『2016년도 과학기술진흥 정부포상』

추천서 작성요령 및 서식

2015. 12.

목  차

Ⅰ. 과학기술진흥(훈장, 포장, 대통령 표창, 국무총리 표창)

￭작성요령	1

￭작성서식

Ⅰ-1. 수상후보자 추천서	6

Ⅰ-2. 공적조서	7

Ⅰ-2-1. 공적조서 요약서	7

Ⅰ-2-2. 공적조서	9

Ⅰ-2-3. 공무원 인사기록요약서	11

Ⅰ-3. 조사확인서	13

Ⅰ-4. 이력서	19

Ⅰ-5. 개인정보수집ㆍ이용ㆍ제공동의서	21

Ⅰ-6. 서약서	22

* 별첨 엑셀 파일

Ⅱ. 과학기술진흥(장관 표창),

우수과학교사, 우수과학어린이(장관 표창)

￭작성서식

Ⅱ-1. 과학기술진흥(장관 표창), 우수과학교사

Ⅱ-1-1.   추천자 명단	24

Ⅱ-1-2.   추천자 징계 등 현황	25

Ⅱ-1-3.   추천서	26

Ⅱ-1-4-1. 공적조서 요약서	27

Ⅱ-1-4-2. 공적조서	28

Ⅱ-1-5-1. 공무원 인사기록요약서	31

Ⅱ-1-5-2. 이력서	33

Ⅱ-1-6.   동의서	35

* 별첨 엑셀 파일

Ⅱ-2. 우수과학어린이

Ⅱ-2-1. 우수과학어린이 추천자 연명부	36

Ⅱ-2-2. 우수과학어린이 추천 현황(교육청별)	37

Ⅱ-2-3. 우수과학어린이 추천자 명단(교육청별)	38

Ⅱ-2-4. 우수과학어린이 후보자 추천서(학교별)	39

Ⅱ-2-5. 동의서	40

* 별첨 엑셀 파일

과학기술진흥

(훈장, 포장, 대통령 표창, 국무총리 표창)

1. 작성 요령

가. 유의사항

○ 포상추천담당자는 아래 세부작성요령을 잘 읽고 “과학기술진흥 정부포상 프로그램”에 입력ㆍ작성(온라인 접수시) 또는 워드프로세서 프로그램 “□글”을 이용하여 작성(우편 접수시)

- 구비서류의 미비, 오기, 누락 등으로 인하여 추천된 후보자에게 불이익이 돌아가지 않도록 유의

- 서식은 미래창조과학부 홈페이지(http://www.msip.go.kr/뉴스·알림/공지사항) 또는 과총 홈페이지(http://www.kofst.or.kr/ 알림마당/공지사항) 및 과학기술진흥 정부포상 프로그램(http://prize.kofst.or.kr)/자료실) 참고

○ 수상후보자가 외국인인 경우, 아래 서류를 추가로 제출하여야 하며 미비된 서류는 접수하지 않음

- 영문이력서 1부

- 영문추천서류 1부(추천서, 공적조서 요약서, 공적조서, 조사확인서 등)

※ 영문추천서류는 과총 홈페이지(http://www.kofst.or.kr/알림마당/공지사항) 및 과학기술진흥 정부포상 프로그램(http://prize.kofst.or.kr/자료실)에서 내려 받아 작성ㆍ제출

나. 온라인 접수 입력 절차 및 방법

○ 포상프로그램 로그인

- 회원가입 후, 로그인(ID : E-mail 주소)

○ 추천서 및 공적자료 입력

- 추천서는 기본 자료로서 일차적으로 우선 입력

※ 미입력시 다른 자료 입력 불가

- 공적조서 및 조사확인서 등은 순서에 관계없이 입력 가능

- 해당 서식 하단의 주의사항 등을 참고하여 기재 내용(특히 첨부파일)이 누락되지 않도록 각별히 유의

○ 입력완료

- 추천 완료는 최종 제출하기 버튼 클릭하여 “최종제출 완료되었습니다” 메시지 확인 시에만 접수 처리됨

- 입력 완료여부는 추천서 우측상단(“작성된 추천서 수정/보기“ 버튼)에서 확인 가능함

다. 세부 작성요령

(1) 추천서

○ ｢추천훈격｣란은 포상 받고자 하는 훈종을 반드시 표시

- 훈격 구분 : 훈장, 포장, 대통령표창, 국무총리표창

-  공적에 비하여 포상 추천 훈격이 과도하게 상위일 경우, 심사과정에서 탈락될 수 있음

○ ｢산재보험관리번호｣란을 기재하지 않은 기관은 접수하지 않음

- 연구소, 대학, 기업 등 모든 법인(기관)의 임직원 해당

- 공무원 및 국․공립대학 교직원은 기재하지 않음

○ ｢공무원 인사기록요약서｣는 공무원인 경우(국․공립대학 교직원 포함)  반드시 작성

○ 온라인 접수 시에는 관인을 스캔하여 이미지 파일로 첨부

○ 첨부파일(온라인 접수시) : 이력서, 칼라명함판 사진(사진의 해상도는 300dpi 이상, 350kb 이상 용량 첨부), 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 및 서약서

