본인일부부담금 산정특례에 관한 기준

개정 2017. 9. 26.  보건복지부 고시 제2017- 171호

제1조(외래진료시 산정특례 대상) 국민건강보험법시행령(이하 “영”이라 한다) 제19조 제1항 [별표2] 제1호 가목에 의한 요양급여(당일 발행한 처방전으로 약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함)로 외래진료의 경우에도 요양급여비용총액의 100분의 20에 해당하는 금액을 부담하는 대상은 별표1과 같다.

제2조(가정간호 산정특례 대상) 의료법 제33조 및 같은 법 시행규칙 제24조에 의한 가정간호에 대한 요양급여시에도 영 제19조 제1항 [별표2] 제1호 가목 및 제3호에 의하여 요양급여비용총액의 100분의 20에 해당하는 금액을 부담하는 대상은 별표2와 같다. 다만, 제4조, 제5조, 제5조의2에 따라 등록한 환자는 각 조에서 정한 금액을 부담한다.

제3조(고가특수의료장비 산정특례 대상) 영 제19조 제1항 [별표2] 제1호 나목에 의하여 입원진료의 경우에도 외래진료의 본인일부부담금 산정방법에 따라 산정한 금액을 본인이 부담하는 고가의료장비는 다음 각호와 같다. 다만, 제4조, 제5조 및 제5조의2에 의한 본인일부부담금 산정특례대상자는 제외한다.

1. 전산화단층영상진단(CT)

2. 자기공명영상진단(MRI)

3. 양전자단층촬영(PET)

제4조(중증질환자 산정특례 대상) 영 제19조 제1항 [별표2] 제3호 마목에 의한 요양급여(당일 발행한 처방전으로 약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함)로 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 5에 해당하는 금액을 부담하는 대상은 별표3과 같다.

제5조(희귀난치성질환자 산정특례 대상) 국민건강보험법시행령 제19조제1항 별표2 제3호나목2)에 의한 요양급여(당일 발행한 처방전으로 약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함)로 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료를 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10 또는 영 별표2 제2호가목의 산식에 따라 계산한 금액의 100분의 10에 해당하는 금액을 부담하는 대상은 별표4와 같다.

제5조의2(결핵질환자 산정특례 대상) 국민건강보험법시행령 제19조제1항 별표2 제3호 가목3)에 의한 요양급여(당일 발행한 처방전으로 약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함)로 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 포함)시 본인부담의 제외 대상은 별표5와 같다.

제6조(약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례대상) 국민건강보험법시행령 제19조 제1항 [별표2] 제1호 다목 3)에 따라 상급종합병원 외래진료시에는 약국 요양급여비용총액의 100분의 50, 종합병원 외래진료 시에는 약국 요양급여비용총액의 100분의 40에 해당하는 금액을 부담하는 질병은 별표6과 같다.

제7조(산정특례 등록 신청 등) ① 제4조, 제5조 및 제5조의2의 산정특례 대상에 해당하여 등록을 하려는 자는 요양기관에서 확인한 별지의 건강보험 산정특례 등록 신청서를 공단 또는 요양기관에 제출하여야 한다. 이 때 등록 신청일은 별지 서식이 공단에 제출된 때로 한다.

② 제5조의 산정특례 대상자 중 극희귀질환자 및 상세불명 희귀질환자는 공단 이사장이 사전에 승인한 요양기관을 통하여 공단에 제1항의 신청을 하여야 한다. 다만, 상세불명 희귀질환자는 질병관리본부 희귀질환 관련 위원회로부터 상세불명 질환임을 판정받은 후에 신청하여야 한다.

③ 산정특례는 진단확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일로부터 소급하여 적용하고, 30일 이후에 신청 시 신청일부터 적용한다. 다만, 상세불명 희귀질환자의 산정특례는 질병관리본부 희귀질환 관련 위원회에서 상세불명 희귀 질환임을 판정한 날로부터 적용한다.

④ 제3항에도 불구하고 제4조 중 암환자로 등록된 자가 산정특례 적용기간 중 추가로 발생한 다른 암종(전이암 제외)에 대하여 산정특례를 신청한 경우, 추가로 발생한 암의 진단확진일 부터 적용한다.

⑤ 별지 서식 발급에 대한 비용은 등록신청인 또는 공단에 별도 청구할 수 없다.

⑥ 공단 이사장은 산정특례 등록 신청을 위해 필요한 질환별 특례 충족기준을 등록 하려는 자 및 요양기관에 제공하고, 등록 하려는 자 및 요양기관은 충족 여부를 확인한 후 신청하여야 한다.

⑦ 공단은 산정특례 등록 자료의 확인이 필요하다고 인정되는 경우 산정특례 등록자 및 요양기관에 검사내역 등 자료를 제공하도록 요청 할 수 있다.

⑧ 제7항에 따라 자료 제공을 요청받은 자는 성실히 이에 응하여야 한다.

⑨ 제1항에도 불구하고 제5조의2의 대상자가 결핵치료를 위하여 여러 요양기관에서 요양급여를 받는 경우 요양기관마다 별지의 건강보험 산정특례 등록 신청서를 공단 또는 요양기관에 제출하여야 한다.

⑩ 제9항에 의거 산정특례 등록 신청 된 요양기관은 다음 각 호의 산정특례 종료사유가 발생한 경우 공단에 산정특례 종료신청을 하여야 한다. 다만 공단이 국가 등으로부터 결핵예방법 시행규칙 제3조제2항에 따라 신고한 자료를 확인 할 수 있는 경우에는 종료신청을 하지 아니 할 수 있다.

1. 완치 또는 완료

2. 중단 및 다른 요양기관으로 전원

3. 사망

4. 진단변경

제7조의2(극희귀질환자 및 상세불명 희귀질환자 등록 신청 요양기관의 승인 및 자료의 제출 등) ① 공단 이사장은 제7조제2항의 등록 신청을 할 수 있는 요양기관의 승인 및 승인 취소 등의 관리를 실시한다. 이 경우 요양기관은 이에 필요한 서류를 공단에 제출하여야 한다.

② 제1항에 따른 요양기관은 제7조제2항 단서에 따른 상세불명 희귀질환자의 상세불명 질환 판정에 필요한 임상자료를 공단 또는 질병관리본부에 제출하여야 한다.

제8조(산정특례 재등록) ① 제4조 중 암환자로 등록된 자, 제5조의 산정특례 등록 대상자가 산정특례 적용 종료 시점에 다음 각 호에 해당하는 경우, 재등록을 신청 할 수 있다.

