보건복지부 고시 제2011 - 132호

국민건강보험법 시행규칙 제12조제6항의 규정에 의한 ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령(보건복지부 고시 제2011-88호, 2011.8.5)｣을 다음과 같이 개정·고시합니다.

2011년  10월  27일

보 건 복 지 부 장 관

요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및

작성요령 중 개정

요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 중 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제9-1호 내지 제20호의 서식을 별지와 같이 한다.

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제1호 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서의 청구서서식버전과 명세서서식버전의 항목설명란 본문 중 “082”를 “083”으로 하고 진료비총액의 항목설명란을 다음과 같이 하며, 보훈청구액란 다음에 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액란을 다음과 같이 신설하며, 차등수가적용구분 내지 참조란의 POSITION을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
진료비총액	(생략)	(생략)	- 요양급여비용명세서의 진료비 총액을 합하여 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․ 보훈위탁진료 요양기관(동 기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 약국)의 보훈국비환자 진료분(처방조제 분)인 경우(보훈 등 100분의100본인부담 및 비급여까지 포함한 금액을 기재) ․ 보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자), 국비보험(급여) 2차 명세서인 경우
보훈청구액	(생략)	(생략)	(생략)
건강보험(의료급여) 100분의100 본인부담금총액	n(12)	144	요양급여비용명세서의 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재
차등수가적용구분
진료(조제)일수	n(4.2)	156	(생략)
의사(약사)수	n(2.2)	162	(생략)
차등지수	n(1.7)	166	(생략)
차등수가청구액	n(12)	174	(생략)
청구일자	an(8)	186	(생략)
청구인	an(20)	194	(생략)
작성자성명	an(20)	214	(생략)
작성자생년월일	an(13)	234	(생략)
검사승인번호	an(35)	247	(생략)
대행청구단체 기호	an(5)	282	(생략)
참조란	an(1750)	287	(생략)

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(1)의 1) 명세서 일반내역의 본인일부부담금과 진료비총액의 항목설명란을 다음과 같이 하고 수진자요양급여비용총액란 다음에 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액란을 다음과 같이 신설한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
본인일부부담금	(생략)	(생략)	-「국민건강보험법 시행령」 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 3에 따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 2 제4호에 따른 금액을 제외)을 기재 - 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 상급종합병원, 종합병원, 병원, 치과병원 및 요양병원의 2009.6.30일 이전 진료분 까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재) ․ 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재 ․ 국민건강보험법 시행령 제22조제2항 및 제4항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ․ 희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ․ 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 ․ 긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(건강보험 100분의100본인부담금 제외) ․ 결핵환자 의료비지원대상은 실제 본인이 부담하는 금액과 ‘결핵환자 의료비지원사업’에서 지원하는 지원금을 합하여 기재하고 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘결핵환자 의료비지원사업’에서 지원하는 지원금, 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ․ 보훈국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
진료비총액	(생략)	(생략)	- 요양급여비용총액과 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 비급여와 요양급여비용 (보훈 등 100분의100본인부담 포함)을 모두 합한 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 ․ 보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자) 또는 국비보험(급여) 2차명세서의 경우 보훈병원 의료수가를 적용한 총 금액을 기재하되, 국비가산 금액을 합하여 10원미만 절사한 금액을 기재
수진자 요양급여비용총액	(생략)	(생략)	(생략)
건강보험(의료급여) 100분의100 본인부담금총액	n(12)	289	건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(1)의 3) 명세서 진료내역의 항번호와 목번호의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
항번호	(생략)	(생략)	“진찰료”항부터 “비급여”항까지 16개 항에 부여된 번호를 기재 01: 진찰료 ~ T: 특수재료(생략) U: 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 V: 보훈 등 100분의100본인부담 W: 비급여 ※ (생략)
목번호	(생략)	(생략)	16개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪목번호 분류 예시 - 진찰료 ~ 특수재료 (생략) - 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 보훈 등 100분의100본인부담 (생략) - 비급여 (생략)

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(2)의 1) 명세서 일반내역의 본인일부부담금과 진료비총액의 항목설명란을 다음과 같이 하고 보훈청구액란 다음에 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액란을 다음과 같이 신설한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
본인일부부담금	(생략)	(생략)	-「국민건강보험법 시행령」 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 3에 따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 2 제4호에 따른 금액을 제외)을 기재 - 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 상급종합병원, 종합병원, 병원, 치과병원 및 요양병원의 2009.6.30일 이전 진료분 까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재) ․ 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재 ․ 국민건강보험법 시행령 제22조제2항 및 제4항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ․ 희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ․ 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 ․ 긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(건강보험 100분의100본인부담금 제외) ․ 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
진료비총액	(생략)	(생략)	- 요양급여비용총액과 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금 총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 비급여와 요양급여비용(보훈 등 100분의100본인부담 포함)을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액	(생략)	(생략)	(생략)
건강보험(의료급여) 100분의100 본인부담금총액	n(10)	266	건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(2)의 3) 명세서 진료내역의 항번호와 목번호의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
항번호	(생략)	(생략)	“진찰료”항부터 “비급여”항까지 8개 항에 부여된 번호 기재 01: 진찰료 ~ 05: 검사료 (생략) U: 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 V: 보훈 등 100분의100본인부담 W: 비급여 ※ (생략)
목번호	(생략)	(생략)	8개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪목번호 분류 예시 - 진찰료 ~ 검사료 (생략) - 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 보훈 등 100분의100본인부담 (생략) - 비급여 (생략)

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(3)의 1) 명세서 일반내역의 본인일부부담금과 진료비총액의 항목설명란을 다음과 같이 하고 보훈청구액란 다음에 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액란을 다음과 같이 신설한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
본인일부부담금	(생략)	(생략)	-「국민건강보험법 시행령」 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 3에 따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 2 제4호에 따른 금액을 제외)을 기재 - 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 보건진료소의 2009.6.30일 이전 진료분까지는 10원미만 절사한 금액으로 기재) ․ 요양급여비용총액이 본인부담정액제에 해당하는 경우는 방문당 본인일부부담금을 기재 ․ 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
진료비총액	(생략)	(생략)	- 요양급여비용총액과 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 비급여와 요양급여비용(보훈 등 100분의100본인부담 포함)을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액	(생략)	(생략)	(생략)
건강보험(의료급여) 100분의100 본인부담금총액	n(10)	233	건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(3)의 3) 명세서 진료내역의 진료내역(의약품), 진료내역(의약품) 중 항번호 및 목번호의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
진료내역(의약품)			보건기관(보건진료소 제외)에서 의약분업 예외사항 발생으로 원내조제․투약시 해당 의약품내역을 기재 단, 보훈위탁지정 보건기관에서 보훈 국비환자를 진료한 경우에는 보훈 등 100분의100본인부담, 비급여 의약품 및 진료내역도 기재
항번호	(생략)	(생략)	각 항(11개)에 부여된 번호를 기재 03: 투약료 ~ S: 특수장비 (생략) U: 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 V: 보훈 등 100분의100본인부담 W: 비급여 ※ (생략)
목번호	(생략)	(생략)	11개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪목번호 분류 예시 -- 투약료 ~ 특수장비 (생략) - 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 보훈 등 100분의100본인부담 (생략) - 비급여 (생략)