(2) 공적조서 요약서

○ ｢공적요지｣는 추천후보자의 전 공적을 한눈에 알아볼 수
있도록 주요공적을 개조식으로 압축하여 기재할 것

- 70자 내외의 공적요지 부분은 ‘~로 기여함‘으로 끝날 것

- 전문용어 사용을 지양하고 일반 국민이 추천후보자의 공적 내용을 이해할 수 있도록 작성할 것

○ ｢전화번호｣는 직장, 자택, 휴대폰을 구분하여 명기

○ 본 서식은 분야별 심사자료로 활용되므로 추천후보자의 공적을 한눈에 알아볼 수 있도록 작성할 것

(3) 공적조서

○ 공적조서 양식을 사용할 것이며, 공적(수공)기간은 과학기술과 관련된 전 경력을 합산하되, 접수마감일(2016. 1. 8)을 기준으로 산출, 기재할 것(15년 4개월인 경우 1504로 기재)

- 이공계 전공의 경우 석․박사과정 기간은 공적기간에 포함되며, 군 경력기간은 제외(단, 전문연구요원으로 병역을 대체한 경우는 공적 기간에 포함)

○ ｢추천순위｣란은 기재하지 말 것

○ ｢주소｣는 도로명주소로 명기할 것

○ ｢소속｣, ｢직위｣, ｢직급ㆍ계급｣란은 수상자로 선정될 경우 상장에 표기되므로 약자가 아닌 공식명칭으로 상세히 작성할 것

○ ｢조사자｣는 추천기관의 인사책임자(부서장급)로서, 공적검증 및 징계여부 등에 대해 정확히 확인하여야 하며, 사실과 다른 것으로 판명될 경우, 향후 정부포상에 있어 기관 차원의 불이익을 받을 수 있음

- ｢[서식 Ⅰ-2-2] 공적조서｣와 ｢[서식 Ⅰ-3] 조사확인서｣의 조사자는 동일인으로 할 것

○ ｢주요학력 및 경력｣란은 ｢공적조서｣상의 근무기간(수공기간)을 확인하는 주요내용이 되므로 연도별로 연결되도록 작성

- ｢주요학력 및 경력｣란 작성시 년․월․일을 정확히 기재

※ 주요 경력란의 연결이 안되는 부분(공백기간)은 공적기간에서 제외

○ ｢공적분야｣는 전문분야별 심사를 감안하여 추천후보자의 전공 분야를 기록할 것(중복선택 불가)

- 전공과 공적분야가 상이할 경우 공적에 해당하는 분야를 기재

○ ｢과거 포상기록｣은 동일 공적으로 이미 포상을 받았는지 여부를 확인하기 위한 자료로 구체적으로 기재할 것

○ ｢군번｣ 기재란은 현역 군인일 경우에만 기재할 것

○ ｢추천훈격｣은 훈장, 포장, 대통령표창, 국무총리표창으로 구분하여 작성

○ ｢공적내용｣은 ‘추천후보자’의 입장인 아닌 ‘추천자’의 입장에서 객관적으로 주요공적 내용별로 작성하되 중복되지 않도록 하고 매수는 제한이 없으나 내용을 반드시 2,000자 이상 기재할 것

※ 2,000자 이하일 경우, 정부상훈시스템 입력이 불가하며 상훈시스템에는 그림, 표, 특수문자 입력이 되지 않으므로 텍스트가 2,000자 이상이어야 함

(4) 공무원 인사기록 요약서

○ 공무원(국공립대학 교직원 포함)일 경우에만 기재

- 온라인 접수시에는 본 양식을 내려받아 작성요령을 참고하여 작성 후 첨부파일로 탑재

(5) 공적 입증자료(학술활동, 연구개발실적, 그 외 과학기술진흥실적, 증빙자료 및 조사확인서)

○ 해당 자료의 양식 하단에 기재되어 있는 작성요령을 참고하여 작성하되 해당란은 빠짐없이 구체적으로 정확히 기재할 것

(6) 이력서

○ 공적자료 제출시 함께 제출

※ 최근 5년 이내 훈․포장, 2년 이내 대통령표창 및 국무총리표창인 경우 기재하되, 이전 수여일로부터 금번 행정자치부에 포상 추천일(3월 중순 예정) 기준

(7) 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 및 서약서, 추천요약서(엑셀파일 서식 Ⅰ)

○ 공적자료 제출시 함께 제출

※ 포상 대상자 선정시 범죄경력 조회, 추천 후보자의 업적 공개검증을 위한 정보공개 동의 및 민원야기, 정부포상업무 지침상의 추천 제한사유에 해당될 경우 포상 철회 또는 취소 시 이의를 제기하지 않을 것을 서약

[서식 Ⅰ-1]

