서  식

[서식 목차] 서식 목차 :
서식 1 감염병 발생 신고서	5
서식 2 감염병환자등 사망(검안) 신고서	7
서식 3 입원·격리 통지서 (한국어, 영어, 프랑스어, 중국어, 일본어, 러시아어, 아랍어, 베트남어, 우즈벡어, 인도네시아어, 네팔어, 라오어, 몽골어, 캄보디아어, 태국어, 필리핀어, 스리랑카어, 미얀마어)	9
서식 4 격리통지서 수령증(지자체용) (한국어, 영어, 프랑스어, 중국어, 일본어, 러시아어, 아랍어, 베트남어, 우즈벡어, 인도네시아어, 네팔어, 라오어, 몽골어, 캄보디아어, 태국어, 필리핀어, 스리랑카어, 미얀마어)	27
서식 5 역학조사 사전 고지문 (한국어, 영어, 프랑스어, 중국어, 일본어, 러시아어, 아랍어, 베트남어, 우즈벡어, 인도네시아어, 네팔어, 라오어, 몽골어, 캄보디아어, 태국어, 필리핀어, 스리랑카어, 미얀마어)	63
서식 6 코로나19 기초역학조사서(확진환자) (17개국 번역본은 질병관리청 홈페이지의 지침 게시판에 별도 첨부)	81
서식 7 코로나19 사례관리보고서(확진환자)	83
서식 8 환자 건강 모니터링	84
서식 9 코로나19 접촉자 조사 양식	85
서식 10 코로나19 집단사례조사서	86
서식 11 격리해제 후 재검출 사례 조사서	89
서식 12 <삭제>	90

[서식 목차] 서식 목차 :
서식 13 방역조치 관련 서식	91
서식 14 소독 증명서	92
서식 15 입원치료 통지서 재발급 안내문	93
서식 16 전원 등 명령 미이행 보고서	94
서식 17 전원등 명령 미이행 환자 관리대장	95
서식 18 검체 시험의뢰서 서식	96
서식 19 환자 상태 기록지	97
서식 20 격리해제 확인서	98
서식 20의2 코로나19 격리해제자 안내문	99
서식 21 장례참석에 따른 일시적 격리해제 신청서	100
서식 22 장례참석에 따른 일시적 격리해제서[본인 소지용]	101
서식 23 코로나19 심층역학조사서(확진환자) (한국어, 영어, 프랑스어, 중국어, 일본어, 러시아어, 아랍어, 베트남어, 우즈벡어, 인도네시아어, 네팔어, 라오어, 몽골어, 캄보디아어, 태국어, 필리핀어, 스리랑카어, 미얀마어)	102
서식 24 코로나19 선제적 진단검사 계획서	121
서식 25 코로나19 선제적 진단검사 결과서	122
서식 26 검사 관리대장	123
서식 27 검사 실적보고	124
서식 28 진단검사비 청구서	125

서식 1		감염병 발생 신고서 (서식) :

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호의3서식] <개정 2020. 9. 11.>
감염병 발생 신고서
※ 뒤쪽의 신고방법 및 작성방법에 관한 안내를 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
수신자: [ ]질병관리청장 [ ] 보건소장
[환자의 인적사항]
성명	주민(외국인)등록번호
(만 19세 이하인 경우 보호자 성명)	성별 [ ]남 [ ]여
전화번호	휴대전화번호
주소
[ ]거주지 불명 [ ]신원 미상	직업
[감염병명]
제1급	[ ]에볼라바이러스병	[ ]마버그열	[ ]라싸열	[ ]크리미안콩고출혈열
[ ]남아메리카출혈열	[ ]리프트밸리열	[ ]두창	[ ]페스트
[ ]탄저	[ ]보툴리눔독소증	[ ]야토병
[ ]신종감염병증후군(증상 및 징후: )
[ ]중증급성호흡기증후군(SARS)	[ ]중동호흡기증후군(MERS)
[ ]동물인플루엔자 인체감염증	[ ]신종인플루엔자	[ ]디프테리아
제2급	[ ]수두(水痘)	[ ]홍역(紅疫)	[ ]콜레라	[ ]장티푸스
[ ]파라티푸스	[ ]세균성이질	[ ]장출혈성대장균감염증
[ ]A형간염	[ ]백일해(百日咳)	[ ]유행성이하선염(流行性耳下腺炎)
[ ]풍진(風疹, [ ]선천성 풍진 [ ]후천성 풍진)	[ ]폴리오	[ ]수막구균 감염증
[ ]b형헤모필루스인플루엔자	[ ]폐렴구균 감염증	[ ]한센병
[ ]성홍열	[ ]반코마이신내성황색포도알균(VRSA) 감염증
[ ]카바페넴내성장내세균속균종(CRE) 감염증	[ ]E형간염
제3급	[ ]파상풍(破傷風)	[ ]B형간염	[ ]일본뇌염	[ ]C형간염
[ ]말라리아	[ ]레지오넬라증	[ ]비브리오패혈증	[ ]발진티푸스
[ ]발진열(發疹熱)	[ ]쯔쯔가무시증	[ ]렙토스피라증	[ ]브루셀라증
[ ]공수병(恐水病)	[ ]신증후군출혈열(腎症侯群出血熱)
[ ]크로이츠펠트-야콥병(CJD) 및 변종크로이츠펠트-야콥병(vCJD)
[ ]황열	[ ]뎅기열	[ ]큐열(Q熱)	[ ]웨스트나일열
[ ]라임병	[ ]진드기매개뇌염	[ ]유비저(類鼻疽)	[ ]치쿤구니야열
[ ]중증열성혈소판감소증후군(SFTS)	[ ]지카바이러스 감염증
[감염병 발생정보]
발병일	년 월 일	진단일	년 월 일	신고일	년 월 일
확진검사결과 [ ]양성 [ ]음성 [ ]검사 진행중 [ ]검사 미실시	입원여부	[ ]외래 [ ]입원 [ ]그 밖의 경우
환자 등 분류 [ ]환자 [ ]의사환자 [ ]병원체보유자 [ ]검사 거부자 [ ]그 밖의 경우
비고(특이사항)
사망여부 [ ]생존 [ ]사망
[신고의료기관 등]
요양기관번호	요양기관명
주소	전화번호
진단 의사 성명 (서명 또는 날인)	신고기관장 성명
[보건소 보고정보]
국적(외국인만 해당합니다)
환자의 소속기관명	환자의 소속기관 주소
추정 감염지역 [ ]국내
[ ]국외(국가명: / 체류기간: ~ / 입국일: 년 월 일)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

신고방법

1. 제1급감염병의 경우에는 즉시 질병관리청장 또는 관할 보건소장에게 구두, 전화 등의 방법으로 알린 후 질병관리청장 또는 관할 보건소장에게 신고서를 제출해야 하고, 제2급감염병 및 제3급감염병의 경우에는 24시간 이내에 질병관리청장 또는 관할 보건소장에게 신고서를 제출해야 합니다. 다만, 이미 신고한 감염병환자 중 확진검사결과 또는 환자 등 분류정보가 변경되거나 환자가 아닌 것으로 확인된 경우에는 반드시 그 결과를 변경하여 신고하거나 관할 보건소로 통보해야 합니다.