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(4)의 1) 명세서 일반내역의 본인일부부담금과 진료비총액의 항목설명란을 다음과 같이 하고 수진자요양급여비용총액란 다음에 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액란을 다음과 같이 신설한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
본인일부부담금	(생략)	(생략)	- 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 4에 따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 2 제4호에 따른 금액을 제외)을 기재 - 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 기재 ․ 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액본인일부부담금을 기재 ․ 보훈감면환자의 경우(보훈병원에서 발행한 처방전에 의하여 처방조제한 경우에 한함)에는 수진자요양급여비용총액에서 국가부담금(30%, 50%, 60%)을 제외한 금액을 기준으로 본인일부부담금을 산출하여 기재 ․ 결핵환자 의료비지원대상은 실제 본인이 부담하는 금액과 ‘결핵환자 의료비지원사업’에서 지원하는 지원금을 합하여 기재 ․ 보훈국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
진료비총액	(생략)	(생략)	- 요양급여비용총액과 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금 총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․ 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 보훈국비환자 조제분인 경우 비급여와 요양급여비용(보훈 등 100분의100 본인부담 포함)을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
수진자 요양급여비용총액	(생략)	(생략)	(생략)
건강보험(의료급여) 100분의100 본인부담금총액	n(10)	228	건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(4)의 3) 명세서 조제투약내역의 항번호와 목번호의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
항번호	(생략)	(생략)	조제투약시 “약가”항부터 “비급여 약가”항까지 5개 항에 부여된 번호 기재 01: 약가 02: 조제료 등 U: 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 약가 V: 보훈 등 100분의100 본인부담 약가 W: 비급여 약가 ※ (생략)
목번호	(생략)	(생략)	조제투약시 각 약가항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪약가 ~▪조제료 등 (생략) ▪건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 약가 01:내복약 02: 외용 03:주사 ▪보훈 등 100분의100 본인부담 약가 (생략) ▪비급여 약가 (생략)

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(5)의 3) 명세서 진료내역의 항번호와 목번호의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
항번호	(생략)	(생략)	“진찰료”항부터 “비급여”항까지 14개항에 부여된 번호를 기재하되, 의료급여 수가기준 제1장제9조부터 11조까지의 정신질환 정액수가는 X항을 기재하며, 정신질환 정액수가에 포함된 진찰료․입원료․투약료․주사료․정신요법료․검사료 등에 대해 진찰료항부터 특수장비항까지 각 해당 번호를 기재 01: 진찰료 ~ S: 특수장비 (생략) V: 보훈 등 100분의100본인부담 W: 비급여 ~ X: 정신과정액 (생략) ※ (생략)
목번호	(생략)	(생략)	14개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪목번호 분류 예시 - 진찰료 ~ 특수장비 (생략) - 보훈 등 100분의100본인부담 (생략) - 비급여 ~ 정신과정액 (생략)

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제2호(1)요양급여비용 심사결과통보서1의 서식버전 항목설명란 본문 중 “082”를 “083”으로 한다.

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제2호(2)요양급여비용 심사결과통보서2의 청구사항 중 100분의100본인부담총액의 항목명과 항목설명란을 다음과 같이하고 수진자요양급여비용총액란 다음에 건강보험 100분의100 본인부담금총액란을 다음과 같이 신설하며, 심사결정사항 중 수진자요양급여비용총액란 다음에 건강보험 100분의100본인부담금총액란을 다음과 같이 신설하며, 심사결정사항 중 정액․정률 구분 내지 수진자요양급여비용총액 및 초진횟수 내지 명일련 비고사항의 POSITION을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구사항
요양급여비용총액 ~ 진료비총액	(생략)	(생략)	(생략)
보훈 등 100분의100 본인부담금총액	(생략)	(생략)	요양급여비용명세서에 청구된 보훈 등 100분의100본인부담금총액 기재
비급여총액 ~ 수진자 요양급여비용총액	(생략)	(생략)	(생략)
건강보험 100분의 100본인부담금총액	n(10)	273	요양급여비용명세서에 청구된 건강보험 100분의100본인부담금총액 기재
심사결정사항
정액․정률 구분	an(1)	283	(생략)
요양급여비용총액	n(10)	284	(생략)
본인일부부담액	n(10)	294	(생략)
보험자부담금	n(10)	304	(생략)
위탁검사직접지급금	n(10)	314	(생략)
심사결정액	n(10)	324	(생략)
특수재료총액	n(10)	334	(생략)
장애인의료비	n(10)	344	(생략)
조정소계 I	n(10)	354	(생략)
조정소계 II	n(10)	364	(생략)
지원금	n(10)	374	(생략)
본인부담 상한액초과금	n(10)	384	(생략)
진료비총액	n(10)	394	(생략)
보훈부담금	n(10)	404	(생략)
보훈심사결정액	n(10)	414	(생략)
약제상한차액총액	n(10)	424	(생략)
수진자 요양급여비용총액	n(10)	434	(생략)
건강보험 100분의 100 본인부담금총액	n(10)	444	심사결과 건강보험 100분의100본인부담금총액 기재
초진횟수	n(2)	454	(생략)
초진가산횟수 (1일분 투약횟수)	n(2)	456	(생략)
재진횟수 (2일분 투약횟수)	n(2)	458	(생략)
재진가산횟수 (3일분이상 투약횟수)	n(2)	460	(생략)
입원일수(내원일수)	n(3)	462	(생략)
요양급여일수	n(3)	465	(생략)
처방횟수	n(3)	468	(생략)
요양개시일	an(8)	471	(생략)
심사담당조	an(2)	479	(생략)
특정기호	an(4)	481	(생략)
상병분류기호	an(6)	485	(생략)
명일련 비고사항	an(1750)	491	(생략)