수상후보자 추천서

수상후보자	①성 명	(한자)		②추 천 훈 격		훈장	포장		대통령 표창		국무총리 표창
	③주민등록 번호			④소속 및 직위
	⑤자택 주소	(이메일: )		⑥전 화		(직장) (자택)
	⑦산재율조사	⑧ 기 관 명	⑨ 기관 소재지		⑩산재보험관리번호 (舊 산재보험성립번호)			⑪기관장명		사업자등록번호
										⑬ 법인등록번호
위 사람을 과학기술진흥 정부포상 수상후보자로 포상 추천합니다. 년 월 일 추천인 소속 성명 (관인) 미래창조과학부장관 귀하
붙임 1. 이력서 1통 (외국인은 국․영문 이력서 각 1부) 2. 명함판 사진 1매 3. 공적조서 및 300자 내외의 공적조서 요약서 각 1부(외국인은 국․영문 공적조서 및 공적조서 요약서 각 1부) 4. 공무원인 경우 인사기록 요약서 1부 (소정양식) 5. 공적을 입증할 수 있는 자료 (학술활동, 연구개발실적, 증빙서류 등)
주의사항 1. 위 기재 사항중 ⑦부터 ⑬까지의 산재율 조사란에는 - 연구소, 대학, 기업체 등 모든 법인(기관)의 임직원은 모두 해당 되며, “산재보험가입서류”를 기준으로 작성, 단 공무원(국ㆍ공립대학교수 포함)의 경우 산재보험관리번호란은 “해당없음”으로 기재 - 산재보험관리번호(11자리), 사업자등록번호(10자리), 법인등록번호(13자리)로 입력 - 다만, 추천후보자의 소속기관이 단위사업장일 경우 그가 소속된 사업장만을 기재 2. 타기관 소속 관련분야 전문가 3인 이상의 개인이 연대하여 추천하는 경우에는 위 추천인란에 추천인 3인 모두가 소속, 성명 및 서명 또는 날인

[서식 Ⅰ-2-1]

공적조서 요약서

인적 사항
성명(한자)							국 적
주민등록번호							소속 및 직위
추 천 훈 격	훈장	포장	대통령표창	국무총리 표창			수공기간			년 월
연락처	(직장)				(자택)				(휴대폰)
공적분야 (해당분야 v표시)	① 기초․미래원천, ② 정보․전자․통신, ③ 기계․설비․소재, ④ 화공․생명과학, ⑤ 에너지․자원․환경, ⑥ 과학기술진흥 * 공적분야는 공적과의 부합성 등에 따라 조정될 수 있음
최종정규학력 및 주요경력(최근 순으로 기재)
년 월 일	내 용
～
～
～
～
～
～
과거 포상 기록(최근 순으로 기재)
년 월 일	내 용					년 월 일		내 용
공적요지(70자 내외, 개조식으로 작성)
(작성예시) ㅇ ................................................................................................................................ ...............................................................로 기여함 ㅇ 한인과학기술교류 기반을 구축, 과학기술 국제화 및 과학기술풍토조성과 지역과학기술네트워크를 활성화하여 국회와 대(對)국민대상 과학기술지원 분위기 조성에 기여함 ※ < 6하 원칙에 의거 하여 70자(띄어쓰기 제외) 이내로 작성 요함 > - 반드시 “~로 기여함”으로 끝나도록 작성해주십시오. - 전문용어 사용을 지양하고 일반 국민(비전문가)이 이해할 수 있도록 쉽게 작성해주십시오.

주 요 공 적 내 용 (300자 내외, 개조식으로 작성)
(작성예시) ㅇ ...................................................................... (제목) - (내용)........................................................................................... .......................................................................................... ............................................................................................ ......................................................................................... .......................................................................................... ............................................................................................ ㅇ ...................................................................... (제목) - (내용)........................................................................................... .......................................................................................... ............................................................................................ ......................................................................................... .......................................................................................... ............................................................................................ 위 내용의 작성예시의 양식을 참고하셔서 작성해주시기 바랍니다. 공적내용은 사실에 입각하여 공정하고 객관적으로 작성하여 주시며, 조사자는 본 공적내용에 대한 사실여부를 반드시 확인하여 주시기 바랍니다.
학술활동 및 연구개발실적
논 문	국내 : 편 국외 : 편	저서	국내 : 권 국외 : 권		학술발표	국내 : 편 국외 : 편
논문지도	박사 : 명 석사 : 명	특허	국내 : 건 국외 : 건		논문인용실적	S.C.I.: 회/편 기타 : 회/편
대표적인 논문제목				신기술연구 또는 상용․산업화 내용

※ 논문인용실적은 총인용횟수/총편수를 기재할 것

공 적 조 서

①성 명

(한 자)

②주민등록번호

③군 번

(군인의 경우)

④국적/여권번호

(외국인의 경우)

⑤주 소

⑥직 업

⑦소 속

⑧직 위

⑨직급·계급

⑩추천훈격

⑪추천순위

< 공 란 >

⑫공적분야

⑬공적기간

⑭공적요지(70자 이내)

< 6하 원칙에 의거 하여 작성 요함 >

조  사  자

⑮소 속

⑯직위(직급·계급)

⑰성 명

(인)

위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.