: 코로나19 대응 지침(10-3판)

2. 감염병에 따라 환자상태 및 감염병 원인 파악을 위한 추가정보를 요청할 수 있습니다.

3. 감염병 발생을 신고하기 전에 환자가 사망한 경우에는 감염병 발생 신고서와 감염병환자등 사망(검안) 신고서를 모두 작성하여 신고해야 하며, 감염병 발생을 신고한 후에 환자가 사망한 경우에는 감염병환자등 사망(검안) 신고서만 작성하여 신고합니다.

4. 제2급감염병 중 결핵은 「결핵예방법」에서 정하는 방법에 따라, 제3급감염병 중 후천성면역결핍증은 「후천성면역결핍증 예방법」에서 정하는 방법에 따라 별도로 발생 및 사망을 신고합니다.

5. 제4급감염병(표본감시대상감염병)이 발생한 경우에는 표본감시의료기관으로 지정된 보건의료기관이나 그 밖의 기관 또는 단체의 장이 질병관리본부장이 정하는 별도의 서식으로 7일 이내에 신고해야 합니다.

6. 팩스 또는 정보시스템[질병보건통합관리시스템(http://is.cdc.go.kr) 내 감염병웹신고]을 통해 신고합니다.

7. 관할 의료기관 등으로부터 신고 받은 보건소에서는 환자의 주민등록주소지 관할 보건소로 이전 보고합니다.

작성방법

[수신자] 해당되는 수신자에 √표하고, 수신자가 보건소장인 경우에는 빈칸에 보건소의 관할 지역을 적습니다.

[환자의 인적사항]

(1) 성명: 만 19세 이하인 경우에는 환자의 성명과 보호자의 성명을 함께 적습니다(외국인의 경우에는 영문으로 적을 수 있습니다).

(2) 주민(외국인)등록번호: 주민등록번호 13자리를 적습니다(외국인의 경우에는 외국인등록번호를 적습니다).

[감염병명] 해당하는 감염병명에 √ 표를 하며, 제1급감염병 중 신종감염병증후군의 경우에는 괄호 안에 그 증상 및 징후를 적습니다.

[감염병 발생정보]

(1) 발병일: 환자의 증상이 시작된 날짜를 적습니다(병원체보유자의 경우에는 발병일이 없으므로 “0000-00-00”을 적습니다).

(2) 진단일: 신고의료기관 등에서 해당 감염병으로 처음 진단한 날짜를 적습니다.

(3) 신고일: 신고의료기관 등에서 관할 보건소로 처음 신고한 날짜를 적습니다(팩스를 통해 신고하는 경우에는 팩스 송신일을, 정보시스템을 통해 신고하는 경우에는 정보시스템 입력일을 적습니다).

(4) 확진검사결과: 질병관리청장이 고시한 「감염병의 진단기준」을 참고하여 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(5) 환자 등 분류: 검사결과 해당 감염병환자등이 아닌 것으로 확인된 경우에는 “그 밖의 경우”란에 √표를 합니다.

(6) 사망여부: 감염병환자등이 사망한 경우 “사망”란에 √표를 하며, 별지 제1호의4서식의 “감염병환자등 사망(검안) 신고서”를 함께 작성하여 신고합니다.

[신고의료기관 등]

(1) 신고인이 의료기관에 소속된 경우에는 요양기관 정보, 감염병을 진단한 의사의 성명 및 의료기관장의 성명을 적고, 신고인이 의료기관에 소속되지 않은 경우에는 신고인이 소속된 기관의 주소·전화번호와 감염병을 진단한 의사의 성명 및 소속기관장의 성명을 적습니다.

(2) 정보시스템을 이용하는 경우에는 “요양기관검색” 버튼을 이용하여 해당 기관을 선택하면 요양기관번호, 전화번호, 주소, 신고기관장 성명이 자동으로 입력됩니다.

[보건소 보고정보]

(1) 환자의 소속기관명 및 주소: 환자가 소속된 직장(사업장), 학교(어린이집 및 유치원을 포함합니다) 및 군부대 등의 기관명과 주소를 적습니다.

(2) 국적: 외국인의 경우에만 본인의 국적을 적습니다.

(3) 추정 감염지역: 국외 체류 중 감염된 것으로 추정되는 경우에는 “국외”란에 √표를 하고, 국가명(체류국가가 여러 개인 경우에는 감염되었을 것으로 추정되는 국가명을 적습니다), 체류기간 및 입국일자를 적습니다.