1. 별지 서식에 따라 등록한 암환자가 특례기간 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암조직의 제거․소멸을 목적으로 수술, 방사선․호르몬 등의 항암치료 중인 경우이거나, 항암제를 계속 투여 중인 경우

2. 별지 서식에 따라 등록한 희귀난치성질환자가 특례기간 종료시점에 등록된 희귀난치성질환의 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우

3. 별지 서식에 따라 등록한 상세불명희귀질환자가 특례기간 종료시점에 질병관리본부 희귀질환 관련 위원회로부터 임상 경과 검토 결과 재등록 대상자로 판정받은 경우

② 재등록에 관하여는 제7조를 준용한다.

제9조(본인부담경감 대상 희귀난치성질환자 및 중증질환자) 영 제19조 제1항 〔별표 2〕  제3호 라목의 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성질환 또는 중증질환을 가진 사람”이란 다음 각 호에 해당하는 사람〔등록(재등록을 포함한다)이 필요한 경우에는 해당 등록을 한 사람을 말한다〕으로서 해당 산정특례의 적용을 받을 수 있는 기간이 지나지 않은 사람을 말한다.

1. 별표 3의 중증질환자 산정특례 대상 중 암환자 및 중증화상환자

2. 별표 4의 희귀난치성질환자 산정특례 대상. 다만, 별표 4의 구분 제4호의 정신질환과 구분 제8호 및 제9호의 치매상병으로 요양급여를 받은 자는 제외한다.

3. 제5조의 2에 해당하는 자

제10조(치매질환 산정특례 적용 등) ① 요양기관(건강보험법 제42조제1항제2호의 약국은 제외한다)은 별표 4의 구분 제9호에 해당하는 자를 진료할 경우에는 산정특례 적용일수 관리에 필요한 정보를 공단에 제출하고 공단의 승인이 이루어진 경우 산정특례 적용을 하여야 한다.

② 공단은 제1항에 의거 요양기관에서 승인 신청이 접수 된 경우 신청 내역을 확인하고 이상이 없는 경우 즉시 승인하여야 한다.

③ 건강보험법 제42조제1항제2호의 약국은 제1항에 따라 산정특례를 적용하는 경우에는 별표 4의 구분 제9호에 따라 발급된 처방전인지여부를 확인하여야 한다.

제11조(산정특례위원회) ① 산정특례 질환의 등록 및 적용기준 관리, 산정특례 확대 요구질환 검토 등 산정특례 제도 운영에 필요한 사항을 심의‧의결하기 위하여 공단에 산정특례위원회를 둔다.

② 산정특례위원회 위원장은 제12조제6호에 따른 위원 중에서 호선한다.

제12조(산정특례위원회 구성 등) ① 산정특례위원회는 다음 각 호의 위원으로 구성하고 제5호 및 제6호의 위원은 공단이사장이 위촉한다.

1. 보건복지부 장관이 지명하는 자 2명

2.  질병관리본부장이 지명하는 자 1명

3.  공단 이사장이 지정하는 직위에 해당하는 직원 2명

4. 건강보험심사평가원장이 그 소속 직원 중에서 추천하는 제 3호의 직위에 상당하는 직원 2명

5. 환자단체가 추천하는 사람 2명

6. 다음 각 목의 사람 중에서 대표성이 인정되는 전문가 6명

가. 희귀난치성질환, 암, 뇌혈관․심장질환 또는 중증화상에 대한 진료경험이 풍부한 전문의

나. 건강보험 또는 산정특례제도 관련 전문가

② 산정특례위원회 위원(제1항 제1호부터 제4호까지의 위원은 제외한다)의 임기는 2년으로 한다. 다만, 위원의 사임 등으로 새로 위촉된 위원의 임기는 전임위원 임기의 남은 기간으로 한다.

③ 산정특례위원회 운영 등에 필요한 사항은 공단 이사장이 정한다.

제13조(재검토기한) 「훈령․예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령 훈령 제334호)에 따라 이 고시 발령 후의 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 하는 기한은 2018년 12월 31일까지로 한다.

부    칙(고시 제2017-171호, ‘17.9.26.)

이 고시는 2017년 10월 1일부터 시행한다.

[별표1] 외래 진료시 산정특례 대상

- 요양급여비용총액의 100분의 20을 본인일부부담

구분	대 상	특정기호
1	미등록 암환자가 해당 상병(C00～C97, D00～D09, D32～D33, D37～D48)으로 진료를 받은 당일	V027

[별표2] 가정간호 산정특례 대상

- 요양급여비용총액의 100분의 20을 본인일부부담. 단, 제4조, 제5조, 제5조의2에 따라 등록한 환자는 각 조에서 정한 금액을 부담한다.

구분	대 상	특정기호
1	등록 암환자․희귀난치성질환자․중증화상환자·결핵환자를 제외한 환자가 가정간호를 받은 경우(등록 암환자․희귀난치성질환자․중증화상환자· 결핵환자가 타 상병만으로 가정간호를 받은 경우 포함)	V008
2	등록 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00～C97, D00～D09, D32～D33, D37～D48)으로 가정간호를 받은 경우	V194
3	등록 희귀난치성질환자가 등록일로부터 5년간 고시에서 정한 해당 상병으로 가정간호를 받은 경우, 단 상세불명 희귀질환은 등록일로부터 1년	V231
4	등록 중증화상환자가 등록일로부터 1년간 고시에서 정한 해당 상병으로 가정간호를 받는 경우	V251
5	별표5에 의거 등록한 결핵환자가 특례기간 동안 결핵질환으로 가정간호를 받는 경우	V274
6	별표 4의 구분 제8호에 의거 등록한 치매질환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 가정간호를 받은 경우	V801
	별표 4의 구분 제9호에 의거 등록한 치매질환자가 제10조제1항에 의거 해당상병으로 가정간호를 받은 경우	V811