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제2호(4)요양급여비용 심사결과통보서4의 청구사항 중 공란 다음에 건강보험 100분의100본인부담금총액 합계란을 다음과 같이 신설하고 심사결정사항 중 약제상한차액조정금액합계란 다음에 건강보험 100분의100본인부담금총액 합계란을 다음과 같이 신설하며, 심사결정사항 중 내역구분 내지 약제상한차액조정금액합계 및 심사불능사항 내지 심사조정 사항의 POSITION을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSITION	항 목 설 명
청구사항
내역구분 ~ 공란	(생략)	(생략)	(생략)
건강보험 100분의100 본인부담금총액 합계	n(12)	245	요양급여비용명세서에 청구된 건강보험 100분의100본인부담금총액 합계를 기재
심사결정사항
내역구분	an(1)	257	(생략)
건수합계	n(6)	258	(생략)
공란	n(12)	264
본인부담금합계	n(12)	276	(생략)
본인부담상한액 초과금 합계	n(12)	288	(생략)
공란	n(12)	300	(생략)
보험자부담금 합계	n(12)	312	(생략)
장애인의료비합계	n(12)	324	(생략)
지원금합계	n(12)	336	(생략)
본인부담환급금합계	n(12)	348	(생략)
본인추가부담금합계	n(12)	360	(생략)
위탁검사직접 지급금합계	n(12)	372	(생략)
심사결정액 합계	n(12)	384	(생략)
진료비총액합계	n(12)	396	(생략)
보훈부담금합계	n(12)	408	(생략)
보훈심사결정액합계	n(12)	420	(생략)
약제상한차액총액 합계	n(12)	432	(생략)
수진자요양급여비용총액 합계	n(12)	444	(생략)
약제상한차액 조정금액합계	n(12)	456	(생략)
건강보험 100분의100 본인부담금총액 합계	n(12)	468	청구에서 심사불능건을 제외한 심사결정사항의 건강보험 100분의100본인부담금총액 합계를 기재
심사불능사항
내역구분	an(1)	480	(생략)
심사불능 건수합계	n(6)	481	(생략)
심사불능 요양급여비용총액합계	n(12)	487	(생략)
공란	n(12)	499	(생략)
심사조정 사항
내역구분	an(1)	511	(생략)
조정건수합계	n(6)	512	(생략)
공란	n(12)	518
조정금액합계	n(12)	530	(생략)

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제3호(1)의료급여비용 심사결과통보서1의 서식버전 항목설명란 본문 중 “082”를 “083”으로 한다.

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제3호(2)의료급여비용 심사결과통보서2의 청구사항 중 100분의100본인부담총액의 항목명과 항목설명란을 다음과 같이하고 수진자의료급여비용총액란 다음에 의료급여 100분의100 본인부담금총액란을 다음과 같이 신설하며, 심사결정 중 수진자의료급여비용총액란 다음에 의료급여 100분의100본인부담금총액란을 다음과 같이 신설하며, 심사결정 중 정액․정률 구분 내지 수진자의료급여비용총액 및 입원일수(내원일수) 내지 명일련 비고사항의 POSITION을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSITION	항 목 설 명
청구사항
의료급여비용총액 ~ 진료비총액	(생략)	(생략)	(생략)
보훈 등 100분의100 본인부담금총액	(생략)	(생략)	의료급여비용명세서에 청구된 보훈 등 100분의100 본인부담금총액을 기재
비급여총액 ~ 수진자 의료급여비용 총액	(생략)	(생략)	(생략)
의료급여 100분의 100본인부담금총액	n(10)	265	의료급여비용명세서에 청구된 의료급여 100분의100본인부담금총액 기재
심사결정
정액․정률구분	an(1)	275	(생략)
의료급여비용총액	n(10)	276	(생략)
본인일부부담금	n(10)	286	(생략)
보장기관부담금	n(10)	296	(생략)
위탁검사직접지급금	n(10)	306	(생략)
심사결정액	n(10)	316	(생략)
대불금	n(10)	326	(생략)
장애인의료비	n(10)	336	(생략)
본인부담환급금	n(10)	346	(생략)
본인추가부담금	n(10)	356	(생략)
조정소계 Ⅰ	n(10)	366	(생략)
조정소계 Ⅱ	n(10)	376	(생략)
공란	n(10)	386	(생략)
진료비총액	n(10)	396	(생략)
보훈부담금	n(10)	406	(생략)
보훈심사결정액	n(10)	416	(생략)
약제상한차액총액	n(10)	426	(생략)
수진자 의료급여비용총액	n(10)	436	(생략)
의료급여 100분의 100본인부담금총액	n(10)	446	심사결과 의료급여 100분의100본인부담금총액 기재
입원일수(내원일수)	n(3)	456	(생략)
의료급여일수	n(3)	459	(생략)
처방횟수	n(3)	462	(생략)
직접조제 횟수	n(3)	465	(생략)
진료개시일	an(8)	468	(생략)
심사담당조	an(2)	476	(생략)
특정기호	an(4)	478	(생략)
상병분류기호	an(6)	482	(생략)
명일련 비고사항	an(1750)	488	(생략)

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제3호(4)의료급여비용 심사결과통보서4의 청구사항 중 공란 다음에 의료급여 100분의100본인부담금총액 합계란을 다음과 같이 신설하고 심사결정사항 중 약제상한차액조정금액합계란 다음에 의료급여100분의100본인부담금총액 합계란을 다음과 같이 신설하며, 심사결정사항 중 내역구분 내지 약제상한차액조정금액합계와 심사불능사항 내지 심사조정 사항의 POSITION을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSITION	항 목 설 명
청구사항
내역구분 ~ 공란	(생략)	(생략)	(생략)
의료급여 100분의100 본인부담금총액 합계	n(12)	239	의료급여비용명세서에 청구된 의료급여 100분의100 본인부담금총액 합계를 기재
심사결정사항
내역구분	an(1)	251	(생략)
건수 합계	n(6)	252	(생략)
의료급여비용총액 합계	n(12)	258	(생략)
본인일부부담금 합계	n(12)	270	(생략)
공란	n(12)	282	(생략)
대불금합계	n(12)	294	(생략)
장애인의료비합계	n(12)	306	(생략)
보장기관부담금 합계	n(12)	318	(생략)
수급권확인대상 건수합계	n(6)	330	(생략)
본인부담환급금 합계	n(12)	336	(생략)
본인추가부담금 합계	n(12)	348	(생략)
위탁검사 직접지급금 합계	n(12)	360	(생략)
심사결정액합계	n(12)	372	(생략)
진료비총액합계	n(12)	384	(생략)
보훈부담금합계	n(12)	396	(생략)
보훈심사결정액 합계	n(12)	408	(생략)
약제상한차액총액 합계	n(12)	420	(생략)
수진자의료급여비용총액합계	n(12)	432	(생략)
약제상한차액 조정금액합계	n(12)	444	(생략)
의료급여 100분의 100 본인부담금총액 합계	n(12)	456	심사결정사항의 의료급여 100분의100본인부담금총액 합계를 기재
심사불능 사항
내역구분	an(1)	468	(생략)
심사불능 건수합계	n(6)	469	(생략)
심사불능 의료급여비용총액 합계	n(12)	475	(생략)
공란	n(12)	487
심사조정 사항
내역구분	an(1)	499	(생략)
조정건수 합계	n(6)	500	(생략)
공란	n(12)	506
조정금액합계	n(12)	518	(생략)