서식 2		감염병환자등 사망(검안) 신고서

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호의4서식] <개정 2020. 9. 11.>									질병보건통합관리시스템(http://is.cdc.go.kr)을 통하여 신고할 수 있습니다.
감염병환자등 사망(검안) 신고서
※ 뒤쪽의 신고방법 및 작성방법에 관한 안내를 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.												(앞쪽)
수신자: [ ]질병관리청장 [ ] 보건소장
[환자의 인적사항]
성명						주민(외국인)등록번호
(만 19세 이하인 경우 보호자 성명)						성별 [ ]남 [ ]여
전화번호
주소
[ ]거주지 불명 [ ]신원 미상						직업
[감염병명]
제1급	[ ]에볼라바이러스병			[ ]마버그열			[ ]라싸열				[ ]크리미안콩고출혈열
	[ ]남아메리카출혈열			[ ]리프트밸리열			[ ]두창				[ ]페스트
	[ ]탄저			[ ]보툴리눔독소증			[ ]야토병
	[ ]신종감염병증후군(증상 및 징후: )
	[ ]중증급성호흡기증후군(SARS)						[ ]중동호흡기증후군(MERS)
	[ ]동물인플루엔자 인체감염증						[ ]신종인플루엔자				[ ]디프테리아
제2급	[ ]수두(水痘)			[ ]홍역(紅疫)			[ ]콜레라				[ ]장티푸스
	[ ]파라티푸스			[ ]세균성이질			[ ]장출혈성대장균감염증
	[ ]A형간염			[ ]백일해(百日咳)			[ ]유행성이하선염(流行性耳下腺炎)
	[ ]풍진(風疹, [ ]선천성 풍진 [ ]후천성 풍진)						[ ]폴리오				[ ]수막구균 감염증
	[ ]b형헤모필루스인플루엔자						[ ]폐렴구균 감염증				[ ]한센병
	[ ]성홍열			[ ]반코마이신내성황색포도알균(VRSA) 감염증
	[ ]카바페넴내성장내세균속균종(CRE) 감염증						[ ]E형간염
제3급	[ ]파상풍(破傷風)			[ ]B형간염			[ ]일본뇌염				[ ]C형간염
	[ ]말라리아			[ ]레지오넬라증			[ ]비브리오패혈증				[ ]발진티푸스
	[ ]발진열(發疹熱)			[ ]쯔쯔가무시증			[ ]렙토스피라증				[ ]브루셀라증
	[ ]공수병(恐水病)			[ ]신증후군출혈열(腎症侯群出血熱)
	[ ]크로이츠펠트-야콥병(CJD) 및 변종크로이츠펠트-야콥병(vCJD)
	[ ]황열			[ ]뎅기열			[ ]큐열(Q熱)				[ ]웨스트나일열
	[ ]라임병			[ ]진드기매개뇌염			[ ]유비저(類鼻疽)				[ ]치쿤구니야열
	[ ]중증열성혈소판감소증후군(SFTS)						[ ]지카바이러스 감염증
[사망원인] ※ (나)(다)(라)에는 (가)와의 직접적ㆍ의학적 인과관계가 명확한 것만을 적습니다.
(가) 직접사인								발병부터 사망까지의 기간
(나) (가)의 원인
(다) (나)의 원인
(라) (다)의 원인
(가)부터 (라)까지의 사망 원인 외의 그 밖의 신체 상황
수술의 주요 소견								사망일
해부(또는 검안)의 주요 소견
[신고의료기관 등]
요양기관번호								요양기관명
주소								전화번호
진단 의사 성명 (서명 또는 날인)								신고기관장 성명
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

신고방법

1. 제1급감염병환자가 사망한 경우에는 즉시 질병관리청장 또는 관할 보건소장에게 구두, 전화 등의 방법으로 알린 후 질병관리청장 또는 관할 보건소장에게 신고서를 제출해야 하고, 제2급감염병환자 및 제3급감염병환자가 사망한 경우에는 24시간 이내에 질병관리청장 또는 관할 보건소장에게 신고서를 제출해야 합니다.

2. 감염병에 따라 환자상태 및 감염병 원인 파악을 위한 추가정보를 요청할 수 있습니다.

3. 제2급감염병 중 결핵은 「결핵예방법」에서 정하는 방법에 따라, 제3급감염병 중 후천성면역결핍증은 「후천성면역결핍증 예방법」에서 정하는 방법에 따라 별도로 발생 및 사망을 신고합니다.

4. 감염병 발생을 신고하기 전에 환자가 사망한 경우에는 감염병 발생 신고서와 감염병환자등 사망(검안) 신고서를 모두 작성하여 신고해야 하며, 감염병 발생을 신고한 후에 환자가 사망한 경우에는 감염병환자등 사망(검안) 신고서만 작성하여 신고합니다.

작성방법

[수신자] 해당되는 수신자에 √표를 하고, 수신자가 보건소장인 경우에는 빈칸에 보건소의 관할 지역을 적습니다.

[환자의 인적사항]

(1) 성명: 만 19세 이하인 경우에는 환자의 성명과 보호자의 성명을 함께 적습니다(외국인의 경우에는 영문으로 적을 수 있습니다).

(2) 주민(외국인)등록번호: 주민등록번호 13자리를 적습니다(외국인의 경우에는 외국인등록번호를 적습니다).

※ 질병보건통합관리시스템(http://is.cdc.go.kr)을 이용한 사망신고의 경우에는 감염병 발생 신고서에 기재된 환자의 인적사항이 자동으로 입력됩니다.

[감염병명] 해당하는 감염병명에 √표를 하며, 제1급감염병 중 신종감염병증후군의 경우에는 괄호 안에 그 증상 및 징후를 적습니다.

[신고의료기관 등]

(1) 신고인이 의료기관에 소속된 경우에는 요양기관 정보, 감염병을 진단한 의사의 성명 및 의료기관장의 성명을 적고, 신고인이 의료기관에 소속되지 않은 경우에는 신고인이 소속된 기관의 주소·전화번호와 감염병을 진단한 의사의 성명 및 소속기관장의 성명을 적습니다.

(2) 정보시스템을 이용하는 경우에는 “요양기관검색” 버튼을 이용하여 해당 기관을 선택하면 요양기관번호, 전화번호, 주소, 신고기관장 성명이 자동으로 입력됩니다.

서식 3		입원·격리 통지서

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정 2020. 12. 30.>

[  ] 입원ㆍ[  ] 격리 통지서

성     명

생년월일

입원ㆍ격리

사유

입원ㆍ격리

내용

입원일ㆍ격리시행일

입원기간ㆍ격리기간

입원ㆍ격리

장소

[  ] 병원ㆍ의원(             )  [  ] 자택      [  ] 시설(             )

주소

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제43조 및 제43조의2에 따라 입원 또는 격리됨을 통지합니다.

※ ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행령｣ 제23조 및 별표 2에 따른 치료 및 격리의 방법 및 절차 등을 준수해야 하고, 이를 위반할 경우에는 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제79조의3에 따라 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 처벌을 받을 수 있습니다.

년          월          일

질병관리청장, 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

FORM 3		NOTICE OF ADMISSION.ISOLATION [영어]

■ Enforcement Rule of the Infectious Disease Control and Prevention Act [Form 22]

<Revised on December 30, 2020>

NOTICE OF [  ] ISOLATION · [  ] QUARANTINE

Name

Date of birth

Reason for isolation/

quarantine

Details

Effective from

Duration

Place of isolation / quarantine

[  ] Hospital/Clinic: (                         )

[  ] Home

[  ] Facility: (                         )

Address

This is to notify that the person identified above is placed in isolation/quarantine as per Articles 43 and 43-2 of the Infectious Disease Control and Prevention Act.

※ The methods and procedures of treatment or isolation is prescribed in accordance with Article 23 of the Enforcement Decree of the Infectious Disease Control and Prevention Act and Table 2 attached therein. Violation of isolation or quarantine measures is punishable by up to 1 year of prison time or up to 10 million KRW of fine as per Article 79-3 of the Infectious Disease Control and Prevention Act.

