보건복지부 고시 제2021-57호

「국민건강보험법 시행규칙」제19조제3항의 규정에 의한 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」(보건복지부 고시 제2021-31호, 2021.2.1.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

2021년 2월 25일

보건복지부장관

「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 일부개정

요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 일부를 다음과 같이 개정한다.

제1편제6조제4항제2호 중 “요양병원”을 “요양병원, 정신병원”으로 한다.

별표 1의 제목 중 “요양병원”을 “요양병원, 정신병원”으로 한다.

별표 3의 요양기관종별 요양급여비용 청구체계(제1편 제12조제6항 관련)를 다음과 같이 한다.

(별표 3)

요양기관종별 요양급여비용 청구체계(제1편 제12조제6항 관련)

요양기관별				심사청구서 구분							청 구
							내 과 분 야		입 원
									외 래
							외 과 분 야		입 원
									외 래
			검체검사위탁, 비위탁미구분
							산․소아청소년과분야		입 원
									외 래
상급종합병원, 치과대학부속 치과병원·한의과대학부속한방병원 (상급종합병원에 설치)
							안․이비인후과분야		입 원			심사평가원 본원
									외 래
							피부․비뇨의학과분야		입 원
									외 래
							치 과		입 원
									외 래
							한 방		입 원
									외 래
			검체검사위탁,비위탁구분 (치과대학부속치과병원)				치 과		입 원
									외 래

요양기관별					심사청구서 구분														청 구
										내 과 분 야						입 원
																외 래
										외 과 분 야						입 원
																외 래
										산․소아청소년과분야						입 원
																외 래
종합병원, 치과대학부속 치과병원·한의과대학부속한방병원 (상급종합병원에 설치된 경우 제외), 한방병원										안․이비인후과분야						입 원				심사평가원 지원
				검체검사위탁, 비위탁미구분												외 래
										피부․비뇨의학과분야						입 원
																외 래
										치 과						입 원
																외 래
										한 방						입 원
																외 래
				검체검사위탁, 비위탁구분 (치과대학부속치과병원)
										치 과						입 원
																외 래
						검체검사 위탁분									입 원
															외 래
병원,치과병원 요양병원,정신병원, 의원,치과의원 보건의료원, 한의원,조산원 보건기관,약국 한국희귀·필수의약품센터
												의 과			입 원
															외 래
																						심사평가원 지원
						검체검사 비위탁분						치 과			입 원
															외 래
												한 방			입 원
															외 래
												약 국			직접조제
															처방조제

주) 1. 정보통신망, 전산매체로 요양급여비용을 청구하는 요양기관은 검체검사 위탁여부에 관계없이 진료분야별로 입원, 외래로 구분하여 청구함

2. 요양병원의 의과 입원은 장기환자와 제외환자의 요양급여비용으로 구분하여 청구함

별표 8 제1호 명일련 단위 특정내역 구분코드 중 MT020, MT040 설명란의 기재대상에서 “요양병원”을 “요양병원, 정신병원”으로 한다.

별표 8 제2호 진료(조제)내역 줄번호(확장번호) 단위 및 처방내역 줄번호(확장번호) 단위 특정내역 구분코드 JT030을 다음과 같이 신설한다.

구분

코드

특정내역

특정내역

기재형식

설        명

JT030

체중

X(1)/9(6)

요양급여내역 중 아래의 체중 기재유형에 해당하는 진료(또는 처방·조제)의 경우에는 해당 유형코드와 체중(gram단위)을 순서대로 기재

<체중 기재유형>

유형코드	유형 세부내용
A	입원 중인 수술 시행일 체중이 1,500g 미만 소아에게 상대가치점수표 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (22)에 따라 가산하여 산정하는 경우

부      칙

이 고시는 2021년 3월 5일부터 시행한다. 다만, 별표 8 제2호 개정규정은 2021년 3월 1일 진료분부터 적용한다.

