제출 의사가 있습니까?

① 비용이 보상된다면 가능한 제출할 의사가 있음.

② 어떠한 경우도 제출할 의사가 없음.

③ 비용 보상 수준에 따라 다름.

④ 모르겠음.

12. [현재 행정 비용 보상의 충분성] 가감지급사업을 수행하기 위해서는 평가에 필요한 자료를 원활히 수집할 수 있어야 합니다. 우리나라의 경우 많은 부분을 의료기관이 청구하는 전산자료를 이용하고 있지만 일부 평가항목은 추가 정보 제출을 위해 행정비용이나 전산비용이 발생할 수 있습니다. 현재 건강보험심사평가원은 이러한 자료제출에 대해 조사표 작성 건당 비용 보상과 협조도(기한 내 제출) 및 노력도(EMR 자동연계 여부) 등에 따라 추가 인센티브를 제공하고 있습니다. 현재의 행정비용 보상수준이 적정하다고 생각하십니까?

① 많다.

② 적정하다.

③ 적다.

④ 기타 의견

13. [평가결과 공개] 가감지급사업을 시행하게 되면 평가결과에 따라 경제적인 인센티브를 제공하게 됩니다. 이와 더불어 평가결과를 국민에게 공개할 수도 있습니다(public reporting). 이러한 평가결과의 외부공개에 대한 귀 기관의 의견은 무엇입니까?

① 찬성한다.

② 반대한다.

③ 평가 항목별로 다르다.

④ 기타 의견

[가감지급사업이 귀 기관에 미친 영향]

1. 현재 건강보험심사평가원이 시행하고 있는 가감지급사업이 귀하의 기관에 재정적으로 어떤 영향을 끼치고 있다고 생각하십니까?

① 경제적으로 이익이 되고 있다.

② 경제적으로 큰 영향을 미치지 않는다.

③ 경제적으로 손해를 보고 있다.

2. 현재 가감지급시범사업에서 평가결과에 따라 상위등급기관 및 질 향상 기관에 공단부담 금액의 1~5%를 가산하고 있고 감액기준선 이하에 해당하는 의료기관에 대해서는 1~5%를 감산하고 있습니다. 현재의 비율 격차가 적정하다고 생각하십니까?

① 격차를 벌려야한다

② 적당하다.

③ 격차를 좁혀야한다.

*현행법상 가감지급 기준은 공단부담금액의 10% 범위 이내입니다. 즉, 0-10% 수준에서 가산하여 지급할 수도 있고 0-10% 수준에서 감산하여 지급할 수도 있습니다.(예: 최상위 등급의 기관에 2% 가산하여 지급하고 감액기준선 이하의 의료기관에 1%를 감산하여 지급할 수 있습니다.)

3. 현재의 가감지급사업에서 최상급 기관에 대한 가산율은 몇 %인 것이 합리적일 것이라고 생각하십니까?

0% (가산 없음)

1% 미만

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

9%

10%

4. 현재의 가감지급사업에서감액기준선 이하의 의료기관에 대한 감산율은 몇 %인 것이 합리적일 것이라고 생각하십니까?

0% (감산 없음)

-1% 미만

-1%

-2%

-3%

-4%

-5%

-6%

-7%

-8%

-9%

-10%

5. 가감지급사업 이전과 비교하여 사업 이후에 의료기관의 진료행태가 바뀌었다고 생각하십니까? (예: 좋은 평가를 받기 위해 이전의 진료행태를 평가에 맞는 진료행태로 바꿈)

① 의료기관의 진료행태가 가감지급사업이 지향하는 방향으로 바뀌었음.

② 의료기관의 진료행태에 변화가 없음.

③ 의료기관의 진료행태가 가감지급사업의 지향과 다른 방향으로 바뀌었음.

6. 현재 건강보험심사평가원이 시행하고 있는 가감지급사업이 환자에게 제공되는 의료의 질에 어떤 영향을 줄 것이라고 생각하십니까?

① 의료의 질이 향상될 것임.

② 의료의 질은 차이가 없을 것임.

③ 의료의 질이 나빠질 것임.

[가감지급사업 확대 항목 선호도]

1. 아래 표는 2019년 현재 건강보험심사평가원에서 추진하고 있는 요양급여의 적정성 평가항목입니다. 만일 건강보험심사평가원이 가감지급사업을 확대 시행한다면 어떤 항목부터 확대 실시하는 것이 좋다고 생각하십니까? (항목별로 적정성 평가 결과에 따라 가감지급사업을 실시할 필요가 매우 높다고 생각하시면 7에, 필요성이 없다고 생각하시면 1에 체크해주시기 바랍니다. 아울러, 답변이 어려운 평가 항목은 표기 안하셔도 됩니다.)

[병원 및 요양병원만 다음 표에 표기해 주세요]

no.	적정성평가항목		가감지급 확대 필요성
			확대 필요 없음 <------> 확대 필요함
			1	2	3	4	5	6	7
1	만성질환	천식
2		만성폐쇄성폐질환
3	암	대장암
4		유방암
5		폐암
6		위암
7		간암 진료결과
8	급성질환	폐렴
9		슬관절치환술
10	약제	유소아 급성 중이염 항생제
11	정액수가	의료급여 정신과
12		요양병원 입원급여
13		7개 질병군 포괄수가
14	진료량	진료량(고관절치환술, 식도암수술, 췌장암수술, 조혈모세포이식수술)
15	환자중심의료	환자경험
16	감염	결핵
17	치과	치과 근관치료
18	정신건강	정신건강 입원영역
19	진료	중소병원

[의도하지 않은 부작용 (Unintended consequences)]

1. 가감지급사업이 확대 시행된다면 다음과 같은 의도하지 않은 부작용이 발생 가능성에 동의하십니까?

	동의함	동의하지 않음
① 좋은 평가를 위해 고위험 환자 기피 가능성
② 평가 지표에 포함되지 않은 서비스를 상대적으로 소홀히 할 가능성
③ 좋은 평가를 받기 위해 보다 유리한 방식으로 청구 코드 등 평가 정보를 변경할 가능성

2. 기타 가감사업의 발전과 항목 확대 관련한 고견을 부탁드립니다.

수고하셨습니다.

이상 설문을 마치도록 하겠습니다.

설문에 성실히 응답해 주셔서 감사합니다.