Date: 20____ / _____ / ______

Commissioner of KDCA, Mayor of City, Governor of Province, or Head of County or District	Seal

210 mm×297 mm [woodfree paper (80 g/㎡) or heavy paper (80 g/㎡)

Formulaire 3		Avis d’hospitalisation en quarantaine [프랑스어]

■ Règles d'application de la Loi sur le contrôle et la prévention des maladies infectieus [Formulaire 22] <Révisé le 30 décembre 2020>

AVIS [  ]D’HOSPITALISATION · [  ]QUARANTAINE

Nom

Date de naissance

Raison de l'hospitalisation en quarantaine

Détails

Date de la demande

Période

Place of admission ㆍ isolation

[  ] Hôpital / Clinique (              )

[  ] Domicile

[  ] Établissement (             )

Adresse

Ce document notifie que la personne identifiée ci-dessus est placée en isolement / quarantaine conformément à l'article 43 et 43-2 de la Loi sur le contrôle et la prévention des maladies infectieuses.

※ Les méthodes et procédures de traitement ou d’isolement sont prescrites conformément à l’article 23 du décret d’application de la loi sur le contrôle et la prévention des maladies infectieuses et le tableau 2 en annexe. La violation des mesures d’isolement ou de quarantaine est passible d’une peine d'emprisonnement pouvant aller jusqu’à 1 an ou d’une amende pouvant aller jusqu’à 10 millions de wons (KRW) conformément à l’article 79-3 de la loi sur le contrôle et la prévention des maladies infectieuses.

Date : 20___ / _____ / ______

Directeur du KDCA, Maire de la ville, Gouverneur de la province, ou Chef du comté ou du district	Sceau

210 mm×297 mm [woodfree paper (80 g/㎡) or heavy paper (80 g/㎡)

格式 3		住院隔离通知书 [중국어]

■ 传染病预防及管理相关法律施行规则 [另纸第22号格式] <修订2020. 12. 30.>

[  ] 住院ㆍ[  ] 隔离通知书

姓名

出生年月日

住院ㆍ隔离

事由

住院ㆍ隔离

内容

住院日·隔离施行日

住院期间ㆍ隔离期间

住院ㆍ隔离

场所

[  ] 医院ㆍ诊所 (          )      [  ] 自宅      [  ] 设施(          )

住址

根据《传染病预防及管理相关法律》第43条及第43条第2条，通知住院或隔离.

※ 需遵守传染病预防及管理相关法律施行令第23条及附表2规定的治疗及隔离方法及程序等，违反此规定时，根据《传染病预防及管理相关法律》第79条第3条，可被判处1年以下有期徒刑或1千万以下(韩元)处罚.

年           月          日

疾病管理厅长, 特别市长·广域市长·道知事·特别自治道知事或市长·郡守·区厅长	公章

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

書式 3		入院·隔離の通知書 [일본어]

■ 感染病の予防及び管理に関する法律 施行規則[別紙第22号書式] <改訂 2020. 12. 30.>

[  ] 入院ㆍ[  ] 隔離通知書

氏　　　名

生年月日

入院ㆍ隔離

理由

入院ㆍ隔離

内容

入院日ㆍ隔離施行日

入院期間ㆍ隔離期間

入院ㆍ隔離

場所

[  ] 病院ㆍ医院(             )  [  ] 自宅      [  ] 施設(             )

住所

「感染病の予防及び管理に関する法律」第43条及び第43条の2に基づき入院または隔離されることを通知します。

※ ｢感染病の予防及び管理に関する法律 施行令｣ 第23条及び別表2に基づく治療及び隔離の方法、手続きなどを遵守しなければならず、これを違反する場合には、「感染病の予防及び管理に関する法律」第79条の3に基づき1年以下の懲役または1千万ウォン以下の処罰を受けることが

年          月          日

疾病管理庁長, 特別市長ㆍ広域市長ㆍ道知事ㆍ特別自治道知事または市長ㆍ郡長ㆍ区庁長	公印

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

Форма № 3		Уведомление о карантине-госпитализации [러시아어]

■ Положение «Закона о профилактике и лечении инфекционных заболеваний» [приложение, форма 22] <Поправка от 2020. 12. 30>

[  ] Уведомление о карантинеㆍ[  ] госпитализации

ФИО

Дата рождения

госпитализацииㆍкарантине

Информация о госпитализацииㆍкарантине

Дата госпитализации ㆍДата начала карантина

Срок госпитализацииㆍкарантина

Место госпитализацииㆍпрохождения карантина

[  ] ГоспитальㆍКлиника  (           )       [  ] Дом        [  ] Учреждение  (             )

Адрес

В соответствии с законом «О профилактике и лечении инфекционных заболеваний», статьи 43 и 43-2, уведомляем о госпитализации или помещении на карантин.

※ Согласно постановлению о применении закона «О профилактике и контролю инфекционных заболеваний» ст. 23 и прилагаемому дополнению 2, необходимо соблюдать все методы и процедуры лечения, а так же прохождения карантина. Нарушение данного постановления, в соответствии со статьей 79-3 закона «О профилактике и контроле инфекционных заболеваний», может привести к тюремному заключению на срок до одного года или штрафу в размере до 10 миллионов вон.

Год                 Месяц                День

Глава центра по контролю и профилактике заболеваний, губернатор столицы, губернаторы городов-метрополий, главы провинций, губернаторы особых самоуправляющихся провинций, уездов и городских округов	печать

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[아랍어] إخطار بالحجر الصحي . الإقامة بالمستشفى		3 نموذج

الختم الرسمي	مفوض KDCA، عمدة المدينة، محافظ المقاطعة، مدير المقاطعة أوالمنطقة. عضو المجلس المحلي المشرف.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

Mẫu 3		BẢN THÔNG BÁO NHẬP VIỆN - CÁCH LY [베트남어]

■ Quy định thực thi của luật kiểm soát và phòng ngừa bệnh truyền nhiễm [đính kèm mẫu 22] < Đã sửa đổi ngày 30.12.2020 >

[  ] NHẬP VIỆNㆍ[  ] THÔNG BÁO CÁCH LY

Họ Tên

Ngày tháng năm sinh

Lý do

nhập việnㆍcách l

Nội dung nhập việnㆍcách ly

Ngày nhập việnㆍNgày thi hành cách ly

Thời gian nhập việnㆍThời gian cách ly

Nơi nhập viện .cách ly

[  ] Bệnh việnㆍTrạm xá(          )    [  ] Nhà riêng    [  ] cơ  sở(          )

Địa chỉ

Xin thông báo cho quý vị rằng quý vị phải nhập viện hoặc cách ly theo điều 43 và 43-2 của 「Luật kiểm soát và phòng ngừa bệnh truyền nhiễm 」.

