2022년 질병코드 모니터링 결과안내

2022. 10.

	건강보험심사평가원
	정책연구실 분류체계개발부

	목 차
Ⅰ. 개요 1 1. 배경 및 목적 2. 주요 추진경과 3. 모니터링 대상 및 지표 Ⅱ. 질병코드 모니터링 결과 4 1. 오류기관 현황 2. 연도별 현황 3. 종별 현황 4. 진료형태별 현황 5. 진료과목별 현황 <붙임> 지표별 설명 및 산출기준

Ⅰ. 개요

1. 배경 및 목적

○ 요양급여비용 청구 시 사용하는 질병코드는 진료내용을 설명할 수 있는 필수 기반 요소이며 심사, 평가, 통계 등 여러 분야의 기초자료로 활용되고 있어 청구 질병코드의 체계적인 관리가 필요함

○ 질병코딩 원칙을 기준으로 지표를 개발하고 이를 활용한 모니터링을 실시하여 오류율 높은 요양기관을 대상으로 피드백 및 대·내외 결과를 공유하여 청구 질병코드 기재 정확도를 향상시키고자 함

2. 주요 추진경과

○ 2004	질병코드 모니터링 운영 - 불완전코드, 중복코드 기재, 질병코드 개수 지표
○ 2007	질병모드 웹 조회시스템 구축
○ 2010	「한국표준질병·사인분류」6차 개정 적용 - 개정 내용을 반영한 상병마스터파일 및 질병코드 모니터링 지표 제공
○ 2015	질병코드 모니터링 지표 추가 개발 - 주진단 불가 및 병용 불가코드 기재 지표
○ 2016	「한국표준질병·사인분류」7차 개정 적용 - 개정 내용을 반영한 불완전코드 변경 및 중복코드 목록 보완
○ 2017	모니터링 분석 주기 조정 - (중복코드 기재, 질병코드 개수지표) : 반기별→연간 - (불완전코드) KCD개정시마다(5년주기) - (주진단 불가코드, 병용 불가코드) 분기→반기(’16년)→연간(’18년)
○ 2018	기존 및 신규 병용 불가코드 재정비 - (기존) 당뇨병 관련 등 11개 지표 (신규) 2,000여개 지표 (항목 재정비) 총 16개 유형·69개 세부유형으로 분류
○ 2021	「한국표준질병·사인분류」8차 개정 적용 - 불완전코드 마스터파일 변경, 중복코드 지표 목록 보완 - 개정 내용을 반영하여 PCS 통계분석 시스템 업데이트
○ 2022	「한국표준질병·사인분류」제8차 적용 모니터링 시행

3. 모니터링 대상 및 지표

가. 대상

○ (대상기간) 심사년월 2021년 1월~12월

○ (대상자료) 건강보험으로 지급완료된 요양급여비용 입원· 외래 행위별 명세서. 단, 추가청구 제외

○ (대상기관) 질병코드가 청구되지 않는 약국 및 조산원을 제외한 74,667개소

〔표1. 모니터링 대상기관 현황〕
(단위: 개소, %)
구분	계	요양기관										보건 기관주2)
		상급 종합병원	종합 병원	병원	요양 병원	정신 병원주1)	의원	치과 병원	치과 의원	한방 병원	한의원
전체	74,667	45	331	1,588	1,631	248	32,905	248	18,927	510	14,894	3,340
	(100.00)	(0.06)	(0.44)	(2.13)	(2.18)	(0.33)	(44.07)	(0.33)	(25.35)	(0.68)	(19.96)	(4.47)
본원	58	45	4	-	-	-	-	8	-	1	-	-
서울	17,766	-	43	240	141	12	8,444	63	5,036	26	3,697	26
부산	6,338	-	32	157	201	26	2,856	25	1,559	96	1,367	96
대구	7,321	-	33	187	191	41	3,109	30	1,591	567	1,554	567
광주	4,907	-	48	176	163	17	1,921	21	1,153	572	707	572
대전	7,701	-	35	144	196	34	3,293	23	1,703	690	1,541	690
수원	12,491	-	45	215	237	29	5,635	31	3,475	186	2,542	186
창원	5,662	-	32	191	196	35	2,306	24	1,333	420	1,100	420
의정부	5,958	-	31	136	150	28	2,566	13	1,503	325	1,181	325
전주	2,915	-	11	73	84	10	1,178	1	603	397	521	397
인천	3,540	-	17	69	72	16	1,597	9	971	61	684	61
주1) 「의료법」제3조(의료기관) 제2항 제3호 따른 정신병원 추가 반영(’21.3.5. 시행) 주2) (’22년이전)보건의료원은 의원으로 분류 →(’22년부터) 의원과 구분하여 파악하기 위해 보건기관에 보건소, 보건지소, 보건진료소, 보건의료원 포함(「국민건강보험법」제43조(요양기관 현황에 대한 신고))