[별표3] 중증질환자 산정특례 대상

- 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용 총액의 100분의 5 본인일부부담

구분	대 상		특정기호
1	[별지] 서식에 따라 등록한 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48)으로 진료를 받은 경우		V193
2	[별첨 1〕에 해당하는 상병의 뇌혈관질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨 1]에 해당하는 수술을 받은 경우 최대 30일		V191
	[별첨 1〕에서 I60∼I62에 해당하는 상병의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일 * [별첨1]에 해당하는 수술을 받지 않은 경우		V268
	[별첨 1〕에서 I63에 해당하는 상병의 뇌경색증 환자가 증상 발생 24시간 이내에 병원에 도착하여 입원 진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우 최대 30일 * [별첨1]에 해당하는 수술을 받지 않은 경우		V275
3	[별첨 2〕에 해당하는 상병의 심장질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨 2]에 해당하는 수술 또는 약제투여를 받은 경우 최대 30일 * 단, [별첨 2〕에 해당하는 상병 중 복잡 선천성 심기형질환자 또는 [별첨 2〕에 해당하는 수술 중 심장이식술을 받은 경우 최대 60일		V192
4	[별지] 서식에 따라 등록한 중증화상환자가 등록일로부터 1년간 [별첨 3]에 해당하는 상병의 진료를 받는 경우 * 단, 등록기간 종료 후 진료담당의사의 의학적 판단하에 등록기간을 6개월 연장할 수 있음	2도(T20.2, T21.2, T22.2, T23.2, T24.2, T25.2, T30.2)이면서 체표면적 20%이상(T31.2〜T31.9)인 경우	V247
		3도(T20.3, T21.3, T22.3, T23.3, T24.3, T25.3, T30.3)이면서 체표면적 10%이상인 경우 (T31.11,T31.21~T31.22,T31.31~T31.33,T31.41~T31.44,T31.51~T31.55,T31.61~T31.66,T31.71~T31.77,T31.81~T31.88,T31.91~T31.99)	V248
		기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 안면부, 수부, 족부, 성기 및 회음부화상은 2도이상, 눈 및 각막 등 안구화상(T20.2~T20.3, T21.2~T21.3, T23.2~T23.3, T25.2〜T25.3, T26.0〜T26.4)인 경우	V249
		흡입, 내부장기 화상(T27.0〜T27.3, T28.0〜T28.3)인 경우	V250
5	손상중증도점수(ISS) 15점 이상에 해당하는 중증외상환자가「응급의료에 관한 법률」제30조의2에 따른 권역외상센터에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일		V273

[별표4] 희귀난치성질환자 산정특례 대상

- 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담(별지 서식에 따라 등록(인체면역결핍바이러스질환(B20～B24)은 등록에서 제외)한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우. 단, 결핵(A15∼A19)은 등록일로부터 2년간 해당상병으로 진료를 받은 경우로 하며, 상세불명 희귀질환은 등록일로부터 1년간 해당 임상 소견으로 진료를 받은 경우로 함.

