보건복지부 고시 제2016 - 58호

「국민건강보험법」제41조제2항 및 제3항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 제1호나목, 제3호 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2016-49호, 2016. 3. 29.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2016년  4월  21일

보건복지부장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 체외순환막형산화요법의 세부인정사항을 별지와 같이 변경한다.

부      칙

이 고시는 2016년 5월 1일부터 시행한다.

[별지]

개 정

Ⅰ. 행위

제9장 처치 및 수술료 등

항 목	제 목	세부인정사항
자190 부분체외 순환	체외순환막형산화요법 (Extra Corporeal Membrane Oxygenation, ECMO)의 인정기준	1. 체외순환막형산화요법(Extra Corporeal Membrane Oxygenation)의 인정기준은 다음과 같이 함. 가. 적응증 시작시점이 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함. 1) 기존의 치료법에 의해 교정되지 않으나 회복 가능성이 있는 중증 급성 심부전 가) 급성심근경색증, 급성심근염, 주산기심근증(Peripartum Cardiomyopathy), 대상부전의 만성심부전(Decompensated chronic heart failure), 수술 후 심기능부전, 불응성 심실성빈맥(Refractory ventricular tarchycardia) 등 나) 충전(volume replacement)ㆍ약물치료(drug intervention)ㆍ대동맥내풍선 등 기존의 심부전치료에 반응하지 않는 급성 쇼크 2) 목격된 심정지(witnessed arrest)이거나 심정지 시점이 비교적 정확히 유추 가능한 경우로 심폐소생술이 시행되어 회생가능성이 있는 경우 또는 가역적 심정지(accidental hypothermia, drug intoxication) 3) 기존의 기계적 인공호흡기 치료로는 생명유지가 불가능하지만 ECMO 시술로 회복 가능성이 있는 중증 급성 호흡부전 (가) 급성호흡곤란증후군, 중증폐렴, 폐이식 후 원발성 이식실패 (나) 일시적인 air way유지를 위해 실시하는 경우(기도 이물질, 기도 시술(수술) 등) (다) 심한 폐공기누출증후군(Severe air leak syndromes) (라) 폐이식 전 기관내삽관이 필요한 급성호흡곤란증후군 (마) 급박한 심장 또는 폐의 허탈 (최선의 치료에 반응하지 않는 폐색전증, 기도폐쇄) 4) 심장 또는 폐 이식대상환자의 교량치료 (Bridge to transplantation)로써 이식등록과정이 사전 ․사후에 확인된 경우 나. 금기증 합리적인 요양급여 인정을 위하여 시작시점이 아래의 금기증에 해당되는지 여부를 판단한 후 시술할 것을 권고함. 1) 회복이 불가능한 심장질환으로, 이식 또는 심실보조장치를 시행 할 수 없는 경우 2) 충분한 조직관류(adequate tissue perfusion)없이 60분을 초과하여 심폐소생술을 시행하는 경우 3) 심폐소생술을 거부한 경우 4) 의학적으로 심폐소생술이 필요한 심정지가 목격되지 아니하여, 심정지 시간과 심폐소생술이 적시에 시행되었음을 확인할 수 없는 경우 5) 호흡부전환자에서 FiO2>90% 이거나 Pplat>30cmH2O의 높은 설정의 인공호흡기를 7일 이상 유지하는 경우 6) 지혈이 불가능한 출혈부위가 있어서 항응고요법의 절대적 금기증에 해당하는 경우 7) 최근(recent) 뇌출혈이 있거나 출혈이 증가하는 경우 8) 이미 진행된 다발성장기부전 등으로 회복가능성이 없는 경우 9) 진행성 혈액암, 골수이식 실패, 무과립구증, 절대호중구수(ANC)<400/mm3 등 심한 면역기능저하상태인 경우 10) 회복 불가능한 뇌손상, 비가역적 중추신경계 장애가 있는 경우 11) 말기암, 회복가능성이 없는 폐, 간, 신장 등의 만성중증장기부전 12) 동 시술이 의의가 없는 고령 환자의 경우 2. 사전ㆍ사후관리를 위한 요건 가. 시술 동의서 작성 시술 환자 또는 가족의 동의서를 작성․비치하여야 함(시술의 성공가능성, 합병증, 예후 등에 대해 설명하고 소정 양식의 동의서를 작성ㆍ비치). 다만, 동의서 작성이 불가능한 경우에는 의사소견서(사유서) 등을 참조할 수 있음 나. 시술 후 정기적 재평가 동 시술 적용 중 정기적인 반응 평가를 통해 지속여부를 결정해야 하며, 진료기록부에 평가결과를 기재하여야 함 (반응평가: 심장ㆍ폐기능, 뇌손상 평가 등 최소 3일 마다 실시) 3. 수가산정방법 가) 시술당일 1) 자190 부분체외순환의 소정점수로 산정함 (산정코드 O1903). 2) 인공심폐기를 통한 심장수술 후 삽관튜브(Cannula 등)를 유지한 상태에서 수술 당일에 추가로 동 시술을 실시하는 경우에는 자190 부분체외순환의 소정점수를 별도 산정하지 아니함 다만, 삽관튜브(Cannula 등)를 제거한 후에 환자상태가 악화되어 동 시술을 다시 시행한 경우에는 자190부분체외순환의 소정점수를 별도 산정함 나) 익일 이후 자190 부분체외순환의 ‘주’항에 의하여 1일당 소정점수로 산정함(산정코드 O1904)