나. 지표 및 방법

○ (모니터링 지표) 5개 지표

연번

지표명

지표 설명

모니터링 주기

1

불완전코드

기재율

▪통계청 「한국표준질병·사인분류(KCD)」의 마지막 자리까지 완전하게 분류하여 기재하지 않은 코드 개수의 비율을 나타내는 지표

5년 단위

산출식	=	불완전질병코드 개수	* 100
		총질병코드 개수

2

주진단 불가코드 기재율

▪통계청 「한국표준질병·사인분류(KCD)」의 본분류, 지침서 및 질병코딩 지침서 기준 주진단으로 사용할 수 없도록 규정된 질병코드를 주진단으로 청구한 건의 비율

1년 단위

산출식	=	주진단으로 사용할 수 없는 질병코드 발생 건수	* 100
		총 청구건수

3

중복코드 기재율

▪한 명세서 안에 중복의 개연성이 높은 유사코드를 함께 쓰거나, 완전히 동일한 코드를 동시에 기재한 비율

산출식	=	중복코딩 발생건수 (A코드와 B코드)	* 100
		총 청구건수 (A코드 또는 B코드)

4

병용 불가코드 기재율

▪한 명세서에 동시 사용이 불가한 코드 또는 논리적 오류가 있는 코드를 함께 기재한 비율

산출식	=	병용코딩 발생건수 (A코드와 B코드)	* 100
		총 청구건수 (A코드 또는 B코드)

5

평균 질병코드 개수

▪청구명세서의 평균 질병코드 기재 개수

산출식	=	질병코드 개수의 합
		해당 명세서 수의 합

주) 모든 산출결과의 단수처리는 소주점 이하 셋째자리에서 4사5입

○ (모니터링 방법)

- 연도별· 종별·진료형태별·진료과목별 오류율 현황

- 전년도 중재 기관 대상 연도별·종별 오류율 현황

Ⅱ. 질병코드 모니터링 결과

1. 오류기관 현황

❍ 전체 74,667개소 중 오류기관은 47,586개소(63.73%)임

☞ 오류기관은 평균질병코드 개수를 제외한 지표 중 오류 한건 이상 발생한 기관을 대상으로 분석함

〔표2. 질병코딩 오류 발생 전체 현황〕 (단위: 개소, %)
심사 연도	전체		오류기관수		1개 지표		2개 지표		3개지표		4개 지표
	기관수	(비율)	기관수	(비율)	기관수	(비율)	기관수	(비율)	기관수	(비율)	기관수	(비율)
’21년주1)	74,667	(100.00)	47,586	(63.73)	19,763	(26.47)	16,802	(22.50)	8,550	(11.45)	2,471	(3.31)
’20년주2)	73,354	(100.00)	44,815	(61.09)	20,668	(28.18)	17,233	(23.49)	6,914	(9.43)	-	-
주1) 4개 지표(불완전코드·주진단 불가코드· 중복코드· 병용코드 기재율) 대상으로 오류기관 선정 주2) 3개 지표(주진단 불가코드·중복코드·병용코드 기재율) 대상으로 오류기관 선정

〔그림1. 전체기관 대비 오류 기관과 미발생기관 현황 〕

(단위: 개소)
구분	계	요양기관										보건 기관
		상급 종합병원	종합 병원	병원	요양 병원	정신 병원	의원	치과 병원	치과 의원	한방 병원	한의원
계	74,667	45	331	1,588	1,631	248	32,905	248	18,927	510	14,894	3,340
오류발생기관	47,586	45	312	1,497	1,467	224	30,642	92	1,553	386	9,778	1,590
미발생기관	27,081	-	19	91	164	24	2,263	156	17,374	124	5,116	1,750

2. 연도별 현황

❍ 불완전코드, 주진단 불가코드, 병용코드 기재율 및 평균질병코드 개수는 전년 대비 다소 감소하거나 동일하나, 중복코드 기재율은 소폭 상승(0.09%)함

〔표3. 연도별 현황〕 (단위: %, 개)
연번	지표	’17년	’18년	’19년	’20년
						’21년	전년 대비
1	불완전코드 기재율주)	0.21	-	-	-	0.14	▼0.07
2	주진단 불가코드 기재율	0.09	0.08	0.08	0.08	0.07	▼0.01
3	중복코드 기재율	0.63	0.63	3.44	3.48	3.57	△0.09
4	병용 불가코드 기재율	1.29	0.11	0.10	0.10	0.10	-
5	평균 질병코드 개수	2.87	3.00	3.09	3.13	3.13	-
주) 불완전코드 기재율은 KCD개정 주기와 동일하게 5년마다 시행(’17년 KCD 7차 개정, ’21년 KCD 8차 개정)