구분	대 상	특정기호
1	만성신부전증환자의 경우
	가. 인공신장투석 실시 당일 외래진료 또는 해당 시술 관련 입원진료	V001
	나. 계속적 복막관류술 실시, 복막관류액 수령 당일 외래진료 또는 해당 시술 관련 입원진료	V003
2	혈우병 환자가 항응고인자․동결침전제제 등의 약제 및 기타 혈우병치료를 받은 당일 외래진료 또는 해당 치료 관련 입원진료	V009
3	장기이식 환자의 경우
	가. 간 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료	V013
	나. 췌장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료	V014
	다. 심장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료	V015
	라. 신 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료	V005
	마. 폐 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료	V277
	바. 소장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료	V278
4	정신질환자가 해당상병(F20～F29)으로 관련 진료를 받은 당일 외래진료 또는 입원진료	V161
5	아래의 상병을 갖고 있는 환자가 해당 상병 관련 진료를 받은 당일 외래진료 또는 입원진료
	가. 결핵
	- 항결핵제 내성 (U84.3)	V206
	- 결핵(A15~A19)	V246
	나. 중추신경계통의 비정형바이러스감염 (A81)	V102
	다. 인체면역결핍바이러스병 (B20∼B24)	V103
	라. 거대세포바이러스병 (B25)	V104
	마. 크립토콕쿠스증 (B45)	V105
	바. 뇌하수체의 양성 신생물 (D35.2)	V162
	사. 효소장애에 의한 빈혈	-
	- 포도당-6-인산탈수소효소결핍에 의한 빈혈 (D55.0)	V163
	- 해당효소의 장애에 의한 빈혈 (D55.2)	V164
	아. 지중해빈혈(D56)	V232
	자. 용혈-요독증후군 (D59.3)	V219
	차. 발작성 야간헤모글로빈뇨 (D59.5)	V187
	카. 후천성 순수적혈구무형성[적모구감소] (D60), 기타 무형성빈혈 (D61)	V023
	타. 선천성 적혈구조혈이상빈혈 (D64.4)	V220
	파. 항인지질증후군 (D68.6)	V253
	하. 혈소판 관련 질환
	- 정성적 혈소판결손 (D69.1)	V106
	- 에반스증후군 (D69.30)	V188
	- 상세불명의 혈소판감소증 (D69.6)	V107
	거. 무과립구증 (D70)	V108
	너. 다형핵호중구의 기능장애 (D71)	V109
	더. 림프세망 및 세망조직구 조직의 참여를 동반한 기타 명시된 질환 (D76.1, D76.2, D76.3)	V110
	러. 면역결핍증 및 사르코이드증 (D80~D84, D86)	V111
	머. 내분비샘의 장애
	- 말단비대증 및 뇌하수체거인증 (E22.0)	V112
	- 고프로락틴혈증 (E22.1)	V113
	- 콜만증후군, 쉬한증후군 (E23.0)	V165
	- 쿠싱증후군 (E24)	V114
	- 부신생식기장애 (E25)	V115
	- 바터증후군 (E26.8)	V254
	- 부신의 기타 장애 (E27.1, E27.2, E27.4)	V116
	- 기타 명시된 내분비장애 (E34.8)	V166
	버. 활동성 구루병 (E55.0)	V207
	서. 대사장애
	- 대사장애 (E70～E77)	V117
	- 레쉬-니한증후군 (E79.1)	V221
	- 기타 포르피린증 (E80.2)	V118
	- 구리대사장애 (윌슨병 등 : E83.0)	V119
	- 혈색소증 (E83.1)	V255
	- 인대사 및 인산분해효소 장애 (E83.3)	V189
	- 낭성 섬유증 (E84)	V120
	- 아밀로이드증 (E85)	V121
	어. 뇌전증에 동반된 후천성 실어증[란다우-클레프너] (F80.3)	V256
	저. 레트증후군 (F84.2)	V122
	처. 일차적으로 중추신경계통에 영향을 주는 계통성 위축 (G10～G13)	V123
	커. 파킨슨병 (G20)	V124
	터. 할러포르덴-스파츠병 (G23.0)	V257
	퍼. 진행성 핵상안근마비 [스틸-리차드슨-올스제위스키] (G23.1)	V190
	허. 아급성 괴사성 뇌병증[리이] (G31.81)	V208
	고. 다발경화증 (G35)	V022
	노. 시신경 척수염(데빅병) (G36.0)	V276
	도. 중증 약물난치성 뇌전증 - 난치성 뇌전증을 동반한 국소발병의 발작을 동반한 국소화-관련 (초점성)(부분적) 특발성 뇌전증 및 뇌전증증후군 (G40.01) - 난치성 뇌전증을 동반한 복합부분발작을 동반한 국소화-관련 (초점성)(부분적) 증상성 뇌전증 및 뇌전증증후군 (G40.21) - 난치성 뇌전증을 동반한 전신성 특발성 뇌전증 및 뇌전증증후군 (G40.31)	V279
	로. 레녹스-가스토증후군, 웨스트증후군 (G40.4)	V233
	모. 뇌전증지속상태 (G41)	V125
	보. 발작수면 및 허탈발작 (G47.4)	V234
	소. 멜커슨증후군 (멜케르손-로젠탈증후군 : G51.2)	V167
	오. 팔의 복합부위통증증후군 Ⅱ형 (G56.4), 다리의 복합부위통증증후군 Ⅱ형 (G57.80)	V168
	조. 다발신경병증
	- 유전성 운동 및 감각 신경병증 (샤르코-마리-치아질환 등 : G60.0)	V169
	- 염증성 다발신경병증 (G61)	V126
	- 달리 분류된 감염성 및 기생충성 질환에서의 다발신경병증 (G63.0)	V170
	초. 중증근무력증 및 기타 근신경장애 (G70), 근육의 원발성 장애 (G71)	V012
	코. 주기마비(가족성) 저칼륨혈성 (G72.3)	V258
	토. 람베르트-이튼증후군 (G73.1)	V259
	포. 자율신경계통의 기타 장애 (G90.8)	V171
	호. 척수공동증 및 연수공동증 (G95.0)	V172
	구. 기타 망막장애
	- 코츠(H35.01)	V260
	- 노년성 황반변성(삼출성) (H35.31)	V201
	- 색소망막염(H35.51), 스타르가르트병 (H35.58)	V209
	레베르 선천성 흑암시 (H35.59)
	누. 컨스-세이어증후군 (H49.8)	V261
	두. 원발성 폐동맥고혈압 (I27.0)	V202
	루. 심근병증 (I42.0～I42.5)	V127
	무. 모야모야병 (I67.5).	V128
	부. 폐색혈전혈관염[버거병] (I73.1)	V129
	수. 랑뒤-오슬러-웨버병 (I78.0)	V235
	우. 버드-키아리증후군 (I82.0)	V173
	주. 폐포단백질증 (J84.0)	V222
	추. 특발성 폐섬유증 (J84.18)	V236
	쿠. 크론병[국소성 장염] (K50)	V130
	투. 궤양성 대장염 (K51)	V131
	푸. 원발성 담즙성 경변증 (K74.3)	V174
	후. 자가면역성 간염 (K75.4)	V175
	그. 원발성․경화성 담관염 (K83.0)	V262
	느. 수포성 장애	-
	- 보통천포창 (L10.0)	V132
	- 낙엽천포창 (L10.2)	V210
	- 수포성 유사천포창 (L12.0)	V211
	- 흉터유사천포창 (L12.1)	V212
	드. 후천성 수포성 표피박리증 (L12.3)	V176
	르. 중증보통건선(L40.00)	V280
	므. 혈청검사양성 류마티스관절염 (M05)	V223
	브. 건선성 및 장병성 관절병증 (M07.1~M07.3)	V237
	스. 연소성 관절염 (M08.0～M08.3)	V133
	으. 전신결합조직장애
	- 결절성 다발동맥염 및 관련 병태 (M30.0～M30.2)	V134
	- 기타 괴사성 혈관병증 (M31.0～M31.4)	V135
	- 현미경적 다발동맥염 (M31.7)	V238
	- 전신홍반루프스 (M32)	V136
	- 피부다발근염 (M33)	V137
	- 전신경화증 (M34)	V138
	- 결합조직의 기타 전신침습 (M35.0～M35.7)	V139
	즈. 강직척추염 (M45)	V140
	츠. 진행성 골화섬유형성이상 (M61.1)	V224
	크. 가족샘종(선종)폴립증(M8220/0, D12.6)	V281
	트. 뼈의 파젯병[변형성 골염] (M88)	V213
	프. 복합부위통증증후군 1형 (M89.0)	V177
	흐. 재발성 다발연골염 (M94.1)	V178
	기. 선천성 신증후군 (N04)	V263
	니. 신장성 요붕증 (N25.1)	V141
	디. 신생아의 호흡곤란 (P22)	V142
	리. 신경계통의 선천기형
	- 댄디-워커증후군 (Q03.1)	V239
	- 무뇌이랑증, 큰뇌이랑증(경뇌회증) (Q04.3)	V214
	- 분열뇌증 (Q04.6)	V240
	- 이분척추 (Q05)	V179
	- 척수이개증 (Q06.2)	V180
	- 아놀드-키아리증후군 (Q07.0)	V143
	미. 순환계통의 선천기형
	- 심장 방실 및 연결의 선천기형 (Q20.0～Q20.3, Q20.5)	V144
	- 단일심실 (Q20.4)	V225
	- 방실중격결손(Q21.2), 팔로네징후(Q21.3), 대동맥폐동맥중격결손(Q21.4)	V269
	- 아이젠멘거복합, 아이젠멘거증후군 (I27.8), 아이젠멘거결손 (Q21.8)	V226
	- 폐동맥판폐쇄 (Q22.0)	V145
	- 삼첨판폐쇄(Q22.4), 에브스타인이상(Q22.5), 형성저하성 우심증후군(Q22.6)	V146
	- 대동맥판 및 승모판의 선천기형 (Q23)	V147
	- 선천성 대동맥협착 (Q24.4)	V270
	- 관상동맥혈관의 기형 (Q24.5)	V148
	- 선천성 심장차단 (Q24.6)	V271
	- 대동맥의 축착 (Q25.1), 대동맥의 폐쇄 (Q25.2), 대동맥의 협착 (Q25.3)	V272
	- 폐동맥의 폐쇄 (Q25.5)	V149
	- 대정맥혈관의 선천기형 (Q26.0～Q26.6)	V150
	비. 무설증 (Q38.3)	V241
	시. 담관의 폐쇄 (Q44.2)	V181
	이. 다낭성 신장, 보통염색체열성 (Q61.1)	V264
	지. 방광외반 (Q64.1)	V227
	치. 근골격계통의 선천기형 및 변형	-
	- 두개골유합 (Q75.0)	V265
	- 두개안면골이골증 (크루존병 : Q75.1)	V151
	- 하악안면골이골증 (Q75.4)	V182
	- 관상골 및 척추의 성장결손을 동반한 골연골형성이상 (Q77)	V228
	- 불완전골형성 (Q78.0)	V183
	- 다골성 섬유성 형성이상 (Q78.1)	V154
	- 골화석증 (Q78.2)	V229
	- 카무라티-엥겔만증후군 (Q78.3)	V266
	- 내연골종증 (Q78.4)	V230
	- 필레증후군 (Q78.5)	V215
	- 다발선천외골증 (Q78.6)	V242
	- 달리 분류되지 않은 근골격계통의 선천기형 (Q79)	V155
	키. 치사성 수포성 표피박리증 (Q81.1), 디스트로피성 수포성 표피박리증 (Q81.2)	V184
	티. 선천기형	-
	- 신경섬유종증(비악성 : 폰렉클링하우젠병) (Q85.0)	V156
	- 결절성 경화증 (부르느뷰병 등 : Q85.1)	V204
	- 포이츠-제거스 증후군, 스터지-베버(-디미트리) 증후군, 폰 히펠-린다우 증후군 (Q85.8)	V216
	- (이상형태성) 태아알콜증후군 (Q86.0)	V157
	- 주로 얼굴형태에 영향을 주는 선천기형 증후군 (골덴하 증후군 등) (Q87.0)	V185
	- 주로 단신과 관련된 선천기형증후군 (프라더-윌리 증후군 등 : Q87.1)	V158
	- 루빈스타인-테이비 증후군, 홀트-오람 증후군, 클리펠-트레노우네이-베버 증후군, 손발톱무릎뼈 증후군, 바테르 증후군 (Q87.2)	V243
	- 소토스 증후군, 위버 증후군(Q87.3)	V244
	- 마르팡증후군 (Q87.4)	V186
	- 알포트 증후군, 로렌스-문(-바르데)-비들 증후군, 젤웨거 증후군, 촤지 증후군(Q87.8)	V267
	피. 염색체이상
	- 다운증후군 (Q90)	V159
	- 에드워즈증후군 및 파타우증후군 (Q91)	V160
	- 5번 염색체 단완의 결손 (Q93.4)	V205
	- 캐취22증후군, 엔젤만 증후군, 스미스 마제니스 증후군, 윌리엄스 증후군 (Q93.5)	V217
	- 터너증후군 (Q96)	V021
	- 클라인펠터증후군 (Q98.0, Q98.1, Q98.2, Q98.4)	V218
	- 취약X증후군 (Q99.2)	V245
6	제7조제2항에 따른 요양기관을 통해 등록된 극희귀질환자가 해당 상병 관련 진료를 받은 당일 외래진료 또는 입원진료	V900
7	구분 5에 해당되지 않는 희귀질환으로 제7조제2항에 따른 요양기관을 통해 제7조제3항에 따라 등록된 상세불명 희귀질환자가 해당 임상 소견으로 진료를 받은 당일 외래진료 또는 입원진료	V999
8	아래 상병으로 등록하여 해당 상병 및 이와 직접 관련된 외래진료 또는 입원진료	V800
	가. 조기발병 알츠하이머병에서의 치매(F00.0) 나. 알츠하이머병 2형(F00.0) 다. 초로성 치매, 알츠하이머형(F00.0) 라. 알츠하이머형의 원발성 퇴행성 치매, 초로성 발병(F00.0) 마. 피크병에서의 치매(F02.0) 바. 조기발병을 수반한 알츠하이머병(G30.0) 사. 피크병(G31.00) 아. 전두측두치매(G31.00) 자. 의미변이원발진행실어증(G31.01) 차. 비유창원발진행실어증(G31.02) 카. 로고페닉원발진행실어증(G31.03) 타. 달리 분류되지 않은 원발진행실어증(G31.04) 파. 진행성 고립성 실어증(G31.04) 하. 루이소체치매(G31.82)
9	아래 상병으로 등록하여 다음 중 한 가지 상황 발생 시, 해당 상병과 직접 관련된 외래진료 또는 입원진료를 받은 경우 등록일 기준 매년 최대 60일. 단, 의료법 제3조제2항제3호라목의 요양병원을 제외한 병원급 이상 의료기관에서 신경과 또는 정신과 전문의가 의료적으로 필요하다고 인정한 경우 60일 추가 인정 ① 치매 및 치매와 직접 관련되어 중증의 의료적 필요가 발생하여 입원 및 외래진료가 필요한 경우, ② 문제행동이 지속적으로 심하여 잦은 통원 혹은 입원치료가 필요한 경우, ③ 급속한 치매 증상의 악화로 의료적 재접근이 필요한 경우, ④ 급성 섬망 상태로 치료가 필요한 경우	V810
	가. 만기발병 알츠하이머병에서의 치매(F00.1) 나. 알츠하이머병 1형(F00.1) 다. 알츠하어머형의 원발성 퇴행성 치매, 노년발병(F00.1) 라. 알츠하이머형의 노년성 치매(F00.1) 마. 비정형 또는 혼합형 알츠하이머병에서의 치매(F00.2) 바. 비정형치매, 알츠하이머형(F00.2) 사. 급성 발병의 혈관성 치매(F01.0) 아. 다발-경색치매(F01.1) 자. 주로 피질성 치매(F01.1) 차. 피질하 혈관성 치매(F01.2) 카. 혼합형 피질 및 피질하 혈관성 치매(F01.3) 타. 만기발병을 수반한 알츠하이머병(G30.1)