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제9호(1)요양급여비용 정산심사내역서1의 서식버전 항목설명란 본문 중 “082”를 “083”으로 한다.

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제9호(2)요양급여비용 정산심사내역서2의 이전심사결정사항 중 수진자요양급여비용총액 합계란 다음에 건강보험 100분의100본인부담금총액 합계란을 다음과 같이 신설하고 이전심사결정사항 중 건수합계의 POSITION을 다음과 같이 한다. 그리고 정산심사결정사항 중 수진자요양급여비용총액 합계란 다음에 건강보험 100분의100본인부담금총액 합계란을 다음과 같이 신설하고 정산심사결정사항 중 본인부담환급금 합계 내지 수진자요양급여비용총액, 건수합계 및 정산심사결과 인정(또는 조정)금액 합계 내지 참조란의 POSITION을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
이전심사결정사항
본인부담환급금 합계 ~ 수진자요양급여비용총액 합계	(생략)	(생략)	(생략)
건강보험 100분의 100본인부담금총액 합계	n(12)	385	정산 요양급여비용명세서의 이전심사결과 건강보험 100분의100본인부담금총액 합계를 기재
건수합계	n(10)	397	(생략)
정산심사결정사항
본인부담환급금 합계	n(12)	407	(생략)
본인추가부담금 합계	n(12)	419	(생략)
요양급여비용총액 합계	n(12)	431	(생략)
본인부담금합계	n(12)	443	(생략)
지원금합계	n(12)	455	(생략)
장애인의료비 합계	n(12)	467	(생략)
본인부담상한액 초과금 합계	n(12)	479	(생략)
본인부담상한액 초과금 차액	n(12)	491	(생략)
보험자부담금합계	n(12)	503	(생략)
보훈부담금합계	n(12)	515	(생략)
정산심사결정액 합계	n(12)	527	(생략)
위탁검사직접 지급금합계	n(12)	539	(생략)
정산심사결정차액 합계	n(12)	551	(생략)
약제상한차액 총액합계	n(12)	563	(생략)
수진자 요양급여비용총액합계	n(12)	575	(생략)
건강보험 100분의 100본인부담금총액 합계	n(12)	587	정산심사결과 건강보험 100분의100본인부담금총액 합계를 기재
건수합계	n(10)	599	(생략)
정산심사결과 인정 (또는 조정) 금액 합계	n(12)	609	(생략)
정산심사결과 약제 상한차액 인정(또는 조정)금액 합계	n(12)	621	(생략)
정산심사결과 인정 (또는 조정)건수 합계	n(10)	633	(생략)
이전심사결정 차등수가 관련사항
차등지수	n(1.7)	643	(생략)
진찰(조제)횟수	n(7)	651	(생략)
진료(조제)일수	n(4.2)	658	(생략)
의(약)사수	n(2.2)	664	(생략)
진찰(조제)료	n(12)	668	(생략)
진찰(조제)료 차감액	n(12)	680	(생략)
정산심사결정 차등수가 관련사항
차등지수	n(1.7)	692	(생략)
진찰(조제)횟수	n(7)	700	(생략)
진료(조제)일수	n(4.2)	707	(생략)
의(약)사수	n(2.2)	713	(생략)
진찰(조제)료	n(12)	717	(생략)
진찰(조제)료 차감액	n(12)	729	(생략)
정산심사결정차액	n(12)	741	(생략)
참조란	an(1750)	753	(생략)

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제9호(3)요양급여비용 정산심사내역서3의 이전심사결정 중 100분의100본인부담총액의 항목명과 항목설명란을 다음과 같이 하고 수진자요양급여비용총액란 다음에 건강보험 100분의100본인부담금총액란을 다음과 같이 신설하며, 이전심사결정 중 초진횟수 내지 처방횟수의 POSITION을 다음과 같이 한다. 그리고 정산심사결정 중 100분의100본인부담총액의 항목명과 항목설명란을 다음과 같이 하고 수진자요양급여비용총액란 다음에 건강보험 100분의100본인부담금총액란을 다음과 같이 신설하며, 정산심사결정 중 특정기호 내지 수진자요양급여비용총액, 초진횟수 내지 처방횟수 및 비고(조정내역)의 POSITION을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
이전심사결정
정액․정률 구분 ~ 특수재료총액	(생략)	(생략)	(생략)
보훈 등 100분의100 본인부담금총액	(생략)	(생략)	정산 요양급여비용명세서의 이전심사결과 보훈 등 100분의100본인부담금총액을 기재
비급여총액 ~ 수진자 요양급여비용총액	(생략)	(생략)	(생략)
건강보험 100분의 100본인부담금총액	n(10)	378	정산요양급여비용명세서의 이전심사결과 건강보험 100분의100본인부담금총액을 기재
초진횟수	n(3)	388	(생략)
초진가산횟수 (1일분투약횟수)	n(3)	391	(생략)
재진횟수 (2일분투약횟수)	n(3)	394	(생략)
재진가산횟수 (3일분이상투약횟수)	n(3)	397	(생략)
입원일수(내원일수)	n(3)	400	(생략)
요양급여일수	n(3)	403	(생략)
처방횟수	n(3)	406	(생략)
정산심사결정
특정기호	an(4)	409	(생략)
DRG번호	an(6)	413	(생략)
공상 등 구분	an(1)	419	(생략)
본인부담환급금	n(10)	420	(생략)
본인추가부담금	n(10)	430	(생략)
초진료	n(10)	440	(생략)
재진료	n(10)	450	(생략)
요양급여비용총액	n(10)	460	(생략)
특수장비총액	n(10)	470	(생략)
특수재료총액	n(10)	480	(생략)
보훈 등 100분의100 본인부담금총액	n(10)	490	정산심사결과 보훈 등 100분의100본인부담금총액을 기재
비급여총액	n(10)	500	(생략)
본인일부부담액	n(10)	510	(생략)
지원금	n(10)	520	(생략)
장애인의료비	n(10)	530	(생략)
본인부담상한액 초과금	n(10)	540	(생략)
본인부담상한액 차액	n(10)	550	(생략)
보험자부담금	n(10)	560	(생략)
진료비총액	n(10)	570	(생략)
보훈부담금	n(10)	580	(생략)
정산심사결정액	n(10)	590	(생략)
위탁검사직접지급금	n(10)	600	(생략)
정산심사결정차액	n(10)	610	(생략)
약제상한차액총액	n(10)	620	(생략)
수진자 요양급여비용총액	n(10)	630	(생략)
건강보험 100분의 100본인부담금총액	n(10)	640	정산심사결과 건강보험 100분의100본인부담금총액을 기재
초진횟수	n(3)	650	(생략)
초진가산횟수 (1일분투약횟수)	n(3)	653	(생략)
재진횟수 (2일분투약횟수)	n(3)	656	(생략)
재진가산횟수 (3일분이상투약횟수)	n(3)	659	(생략)
입원일수(내원일수)	n(3)	662	(생략)
요양급여일수	n(3)	665	(생략)
처방횟수	n(3)	668	(생략)
비고(조정내역)	an(1750)	671	(생략)