3. 종별 현황

❍ 주진단 불가코드 기재율과 평균질병코드 개수는 요양병원이, 중복코드 기재율과 병용불가 코드 기재율은 의원에서 오류율이 가장 높음. 다만,  불완전코드 기재율은 한의원에서 오류가 가장 높게 나타나나, 전년 대비 오류율은 감소함

〔표4. 종별 현황〕
(단위: %, 개)
구분	불완전코드 기재율주)		주진단 불가코드 기재율			중복코드 기재율			병용불가 코드 기재율			평균질병 코드 개수
	‘17년	‘21년	‘19년	‘20년	‘21년	‘19년	‘20년	‘21년	‘19년	‘20년	‘21년	‘19년	‘20년	‘21년
전체	0.21	0.14	0.08	0.08	0.07	3.44	3.48	3.57	0.10	0.10	0.10	3.09	3.13	3.13
상급종합병원	0.01	0.00	0.04	0.04	0.06	2.03	2.08	2.76	0.07	0.09	0.11	3.34	3.44	3.42
종합병원	0.05	0.05	0.12	0.12	0.13	1.65	1.63	1.67	0.07	0.08	0.08	3.53	3.59	3.50
병원	0.22	0.08	0.08	0.08	0.09	2.37	2.06	2.07	0.08	0.08	0.08	3.21	3.25	3.24
요양병원	-	0.10	0.73	0.61	0.53	1.87	2.05	1.81	0.05	0.04	0.03	4.41	4.84	5.06
정신병원	-	0.15	-	-	0.02	-	-	4.39	-	-	0.02	-	-	3.50
의원	0.24	0.17	0.03	0.03	0.03	5.09	5.27	5.38	0.11	0.11	0.11	3.54	3.61	3.62
치과병원	0.11	0.03	0.00	0.01	0.00	0.02	0.03	0.03	0.05	0.05	0.04	1.27	1.30	1.30
치과의원	0.01	0.01	0.00	0.00	0.00	0.03	0.03	0.03	0.03	0.05	0.08	1.21	1.23	1.24
한방병원	0.03	0.04	0.32	0.24	0.20	0.45	0.43	0.40	0.09	0.09	0.06	2.02	2.05	2.11
한의원	0.44	0.22	0.31	0.30	0.28	0.20	0.22	0.24	0.07	0.08	0.12	1.63	1.67	1.70
보건기관	0.22	1.11	0.18	0.09	-	1.04	1.16	-	0.03	0.03	-	1.56	1.54	1.53
주) 불완전코드 기재율은 KCD개정 주기와 동일하게 5년마다 시행(’17년 KCD 7차 개정, ’21년 KCD 8차 개정)

4. 진료형태별 현황

❍ (불완전코드 기재율) 입원·외래 모두 감소함

❍ (주진단 불가코드 기재율) 입원은 0.04% 감소, 외래는 전년과 동일함

❍ (중복코드 기재율) 입원은 전년과 동일, 외래는 0.03% 증가함

❍ (병용 불가코드 기재율) 입원은 전년과 동일, 외래는 0.01% 증가함

❍ (평균 질병코드 개수) 입원은 0.10개 상승, 외래는 0.01개 감소함

〔표5. 진료형태별 현황〕 (단위: %, %p. 개)
지표	계				입원				외래
	‘19년/(17년)	‘20년	‘21년	전년 대비	‘19년/(17년)	‘20년	‘21년	전년 대비	‘19년/(17년)	‘20년	‘21년	전년 대비
불완전코드 기재율주)	0.21	-	0.14	▼0.07	0.14	-	0.08	▼0.06	0.21	-	1.14	▼0.07
주진단 불가코드 기재율	0.08	0.08	0.07	▼0.01	0.33	0.27	0.23	▼0.04	0.08	0.07	0.07	-
중복코드 기재율	3.44	3.48	3.57	△0.09	2.58	2.28	2.28	-	3.47	3.50	3.59	△0.03
병용 불가코드 기재율	0.10	0.10	0.10	-	0.04	0.04	0.04	-	0.10	0.10	0.11	△0.01
평균 질병코드 개수	3.09	3.13	3.13	-	5.44	5.52	5.62	△0.10	3.04	3.09	3.08	▼0.01
주) 불완전코드 기재율은 KCD개정 주기와 동일하게 5년마다 시행(’17년 KCD 7차 개정, ’21년 KCD 8차 개정)

〔그림2. 지표별 진료형태 비율〕

5. 진료과목별 현황

❍ 지표별 진료과목별 오류율은 전년도와 비슷한 추이임

- 불완전코드 기재율은 작업환경의학과, 주진단 불가코드 기재율은 신경과, 중복코드 기재율 및 평균 질병코드 개수는 안과, 병용불가코드 기재율은 이비인후과가 가장 높음