년    월    일

추 천 관

직 위

성 명

직인

[서식 Ⅰ-2-2]

(뒷 면)
⑱주요학(경)력
연 월 일	이력사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
⑲과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
수여일자(연 월 일)	포상종류
. . .
. . .
공 적 내 용(※ 반드시 2,000자 이상 기재)
(작성예시) ㅇ ...................................................................... (제목) - (내용)................................................................................................................................ .............................................................................................................................................. ........................................................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. .......................................................................................................................................... ㅇ ...................................................................... (제목) - (내용)................................................................................................................................ .............................................................................................................................................. .......................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. .......................................................................................................................................... 위 내용의 작성예시의 양식을 참고하셔서 작성해주시기 바랍니다. 공적내용은 사실에 입각하여 공정하고 객관적으로 작성하여 주시며, 조사자께서는 본 공적내용에 대한 사실여부를 반드시 확인하여 주시기 바랍니다. <주의사항> - 수상자가 되시면 행정자치부의 상훈시스템에 본 공적내용을 입력하게 됩니다. 이때 2,000자가 되지 않으면 입력이 되질 않습니다. 반드시 2,000자 이상 기재하여 주시고, 표, 그림, 특수문자, 기호 등은 입력이 되지 않으므로 텍스트만 2,000자가 넘게 작성하여 주십시오.

[서식 Ⅰ-2-3]

공무원 인사기록요약서

1) 소속기관			2) 직 위		3) 직 급
4) 성 명	한글		5) 주민등록번호
	한자		6) 군 번(군인)
7) 구 분	□ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원퇴직 □ 기 타

근 무 경 력	재 직 기 간		12) 공 무 원	～ ( 년 월 일)
8) 학교법인	～ ( 년 월 일)		13) 교 원	～ ( 년 월 일)
9) 사립학교	～ ( 년 월 일)		14)	～ ( 년 월 일)
10) 산하단체	～ ( 년 월 일)		15)	～ ( 년 월 일)
11) 공익법인 (사회교육시설 등)	～ ( 년 월 일)		16) 기타( )	～ ( 년 월 일)
합 계 ㉮		년 월 일

17) 제외기간	휴직 : ～ (년 월 일)		직위해제 : ～ ( 년 월 일)
합 계 ㉯		년 월 일

18)실 재직기간 (㉮～㉯)	년 월 일	19) 추천훈격

20) 징계, 형벌		종 류			일 자	21) 과거포상 (모범,총리 표창 이상)		포 상 명		수여일자
22) 작 성 자 (인사담당자)						23) 확 인 자 (인사담당관)
직급			성명	인		직급			성명	인
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함 년 월 일

24) 기 관 명 :	직인

인사기록요약서 작성요령

(1)～(21)란은 인사담당자가 인사기록카드를 보고 기재하되 다음 요령에 의한다.

(1) 란의 “소속기관”은 정부포상 대상자의 소속기관명을 기재한다.

(예시 : ○○광역시 ○○구청, ○○군 ○○읍.면.동. ○○초등학교)

(2) 란은 포상대상자의 현재 보직명칭 및 직위를 기재한다.

(예시 : ○○국장, ○○과장, ○○출장소장, ○○초등학교장)

(3) 란의 경우 공무원은 직급명칭을 군인은 계급을 기재한다.

(예시 : 참사, 부참사, 교사, 공군원사, 방호원(10등급), 행정군무주사)

(4) 란은 한글과 한자로 기재하되 한자는 반드시 정자(正字)로 기재한다.

(5) 란은 주민등록표상에 등재된대로 반드시 아라비아 숫자로 기재한다.

(6) 란은 현역 군인만 기재한다.

(7) 란은 해당란에 “Ⅴ”로 표시한다. (기타는 사망자, 임기만료 등 해당)

(8)～(12)란은 근무경력 별로 해당란에 각각 기재한다.

(16) 란은 정무직과 전문직 등을 기재한다.

(17) 란은 재직경력중 정부포상시 제외되는 기간을 기재한다.

(18) 란은 재직자나 퇴직예정 공무원의 실 재직기간을 기재한다.

(19) 란은 실 재직기간과 공적내용, 직급 등을 고려하여 훈격을 기재한다.

(20) 란은 징계나 형벌사항을 기재하되 일반사면이 되었거나, 징계기록(불문경고 포함)이 말소된 경우에는 말소된 징계사유를 명확히 기재한다.

(21) 란은 과거에 국무총리표창이상을 받은 실적이 있으면 수여일자와 같이 기재하되, 특히 최근 5년이내 정부로부터 받은 포상실적은 모두 기재한다.

(22)～(23) 란은 인사담당자 및 인사담당관이 직급, 성명을 기재하고 날인하여야 한다.

(24) 란은 인사기록카드 원본을 보관하고 있는 기관의 직인을 날인한다.

[서식 Ⅰ-3]

조 사 확 인 서

가. 조사확인자

(기관의 인사업무 책임자, 3인 이상 연대 추천인 경우 해당자 모두 작성)

ㅇ 성        명 :

ㅇ 소속 및 직위 :

ㅇ 연   락   처

- 전    화 :

- 휴대전화 :

- 팩    스 :

- 이 메 일  :

※ 정부포상 절차상 후보자 공적에 대한 공개검증을 실시하오니 공적내용은 사실에 입각하여 공정하고 객관적으로 작성하여 주시기 바랍니다.

나. 확인사항

1. 학술활동 실적

2. 연구개발 실적

3. 그 외 과학기술 진흥 실적

※ 주요공적 내용별로 다음과 같은 서식을 참고로 해당사항에 대해 작성하여 주시기 바랍니다.