※ Phải tuân thủ theo các phương pháp cách ly, điều trị cũng như quy trình điều trị ..v.v. theo điều 23 và bảng 2 đính kèm ｢lệnh thực thi của luật kiểm soát và phòng ngừa bệnh truyền nhiễm｣, trường hợp vi phạm điều này chiếu theo điều 79-3 của luật「Luật kiểm soát và phòng ngừa bệnh truyền nhiễm」có thể bị phạt tù dưới 1 năm hoặc phạt tiền dưới 10 triệu won.

Ngày          Tháng         Năm

Giám đốc cơ quan quản lý dịch bệnh, Thị trưởng đặt biệtㆍTỉnh thị trưởng trực trung ươngㆍTỉnh trưởngㆍTỉnh trưởng đặc trị khu vực hoặc Thị trưởngㆍHuyện trưởngㆍQuận trưởng	Đóng dấu

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

3 - shakl		Kasalxonaga yotqizish · karantin xabarnomasi [우즈벡어]

■ Yuqumli kasalliklarning oldini olish va huquqlari to'g'risidagi qonunni ijro etish qoidalari [maxsus 22-modda] <qayta ko'rib chiqilgan sana 2020. 12. 30.>

[  ] Kasalxonaga yotqizishㆍ[  ] karantin xabarnomasi

Ism

Tug'ilgan sana

kasalxonaga yotishi va izolyatsiyada bo'lish sababi

kasalxonaga yotishㆍizolyatsiyaga olish ro'yxati

kasalxonaga yotqizilgan kunㆍizolyatsiya boshlangan kun

kasalxonada yotish muddatiㆍizolyatsiya muddati

kasalxonaga yoqizilgan yoki izolyatsiyaga olingan joyning

manzili

[  ] kasalxonaㆍpalata(         )    [  ] uy      [  ] muassasa(         )

manzil

「Yuqumli kasalliklarni oldini olish va davolash to'g'risidagi qonun 43-modda va 43-moddaning 2-bandiga asosan」 kasalxonaga yotqizish yoki izolyatsiyaga olinishi to'g'risida xabar beramiz.

※『Yuqumli kasalliklarni oldini olish va davolash to'g'risidagi qonunning ijrosi to'g'risidagi qaror 23-moddaga va alohida 2-bandga asosan』 davolash va izolyatsiya qilish qoidalariga amal qilishingiz lozim bo'lib, qoidalarga amal qilinmasa 「Yuqumli kasalliklarni oldini olish va davolash to'g'risidagi qonun 79-modda 3-bandiga asosan」  1yildan kam muddatga og'ir mehnatga jalb etilish yoki 10millin vondan kam miqdorda jarimaga tortilishingiz mumkin.

yil          oy          kun

Korea Kasalliklarni nazorat qilish va oldini olish markazining rahbari, maxsus shahar hokimiㆍtuman hokimiㆍviloyat boshqaruvchisiㆍmaxsus mahalliy boshqaruvchisi yoki hokimiㆍshaharㆍtuman rahbari	imzo

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

Formulir 3		Surat Pemberitahuan Opname. Karantina [인도네시아어]

■ Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular [Formulir Lampiran 22] <Diubah 30 Desember 2020>

Surat Pemberitahuan [  ]Opnameㆍ[  ]Karantina

Nama

Tanggal lahir

Alasan Opname· Karantina

Opname· Karantina

Keterangan

Tanggal opname. Tanggal pelaksanaan karantina

Periode opname. Periode karantina

Lokasi

Opname· Karantina

[  ] rumah sakitㆍklinik (             )

[  ] rumah tinggal

[  ] fasilitas (             )

Alamat

Kami memberi tahu bahwa orang yang diidentifikasi diatas akan dirawat di rumah sakit atau dikarantina sesuai dengan Pasal 43 dan 43-2「Undang-Undang tentang Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular」.

※ Metode dan produser pengobatan atau karantina ditentukan sesuai dengan Pasal 23 Undang-Undang Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular dan Tabel 2 terlampir di dalamnya. Pelanggaran tindakan isolasi atau karantina dapat dihukum hingga 1 tahun penjara atau denda hingga 10 juta KRW sesuai Pasal 79-3 Undang-Undang Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular.

Tanggal_______Bulan______Tahun__________

Komisaris KDCA, Walikota Ibukota, Gubernur Provinsi, atau Kepala Kabupaten atau Distrik	cap

210 mm×297 mm [woodfree paper (80 g/㎡) or heavy paper (80 g/㎡)

		[네팔어]

■

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

ແບບຟອມ 3		ແຈ້ງການ ການປິ່ນປົວ ແຍກດ່ຽວໃນໂຮງໝໍ [라오어]

■ ການບັງຄັບໃຊ້ ກົດໝາຍວ່າດ້ວຍການປ້ອງກັນແລະຄວບຄຸມພະຍາດຕິດແປດ. [ຄັດຕິດແບບຟອມ 22] <ດັດແກ້ເມື່ອວັນທີ 30. 12. 2020.>

[  ]  ການປິ່ນປົວຢູ່ໂຮງໝໍㆍ[  ]  ແຈ້ງການ ກ່ຽວກັບການກັກກັນ

ຊື່

ວັນເດືອນປີເກີດ

ເນື້ອໃນກ່ຽວກັບ ການເຂົ້າໂຮງໝໍ ແລະ

ການແຍກດ່ຽວ

ວັນທີ ເຂົ້າໂຮງໝໍ ແລະ ວັນທີ ບັງຂັບໃຊ້ການກັກກັນ

ໄລຍະເວລາເຂົ້າໂຮງໝໍ ແລະໄລຍະເວລາການກັກກັນ

ຊື່ໂຮງໝໍທີ່ປິ່ນ ປົວ ແລະ ສະ ຖານທີ່ ແຍກດ່ຽວ

[  ] ໂຮງໝໍㆍ ຄລີນິກ(     )  [  ] ເຮືອນ  [  ] ສະຖານທີ່ອໍານວຍຄວາມສະດວກ(    )

ທີ່ຢູ່

「ພວກເຮົາແຈ້ງໃຫ້ທ່ານຊາບວ່າທ່ານຈະໄດ້ເຂົ້າໂຮງໝໍ ຫລືຖືກກັກກັນ ອີງຕາມມາດຕາ 43 ແລະ 43-2 ຂອງກົດ ໝາຍ ວ່າດ້ວຍການປ້ອງກັນແລະຄວບຄຸມພະຍາດຕິດແປດ.」