요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령 신·구조문 대비표

현  행

개  정

요양급여비용 청구방법,

심사청구서․명세서서식 및 작성요령

요양급여비용 청구방법,

심사청구서․명세서서식 및 작성요령

제1편 행위요양급여비용

제1편 행위요양급여비용

제6조(요양급여비용심사청구서 등의 제출) ① ~ ③ (생략)

④ 요양기관 종별, 소재지별 제출처는 다음 각 호와 같다.

1. (생략)

2. 종합병원, 상급종합병원에 설치된 경우를 제외한 치과대학부속치과병원 및 한의과대학부속한방병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원 및 보건소, 보건지소, 보건진료소(이하 “보건기관”이라 한다), 조산원, 약국, 한국희귀·필수의약품센터의 요양기관 소재지별로 별표 1에 해당되는 심사평가원의 지원

⑤ (생략)

제6조(요양급여비용심사청구서 등의 제출) ① ~ ③ (현행과 같음)

④ 요양기관 종별, 소재지별 제출처는 다음 각 호와 같다.

1. (현행과 같음)

2. 종합병원, 상급종합병원에 설치된 경우를 제외한 치과대학부속치과병원 및 한의과대학부속한방병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 정신병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원 및 보건소, 보건지소, 보건진료소(이하 “보건기관”이라 한다), 조산원, 약국, 한국희귀·필수의약품센터의 요양기관 소재지별로 별표 1에 해당되는 심사평가원의 지원

⑤ (현행과 같음)

(별표 1)

종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 보건기관, 조산원, 약국, 한국희귀·필수의약품센터의

소재지별 요양급여비용청구처

(제1편 제6조제4항 및 제2편 제6조제2항 관련)

(별표 1)

종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 정신병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 보건기관, 조산원, 약국, 한국희귀·필수의약품센터의

소재지별 요양급여비용청구처

(제1편 제6조제4항 및 제2편 제6조제2항 관련)

[표] (생략)

[표] (현행과 같음)

(별표 3)

요양기관종별 요양급여비용 청구체계(제1편 제12조제6항 관련)

(별표 3)

요양기관종별 요양급여비용 청구체계(제1편 제12조제6항 관련)

요양기관별				심사청구서 구분							청 구
							내 과 분 야		입 원
									외 래
							외 과 분 야		입 원
									외 래
			검체검사위탁, 비위탁미구분
							산․소아청소년과분야		입 원
									외 래
상급종합병원, 치과대학부속 치과병원·한의과대학부속한방병원 (상급종합병원에 설치)
							안․이비인후과분야		입 원			심사평가원 본원
									외 래
							피부․비뇨의학과분야		입 원
									외 래
							치 과		입 원
									외 래
							한 방		입 원
									외 래
			검체검사위탁,비위탁구분 (치과대학부속치과병원)				치 과		입 원
									외 래

요양기관별				심사청구서 구분							청 구
							내 과 분 야		입 원
									외 래
							외 과 분 야		입 원
									외 래
			검체검사위탁, 비위탁미구분
							산․소아청소년과분야		입 원
									외 래
상급종합병원, 치과대학부속 치과병원·한의과대학부속한방병원 (상급종합병원에 설치)
							안․이비인후과분야		입 원			심사평가원 본원
									외 래
							피부․비뇨의학과분야		입 원
									외 래
							치 과		입 원
									외 래
							한 방		입 원
									외 래
			검체검사위탁,비위탁구분 (치과대학부속치과병원)				치 과		입 원
									외 래

요양기관별					심사청구서 구분														청 구
										내 과 분 야						입 원
																외 래
										외 과 분 야						입 원
																외 래
										산․소아청소년과분야						입 원
																외 래
종합병원, 치과대학부속 치과병원·한의과대학부속한방병원 (상급종합병원에 설치된 경우 제외), 한방병원										안․이비인후과분야						입 원				심사평가원 지원
				검체검사위탁, 비위탁미구분												외 래
										피부․비뇨의학과분야						입 원
																외 래
										치 과						입 원
																외 래
										한 방						입 원
																외 래
				검체검사위탁,비위탁구분 (치과대학부속치과병원)
										치 과						입 원
																외 래
						검체검사 위탁분									입 원
															외 래
병원,치과병원 요양병원, 의원,치과의원 보건의료원, 한의원,조산원 보건기관,약국 한국희귀·필수의약품센터
												의 과			입 원
															외 래							심사평가원 지원
						검체검사 비위탁분						치 과			입 원
															외 래
												한 방			입 원
															외 래
												약 국			직접조제
															처방조제