[별표5] 시행령 별표2 제3호가목 3)에 따른 결핵 질환의 적용 범위

- 시행령 별표2 제3호 가목 3)에 따라 본인부담의 제외 대상이 되는 결핵 환자는 별표4 구분 5의 가에 해당되는 상병 중에 적용 대상 및 등록 기간은 아래와 같으며, 해당 환자가 결핵치료를 진료 받은 당일 외래진료 또는 입원진료에 대해 적용

대상 및 적용기간	특정기호
가. 대상 : 결핵예방법 시행규칙 제3조에 따라 신고한 결핵환자 중 결핵치료가 진행 중인 자 나. 적용기간 : 산정특례 적용시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지 - 산정특례 종료일은 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에서 치료결과 구분항목이 “완치” 또는 “완료”일 경우는 치료종료일을, “사망”은 사망일을, “진단변경”은 “진단변경일”로 “중단 및 다른 의료기관으로 전원”은 “해당 요양기관의 최종 진료일”로 한다.	V000

[별표6]

약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상

- 상급종합병원 외래진료시 발급받은 처방전에 따라 약국에서 조제받는 경우 약국 요양급여비용총액의 100분의 50, 종합병원 외래진료시 발급받은 처방전에 따라 약국에서 조제받는 경우 약국 요양급여비용총액의 100분의 40을 본인일부부담

- 다만, E11.9, E12.9, E13.9, E14.9 상병에 해당되더라도 인슐린을 처방(인슐린 단독요법 또는 인슐린과 경구용 치료제의 병용 요법)받거나 투여중인 경우에는 약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상에서 제외