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 신구조문 대비표

현 행			개 정 안
Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등			Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등
항목	제목	세부인정사항	항목	제목	세부인정사항
자190 부분체외 순환	체외순환막형산화요법 (Extra Corporeal Membrane Oxygenator, ECMO)의 인정기준	체외순환막형산화요법의 인정기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 적응증 (1) 기존의 치료법에 의해 교정되지 않는 중증 심부전 (2) 기존의 기계적 인공호흡기 치료로 생명유지가 불가능한 중증 급성 호흡부전 나. 금기증 (1) 이미 진행된 다발성 장기부전으로 회복 가능성이 없는 경우 (2) 불가역적 중추신경 장애 (3) 지혈이 곤란한 출혈부위가 있어서 항응고요법의 절대적 금기증에 해당하는 경우 (4) 말기암환자 등 동 시술이 의의가 없다고 판단되는 경우 다. 수가산정방법 (1) 시술당일 자190 부분체외순환의 소정점수로 산정하며, 다만, 인공심폐 후 추가로 체외순환막형산화요법을 실시하는 경우, 수술 당일에는 자190 부분체외순환의 소정점수를 별도 산정하지 아니함(산정코드 O1903) (2) 익일 이후 자190 부분체외순환의 ‘주’항에 의하여 1일당 소정점수로 산정함(산정코드 O1904).	자190 부분체외 순환	체외순환막형산화요법 (Extra Corporeal Membrane Oxygenation, ECMO)의 인정기준	1. 체외순환막형산화요법(Extra Corporeal Membrane Oxygenation)의 인정기준은 다음과 같이 함. 가. 적응증 시작시점이 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함. 1) 기존의 치료법에 의해 교정되지 않으나 회복 가능성이 있는 중증 급성 심부전 가) 급성심근경색증, 급성심근염, 주산기심근증(Peripartum Cardiomyopathy), 대상부전의 만성심부전(Decompensated chronic heart failure), 수술 후 심기능부전, 불응성 심실성빈맥(Refractory ventricular tarchycardia) 등 나) 충전(volume replacement)ㆍ약물치료(drug intervention)ㆍ대동맥내풍선 등 기존의 심부전치료에 반응하지 않는 급성 쇼크 2) 목격된 심정지(witnessed arrest)이거나 심정지 시점이 비교적 정확히 유추 가능한 경우로 심폐소생술이 시행되어 회생가능성이 있는 경우 또는 가역적 심정지(accidental hypothermia, drug intoxication) 3) 기존의 기계적 인공호흡기 치료로는 생명유지가 불가능하지만 ECMO 시술로 회복 가능성이 있는 중증 급성 호흡부전 (가) 