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제10호(1)의료급여비용 정산심사내역서1의 서식버전 항목설명란 본문 중 “082”를 “083”으로 한다.

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제10호(2)의료급여비용 정산심사내역서2의 이전심사결정사항 중 수진자의료급여비용총액 합계란 다음에 의료급여 100분의100본인부담금총액 합계란을 다음과 같이 신설하고 이전심사결정사항 중 수급권확인대상건수 합계 내지 건수 합계의 POSITION을 다음과 같이 한다. 그리고 정산심사결정사항 중 수진자의료급여비용총액 합계란 다음에 의료급여 100분의100본인부담금총액합계란을 다음과 같이 신설하고 정산심사결정사항 중 본인부담환급금 합계 내지 수진자의료급여비용총액 합계, 수급권확인대상건수 합계 내지 건수 합계 및 정산심사결과 인정(또는 조정)금액 합계 내지 참조란의 POSITION을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
이전심사결정사항
본인부담환급금 합계 ~ 수진자 의료급여비용총액 합계	(생략)	(생략)	(생략)
의료급여 100분의100 본인부담금총액 합계	n(12)	373	정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 의료급여 100분의100본인부담금총액 합계 기재
수급권확인대상 건수 합계	n(10)	385	(생략)
건수 합계	n(10)	395	(생략)
정산심사결정사항
본인부담환급금 합계	n(12)	405	(생략)
본인추가부담금 합계	n(12)	417	(생략)
의료급여비용총액 합계	n(12)	429	(생략)
본인일부부담금 합계	n(12)	441	(생략)
대불금 합계	n(12)	453	(생략)
장애인의료비 합계	n(12)	465	(생략)
보장기관부담금 합계	n(12)	477	(생략)
보훈부담금 합계	n(12)	489	(생략)
정산심사결정액 합계	n(12)	501	(생략)
진료비총액 합계	n(12)	513	(생략)
위탁검사직접 지급금합계	n(12)	525	(생략)
정산심사결정차액 합계	n(12)	537	(생략)
약제상한차액 총액합계	n(12)	549	(생략)
수진자 의료급여비용총액 합계	n(12)	561	(생략)
의료급여 100분의100 본인부담금총액 합계	n(12)	573	정산심사결과 의료급여 100분의100본인부담금총액 합계 기재
수급권확인대상 건수합계	n(10)	585	(생략)
건수 합계	n(10)	595	(생략)
정산심사결과 인정 (또는 조정)금액 합계	n(12)	605	(생략)
정산심사결과 약제상한차액 인정 (또는 조정)금액 합계	n(12)	617	(생략)
정산심사결과 인정 (또는 조정)건수 합계	n(10)	629	(생략)
참조란	an(1750)	639	(생략)

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제10호(3)의료급여비용 정산심사내역서3의 이전심사결정 중 100분의100본인부담총액의 항목명과 항목설명란을 다음과 같이 하고 수진자의료급여비용총액란 다음에 의료급여 100분의100본인부담금총액란을 다음과 같이 신설하며, 이전심사결정 중 입원일수(내원일수) 내지 직접조제횟수의 POSITION을 다음과 같이 한다. 그리고 정산심사결정 중 100분의100본인부담총액의 항목명과 항목설명란을 다음과 같이 하고 수진자의료급여비용총액란 다음에 의료급여 100분의 100본인부담금총액란을 다음과 같이 신설하며, 정산심사결정 중 공상 등 구분 내지 수진자의료급여비용총액, 입원일수(내원일수) 내지 직접조제 횟수 및 비고(조정내역)의 POSITION을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
이전심사결정
공상 등 구분 ~ 특수장비총액	(생략)	(생략)	(생략)
보훈 등 100분의100본인부담금총액	n(10)	207	정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 보훈 등 100분의100본인부담금총액을 기재
비급여총액 ~ 수진자 의료급여비용총액	(생략)	(생략)	(생략)
의료급여 100분의 100본인부담금총액	n(10)	337	정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 의료급여 100분의100본인부담금총액을 기재
입원일수(내원일수)	n(3)	347	(생략)
의료급여일수	n(3)	350	(생략)
처방횟수	n(3)	353	(생략)
직접조제횟수	n(3)	356	(생략)
정산심사결정
공상 등 구분	an(1)	359	(생략)
본인부담구분코드	an(4)	360	(생략)
특정기호	an(4)	364	(생략)
본인부담환급금	n(10)	368	(생략)
본인추가부담금	n(10)	378	(생략)
특수장비총액	n(10)	388	(생략)
보훈 등 100분의100본인부담금총액	n(10)	398	정산심사결과 보훈 등 100분의100본인부담금총액을 기재
비급여총액	n(10)	408	(생략)
의료급여비용총액	n(10)	418	(생략)
본인일부부담금	n(10)	428	(생략)
대불금	n(10)	438	(생략)
장애인의료비	n(10)	448	(생략)
보장기관부담금	n(10)	458	(생략)
진료비총액	n(10)	468	(생략)
보훈청구액	n(10)	478	(생략)
정산심사결정액	n(10)	488	(생략)
위탁검사직접지급금	n(10)	498	(생략)
정산심사결정차액	n(10)	508	(생략)
약제상한차액총액	n(10)	518	(생략)
수진자 의료급여비용총액	n(10)	528	(생략)
의료급여 100분의 100본인부담금총액	n(10)	538	정산심사결과 의료급여 100분의100본인부담금총액을 기재
입원일수(내원일수)	n(3)	548	(생략)
의료급여일수	n(3)	551	(생략)
처방횟수	n(3)	554	(생략)
직접조제 횟수	n(3)	557	(생략)
비고(조정내역)	an(1750)	560	(생략)