요양기관별					심사청구서 구분														청 구
										내 과 분 야						입 원
																외 래
										외 과 분 야						입 원
																외 래
										산․소아청소년과분야						입 원
																외 래
종합병원, 치과대학부속 치과병원·한의과대학부속한방병원 (상급종합병원에 설치된 경우 제외), 한방병원										안․이비인후과분야						입 원				심사평가원 지원
				검체검사위탁, 비위탁미구분												외 래
										피부․비뇨의학과분야						입 원
																외 래
										치 과						입 원
																외 래
										한 방						입 원
																외 래
				검체검사위탁,비위탁구분 (치과대학부속치과병원)
										치 과						입 원
																외 래
						검체검사 위탁분									입 원
															외 래
병원,치과병원 요양병원,정신병원,의원,치과의원 보건의료원, 한의원,조산원 보건기관,약국 한국희귀·필수의약품센터
												의 과			입 원
															외 래							심사평가원 지원
						검체검사 비위탁분						치 과			입 원
															외 래
												한 방			입 원
															외 래
												약 국			직접조제
															처방조제

주) 1. ~ 2. (생략).

주) 1. ~ 2 (현행과 같음)

(별표 8)

(별표 8)

특정내역 구분코드(제1편 제24조 및 제2편 제17조 관련)

특정내역 구분코드(제1편 제24조 및 제2편 제17조 관련)

1. 명일련 단위

1. 명일련 단위

구분

코드

특정내역

특정내역

기재형식

설        명

MS001

~ MT019

(생략)

(생략)

(생략)

MT020

원내 직접조제․
투약횟수

9(2)

의료급여 수급권자 및 차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자 외래진료 당일 의약분업 예외사항 발생으로 모든 의약품(경구, 외용제, 주사제 등)을 원외처방전 발행 없이 원내에서 직접조제․투약하는 경우 직접 조제․투약 횟수를 기재.

다만, 원외처방전 발행과 원내 직접조제가 동시에 이루어진 경우는 기재하지 않음

<기재 대상>

구분	기재대상
의료급여 1종 수급권자	제1차, 2차, 3차 의료급여기관 외래진료분
의료급여 2종 수급권자	제1차 의료급여기관 외래진료, 만성질환자(의료급여 수가의 기준 및 일반기준 제17조)의 제2차 의료급여기관 외래진료
차상위 만성질환․18세 미만 본인부담경감대상자, 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자	의원급(의원,치과의원,한의원,보건의료원) 외래진료 병원급(병원,치과병원,한방병원,요양병원) 및 종합병원에서 ｢의료급여법 시행령｣ 별표 제2호 가목에 따른 만성질환자의 외래진료

MT021

~ MT039

(생략)

(생략)

(생략)

MT040

본인부담금 발생횟수

9(2)

의료급여 수급권자 및 차상위(장애인) 만성질환․18세 미만 본인부담 경감대상자가 외래 진료시 1일 2회 이상 진찰한 경우 본인부담금 발생횟수 기재

※ 응급실의 경우 진료의사가 환자상태를 종합적으로 파악하고 다른 진료과목․전문분야 전문의에게 진료를 요청하여 해당 전문의가 응급환자를 직접 진료한 경우 진찰료 횟수와 관계없이 01로 계산

<기재 대상>

구분	기재대상
의료급여 1종 수급권자	제1차, 2차, 3차 의료급여기관 외래진료분
의료급여 2종 수급권자	제1차 의료급여기관 외래진료, 만성질환자(의료급여 수가의 기준 및 일반기준 제17조)의 제2차 의료급여기관 외래진료
차상위 만성질환․18세 미만 본인부담경감대상자, 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자	의원(치과의원,한의원,보건의료원 포함) 외래진료 병원(치과병원,한방병원,요양병원 포함) 및 종합병원에서 ｢의료급여법 시행령｣ 별표 제2호 가목에 따른 만성질환자의 외래진료