급성호흡곤란증후군, 중증폐렴, 폐이식 후 원발성 이식실패 (나) 일시적인 air way유지를 위해 실시하는 경우(기도 이물질, 기도 시술(수술) 등) (다) 심한 폐공기누출증후군(Severe air leak syndromes) (라) 폐이식 전 기관내삽관이 필요한 급성호흡곤란증후군 (마) 급박한 심장 또는 폐의 허탈 (최선의 치료에 반응하지 않는 폐색전증, 기도폐쇄) 4) 심장 또는 폐 이식대상환자의 교량치료 (Bridge to transplantation)로써 이식등록과정이 사전 ․사후에 확인된 경우 나. 금기증 합리적인 요양급여 인정을 위하여 시작시점이 아래의 금기증에 해당되는지 여부를 판단한 후 시술할 것을 권고함. 1) 회복이 불가능한 심장질환으로, 이식 또는 심실보조장치를 시행 할 수 없는 경우 2) 충분한 조직관류(adequate tissue perfusion)없이 60분을 초과하여 심폐소생술을 시행하는 경우 3) 심폐소생술을 거부한 경우 4) 의학적으로 심폐소생술이 필요한 심정지가 목격되지 아니하여, 심정지 시간과 심폐소생술이 적시에 시행되었음을 확인할 수 없는 경우 5) 호흡부전환자에서 FiO2>90% 이거나Pplat>30cmH2O의 높은 설정의 인공호흡기를 7일 이상 유지하는 경우 6) 지혈이 불가능한 출혈부위가 있어서 항응고요법의 절대적 금기증에 해당하는 경우 7) 최근(recent) 뇌출혈이 있거나 출혈이 증가하는 경우 8) 이미 진행된 다발성장기부전 등으로 회복가능성이 없는 경우 9) 진행성 혈액암, 골수이식 실패, 무과립구증, 절대호중구수(ANC)<400/mm3 등 심한 면역기능저하상태인 경우 10) 회복 불가능한 뇌손상, 비가역적 중추신경계 장애가 있는 경우 11) 말기암, 회복가능성이 없는 폐, 간, 신장 등의 만성중증장기부전 12) 동 시술이 의의가 없는 고령 환자의 경우 2. 사전ㆍ사후관리를 위한 요건 가. 시술 동의서 작성 시술 환자 또는 가족의 동의서를 작성․비치하여야 함(시술의 성공가능성, 합병증, 예후 등에 대해 설명하고 소정 양식의 동의서를 작성ㆍ비치). 다만, 동의서 작성이 불가능한 경우에는 의사소견서(사유서) 등을 참조할 수 있음 나. 시술 후 정기적 재평가 동 시술 적용 중 정기적인 반응 평가를 통해 지속여부를 결정해야 하며, 진료기록부에 평가결과를 기재하여야 함 (반응평가: 심장ㆍ폐기능, 뇌손상 평가 등 최소 3일 마다 실시) 3. 수가산정방법 가) 시술당일 1) 자190 부분체외순환의 소정점수로 산정함 (산정코드 O1903). 2) 인공심폐기를 통한 심장수술 후 삽관튜브(Cannula 등)를 유지한 상태에서 수술 당일에 추가로 동 시술을 실시하는 경우에는 자190 부분체외순환의 소정점수를 별도 산정하지 아니함 다만, 삽관튜브(Cannula 등)를 제거한 후에 환자상태가 악화되어 동 시술을 다시 시행한 경우에는 자190부분체외순환의 소정점수를 별도 산정함 나) 익일 이후 자190 부분체외순환의 ‘주’항에 의하여 1일당 소정점수로 산정함(산정코드 O1904)