1. 학술활동 실적

(1) 논문목록(대표실적 10개이내 최근순으로 작성)

연번	구 분 (국내ㆍ외)	논문명	발표지명 (게재권호, 0년 0권 0호)	저자구분 (교신저자, 1,2저자 등)	Impact factor	등재 (KCI, SCI, SCOUPS 등)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
대표적인 논문의 주요내용을 작성하여 주십시오.
○ 논문명 : ○ 주요내용(100자 내외) :

(2) 저서목록(대표실적 10개이내 최근순으로 작성)

연번	구 분 (국내ㆍ외)	저서명	발행처	ISBN번호	발행일자 (0000-00-00)	비고 (번역서, 집필서)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
대표적인 저서의 주요내용을 작성하여 주십시오.
○ 저서명 : ○ 주요내용(100자 내외) :

< 작성요령 >

• 논문ㆍ저서 목록을 최대 10개 이내로 기재하시고, 그 중 대표적인 한 가지 실적의 주요내용을 기재하여 주십시오.

• 목록에 기재된 내용을 확인할 수 있는 증빙자료를 반드시 제출하여 주십시오.

2. 연구개발 실적

(1) 특허목록(대표실적 10개이내 최근순으로 작성)

연번	구 분 (국내/국외)	특허명	등록(출원)일	특허자	공동 발명자	등록(출원)번호	비고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
대표적인 특허의 주요내용을 작성하여 주십시오.
○ 특허명 : ○ 주요내용(100자 내외) :

(2) 기타 연구개발실적 목록(대표실적 10개이내 최근순으로 작성)

연번	구 분 (신기술개발, 기술사업화, 기술이전 등)	내 용	비고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
대표적인 연구개발실적의 주요내용을 작성하여 주십시오.
○ 제 목 : ○ 주요내용(100자 내외) : ○ 성 과(수출 실적 또는 경제적 효과 등) :

< 작성요령 >

• 연구개발실적 목록을 최대 10개 이내로 기재하시고, 그중 대표적인 한 가지 실적의 주요내용을 기재하여 주십시오.

• 목록에 기재된 내용을 확인할 수 있는 증빙자료를 반드시 제출하여 주십시오.

3. 그 외 과학기술 진흥 실적(대표실적 10개이내 작성)

연번	구 분 (제도, 인프라 발전 등)	내 용	비고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
대표적인 실적의 주요내용을 작성하여 주십시오.
○ 제 목 : ○ 주요내용(100자 내외) : ○ 성 과 :

< 작성요령 >

• 과학기술분야 제도 및 인프라발전 등에 공헌한 과학기술진흥실적 목록을 최대 10개 이내로 기재하시고, 그중 대표적인 한 가지 실적의 주요내용을 기재하여 주십시오.

• 목록에 기재된 내용을 확인할 수 있는 증빙자료를 반드시 제출하여 주십시오.

[서식 Ⅰ-4]

이  력  서

□ 이력사항 및 주요경력사항
사 진 (파일삽입 사진파일 용량은 300dpi 이상, 350kb이상 용량일 것)				인적사항		성 명					[한글] [한자]
						주민등록번호
						주 소
						전 화					[자택]( ) [직장]( )					휴대폰				E-mail
학력사항	기 간								학 교 명					전 공					학 위				소재지
병역 사항	병 역	필, 병역특례, 면제 (면제시 사유 : )
	군 별				계 급								복무기간		년 월 ~ 년 월

경력사항	근무기간 (부터 ~ 까지)	근 무 처	근무 부서	직 위	담당업무
	년 월 일 ~ 년 월 일

□ 정부 포상실적(최근 5년 이내 훈․포장, 2년 이내 국무총리표창 이상)

연번	연도	수상명	수여기관

□ 기타 대외 활동

기간 (부터 ~ 까지)	소 속	직책	비고

□ 징계, 형벌

기간 (부터 ~ 까지)	종 류	비 고

※ 징계나 형벌사항은 사내 포함하여 기재하되 일반사면이 되었거나, 징계기록(불문경고 포함)이 말소된 경우에는 말소된 징계사유를 비고란에 명확히 기재한다.

[서식 Ⅰ-5]

개인정보 수집 ․ 이용 · 제공 동의서

■ 2016년 과학기술진흥 정부포상 대상자 추천을 위한 개인정보 수집·이용·제공

미래창조과학부와 한국과학기술단체총연합회는 원활한 정부포상 대상자 선정 등 업무를 위하여 귀하의 개인정보보호를 아래와 같이 수집·이용·제공하고자 합니다.  이에 『개인정보보호법』 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인 동의를 얻고자 하오니, 아래의 사항을 숙지하신 후 동의 여부에 체크 및 서명하여 주시기 바랍니다.