MT041

~ MX999

(생략)

(생략)

(생략)

구분

코드

특정내역

특정내역

기재형식

설        명

MS001

~ MT019

(현행과 같음)

(현행과 같음)

(현행과 같음)

MT020

원내 직접조제․
투약횟수

9(2)

의료급여 수급권자 및 차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자 외래진료 당일 의약분업 예외사항 발생으로 모든 의약품(경구, 외용제, 주사제 등)을 원외처방전 발행 없이 원내에서 직접조제․투약하는 경우 직접 조제․투약 횟수를 기재.

다만, 원외처방전 발행과 원내 직접조제가 동시에 이루어진 경우는 기재하지 않음

<기재 대상>

구분	기재대상
의료급여 1종 수급권자	제1차, 2차, 3차 의료급여기관 외래진료분
의료급여 2종 수급권자	제1차 의료급여기관 외래진료, 만성질환자(의료급여 수가의 기준 및 일반기준 제17조)의 제2차 의료급여기관 외래진료
차상위 만성질환․18세 미만 본인부담경감대상자, 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자	의원급(의원,치과의원,한의원,보건의료원) 외래진료 병원급(병원,치과병원,한방병원,요양병원, 정신병원) 및 종합병원에서 ｢의료급여법 시행령｣ 별표 제2호 가목에 따른 만성질환자의 외래진료

MT021

~ MT039

(현행과 같음)

(현행과 같음)

(현행과 같음)

MT040

본인부담금 발생횟수

9(2)

의료급여 수급권자 및 차상위(장애인) 만성질환․18세 미만 본인부담 경감대상자가 외래 진료시 1일 2회 이상 진찰한 경우 본인부담금 발생횟수 기재

※ 응급실의 경우 진료의사가 환자상태를 종합적으로 파악하고 다른 진료과목․전문분야 전문의에게 진료를 요청하여 해당 전문의가 응급환자를 직접 진료한 경우 진찰료 횟수와 관계없이 01로 계산

<기재 대상>

구분	기재대상
의료급여 1종 수급권자	제1차, 2차, 3차 의료급여기관 외래진료분
의료급여 2종 수급권자	제1차 의료급여기관 외래진료, 만성질환자(의료급여 수가의 기준 및 일반기준 제17조)의 제2차 의료급여기관 외래진료
차상위 만성질환․18세 미만 본인부담경감대상자, 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자	의원(치과의원,한의원,보건의료원 포함) 외래진료 병원(치과병원,한방병원,요양병원,정신병원 포함) 및 종합병원에서 ｢의료급여법 시행령｣ 별표 제2호 가목에 따른 만성질환자의 외래진료

MT041

~ MX999

(현행과 같음)

(현행과 같음)

(현행과 같음)

2. 진료(조제)내역 줄번호(확장번호) 단위 및 처방내역 줄번호(확장번호) 단위

2. 진료(조제)내역 줄번호(확장번호) 단위 및 처방내역 줄번호(확장번호) 단위

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
JS002 ~ JT029	(생략)	(생략)	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
JX999	(생략)	(생략)	(생략)

구분

코드

특정내역

특정내역

기재형식

설        명

JS002

~ JT029

(현행과 같음)

(현행과 같음)

(현행과 같음)

JT030

체중

X(1)/9(6)

요양급여내역 중 아래의 체중 기재유형에 해당하는 진료(또는 처방·조제)의 경우에는 해당 유형코드와 체중(gram단위)을 순서대로 기재

<체중 기재유형>

유형코드	유형 세부내용
A	입원 중인 수술 시행일 체중이 1,500g 미만 소아에게 상대가치점수표 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (22)에 따라 가산하여 산정하는 경우

JX999

(현행과 같음)

(현행과 같음)

(현행과 같음)