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목(2)요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 레코드 항목설명(공통)의 수록사양번호란의 항목설명 본문 중 “Nn”을 “Pn”으로 하고 청구건수 금액내역 중 진료비총액의 항목설명란을 다음과 같이 하며, 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액란을 다음과 같이 신설한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
청구건수 금액내역
진료비총액	(생략)	- 요양급여비용명세서의 진료비총액을 합하여 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․ 보훈위탁진료 요양기관(동 기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 약국)의 보훈 국비환자 진료분(처방조제분)인 경우(보훈 등 100분의100본인부담 및 비급여까지 포함한 금액을 기재)
건강보험(의료급여) 100분의100 본인부담금총액	9(12)	요양급여비용명세서의 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목(4)의 1)명세서 일반내역(의치과 및 한방)의 청구사항 중 본인일부부담금과 진료비총액의 항목설명란을 다음과 같이 하고 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액란을 다음과 같이 신설한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
청구사항
본인일부부담금	(생략)	-「국민건강보험법 시행령」 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 3에 따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 2 제4호에 따른 금액을 제외)을 기재 - 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 상급종합병원, 종합병원, 병원, 치과병원 및 요양병원의 2009.6.30일 이전 진료분 까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재) ․ 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재 ․ 국민건강보험법 시행령 제22조제2항 및 제4항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ․ 희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재
		․ 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 ․ 긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(건강보험 100분의100본인부담금 제외) ․ 결핵환자 의료비지원대상은 실제 본인이 부담하는 금액과 ‘결핵환자 의료비지원사업’에서 지원하는 지원금을 합하여 기재하고 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘결핵환자 의료비지원사업’에서 지원하는 지원금, 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(단, 한방은 제외) ․ 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
진료비총액	(생략)	- 요양급여비용총액과 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금 총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 비급여와 요양급여비용(100분의100본인부담 포함)을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
건강보험(의료급여) 100분의100 본인부담금총액	9(10)	건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목(4)의 2)명세서 진료내역(의치과 및 한방)의 진료내역 중 항과 목의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
진료내역
항	X(2)	진찰료, 입원료 등 진료부문별 구분코드 기재
목	9(2)	각 항별 세부 구분코드 기재 <의,치과인 경우> <항> <목> 01 : 진찰료 (생략) ~ T : 특수재료 U : 건강보험(의료급여) 01: 의약품 02: 치료재료 100분의100본인부담 03: 진료행위 V : 보훈 등 (생략) 100분의100본인부담 W : 비급여 (생략) ※ (생략) <한방인 경우> 01: 진찰료항 (생략) ~ 05: 검사항 U : 건강보험(의료급여) 01: 의약품 02: 치료재료 100분의100본인부담 03: 진료행위 V: 보훈 등 (생략) 100분의100본인부담 W: 비급여 (생략) ※ (생략)

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목(5)의 1)명세서 일반내역(보건 및 정신과정액)의 청구사항 중 본인일부부담금과 진료비총액의 항목설명란을 다음과 같이 하고 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액란을 다음과 같이 신설한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
청구사항
본인일부부담금	(생략)	-「국민건강보험법 시행령」 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 3(정신과 정액의 경우 의료급여법 시행령 별표)에 따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 2 제4호에 따른 금액을 제외, 정신과 정액의 경우 같은 법 시행규칙 별표 1의2에 따른 금액을 제외)을 기재 - 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 기재(정신과정액은 제외)하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 보건진료소의 2009.6.30일 이전 진료분까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재) ․ 요양급여비용총액이 본인부담정액제에 해당하는 경우는 방문당 본인일부부담금을 기재 ․ 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
진료비총액	(생략)	- 요양급여비용총액과 건강보험(의료급여) 100분의100 본인부담금 총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재(정신과정액은 제외) 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 비급여와 요양급여비용(보훈 등 100분의100본인부담 포함)을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 단, 정신과정액의 경우에는 보훈 등 100분의100본인부담을 제외한 총 금액을 기재
건강보험(의료급여) 100분의100 본인부담금총액	9(10)	건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재(정신과정액은 제외)

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목(5)의 3)명세서 진료내역(보건진료소를 제외한 보건기관 및 정신과 정액)의 진료내역 중 항, 목 및 코드구분의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항  목  명

MODE

항  목  설  명

진료내역

항

X(2)

투약료, 주사료 등 진료부문별 구분코드 기재

의료급여수가기준 제1장 제9조부터 11조까지의 정신질환 정액수가는 X항을 기재하며, 정신질환 정액수가에 포함된 진찰료․입원료․주사료․정신요법료․검사료 등 진료내역에 대해 진찰료항부터 특수장비항까지 각 해당 진료부문별 구분코드 기재

목

9(2)

각 항별 세부 구분코드 기재

<의, 치과인 경우>

<항>	<목>
03 : 투약료 ~ S : 특수장비 U : 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 V : 보훈 등 100분의100 본인부담 W : 비급여	(생략) 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 (생략) (생략)
※ (생략)

<정신과정액인 경우>
<항>	<목>
01 : 진찰료 ~ S : 특수장비 V : 보훈 등 100분의100 본인부담 W : 비급여 ~ X : 정신과정액	(생략) (생략) (생략)
※ (생략)

코드구분

X

해당 의약품 등을 구분하는 구분코드를 기재

단, 1, 2, 8은 V, W항의 보훈 등 100분의100본인부담, 비급여 진료내역인 경우에만 기재

▪코드구분

1: 수가(상대가치점수표에 수록된 코드)