구분	대 상	특정기호
1	감염성 및 상세불명 기원의 기타 위장염 및 결장염(A09.0∼A09.9)	V252
2	손백선 (B35.2)	V252
	발백선 (B35.3)
	체부백선 (B35.4)
	와상백선 (B35.5)
	사타구니백선증 (B35.6)
	기타 피부백선증 (B35.8)
	상세불명의 백선증 (B35.9)
3	합병증을 동반하지 않은 2형 당뇨병 (E11.9)	V252
	합병증을 동반하지 않은 영양실조-관련 당뇨병 (E12.9)
	합병증을 동반하지 않은 기타 명시된 당뇨병 (E13.9)
	합병증을 동반하지 않은 상세불명의 당뇨병 (E14.9)
4	지질단백질대사장애 및 기타 지질증(E78.0∼E78.9)	V252
5	맥립종 및 콩다래끼(H00.0∼H00.1)	V252
6	눈물계통의 장애(H04.0∼H04.9)	V252
7	결막염(H10.0∼H10.9)	V252
8	노년백내장(H25.0∼H25.9)	V252
9	굴절 및 조절의 장애(H52.0∼H52.7)	V252
10	외이의 연조직염(H60.1)	V252
	기타 감염성 외이도염(H60.3)
	급성 비감염성 외이도염(H60.5)
	기타 외이도염(H60.8)
	상세불명의 외이도염(H60.9)
11	양성 고혈압 (I10.0)	V252
	기타 및 상세불명의 원발성 고혈압 (I10.9)
12	급성 비인두염[감기](J00)	V252
13	급성 부비동염(J01.0∼J01.9)	V252
14	급성 인두염(J02.0∼J02.9)	V252
15	급성 편도염(J03.0∼J03.9)	V252
16	급성 후두염 및 기관염(J04.0∼J04.2)	V252
17	다발성 및 상세불명 부위의 급성 상기도감염 (J06.0∼J06.9)	V252
18	상세불명의 급성 기관지염(J20.9)	V252
19	혈관운동성 및 앨러지성 비염(J30.0∼J30.4)	V252
20	만성 비인두염(J31.1)	V252
	만성 인두염(J31.2)
21	만성 부비동염(J32.0∼J32.9)	V252
22	기타 앨러지천식, 간헐성 및 경증 지속성 (J45.01)	V252
	상세불명의 주로 앨러지성 천식 (J45.09)
	기타 비앨러지천식, 간헐성 및 경증 지속성 (J45.11)
	상세불명의 비앨러지천식 (J45.19)
	기타 혼합형 천식 (J45.88)
23	위-식도역류병(K21.0∼K21.9)	V252
24	출혈 또는 천공이 없는 급성 위궤양(K25.3)	V252
	출혈 또는 천공이 없는 만성 위궤양(K25.7)
	출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 상세불명인 위궤양(K25.9)
25	출혈 또는 천공이 없는 급성 상세불명 부위의 소화성 궤양(K27.3)	V252
	출혈 또는 천공이 없는 만성 상세불명 부위의 소화성 궤양(K27.7)
	출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 상세불명인 상세불명 부위의 소화성 궤양(K27.9)
26	위염 및 십이지장염(K29.0∼K29.9)	V252
27	기능성 소화불량 (K30)	V252
28	앨러지성 또는 식사성의 위장염 및 결장염(K52.2)	V252
	불확정 결장염(K52.3)
	기타 명시된 비감염성 위장염 및 결장염(K52.8)
	상세불명의 비감염성 위장염 및 결장염(K52.9)
29	과민대장증후군 (K58.0∼K58.9)	V252
30	변비(K59.0)	V252
	기능성 설사(K59.1)
	달리 분류되지 않은 신경성 장(K59.2)
	항문연축(K59.4)
	기타 명시된 기능성 장장애(K59.8)
	상세불명의 기능성 장장애(K59.9)
31	달리 분류되지 않은 지방(변화성)간(K76.0)	V252
	상세불명의 간질환(K76.9)
32	기타 아토피성 피부염(L20.8)	V252
	상세불명의 아토피성 피부염(L20.9)
33	기타 요인에 의한 앨러지성 접촉피부염(L23.8)	V252
	상세불명 원인에 의한 앨러지성 접촉피부염(L23.9)
34	두드러기(L50.0∼L50.9)	V252
35	기타 관절염(M13.0∼M13.9)	V252
36	기타 척추증(M47.8)	V252
	상세불명의 척추증(M47.9)
37	상세불명의 경추간판장애(M50.9)	V252
38	기타 명시된 추간판변성(M51.3)	V252
	쉬몰결절(M51.4)
	기타 명시된 추간판장애 (M51.8)
	상세불명의 추간판장애 (M51.9)
39	기타 등통증 (M54.8)	V252
	상세불명의 등통증 (M54.9)
40	석회성 힘줄염 (M65.2)	V252
	방아쇠손가락 (M65.3)
	기타 윤활막염 및 힘줄윤활막염 (M65.8)
	상세불명의 윤활막염 및 힘줄윤활막염 (M65.9)
41	어깨의 유착성 관절낭염(M75.0)	V252
	이두근 힘줄염(M75.2)
	상세불명의 어깨병변(M75.9)
42	달리 분류되지 않은 기타 골부착부병증(M77.8)	V252
	상세불명의 골부착부병증(M77.9)
43	근통(M79.1)	V252
	(무릎뼈밑) 지방체의 비대(M79.4)
	사지의 통증(M79.6)
	기타 명시된 연조직장애(M79.8)
	상세불명의 연조직장(M79.9)
44	병적 골절이 없는 골다공증(M81.0∼M81.9)	V252
45	급성 방광염(N30.0)	V252
	상세불명의 방광염(N30.9)
46	만성 전립선염(N41.1)	V252
47	급성 질염(N76.0)	V252
	급성 외음염(N76.2)
48	폐경 및 여성의 갱년기상태(N95.1)	V252
	폐경후 위축성 질염(N95.2)
	상세불명의 폐경 및 폐경전후 장애(N95.9)
49	요추의 염좌 및 긴장(S33.5)	V252
	천장관절의 염좌 및 긴장(S33.6)
	요추 및 골반의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S33.7)
50	손가락의 염좌 및 긴장(S63.6)	V252
	손의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S63.7)
51	무릎의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S83.6)	V252
52	발가락의 염좌 및 긴장(S93.5)	V252
	발의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S93.6)