고유식별정보 수집·이용
고유식별정보 수집항목	• 주민등록번호
고유식별정보의 법정근거	• 상훈법 시행령 제2조(공적심사위원회 및 서훈의 추천) 제3항에 □별지 제1호 서식의 공적조서□내의 개인정보 내용(성명, 주민등록번호 등)
고유식별정보 보유 및 이용기간	• 추천서 접수일 ~ 시상식 개최일
수집·이용 동의 여부	• 고유식별정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 2016년 과학기술진흥 정부포상 대상자로 추천 접수가 되지 않습니다. 동의함 ⏨ 동의하지 않음 □

2. 수집·이용에 관한 사항
개인정보의 수집·이용 목적	• 포상대상자의 범죄경력조회, 상훈시스템, 부처 홈페이지 및 유관기관 등에 개인정보와 공적개요 공개 • 포상자 선정시 시상식(기념식) 관련 초청장 등 안내문 발송
수집·이용할 항목	• 필수 수집항목 : 성명, 국적, 소속, 직위, 직급, 주소, 주민등록번호, 휴대폰 번호, 자택번호, 직장번호, 이메일 주소
보유·이용 기간	• 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기
수집·이용 동의 여부	• 미래창조과학부와 한국과학기술단체총연합회가 위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다 동의함 ⏨ 동의하지 않음 □

3. 제공에 관한 사항
제공 받는 자	• 수탁업체에 대한 제공 - 위 개인정보의 처리수탁업체 : 경찰청, 고용노동부, 산업안전보건공단, 공정거래위원회, 외교부, 시상식(기념식) 대행업체 • 수탁업체에게 개인정보를 제공할 경우, 업무수행에 필요한 정보만을 제공합니다
제공 받는 자의 이용 목적	• 범죄경력조회 및 시상식(기념식) 대행 기관에서 시상식(기념식) 관련 업무로 활용
제공할 개인정보의 항목	• 제공항목 : 성명, 국적, 소속, 직위, 직급, 주소, 주민등록번호, 휴대폰 번호, 자택번호, 직장번호, 이메일 주소 등 본인이 입력한 정보
제공 동의여부	• 미래창조과학부와 한국과학기술단체총연합회가 위와 같이 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다 동의함 ⏨ 동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

20  년      월      일

성명  :                (서명 또는 인)

[서식 Ⅰ-6]

서  약  서

성 명		생년월일
소 속		직 위
주 소		직 급

위 본인은 2016년도 과학기술진흥 정부포상 대상자로 추천됨을 수용하며, 정부포상업무지침상의 추천 제한사유에 해당되거나, 허위내용의 기재, 또는 포상과 관련하여 심각한 민원이 야기되어 정부포상이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

20  .     .     .

성명 :                 (서명 또는 인)

미래창조과학부 장관  귀하

과학기술진흥(장관 표창), 우수과학교사, 우수과학어린이

※ 장관표창은 온라인으로 접수 받지 않음

Ⅱ-1. 과학기술진흥(장관 표창), 우수과학교사

[서식 Ⅱ-1-1]

추천자 명단

(추천기관 작성용)

□ 과학기술진흥(장관표창)

연번	분류 코드	소 속	직위 (직급)	성 명	생년월일	주소 (주민등록지)	수공 기간	기서훈	공 적 개 요
1	12	중앙전파관리소	방송통신주사보	성나정	800100		20년 07월	총리(’05.12)장관(’07.04)	포상추천 공적분야의 해당 주요공적만 요약하여 4~5줄 이내로 작성(수식어 지양, “~에 기여함“으로 문장 종결)
2	14	보건 복지부	행정주사	빙그레

□ 우수과학교사

연번	분류 코드	지역명	교육 지원청명	학교명	직위 /직급	성명	생년 월일	주소 (주민등록지)	수공기간	기서훈
1	12	서울 특별시	동부교육지원청	ㅇㅇ초등학교	교사	홍길동	800101		20년 07월	총리(’05.12)장관(’07.04)
3	13

< 작성요령 >

▪ 서식변경 금지, 소속·직급은 반드시 정식명 기재(표창장에 그대로 인쇄)

▪ 과학기술진흥 장관 표창의 경우, 연번은 추천순위 순으로 작성

▪ 분류코드는 민간인 10 외국인 11 공무원 12 사립학교 교원 13 타부처공무원 14

▪ 기서훈은 훈․포장, 대통령, 총리, 장관으로 구분하여 최근 수상일 순으로 기재(3개 이내)

▪ 대장에 기록되지 않는 사항에 대하여 표창장에 별도 기재하기 어려우므로 내용은 최대한 문안에 포함하며, 예시형식을 최대한 지킬 것

▪ 위 양식을 엑셀로 제출 요망

[서식 Ⅱ-1-2]

추천자 징계 등 현황

(추천기관 작성용)

소속	직위 (직급)	성명 (단체명)	① 징계 (연도‧종류,사면‧말소)	② 물의야기 (일시‧내용)
<예시>
(주)○○○○	사장	이몽룡	-	언론보도 (06.7.1)
중앙전파관리소	방송통신주사보	허생	’95 견책 (사면)	무

위 자료는 관련기관 조회, 표창대상자 소속기관 감사부서의 확인을 받아 작성하였으며 각종 자료에 대하여 기록착오로 인한 정정요청이 발생하거나, 징계, 수사개시 기타 공‧사생활을 통하여 물의를 일으켜 표창추천의 제한을 받는 자가 추천될 경우에는 그 어떠한 책임도 감수하겠습니다.

