부당청구 예방을 위한 정보제공

영상진단 및 방사선치료료

부당청구 사례

2016. 03.

	건강보험심사평가원
	급여조사실

Ⅰ		실제 진료하지 않은 행위를 거짓청구

❍ 요양급여비용을 청구할 때에는 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등), 의료법 제22조(진료기록부 등)제1항 등에 의거, 실제 진료한 내역을 진료기록부 등에 사실대로 기록하고 그에 따라 정확히 청구하여야 함.

< 사 례 >	실제 실시하지 않은 방사선단순영상진단료 거짓청구
R의원의 수진자 박○○의 경우, ‘비가역적 치수염(K0401)' 상병으로 2013년 4월 17일부터 5월 3일까지 5회 내원 중 4월 29일 진료시 실제로는 방사선단순영상진단(다-191, 치근단)을 하지 않았음에도 방사선단순영상진단료를 요양급여비용으로 부당청구함.

Ⅱ		영상진단 및 방사선치료료 산정기준 위반청구

❍「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제3장 영상진단 및 방사선치료료 [산정지침]에 의거 영상진단료의 소정점수에는 판독료(소정점수의 30%)와 촬영료 등(소정점수의 70%)이 포함되어 있으며, 판독소견서를 작성․비치하지 아니한 경우에는 촬영료 등(소정점수의 70%)만 산정함.

< 사 례 >	영상진단료 산정기준 위반청구
P의원은 방사선단순영상진단 촬영 후 판독소견서를 작성․비치하지 아니한 경우에는 방사선단순영상진단료는 촬영료 등(소정점수의 70%)만 산정하여야 하나, 100%를 산정하고 요양급여비용으로 부당청구함.

Ⅲ		비상근 인력에 따른 부당청구

❍「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제3장 영상진단 및 방사선치료료 [산정지침]에 의거 제1절 방사선단순영상진단료 및 제2절 방사선특수영상진단료에 분류된 영상진단을 실시한 경우에는 반드시 판독소견서를 작성․비치하여야 하며, 제1절 및 제2절의 주1.에 따라 당해 요양기관에 상근하는 영상의학과 전문의가 판독을 하고 판독소견서를 작성한 경우에는 소정점수의 10%를 가산함.

< 사 례 >	방사선영상진단 판독가산료 부당청구
P병원은 영상의학과 전문의가 상근한 것으로 신고하였으나 실제로는 2011년 3월 1일부터 2012년 3월 31일까지 주2~3일만 근무하여 비상근 근무임에도 방사선단순영상진단료 및 방사선특수영상진단 판독가산료를 요양급여비용으로 부당청구함.

❍「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(보건복지부 고시 제2007-139호, 2008.1.1. 시행)에 따라 영상저장 및 전송시스템(Full PACS)을 이용하여 필름을 사용하지 않는 경우에 대한 요양급여비용 산정은 영상의학과 전문의가 상근하는 요양기관으로서, 건강검진 환자 및 초음파 검사 등 비급여대상을 포함한 모든 환자에게 필름없이 운영되는 것을 원칙으로 함.

< 사 례 >	영상저장 및 전송시스템(Full PACS) 부당청구
T병원은 영상의학과 전문의가 상근한 것으로 신고하였으나 실제로는 주 2일(화요일, 금요일)만 근무하여 비상근 근무임에도 영상저장 및 전송시스템(Full PACS)에 대한 요양급여비용을 부당청구함.

Ⅳ		무자격자(무면허자)가 실시한 방사선영상진단 부당청구

❍ 「의료법」제27조(무면허 의료행위 등 금지) 제1항에 따라 의료인이 아니면 누구든지 의료행위를 할 수 없고, 의료인도 면허된 것 이외의 의료행위를 할 수 없으며, 「의료기사 등에 관한 법률」제3조(업무 범위와 한계), 제9조(무면허자의 업무금지 등) 및 동법 시행령 제2조(의료기사, 의무기록사 및 안경사의 업무 범위 등)에 따라 방사선영상진단 촬영은 의사 또는 업무 범위의 의료기사 등이 실시하여야 함.

< 사 례 >	무자격자가 실시한 방사선영상진단료 부당청구
Y의원은 2012년 5월 1일부터 2013년 6월 9일까지 방사선사가 근무하지 않은 기간 동안, 방사선사 자격이 없는 원무과장이 방사선영상진단 촬영을 하고 그 비용을 요양급여비용으로 부당청구함.

Ⅴ		의료장비의 설치 ․ 운영기준 위반청구

❍「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제1항[별표1]8.나.에 의거 요양기관은 진단용 방사선 발생장치를 사용할 경우 「의료법」제37조(진단용 방사선 발생장치)제1항과「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」제3조(신고)에 따라 진단용 방사선 발생장치를 설치․운영하려는 의료기관은 시장․군수․구청장에게 신고한 것에 한하여 사용하여야 하며, 「의료법」제37조제2항과 「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제4조(검사 및 측정) 및 제8조(검사결과의 통지 등)에 따라 검사를 받지 아니하거나 검사결과 부적합 판정을 받은 진단용 방사선 발생장치를 사용하여서는 아니됨.

< 사 례 >	미검사 및 부적합 진단용 방사선 발생장치 사용 후 요양급여비용 부당청구
P의원은 수진자들에 대하여 미검사 기간(2012.05.2 ~ 2012.08.22) 및 부적합 기간(2012.08.23 ~ 2013.05.16)중에 사용할 수 없는 ‘진단용 방사선 발생장치(모델명: DXG-525R/제조번호: ○○○○)’를 동 기간에 사용한 후 요양급여비용으로 부당청구함.

❍「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제1항[별표1]8.라.에 의거 요양기관은 특수의료장비를 사용할 경우 「의료법」제38조(특수의료장비의 설치․운영)제1항과「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」제2조(등록)에 따라 특수의료장비를 설치․운영하려는 의료기관은 시장․군수․구청장에게 등록한 것만을 사용하여야 하며, 「의료법」제38조제2항․제3항과 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 제5조(품질관리검사) 및 제7조(검사결과의 통보 등)에 따라 품질관리검사(서류검사와 정밀검사)를  받지 아니하거나 검사 결과 부적합 판정을 받은 특수의료장비를 사용하여서는 아니됨.

< 사 례 >	부적합(미검사) 특수의료장비 사용 후 요양급여비용 부당청구
K병원은 수진자들에 대하여 미검사 기간(2011.04.14 ~2012.06.12)중에 사용할 수 없는 ‘자기공명영상진단기(모델명: Achieval 1.5T/제조번호: ○○○○)’를 동 기간에 사용한 후 요양급여비용으로 부당청구함.