[별첨3] 중증화상 본인부담금 산정특례 상병코드 및 상병명

구분	중증도	체표면적
1	T20.2 머리 및 목 2도 화상 T21.2 몸통의 2도 화상 T22.2 손목 및 손을 제외한 어깨와 팔의 2도 화상 T23.2 손목 및 손의 2도 화상 T24.2 발목 및 발을 제외한 엉덩이 및 다리의 2도 화상 T25.2 발목 및 발의 2도 화상 T30.2 상세불명 신체부위의 2도 화상	T31.2 신체표면의 20-29%를 침범한 화상 T31.3 신체표면의 30-39%를 침범한 화상 T31.4 신체표면의 40-49%를 침범한 화상 T31.5 신체표면의 50-59%를 침범한 화상 T31.6 신체표면의 60-69%를 침범한 화상 T31.7 신체표면의 70-79%를 침범한 화상 T31.8 신체표면의 80-89%를 침범한 화상 T31.9 신체표면의 90%이상을 침범한 화상
2	T20.3 머리 및 목 3도 화상 T21.3 몸통의 3도 화상 T22.3 손목 및 손을 제외한 어깨와 팔의 3도 화상 T23.3 손목 및 손의 3도 화상 T24.3 발목 및 발을 제외한 엉덩이 및 다리의 3도 화상 T25.3 발목 및 발의 3도 화상 T30.3 상세불명의 3도 화상	T31.11 신체표면의 10-19%를 침범한 화상 중 3도화상이 신체표면의 10-19%인 경우 T31.21~2 신체표면의 20-29%를 침범한 화상 중 3도화상이 신체표면의 10%이상인 경우 T31.31~3 신체표면의 30-39%를 침범한 화상 중 3도화상이 신체표면의 10%이상인 경우 T31.41~4 신체표면의 40-49%를 침범한 화상 중 3도화상이 신체표면의 10%이상인 경우 T31.51~5 신체표면의 50-59%를 침범한 화상 중 3도화상이 신체표면의 10%이상인 경우 T31.61~6 신체표면의 60-69%를 침범한 화상 중 3도화상이 신체표면의 10%이상인 경우 T31.71~7 신체표면의 70-79%를 침범한 화상 중 3도화상이 신체표면의 10%이상인 경우 T31.81~8 신체표면의 80-89%를 침범한 화상 중 3도화상이 신체표면의 10%이상인 경우 T31.91~9 신체표면의 90%이상을 침범한 화상 중 3도화상이 신체표면의 10%이상을 경우
3	T20.2~T20.3 머리 및 목 2․3도 화상 T21.2~T21.3 몸통의 2․3도 화상 (몸통 중 성기 및 회음부만 해당) T23.2~T23.3 손목 및 손의 2․3도 화상 T25.2~T25.3 발목 및 발의 2․3도 화상 T26.0~T26.4 눈 및 부속기 화상
4	T27.0~T27.3 : 호흡기도의 화상 T28.0~T28.3 : 기타 내부기관의 화상

[별지]

[앞쪽]

건강보험 산정특례 등록 신청서 ( □ 암 □ 희귀난치 □ 중증화상 □ 결핵 ) ※ 해당란에 ☑표기
산정특례등록번호			※ 공단기재사항				접수일자				※ 공단기재사항
건강보험증번호							가입자(세대주)
수 진 자 (주민등록번호)			( - )				등록결과 통보방법				□ 문자서비스(SMS) □ E-mail ※ 해당란에 ☑표기
E-mail											휴대전화
주 소											자택전화
	【요양기관 확인란】
	진료과목			구분		입원/외래			진단확진일			. .
	진 단 명
	상병기호				특정기호
	〔최종 진단 방법〕 ※ 해당란에 ☑표기 ※ 중복 체크 가능
	□ 암(□ 신규 □ 재등록 □ 중복암)				□ 희귀난치 □ 중증화상 □ 결핵
	□ ① 검사 □ Sono □ CT □ MRI □기타( ) □ ② 조직검사 없는 진단적 수술 □ ③ 특수 생화학적 또는 면역학적검사 □ ④ 세포학적 또는 혈액학적 검사 □ ⑤ 전이부위의 조직학적 검사 □ ⑥ 원발부위의 조직학적 생검 □ ⑦ 기타( )				□ ① 영상검사 □ Sono □ CT □ MRI □ 기타( ) □ ② 특수생화학/면역학적검사, 도말/배양검사 등 □ ③ 유전학적 검사 □ ④ 조직학적 검사 □ ⑤ 임상적 소견으로 최종 진단 시 기재
					□ ⑥ 기타 ( 검사 )
	위의 기록한 사항이 사실임을 확약함 년 월 일 요양기관명（기호）： （ ） 담당의사（면허번호）： （ ） ( 서명 또는 인)
상기와 같이 건강보험 산정특례 등록을 신청합니다. 신청일 년 월 일 신청인 ： (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 수진자와의 관계 ( ) 국민건강보험공단 이사장 귀하

※ 개인정보동의 및 작성요령은 뒷면 참조

[뒤쪽]

암 ․ 희귀난치성 ․ 중증화상․결핵 개인정보 제공동의서

1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 국민건강보험공단, 산정특례등록자 본인일부부담금 경감

2. 개인정보화일 수집목적 : 본인일부부담률 인하 적용을 위해 요양기관에 등록자료 제공시 활용

3. 개인정보 수집항목

- 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 상병코드, 상병명, 특정기호, 확진일, 건강보험증번호, 세대주성명

4. 개인정보 보유 및 이용기간 : 준영구

5. 제3자에게 제공 : 건강보험심사평가원(진료비심사), 요양기관(본인일부부담금경감적용), 보건복지부(국가암 사업 및 의료급여자 산정특례연계), 지방자치단체(의료급여1종취득), 환경관리공단(석면피해자지원)에 제공할 수 있음

6. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 문서보존기간까지

7. 개인정보 제공 동의서는 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않을 경우에는 국민건강보험 산정특례등록 대상자에서 제외 됩니다.

○ 본인은 건강보험 산정특례 등록 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록된 자로, 개인정보보호법제15조제1항 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

○ 본인은 건강보험 산정특례 등록 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록된 자로, 개인정보보호법 제23조 제1호 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

○ 본인은 건강보험 산정특례 등록 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록된 자로, 개인정보보호법 제24조 제1항제1호 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

○ 본인은 건강보험 산정특례 등록 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록된 자로, 개인정보보호법 제17조제1항제2호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

위의 사항을 확인합니다.

년        월        일

동의인 본인                     (서명 또는 인)

< 건강보험 산정특례 등록 신청서 작성요령 >

① 등록결과 통보방법란은 반드시 1개 이상 선택하여 기재하여 주시고, 통보방법에 따라 문자 또는 E-mail로 등록 결과가 통보됩니다.

② 개인정보 제공동의란은 반드시 수진자 본인의 이름을 기재한 후 본인이 서명하여야 합니다.

③ 암 ․희귀난치성질환의 적용기간은 등록일로부터 5년간 적용합니다. 단, 상세불명 희귀질환의 경우 1년간 적용됩니다.

④ 본인부담 제외 대상 결핵의 경우 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지 적용됩니다.