※ ｢ວິທີການແລະຂັ້ນຕອນ ໃນການປິ່ນປົວ ແລະ ແຍກດ່ຽວ ອີງຕາມມາດຕາ 23 ຂອງ ດຳລັດວ່າດ້ວຍການຈັດຕັ້ງ ປະຕິບັດກົດໝາຍການປ້ອງກັນ ແລະຄວບຄຸມພະຍາດຕິດແປດ ແລະ ຕາຕະລາງເບີ 2 ທີຄັດຕິດນີ້ ຈະຕ້ອງຖືກປະຕິບັດຕາມ. ຖ້າທ່ານລະເມີດ ຈະຕ້ອງຖືກລົງໂທດຈໍາຄຸກສູງສຸດ 1 ປີ ແລະ ປັບໄໝ ສູງສຸດ 10 ລ້ານວອນ.」

ປີ          ເດືອນ          ວັນ

ຫົວ ໜ້າ,ສູນປ້ອງກັນແລະຄວບຄຸມພະຍາດແຫ່ງປະເທດເກົາຫຼີ, ເຈົ້າເມືອງ ພິເສດ, ເຈົ້າຄອງກໍາແພງນະຄອນ, ເຈົ້າເມືອງ, ເຈົ້າແຂວງປົກຄອງຕົນເອງພິເສດ	ກາຈໍ້າ

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

Маягт 3		Эмнэлэгт хэвтэх-Тусгаарлах тухай мэдэгдэл [몽골어]

■ Халдварт өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх, хянах тухай хуулийн хэрэгжилтийг хангах журам [Хавсралт маягт 22] <2020оны 12 сарын 30-ны өдөр нэмэлт өөрчлөлт оруулсан.

[  ] Эмнэлэгт хэвтэхㆍ[  ] Тусгаарлах тухай мэдэгдэх бичиг

Овог нэр

Төрсөн он сар өдөр

Эмнэлэгт хэвтэхㆍТусгаарлалт

Эмнэлэгт хэвтсэн өдөрㆍТусгаарлагдсан өдөр

Эмнэлэгт хэвтсэн хугцааㆍ Тусгаарлагдсан хугцаа

Эмнэлэгㆍ

Тусгаарлагдсан газар

[  ] ЭмнэлэгㆍКлиник эмнэлэг  (               )        [  ] Гэр

[  ] Байгууламж  (               )

Хаяг

「Халдварт өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх, хянах тухай хуулийн 43-р зүйл болон 43-2 дугаар зүйлд заасны дагуу эмнэлэгт хэвтэж эмнэлэгт хэвтүүлэх, тусгаарлах болсоныг мэдэгдэж байна.

※ ｢Халдварт өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх, хянах тухай хуул｣ийн 23 дугаар зүйл, хавсаргасан хүснэгтийн 2-т заасны дагуу эмчлэх, тусгаарлах арга, журмыг дагаж мөрдөх ёстой ба үүнийг зөрчсөн тохиолдолд 「Халдварт өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх, хянах тухай хуул」ийн 79-3 дугаар зүйлд заасны дагуу нэг жил хүртлэх хугацаагаар хорих эсвэл 10 сая воноос доош хэмжээний торгууль ноогдуулна.

Он          сар          өдөр

БНСУ-ын Өвчнийг хянах, урьдчилан сэргийлэх газрын дарга, Нийслэл хотын дарга, Дагуул хотын дарга, Аймаг, хотын дарга, Сумын засаг дарга, Дүүргийн засаг дарга	албан тамга

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

		[캄보디아어]

■

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

แบบฟอร์ม 3		เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล · หนังสือแจ้งกักตัว [태국어]

■ ตามพระราชบัญญัติการควบคุมป้องกันและการจัดการโรคติดเชื้อ [เอกสารที่แนบ  แบบฟอร์มที่ 22] < ปรับปรุง 2020.12.30.>

[  ] เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลㆍ[  ] หนังสือแจ้งกักตัว

ชื่อ นามสกุล

วันเดือนปีเกิด

เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลㆍ

สาเหตุที่ กักตัว

เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ㆍ

เนื้อหาการกักตัว

วันที่เข้ารับการรักษา ㆍวันที่กักตัว

ระยะเวลารักษาตัวㆍระยะเวลากักตัว

สถานที่ เข้ารับการรักษา ㆍกักตัว

[  ] โรงพยาบาลㆍสถานพยาบาล (             )   [  ] ที่บ้าน

[  ] ศูนย์บำบัด (             )

ที่อยู่

ตาม「พระราชบัญญัติการควบคุมป้องกันและการจัดการโรคติดเชื้อ」มาตรา43 และ 43วรรค2   เป็นหนังสื่อเแจ้งให้เข้ารับการรักษา หรือการกักตัว

※ ตาม｢พระราชบัญญัติการควบคุมป้องกันและการจัดการโรคติดเชื้อ｣มาตรา23 และ เครื่องหมายดอกจัน วรรค2 ท่านต้องปฎิบัติตามขั้นตอนและ วิธีการรักษา หรือการกักตัว อื่นๆ ในกรณีที่ฝ่าฝืนกฏดังกล่าวนี้

ตาม「พระราชบัญญัติการควบคุมป้องกันและการจัดการโรคติดเชื้อ 」มาตรา79 วรรค 3  จะต้องได้รับโทษจำคุก ไม่เกิน1ปี หรือ ปรับไม่เกิน 10ล้านวอน

ปี          เดือน         วันที่

อธิบดีกรมควบคุมโรค, นายกเทศมนตรีนครพิเศษ ㆍนายกเทศมนตรีㆍ ผู้ว่าราชการจังหวัดเขตปกครองพิเศษ หรือ ผู้ว่าราชการจังหวัด ㆍนายอำเภอ ㆍเทศมนตรี	ประทับตรา

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

FORM 3		Abiso ng Pagpapaospital – Kuwarentenas [필리핀어]

■ Mga Pamamaraan para sa Pagpapatupad ng Batas sa Pag-iwas at Pagkontrol ng mga Nakakahawang Sakit [ Form 22] <Binago noong Disyembre 30, 2020.