20  . ○○. ○○

작성자	○○○○과	(직급)		(성명)		(서명)
확인자	○○○○과장	(직급)		(성명)		(서명)

< 작성요령 >

① 징계처분‧불문경고 처분을 받은 연도와 종류 및 사면‧말소 여부를 표기

② 감사원‧검‧경 등 조사‧수사개시, 기소, 민‧형사재판 계류, 언론보도 등 공․사생활을 통하여 물의를 일으켜 표창이 합당치 않다고 판단되는 내용 및 일자 표기

[서식 Ⅱ-1-3]

추    천    서

(추천기관 작성용)

아래와 같이 미래창조과학부장관 표창 후보자를 구비서류를 첨부하여 추천합니다.

소    속 :

직    위 :

성    명 :

포상종류 : 미래창조과학부장관 표창

년   월   일

첨  부 : 1. 공적조서요약서 및 공적조서 각 1부.

2. 인사기록요약서(공무원인 경우) 또는 이력서 1부.

3. 동의서 1부.

추천 기관명    대표자  (서명 또는 날인)

미래창조과학부장관  귀 하

[서식 Ⅱ-1-4-1]

공적조서 요약서

성 명 (한 자)		생년월일
		성 별	남 여
소 속		전화번호	직 장
			자 택
직 위			H. P.
주 소
공 적 조 서(300자 내외, 개조식으로 작성)

[서식 Ⅱ-1-4-2]

				(앞쪽)
공 적 조 서
성 명	( 한자 )
생년월일			군 번 (군인의 경우)
			국 적 (외국인의 경우)
주 소 (주민등록지)
직 업			소 속
직 위			직급 또는 계급
추천 훈격			추천 순위
공적 분야			공적 기간
공적요지(70자 이내)
※ 60~70자 작성 ※ 실적 위주로 구체적으로 작성, 수식어는 지양 ※ ~~에 기여함 으로 문장을 끝낼 것 ※ 조사자 : 담당자 또는 담당과장(공무원) / 담당자 또는 부서의 장(일반국민) ※ 추천관 : 실·국장·소속기관장 이상(공무원) / 임원급 책임자 또는 단체의 장(일반국민)
조 사 자
소 속		직 위
직급 또는 계급		성 명			(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 20 년 월 일 추 천 관 직 위 성 명 관인

(뒤쪽)
주요 경력
연 월 일	이력사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일자(년 월 일)	포상종류
. . .
. . .
공 적 내 용

공 적 내 용

[서식 Ⅱ-1-5-1]

공무원인사기록요약서

1)소속기관			2)직 위		3)직급
4)성 명	한글		5)생년월일				(만 세)
	한자		6)군 번(군인)
7)구 분	□ 재직자 □ 정년퇴직 ☑ 명예퇴직 □ 의원퇴직 □ 기타

근무경력	재 직 기 간		12)공무원	~ ( 년 월 일)
8)학교법인	~ ( 년 월 일)		13)교 원	~ ( 년 월 일)
9)사립학교	~ ( 년 월 일)		14)	~ ( 년 월 일)
10)산하단체	~ ( 년 월 일)		15)	~ ( 년 월 일)
11)공익법인	~ ( 년 월 일)		16)	~ ( 년 월 일)
합 계 ㉮		년 월 일

17)제 외 기 간	휴직 : ~ ( 년 윌 일)	직위해제 : ~ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일

18)실재직기간(㉮-㉯)	년 월 일

19)징계・형벌		종 류			일 자	20)과거포상 (장관표창이상)		포상명		수여일자
21)작성자(인사담당자)						22)확인자(인사담당관)
직급			성명	(인)		직급			성명		(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 20 년 월 일 23)기 관 명 : (직인)

인사기록요약서 작성요령

(1)～(21)란은 인사담당자가 인사기록카드를 보고 기재하되 다음 요령에 의한다.

(1) 란의 “소속기관”은 정부포상 대상자의 소속기관명을 기재한다.
(예시 : ○○광역시 ○○구청, ○○초등학교, 육군○○부대)

(2) 란은 포상대상자의 현재 보직명칭 및 직위를 기재한다.
(예시 : ○○국장, ○○과장, ○○출장소장, ○○초등학교장, 해군 제○○함대장)

(3) 란의 경우 공무원은 직급명칭을 군인은 계급을 기재한다.
(예시 : 교사, 공군원사, 행정주사, 기술서기관)

(4) 란은 한글과 한자로 기재하되 한자는 반드시 정자(正字)로 기재한다.

(5) 란은 주민등록표상에 등재된대로 반드시 아라비아 숫자로 기재한다.

(6) 란은 현역 군인만 기재한다.

(7) 란은 해당란에 “V”로 표시한다. (기타는 사망자, 임기만료 등 해당)

(8)~(12)란은 근무경력 별로 해당란에 각각 기재한다.

(16) 란은 정무직과 전문직 등을 기재한다.

(17) 란은 재직경력중 미래창조과학부 장관표창시 제외되는 기간을 기재한다.

(18) 란은 재직자나 퇴직예정 공무원의 실 재직기간을 기재한다.

(19) 란은 징계나 형벌사항을 기재하되 일반사면이 되었거나, 징계기록(불문경고포함)이 말소된 경우에는 말소된 징계사유를 명확히 기재한다.

(20) 란은 과거에 표창을 받은 실적이 있으면 수여일자와 같이 기재하되, 특히 최근 3년이내 정부로부터 받은 포상실적은 모두 기재한다.