2: 준용수가                 3: 보험등재약

4: 원료약, 조제(제제)약      8: 치료재료

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목(6)의 1)명세서 일반내역(약국)의 청구사항 중 본인일부부담금과 진료비총액의 항목설명란을 다음과 같이 하고 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액란을 다음과 같이 신설한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
청구사항
본인일부부담금	(생략)	-「국민건강보험법 시행령」 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 4에 따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 2 제4호에 따른 금액을 제외)을 기재 - 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 기재, ․ 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재 ․ 보훈 감면환자의 경우(보훈병원에서 발행한 처방전에 의하여 처방조제한 경우에 한함)에는 수진자요양급여비용총액에서 국가부담금(30%, 50%, 60%)을 제외한 금액을 기준으로 본인일부부담금을 산출하여 기재 ․ 결핵환자 의료비지원대상은 실제 본인이 부담하는 금액과 ‘결핵환자 의료비지원사업’에서 지원하는 지원금을 합하여 기재 ․ 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
진료비총액	(생략)	- 요양급여비용총액과 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금 총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․ 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 보훈 국비환자 조제분인 경우 비급여와 요양급여비용(보훈 등100분의100본인부담 포함)을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
건강보험(의료급여) 100분의100 본인부담금총액	9(10)	건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호(6)의 2)명세서 조제내역(약국)의 진료내역 중 항과 목의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
진료내역
항	X(2)	조제투약시 “약가”항부터 “비급여 약가”항까지 5개 항에 부여된 번호 기재 01: 약가 02: 조제료 등 U: 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 약가 V: 보훈 등 100분의100본인부담 약가 W: 비급여 약가 ※ (생략)
목	9(2)	조제투약시 각 약가항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪약가 ~ ▪조제료등 (생략) ▪건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 약가 01: 내복약 02: 외용 03: 주사 ▪보훈 등 100분의100본인부담 약가 (생략) ▪비급여 약가 (생략)

별첨 3의 Ⅰ. 요양급여비용 심사청구서(별지 제9-1호 내지 제9-3호 서식) 중 제4호과 제6호를 다음과 같이 한다.

4. “⑬본인일부부담금”, “지원금(약국의 경우 )”, “⑳장애인의료비”, “⑭청구액” 및 ㉑건강보험 100분의100본인부담금총액(약국의 경우 ⑲)란은 각 명세서상의 본인일부부담금, 지원금, 장애인의료비, 청구액 및 건강보험 100분의100본인부담금총액을 각각 합계한 금액으로 기재하고, “⑫요양급여비용총액”은 ⑬, ⑳ 및 ⑭의 합계액을 기재한다.

6. “본인부담상한액초과금총액”란은 각 명세서상의 본인부담상한액초과금을 합계한 금액으로 기재하며, “진료비총액(약국의 경우 )”은 각 명세서상의 진료비총액을 합하여 기재하고 보훈위탁진료 요양기관(동 기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 약국)의 보훈 국비환자 진료분(처방조제분)인 경우 “진료비총액(약국의 경우 )”, “보훈청구액(약국의 경우 )”은 각 명세서상의 진료비총액, 보훈청구액을 각각 합계한 금액으로 기재한다.

별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용명세서(별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)의 제2호아목을 다음과 같이 한다.

아. 요양급여의 내역은 진찰료, 입원료(식대 포함), 투약료및처방전, 주사료, 마취료, 이학요법료, 정신요법료, 처치 및 수술료, 검사료, 영상진단 및 방사선 치료료, 요양병원 정액, 특수장비, 특수재료, 건강보험 100분의100본인부담, 보훈 등 100분의100본인부담, 비급여 순서로 코드, 분류, 상한가, 단가, 1회 투약량[의약품인 경우만 해당. 단, 한방은 제외], 1일 투여량 또는 투여(실시)횟수, 총투여일수 또는 실시횟수, 금액, 약제상한차액을 각각 기재하되, 보훈 등 100분의100본인부담 및 비급여는 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분에 한하여 기재한다.

※ (이하 생략)

별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용명세서(별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)의 제4호차목을 다음과 같이 한다.

차. 보건소 및 보건지소에서 의약분업 예외사항 발생으로 원내 조제투약하는 경우에는 진료내역(의약품)란에 코드, 분류, 단가, 1일 투여횟수(실시횟수), 총 투여일수(총 실시횟수), 금액을 기재하며, 보훈위탁진료 보건기관에서 보훈 국비환자를 진료한 경우에는 보훈 등 100분의100본인부담, 비급여 진료내역도 함께 기재한다. 이 경우 급여구분란에 보훈 등 100분의100본인부담 진료내역(의약품)은 “V”, 비급여 진료내역(의약품)은 “W”를 기재한다.

별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용명세서(별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)의 제8호 바목과 차목을 다음과 같이 하고 하목을 다음과 같이 신설한다.

바. “본인일부부담금”란은 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 3 및 4에 따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 2 제4호에 따른 금액을 제외)에서 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재한다.(단, 상급종합병원, 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 및 보건진료소의 2009.6.30일 이전 진료분까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재)

또한, 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재하고,

국민건강보험법 시행령 제22조제2항 및 제4항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재,

희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재,

차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재,

긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(건강보험 100분의100본인부담금 제외),

결핵환자 의료비지원대상은 실제 본인이 부담하는 금액과 ‘결핵환자 의료비지원사업’에서 지원하는 지원금을 합하여 기재하고 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘결핵환자 의료비지원사업’에서 지원하는 지원금, 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(단, 한방, 보건소, 보건지소, 보건진료소는 제외),

보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재한다.

차. “진료비총액“란은 요양급여비용총액과 건강보험 100분의 100 본인부담금총액을 합하여 기재하고 보훈위탁진료 요양기관(동 기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 약국)의 보훈 국비환자 진료분인 경우 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액을 제외한 금액을 기재한다.

하. “건강보험100분의100본인부담금총액“란은 건강보험 100분의100본인부담금을 합하여 기재하되, 10원미만은 절사한 금액을 기재한다.

별첨 4의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제1호 요양급여비용심사청구서의 청구서서식버전과 명세서서식버전의 항목설명란 본문 중 “081”을 “083”으로 하고 진료비총액의 항목설명란을 다음과 같이 하며, 보훈청구액란 다음에 건강보험 100분의100본인부담금총액란을 다음과 같이 신설하며, 공란 내지 참조란의 POSITION을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
진료비총액	(생략)	(생략)	- 요양급여비용명세서의 진료비총액을 합하여 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우에 한하여 요양급여비용명세서의 진료비총액(보훈 등 100분의100본인부담 및 비급여까지 포함한 금액)을 합하여 기재
보훈청구액	(생략)	(생략)	(생략)
건강보험 100분의100 본인부담금총액	n(12)	144	요양급여비용명세서의 건강보험 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재
공란	n(4.2)	156	(생략)
공란	n(2.2)	162	(생략)
공란	n(1.7)	166	(생략)
공란	n(12)	174	(생략)
청구일자	an(8)	186	(생략)
청구인	an(20)	194	(생략)
작성자성명	an(20)	214	(생략)
작성자생년월일	an(13)	234	(생략)
검사승인번호	an(35)	247	(생략)
대행청구단체 기호	an(5)	282	(생략)
참조란	an(1750)	287	(생략)