⑤ 중증화상환자인 경우, 적용기간은 등록일로부터 1년이며, 등록기간 종료 후 진료담당의사의 의학적 판단하에 등록기간을 6개월 연장 할 수 있습니다.

* 개인정보 관련 문의 : 국민건강보험공단( ☎ 1577-1000 )

[별첨 1] 본인부담금산정특례 뇌혈관질환의 상병명 및 수술명

상병명(상병코드)

가. 뇌혈관 질환(I60～I67)

나. 경동맥의 동맥류 및 박리(I72.0)

다. 후천성 동정맥루(I77.0)

라. 순환계통의 기타 선천기형(Q28.0~Q28.3)

마. 두개내손상(S06)

수술명(수술코드)

가. 혈종제거를 위한 개두술(S4621, S4622)

나. 뇌동맥류수술(S4641, S4642)

다. 뇌동정맥기형적출술(S4653~S4658)

라. 두개강내 혈관문합술(S4661, S4662)

마. 단락술 또는 측로조성술 (S4711~S4713)

바. 뇌엽절제술(S4780)

사. 뇌 기저부 수술(S4801~S4803)

아. 중추신경계정위수술-혈종제거(S4756)

자. 경피적풍선혈관성형술(M6593, M6594, M6597)

차. 경피적뇌혈관약물성형술(M6599)

카. 경피적혈관내 금속스텐트삽입술(M6601, M6602, M6605)

타. 경피적혈전제거술(M6630, M6632,M6635, M6636, M6637, M6639)

파. 혈관색전술(M1661～M1667, M6644)

하. 천두술(N0322~N0324)

거. 개두술 또는 두개절제술(N0333)

너. 혈관내 죽종제거술(O0226, O0227, O2066)

더. 경동맥결찰술(S4670)

러. 뇌내시경수술(S4744)

머. 뇌 정위적 방사선수술(HD113~HD115)

〔별첨 2〕본인부담금산정특례 심장질환의 상병명, 수술명 및 약제성분명

상병명(상병코드)
가. 심장의 양성 신생물(D15.1) 나. 심장 침범이 있는 류마티스열(I01) 다. 만성 류마티스심장질환(I05~I09) 라. 허혈심장질환(I20~I25) 마. 폐성 심장병 및 폐순환의 질환(I26, I28) 바. 기타 형태의 심장병(I30～I51) 사. 대동맥의 죽상경화증(I70.0) 아. 대동맥동맥류 및 박리(I71) 자. 달리 분류된 질환에서의 동맥, 세동맥 및 모세혈관의 장애(I79.0, I79.1) 차. 대동맥궁증후군[다까야수](M31.4) 카. 순환계통의 선천기형(Q20~Q25) 타. 대정맥혈관의 선천기형(Q26.0~Q26.4,Q26.8,Q26.9) 파. 흉부 혈관의 손상, 심장의 손상(S25~S26)
수술명(수술코드)	약제성분명
가. 동맥관 우회로 조성술(OA640~OA641, OA647~OA649, O1640~O1641, O1643~O1649) 나. 심장 창상봉합술(O1660) 다. 동맥관개존폐쇄술(O1671, O1672) 라. 대동맥축착증수술(O1680) 마. 폐쇄식 승모판 교련 절개술(O1690) 바. 심혈관단락술(O1701, O1702) 사. 폐동맥결찰술(O1703, O1704) 아. 심방중격결손조성술(O1705) 자. 심방, 심실중격결손증수술(O1710, O1711, O1721~O1723) 차. 판막협착증수술(O1730, O1740, O1750, O1760) 카. 심방중격결손증 겸 폐동맥판협착증수술(O1770) 타. 판막성형술(O1781~O1783) 파. 인공판막치환술(O1791~O1793, O1797) 하. 인공판막재치환술(O1794~O1796, O1798) 거. 비봉합 대동맥판막치환술(O1799) 너. 활로씨 4 증후군 근본수술(O1800) 더. 심실중격결손증 겸 폐동맥판협착증수술(O1810) 러. 심내막상결손증 수술(O1821, O1822) 머. 좌심실류절제술(O1823) 버. 좌심실용적축소성형술(O1824) 서. 좌심실, 우심실 유출로 성형술(O1825, O1826) 어. 관상동맥 내막절제술(O1830) 저. 발살바동 동맥류파열수술(O1840) 처. 동정맥기형교정술(O1841) 커. 기타 복잡기형에 대한 심장수술 (O1851,O1852) 터. 좌우폐동맥 성형술(O1861) 퍼. 기능적 단심실증 교정술(O1873, O1874) 허. 라스텔리씨수술(O1875) 고. 총 폐정맥 환류이상증 수술(O1878) 노. 대혈관전위증 수술(O1879) 도. 인공심폐순환(O1890) 로. 개흉심장마사지(O1895) 모. 부분체외순환(O1901~O1904) 보. 국소관류(O1910) 소. 대동맥내풍선펌프(O1921, O1922) 오. 심낭루조성술(O1931) 조. 심낭창형성술(O1932, O1935) 초. 심막절제술(O1940) 코. 폐동맥혈전제거술(O1950) 토. 대동맥-폐동맥 창 폐쇄술(O1960) 포. 심내이물제거술(O1970) 호. 심장종양제거술(O1981, O1982) 구. 심박기거치술(O2001, O2004, 02005, O0203~O0210) 누. 부정맥수술(O2006, O2007) 두. 심율동전환 제세동기거치술(O0211, O0212) 루. 동맥류 절제술(O2031~O2033) 무. 경피적 동맥관개존 폐쇄술(M6510) 부. 경피적 심방중격결손폐쇄술(OZ751) 수. 경피적 심방중격절개술(M6521, M6522) 우. 경피적 심장 판막성형술(M6531~M6533) 주. 부정맥의 고주파절제술(M6541~M6543, M6546~M6548) 추. 경피적 관상동맥확장술(M6551,M6552,M6553,M6554) 쿠. 경피적 관상동맥스텐트삽입술(M6561~M6564,M6565~M6567) 투. 경피적 관상동맥죽상반절제술(M6571, M6572) 푸. 경피적 대동맥판삽입(M6580, M6581, M6582) 후. 경피적 풍선혈관성형술(M6595~M6597) 그. 경피적 혈관내 금속스텐트삽입술(M6603~M6605) 느. 경피적 혈관내 스텐트-이식설치술(M6611~M6613) 드. 경피적 혈관내 죽종제거술(M6620) 르. 경피적 혈전제거술(M6632,M6634,M6638,M6639) 므. 혈관색전술(M6644) 브. 심장이식술(Q8080) 스. 심장 및 폐이식술(Q8103)	가. Alteplase 주사제 나. Tenecteplase 주사제 다. Urokinase 주사제 약제성분명