Abiso ng [  ]Pagpapaospitalㆍ[  ]Kuwarentenas

Pangalan

Araw ng Kapanganakan

Dahilan ng Pagpapa ospital. kuwarentenas

Mga Detalye

ng Pagpapa ospital. kuwarentenas

Petsa ng PagpapaospitalㆍPetsa ng pagpapatupad ng kuwarentenas

Tagal ng pananatili sa ospitalㆍTagal ng kuwarentenas

Lugar ng

kuwarentenas

[  ] ospital/klinika: (                        )

[  ] Bahay

[  ] Pasilidad: (                         )

Tirahan

「Kayo po ay inaabisuhan namin na maipasok sa ospital o kuwarentenas alinsunod sa Artikulo 43 at 43-2 ng 「Batas sa Pag-iwas at Pagkontrol ng mga Nakakahawang Sakit」

※ Kinakailangang sumunod sa mga paraan at proseso sa paggamot at kuwarentenas alinsunod sa Artikulo 23 at kalakip na Talaan 2 ng 「Pagpapatupad ng Ordinansa ng Batas sa Pag-iwas at Pagkontrol ng mga Nakakahawang Sakit」 sa kaso ng paglabag, maaaring parusahan ng mababa sa isang taong pagkakabilanggo o  magmulta ng mababa sa 10Milyon KFRW ayon sa 「Artikulo 79-3 ng Batas sa Pag-iwas at Pagkontrol ng mga Nakakahawang Sakit」

Taon           Buwan          Araw

Commissioner of KDCA, Mayor of City, Governor of Province, or Head of County or District	Seal

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

3 වන පෝරමය		[스리랑카어]

■

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

ပုံစံ 3		[미얀마어]

■

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

서식 4		격리통지서 수령증(지자체용)

격리통지서 수령증
격 리 자 인적사항	성명		연락처
	생년월일
	주소
｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제43조의2에 따른 격리통지서를 받았습니다. 년 월 일 시 수령자 성명 (서명 또는 인)
확 인 사 항
① 본 격리조치에 따르지 않을 경우 ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣에 따른 형사처벌, ｢민법｣에 따른 민사상 손해배상 책임,「출입국관리법」에 따른 불이익이 있을 수 있음을 확인하였습니다. ② 격리 조치를 위반할 경우 자가격리자 안전보호앱이 설치된 휴대전화와 무선통신으로 연결되는 손목 안심밴드를 착용하여야 하고, 이러한 절차를 거부하는 경우 즉시 시설격리 조치(시설이용 비용 자부담)될 수 있음을 확인하였습니다. ③ 자가격리자 안전보호앱의 설치를 거부하는 경우 또는 휴대전화가 없는 경우에는 즉시 시설격리 조치(시설이용 비용 자부담)될 수 있음을 확인하였습니다. ④ 본 격리조치를 따르지 않거나 ②·③의 경우 ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제69조의2, 70조의4제1항에 따른 지원을 받지 못할 수 있음을 확인하였습니다.

격리통지서 수령증(공동격리자용)
공 동 격 리 자 인적사항	성명		연락처
	생년월일
	주소
	격리대상자 와의 관계	본인의 ( )
격리대상자 인적사항	성명
	생년월일
｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제43조의2에 따른 격리통지서를 받았습니다. 년 월 일 시 수령자 성명 (서명 또는 인)
확 인 사 항
① 본 격리조치에 따르지 않을 경우 ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣에 따른 형사처벌, ｢민법｣에 따른 민사상 손해배상 책임,「출입국관리법」에 따른 불이익이 있을 수 있음을 확인하였습니다. ② 격리 조치를 위반할 경우 자가격리자 안전보호앱이 설치된 휴대전화와 무선통신으로 연결되는 손목 안심밴드를 착용하여야 하고, 이러한 절차를 거부하는 경우 즉시 시설격리 조치(시설이용 비용 자부담)될 수 있음을 확인하였습니다. ③ 자가격리자 안전보호앱의 설치를 거부하는 경우 또는 휴대전화가 없는 경우에는 즉시 시설격리 조치(시설이용 비용 자부담)될 수 있음을 확인하였습니다. ④ 본 격리조치를 따르지 않거나 ②·③의 경우 ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제69조의2, 70조의4제1항에 따른 지원을 받지 못할 수 있음을 확인하였습니다. ⑤ 공동격리와 관련하여 사전에 고지하였던 사항을 충분히 이해하였습니다.

FORM 4		Isolation Notice Receipt (for Local Use) [영어]

Isolation Notice Receipt
Personal information of the person who is in isolation	Name		Contact no.
	Date of Birth
	Address
This is to notify that the person identified above have received a notice of isolation under Articles 43 and 43-2 of the ｢Prevention and Management of Infectious Diseases Act｣. Date: 20____ / _____ / ______time_____ Name (Sign/stamp)
Things to check
① Violation of isolation or isolation measures is punishable by criminal case under the ｢Prevention and Management of Infectious Disease Act｣,civil liability under ｢Civil Act｣,and disadvantages under the 「Immigration Control Act.」. ② Violator of isolation measures must wear a wrist security band connected wirelessly to a mobile phone with the self-quarantine safety protection app. refusing this procedure may be subjected to immediate facility isolation(facility cost is your responsibility). ③ Refusing to install the self-quarantine safety protection app or if you do not have a mobile phone, you may be subject to immediate facility isolation (facility cost is your responsibility). ④ Not following these isolation measures of ②·③, may not receive any support under Articles 69-2 and 70-4(1) of the Prevention and Management of Infectious Disease Act.

Isolation Notice Receipt (For Joint Isolation Use)
Joint isolation Personal Information	Name		Contact no.
	Date of Birth
	Address
	Relationship with isolated person	My ( )
Personal information of the person who is in isolation	Name
	Date of Birth
This is to notify that the person identified above have received a notice of isolation under Articles 43 and 43-2 of the ｢Prevention and Management of Infectious Disease Act｣. Date: 20____ / _____ / ______time_____ Recipient Name (Sign/stamp)
Things to check
① Violation of isolation or isolation measures is punishable by criminal case under the ｢Prevention and Management of Infectious Disease Act｣,civil liability under ｢Civil Act｣,and disadvantages under the 「Immigration Control Act.」. ② Violator of isolation measures must wear a wrist security band connected wirelessly to a mobile phone with the self-quarantine safety protection app. refusing this procedure may be subjected to immediate facility isolation(facility cost is your responsibility). ③ Refusing to install the self-quarantine safety protection app or if you do not have a mobile phone, you may be subject to immediate facility isolation (facility cost is your responsibility). ④ Not following these isolation measures of ②·③, may not receive any support under Articles 69-2 and 70-4(1) of the Prevention and Management of Infectious Disease Act. ⑤ I fully understood the notices that I received in advance regarding the joint isolation.