〔표6. 진료과목별 현황(상위 5위)〕 (단위: %, 개)
지표	순위	‘19년(’17년)		‘20년		‘21년
		진료과목	오류율 /갯수	진료과목	오류율 /갯수	진료과목	오류율 /갯수
불완전코드 기재율주1)	평균		0.24	-	-	평균	0.14
	1	일반의주2)	1.26	-	-	직업환경의학과	0.26
	2	한의과	0.42	-	-	이비인후과	0.22
	3	이비인후과	0.37	-	-	한방	0.21
	4	산부인과	0.32	-	-	가정의학과	0.21
	5	가정의학과	0.32	-	-	내과	0.18
주진단 불가코드 기재율	평균		0.08	평균	0.08	평균	0.07
	1	신경과	0.42	신경과	0.41	신경과	0.37
	2	재활의학과	0.35	한방	0.31	한방	0.28
	3	한방	0.33	재활의학과	0.26	재활의학과	0.25
	4	신경외과	0.27	직업환경의학과	0.26	신경외과	0.23
	5	직업환경의학과	0.24	신경외과	0.24	직업환경의학과	0.20
중복코드 기재율	평균		3.44	평균	3.48	평균	3.57
	1	안과	9.20	안과	10.17	안과	10.43
	2	직업환경의학과	8.35	이비인후과	6.93	이비인후과	6.94
	3	이비인후과	7.03	직업환경의학과	6.71	정신건강의학과	6.65
	4	정신건강의학과	5.55	정신건강의학과	6.18	직업환경의학과	5.13
	5	피부과	4.52	병리과	4.81	피부과	5.12
병용 불가코드 기재율	평균		0.10	평균	0.10	평균	0.10
	1	이비인후과	0.91	이비인후과	1.21	이비인후과	1.46
	2	소아청소년과	0.29	안과	0.29	마취통증의학과	0.43
	3	안과	0.26	신경과	0.27	안과	0.30
	4	마취통증의학과	0.26	신경외과	0.26	신경과	0.30
	5	신경과	0.25	마취통증의학과	0.22	신경외과	0.28
평균 질병코드 개수	평균		3.09	평균	3.13	평균	3.13
	1	이비인후과	4.17	안과	4.35	안과	4.38
	2	안과	4.14	신경과	4.25	신경과	4.27
	3	신경과	4.12	이비인후과	4.16	이비인후과	4.09
	4	내과	3.77	내과	3.87	내과	3.85
	5	직업환경의학과	3.77	재활의학과	3.74	재활의학과	3.72
주1) 불완전코드 기재율은 KCD개정 주기와 동일하게 5년마다 시행(’17년 KCD 7차 개정, ’21년 KCD 8차 개정) 주2) 2017년까지 별도 진료과목으로 구분했으나 기재의 정확도가 낮아 제외

【별첨】지표별 설명 및 산출기준

[지표1] 불완전코드 기재율

불완전코드 기재율(%)	=	불완전질병코드 개수	* 100
		총질병코드 개수

▪ 통계청 「한국표준질병·사인분류(KCD)」의 마지막 자리까지 완전하게 분류하여 기재하지 않은 코드 개수의 비율을 나타내는 지표

[지표2] 주진단 불가코드 기재율

▪ 통계청 「한국표준질병·사인분류(KCD)」의 본분류, 지침서 및 질병코딩 지침서 기준 주진단으로 사용할 수 없도록 규정된 질병코드를 주진단으로 청구한 건의 비율

☞ (’21년 12월 기준) 주진단 불가코드 모니터링 목록 250개

주진단 불가코드 기재율(%)	=	주진단으로 사용할 수 없는 질병코드 발생 건수	* 100
		총 청구건수

[지표3] 중복코드 기재율

▪한 명세서 안에 중복의 개연성이 높은 유사코드를 함께 쓰거나, 완전히 동일한 코드를 동시에 기재한 비율

☞ (’21년 12월 기준) 중복코드 기재 모니터링 목록 43,774쌍

중복코드 기재율(%)	=	중복코딩 발생건수 (A코드와 B코드)	* 100
		총 청구건수 (A코드 또는 B코드)

[지표4] 병용 불가코드 기재율

▪ 한 명세서에 동시 사용이 불가한 코드 또는 논리적 오류가 있는 코드를 함께  기재한 비율

☞ (’21년 12월 기준) 병용 불가코드 기재 모니터링 목록 16개 유형, 2,784쌍

병용 불가코드 기재율(%)	=	병용코딩 발생건수 (A코드와 B코드)	* 100
		총 청구건수 (A코드 또는 B코드)

[지표5] 평균 질병코드 개수

▪ 청구명세서의 평균 질병코드 기재 개수

평균 질병코드 개수(개)	=	질병코드 개수의 합
		해당 명세서 수의 합