별첨 4의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(1)명세서 일반내역의 본인일부부담금과 진료비총액의 항목설명란을 다음과 같이 하고 보훈청구액란 다음에 건강보험 100분의100본인부담금 총액란을 다음과 같이 신설한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
본인일부부담금	(생략)	(생략)	-「국민건강보험법 시행령」 별표 2에 따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 2 제4호에 따른 금액을 제외)에서 10원미만 절사한 금액으로 기재 ․ 국민건강보험법 시행령 제22조제2항 및 제4항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ․ 희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ․ 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 ․ 긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(건강보험 100분의100본인부담금 제외) ․ 결핵환자 의료비지원대상은 실제 본인이 부담하는 금액과 ‘결핵환자 의료비지원사업’에서 지원하는 지원금을 합하여 기재하고 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘결핵환자 의료비지원사업’에서 지원하는 지원금, 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ․ 보훈국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
진료비총액	(생략)	(생략)	- 요양급여비용총액과 건강보험 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 비급여와 요양급여비용(보훈 등 100분의100 본인부담 포함)을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액	(생략)	(생략)	(생략)
건강보험 100분의100 본인부담금총액	n(10)	289	건강보험 100분의100본인부담금을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재

별첨 5의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제2호나목 질병군 요양급여비용심사청구서 레코드 항목설명의 수록사양번호란의 항목설명 본문 중 "C2"를 "C3"으로 하고 진료비총액의 항목설명란을 다음과 같이 하며, 건강보험 100분의100본인부담금 총액란을 다음과 같이 신설하며, 공란의 MODE를 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
진료비총액	(생략)	- 요양급여비용명세서의 진료비총액을 합하여 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우에 한하여 요양급여비용명세서의 진료비총액(보훈 등 100분의100본인부담 및 비급여까지 포함한 금액)을 합하여 기재
건강보험 100분의100 본인부담금 총액	9(10)	요양급여비용명세서의 건강보험 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재
공란	X(48)	(생략)

별첨 5의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제2호다목 질병군 요양급여비용명세서 레코드 항목설명의 본인일부부담금과 진료비총액의 항목설명란을 다음과 같이 하고 건강보험 100분의100본인부담금총액란을 다음과 같이 신설하며, 공란의 MODE를 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
본인일부부담금	(생략)	-「국민건강보험법 시행령」 별표 2에 따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 2 제4호에 따른 금액을 제외)에서 10원미만 절사한 금액으로 기재 ․ 국민건강보험법 시행령 제22조제2항 및 제4항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ․ 희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ․ 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 ․ 긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(건강보험 100분의100본인부담금 제외) ․ 결핵환자 의료비지원대상은 실제 본인이 부담하는 금액과 ‘결핵환자 의료비지원사업’에서 지원하는 지원금을 합하여 기재하고 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘결핵환자 의료비지원사업’에서 지원하는 지원금, 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ․ 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
진료비총액	(생략)	- 요양급여비용총액과 건강보험 100분의100본인부담금 총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우에 한하여 요양급여비용명세서의 진료비총액(보훈 등 100분의100본인부담 및 비급여까지 포함한 금액)을 합하여 기재
건강보험 100분의 100 본인부담금총액	9(10)	건강보험 100분의100본인부담금을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
공란	X(28)	(생략)

별표 8의 제1호 명일련 단위에 MT007란의 설명란을 다음과 같이 하고MT033란을 다음과 같이 신설하며, MT998란은 삭제한다.

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
MT007	DRG 세부내역 (**)	(생략)	질병군(DRG) 요양급여비용명세서에서 “상대가치점수표 제2편 제1부 5호”에 따라 질병군(DRG) 요양급여비용총액에 추가로 금액을 산정하는 식대, 외과전문의 가산, 보훈 등 100분의100본인부담․비급여(보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분만 해당), 건강보험 100분의100본인부담 세부 진료내역을 기재(1일 투여량은 소수셋쩨자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재하며, 금액은 원미만 4사5입하여 기재) (중략) ※ 내역구분 ․ (생략) ․ (생략) ․ (생략) ․ (생략) ․ 건강보험 100분의100본인부담 "ALL“
MT033	내시경적 점막하 박리절제술(ESD) 시술의사	9(6)/X(20)	내시경적 점막하 박리절제술(ESD)시 환자가 100/100 본인부담하는 경우 해당 시술을 시행한 의사의 내역 기재 면허번호/성명

별표 8의 제2호 진료(조제)내역 줄번호(확장번호) 단위 및 처방내역 줄번호(확장번호) 단위에 JT015란과 JT016란을 다음과 같이 신설한다.

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
JT015	내시경적 점막하 박리절제술(ESD) 병리조직검사 결과	X(150)/X(150)/X(1)/X(1)/X(1)/9(3)/9(3)	내시경적 점막하 박리절제술(ESD)시 실시한 병리조직검사 결과를 병변별로 기재 조직학적 유형(분화정도 포함)/침윤깊이/림프관 침범 여부/혈관 침범 여부/절제면의 암세포 존재 여부/절제병변의 가로/절제병변의 세로 ※ 조직학적 유형(분화정도 포함)과 침윤깊이는 평문(Free Text)으로 기재(영문 150자, 한글 75자) ※ 림프관 침범 여부, 혈관 침범 여부 및 절제면의 암세포 존재 여부는 Y(Present 등 포함) 또는 N(Absent 등 포함)으로 기재 ※ 절제된 병변의 가로와 세로는 밀리미터(mm) 단위로 기재
JT016	내시경적 점막하 박리절제술(ESD) 시술의사	9(6)/X(20)	내시경적 점막하 박리절제술(ESD)시 환자가 100/100 본인부담하는 경우 해당 시술을 시행한 의사의 내역 기재 면허번호/성명

붙임 1, 붙임 2, 붙임6 및 붙임7의 본문을 붙임과 같이 한다.

부      칙

제1조(시행일) 이 고시는 2012년 4월 1일 청구분부터 시행한다.

제2조(특정내역 구분코드의 적용례) ①별표 8. 제1호에 신설된 MT033란은 2011년 11월 1일 진료분부터 2012년 3월31일 진료분까지 적용한다.

②별표 8. 제2호에 신설된 JT015란은 2011년 11월 1일 진료분부터 적용한다.