부당청구 예방을 위한 정보제공

검사료 부당청구 사례

2016. 02.

	건강보험심사평가원
	급여조사실

Ⅰ		실제 진료하지 않은 행위를 거짓청구

❍ 요양급여비용을 청구할 때에는 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등), 의료법 제22조(진료기록부 등)제1항 등에 의거, 실제 진료한 내역을 진료기록부 등에 사실대로 기록하고 그에 따라 정확히 청구하여야 함.

< 사 례 >	실제 실시하지 않은 검사를 거짓청구
B의원의 수진자 김○○은 2013년 2월 28일 내원하여 ‘좌골신경통, 상세불명의 부위(M5439)' 등의 상병으로 진료 후 당검사(반정량) 검사내역을 진료기록부에 기록하였으나 실제로는 검사를 실시한 사실이 없으나 요양급여비용으로 부당 청구 함.

Ⅱ		비급여 검사 후 요양급여비용으로 이중청구

❍ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조(비급여대상) [별표2]에 의거 본인 희망에 의한 건강검진 등 예방진료로서 질병․부상의 진료를 직접 목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위․약제 및 치료재료의 경우 비급여 대상에 해당하여 요양급여비용으로 청구할 수 없음.

< 사 례 >	종합검진 비용을 비급여로 징수하고 진찰료 및 검사료 등을 요양급여비용으로 이중청구
M의원의 수진자 박○○은 2013년 10월 18일 내원하여 ‘상세불명의 기능성 장장애(K599)’ 상병으로 진료기록부에 기록하고 진찰료 및 검사료 등을 청구하였으나, 실제로는 종합검진으로 본인에게 검사비용 전액을 비급여로 징수하고 요양급여비용으로 이중 청구함.

Ⅲ		검사료 산정기준 위반청구

❍ 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제2장 검사료 [산정지침] 및 ‘검체검사 위탁에 관한 기준’ 등에 의거 검체검사를 수탁기관에 위탁한 경우에는 요양기관 종별 가산율을 산정할 수 없음.

< 사 례 >	검체검사를 위탁 후 요양기관 종별 가산율 부당청구
B의원은 검사장비를 관련 업체에 반납한 이후에도 건강보험심사평가원에 변경신고를 하지 아니하고 ○○검사의학연구소에 위탁하여 시행한 검사료에 대해 2013년 4월 1일부터 2013년 9월 30일까지 해당 기관에서 직접 검사를 시행한 것으로 요양기관 종별 가산율을 적용해 요양급여비용으로 부당 청구함.

❍「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제2장 나-415 (Helicobacter Pylori 검사)의 요양급여비용 산정은 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(보건복지부 고시 제2008-125호, 2008.11.1. 시행)에 따라 내시경 등으로 위 및 십이지장의 소화성궤양(반흔기 포함), 저등급 MALT(mucosa associated lymphoid tissue) 림프종이 확인된 환자 및 조기위암절제술 시행환자에게 요양급여하며 그 외에는 검진목적으로 보아 비급여토록 함.

< 사 례 >	Helicobacter Pylori 검사료 산정기준 위반
Y의원의 수진자 이○○은 2013년 2월 26일 내원하여 Helicobacter Pylori 검사를 요양급여비용으로 청구하였으나, 실제로는 위염 등에 Helicobacter Pylori 검사를 시행한 후 검사료를 요양급여비용으로 부당 청구함.

❍ 요양급여비용을 청구할 때에는 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등), 의료법 제22조(진료기록부 등)제1항 등에 의거, 실제 진료한 내역을 진료기록부 등에 사실대로 기록하고 그에 따라 정확히 청구하여야 함.

< 사 례 >	간이정신진단검사를 실시하고 지각 및 기억력 검사로 부당청구
R의원의 수진자 김○○은 ‘상세불명의 알츠하이머병에서의 치매(F009)’등 상병으로 2012년 7월 14일부터 2015년 1월 12일까지 총 14회 내원하여 간이정신진단검사(MMSE) (F6216, 상대가치점수 155.13점)를 9회 실시 하였으나 지각 및 기억력검사(F6230, 상대가치점수 235.43점)로 요양급여비용을 부당 청구함.

Ⅳ		무자격자가 실시한 진료비 청구

❍ 「의료법」제27조(무면허 의료행위 등 금지) 제1항에 따라 의료인이 아니면 누구든지 의료행위를 할 수 없고, 의료인도 면허된 것 이외의 의료행위를 할 수 없으며, 「의료기사 등에 관한 법률」제9조(무면허자의 업무금지 등)에 따라 의료기사 등이 아니면 의료기사 등의 업무를 할 수 없으므로 심전도 검사는 의사 또는 임상병리사가 실시하여야 함.

< 사 례 >	무자격자가 실시한 심전도검사 부당청구
K의원은 2012년 9월 14일부터 2013년 10월 21일까지 임상병리사를 채용하지 아니한 상태에서 의사나 임상병리사가 아닌 간호사나 간호조무사들이 심전도검사(E6541)를 직접 실시하고 요양급여비용으로 부당 청구함.

Ⅴ		행위 등 초과청구

❍ 요양급여비용을 청구할 때에는 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등), 의료법 제22조(진료기록부 등)제1항 등에 의거 실제 진료한 내역을 진료기록부 등에 사실대로 기록하고 그에 따라 정확히 청구하여야 함.

< 사 례 >	혈액검사료(Hematocrit) 부당청구
K의원은 2012년 1월 1일부터 2013년 9월 30일까지 진료받은 수진자들에 대하여 혈액학검사(CBC)를 1회 실시한 후 요양급여비용 청구시 CBC 중 'Hematocrit'검사료를 2~4회로 부당 청구함.