(21)～(22) 란은 인사담당자 및 인사담당관이 직급, 성명을 기재하고 날인하여야 한다.

(23) 란은 인사기록카드 원본을 보관하고 있는 기관의 직인을 날인한다.

[서식 Ⅱ-1-5-2]

이  력  서

□ 이력사항 및 주요경력사항
인적사항	성 명		[한글] [한자]
	주민등록번호
	주 소
	전 화		[자택]( ) [직장]( )				휴대폰					E-mail
학력사항	기 간			학 교 명				전 공			학 위			소재지
병역 사항	병 역	필, 병역특례, 면제 (면제시 사유 : )
	군 별		계 급			복무기간			년 월 ~ 년 월

경력사항	근무기간 (부터 ~ 까지)	근 무 처	근무 부서	직 위	담당업무
	년 월 일 ~ 년 월 일

□ 정부포상실적(최근 2년 이내, 장관표창 이상)

연번	연도	수상명	수여기관

□ 기타 대외 활동

기간 (부터 ~ 까지)	소속	직책	비고

[서식 Ⅱ-1-6]

동    의     서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명
생 년 월 일
주소(주민등록지)

□ 동의내용

o 위 본인은 미래창조과학부 장관표창 대상자로 선정됨에 따라, 아래 내용에 동의합니다.

<개인정보의 수집·이용>

1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 증서 제작, 수여증명, 추천제한사유 확인

2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 소속, 직급, 생년월일, 주소

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 삭제 요구시까지

<개인정보를 제3자에 제공>

1. 개인정보를 제공받는 자 : 증서 제작 업체

2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 증서 제작

3. 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 소속, 직급

4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 증서 제작 완료시까지

o 또한 포상관련 민원이 야기되거나 추천제한사유에 해당되어 표창이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 동의합니다.

※ 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우, 표창에 대한 수여증명 및 증서 제공이 불가할 수 있습니다.

20  .  .   .

성명            (서명)

Ⅱ-2. 우수과학어린이

[서식 Ⅱ-2-1]

우수과학어린이 추천자 연명부

연 번	분류코드	학 교 명	성 명	생년월일	주소 (주민등록지)	평가결과	비고

<작성요령>

▪ 서식변경 금지, 소속·직급은 반드시 정식명 기재(표창장에 그대로 인쇄)

▪ 분류코드는 민간인 10 외국인 11 공무원 12 사립학교 교원 13 타부처공무원 14

▪ 평가결과는 평가 등급(성적) 내용 중 합계 또는 평균(100)을 기록

▪ 대장에 기록되지 않는 사항에 대하여 표창장에 별도 기재하기 어려우므로 내용은 최대한 문안에 포함하며, 예시형식을 최대한 지킬 것

▪ 위 양식을 인쇄본 및 엑셀로 제출 요망

작성년월일 :         년        월      일

작  성  자 : 직위(직급)          성 명        서명 또는 날인

위 사실을 확인함.

년   월   일    oooo  교육장  ooo  (서명 또는 날인)

[서식 Ⅱ-2-2]

우수과학어린이 추천 현황(교육청별)

○○○교육청 교육감 (인)
교육청명	교육지원청명	추천인원(명)	비 고
계

* 위 양식을 엑셀로 제출

[서식 Ⅱ-2-3]

우수과학어린이 추천자 명단(교육청별)

○○○교육청 교육감 (인)
교육지원청명	학 교 명	성 명	비 고
교육지원청별 소 계
교육지원청별 소 계

* 위 양식을 엑셀로 제출

[서식 Ⅱ-2-4]

우수과학어린이 후보자 추천서(학교별)

□ 성 명 / 생년월일 :

가. 평가 등급* 내용

구 분 학 년	과 학	실 과	수학	과학관련 활동 및 경시대회		합계 또는 평균* (100)
				교 내	교 외
5학년(선택 및 필수 평가)

* 세부 평가기준은 각 교육청별 또는 학교별로 마련․시행하되 합계 또는 평균점수는 100점 만점으로 환산

나. 추천 사유

위 기재내용은 사실과 틀림없음.

년     월    일

과학 주임교사 ○ ○ ○ (서명 또는 날인)

위 학생을 제49회『과학의 날』미래창조과학부장관 표창 대상자로 추천합니다.

○ ○ ○ 초등학교장 ○ ○ ○ (서명 또는 날인)

[서식 Ⅱ-2-5]

동    의     서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명
생 년 월 일
주소(주민등록지)

□ 동의내용

o 위 본인은 미래창조과학부 장관표창 대상자로 선정됨에 따라, 아래 내용에 동의합니다.

<개인정보의 수집·이용>

1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 증서 제작, 수여증명, 추천제한사유 확인

2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 소속, 직급, 생년월일, 주소

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 삭제 요구시까지

<개인정보를 제3자에 제공>

1. 개인정보를 제공받는 자 : 증서 제작 업체

2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 증서 제작

3. 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 소속, 직급

4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 증서 제작 완료시까지

o 또한 포상관련 민원이 야기되거나 추천제한사유에 해당되어 표창이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 동의합니다.

※ 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우, 표창에 대한 수여증명 및 증서 제공이 불가할 수 있습니다.

20  .  .   .

성명            (서명)