정확한 진료비 청구를 위한 「심사평가원 서비스」 바로 알기

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□ 단순·청구오류 사전예방 위해 심사평가원 서비스를 안내하오니 정확한 진료비 청구에 협조하여 주시기 바랍니다.

□ 청구오류 예방 위한 제공 서비스

ㅇ (접수 전) ‘청구오류 사전점검 서비스’

□ 요양급여비용을 접수하기 전에 수시로 심사평가원의 청구오류 사전점검 시스템을 통해 청구오류를 점검하는 서비스

(점검항목) 수진자 자격 점검, 산정특례 자격점검, 의료인 인력 불일치, 수가·약제·치료재료 등 코드 및 단가 점검, 의료장비 미신고, 수가기준 점검 (1,385항목, ’23.4월 기준)

ㅇ (접수 후) ‘청구오류 수정․보완 서비스’

□ 진료비 청구 후 금액산정착오(A), 증빙자료 미제출(F), 코드착오(K) 등 확인되는 청구오류 건에 대하여 접수 후 2일 이내 수정·보완하는 서비스임

(점검항목) 수진자 자격 점검, 산정특례 자격점검, 의료인 인력 불일치, 수가·약제·치료재료 등 코드 및 단가 점검, 치료재료대 구입증빙자료 미제출 점검 (51항목, ’23.4월 기준)

□ 재심사조정청구 서비스

ㅇ (심사결정 후) 단순․청구 오류 심사조정은‘재심사조정청구 서비스’

□ 단순·청구 오류로 심사 조정된 항목에 대해 90일 이내에 관련 자료를 첨부하여 심사요청 하면 다시 심사를 받을 수 있도록 하는 서비스

재심사조정청구 대상

❶ 입원·외래 공통

• 청구오류 조정 건

‣ 금액산정·수가코드 착오, 증빙자료 미제출, 인력·장비 등 신고누락

‣ 특정내역 기재착오 또는 누락

‣ 경구·비경구 약제 없이 산정되어 조정된 관련 수기료

‣ 행위료 누락으로 조정된 관련 재료대

• 청구명세서 건당 2만원 이하 조정 건

❷ 외래 원외처방약제비 조정 건

(단, 중증질환자·희귀질환자·중중난치질환자 산정특례대상 환자 명세서는 제외)