Formulaire 4		Reçu d’avis de quarantaine (à l’usage du Gouvernement local) [프랑스어]

Reçu d'avis de quarantaine
Détails de la quarantaine obligatoire	Nom		Numéro de téléphone
	Date de naissance
	Adresse
Avis de quarantaine émis conformément à l'article 43.2 de la Loi sur le contrôle et la prévention des maladies infectieuses. Date : 20___ / _____ / ______ Heure__ / :MM Nom du destinataire (signature)
Remarques
① Je reconnais que je ferai l’objet de poursuites pénales conformément à la loi sur le contrôle et la prévention des maladies infectieuses, d’une pénalité civile en vertu du droit civil et de sanctions conformément à la loi sur l’immigration en cas de non-respect de l’avis de quarantaine. ② Je reconnais que je porterai le bracelet de sécurité qui se connecte sans fil à mon téléphone mobile avec l’application de sécurité et de protection en quarantaine installée en cas de violation de la quarantaine. De plus, je serai immédiatement conduit vers un établissement de quarantaine (la personne est responsable de tous les frais connexes) en cas de refus de se conformer à une telle mesure. ③ Je reconnais que je serai immédiatement conduit vers une établissement de quarantaine (la personne est responsable de tous les frais connexes) si je refuse d'installer l'application de sécurité et de protection en quarantaine ou si je ne possède pas de téléphone mobile. ④ Je reconnais que, si je ne me conforme pas à l’avis de quarantaine ou si ②·③ ci-dessus se produit, je pourrais ne pas être en mesure de recevoir un soutien approprié conformément aux articles 69.2 et 70.4.1 de la loi sur le contrôle et la prévention des maladies infectieuses.

Reçu d’avis de quarantaine (pour quarantaine en groupe)
Détails de la quarantaine en groupe	Nom		Numéro de téléphone
	Date de naissance
	Adresse
	Relation Avec la personne en quarantaine
Détails de la quarantaine obligatoire	Nom
	Date de naissance
Avis de quarantaine émis conformément à l'article 43.2 de la Loi sur le contrôle et la prévention des maladies infectieuses. Date : 20___ / _____ / ______ Heure__ / :MM Nom du destinataire (signature)
Remarques
① Je reconnais que je ferai l’objet de poursuites pénales conformément à la loi sur le contrôle et la prévention des maladies infectieuses, d’une pénalité civile en vertu du droit civil et de sanctions conformément à la loi sur l’immigration en cas de non-respect de l’avis de quarantaine. ② Je reconnais que je porterai le bracelet de sécurité qui se connecte sans fil à mon téléphone mobile avec l’application de sécurité et de protection en quarantaine installée en cas de violation de la quarantaine. De plus, je serai immédiatement conduit vers un établissement de quarantaine (la personne est responsable de tous les frais connexes) en cas de refus de se conformer à une telle mesure. ③ Je reconnais que je serai immédiatement conduit vers une établissement de quarantaine (la personne est responsable de tous les frais connexes) si je refuse d'installer l'application de sécurité et de protection en quarantaine ou si je ne possède pas de téléphone mobile. ④ Je reconnais que, si je ne me conforme pas à l’avis de quarantaine ou si ②·③ ci-dessus se produit, je pourrais ne pas être en mesure de recevoir un soutien approprié conformément aux articles 69.2 et 70.4.1 de la loi sur le contrôle et la prévention des maladies infectieuses. ⑤ Je reconnais pleinement les informations et les directives fournies concernant la quarantaine en groupe.

格式 4		隔离通知书受领证（地方自治团体用） [중국어]

隔离通知书受领证
隔离者 个人信息	姓名		联系电话
	出生年月日
	住址
收到传染病预防及管理相关法律第四十三条二的隔离通知书. 年 月 日 时 领取人姓名 (签名或印章)
确 认 事 项
① 确认如果不遵从正式隔离措施，则根据《传染病预防及管理相关法律》进行刑事处罚; 根据《民法》承担民事赔偿责任;根据《出入境管理法》已确认存在不利影响. ② 确认违反隔离措施时，需佩戴安装自动隔离者安全保护APP的手机和连接无线通信的手腕安心带，如果拒 绝上述程序，可立即采取设施隔离措施（承担设施使用费用). ③ 确认拒绝安装自我隔离者安全保护APP或没有手机时，可立即采取设施隔离措施（承担设施使用费用). ④ 确认不遵循本隔离措施或②·③的情况，可能无法获得关于传染病预防及管理的法律 第69条第270条第4第1项的支援.

隔离通知书受领证(共同隔离者用)
共同 隔离者 个人信息	姓名		联系电话
	出生年月日
	地址
	与隔离对象 的关系	本人的 ( )
隔离对象 个人信息	姓名
	出生年月日
收到传染病预防及管理相关法律第四十三条二的隔离通知书. 年 月 日 时 领取人姓名 (签名或印章)
确 认 事 项
① 确认如果不遵从正式隔离措施，则根据《传染病预防及管理相关法律》进行刑事处罚; 根据《民法》承担民事赔偿责任;根据《出入境管理法》已确认存在不利影响. ② 确认违反隔离措施时，需佩戴安装自动隔离者安全保护APP的手机和连接无线通信的手腕安心带，如果拒 绝上述程序，可立即采取设施隔离措施（承担设施使用费用). ③ 确认拒绝安装自我隔离者安全保护APP或没有手机时，可立即采取设施隔离措施（承担设施使用费用). ④ 确认不遵循本隔离措施或②·③的情况，可能无法获得关于传染病预防及管理的法律 第69条第270条第4第1项的支援. ⑤ 充分理解了关于共同隔离的事前告知的事项.

書式 4		隔離通知書の受領証(地方自治体用) [일본어]

隔離通知書の受領証
隔 離 者 必須記載事項	氏名		連絡先
	生年月日
	住所
｢感染病の予防及び管理に関する法律｣ 第43条の2に基づく隔離通知書を受け取りました。 年 月 日 時 受領者の氏名 (サインまたは印)
確 認 事 項
① 本隔離措置に従わない場合 ｢感染病の予防及び管理に関する法律｣に基づく刑事処罰、｢民法｣に基づく民事条の損害賠償の責任、「出入国管理法」に基づく不利益を受けることがあることを確認しました。 ② 隔離措置を違反する場合、自宅隔離者安全保護アプリがインストールされている携帯電話とワイヤレス通信でつながる安心リストバンドを着用しなければならず、このような手続きを拒否する場合、直ちに施設隔離の措置(施設の利用費は自己負担)がなされることを確認しました。 ③ 自宅隔離者安全保護アプリのインストールを拒否する場合または携帯電話が無い場合には、直ちに施設隔離の措置(施設の利用費は自己負担)がなされることを確認しました。 ④ 本隔離措置に従わなかったり ②·③の場合、｢感染病の予防及び管理に関する法律｣ 第69条の2、70条の4第1項に基づく支援を受けることができないことを確認しました。

隔離通知書の受領証(共同隔離者用)
共 同 隔 離 者 必須記載事項	氏名		連絡先
	生年月日
	住所
	隔離対象者 との関係	本人の( )
隔離対象者 必須記載事項	氏名
	生年月日
｢感染病の予防及び管理に関する法律｣ 第43条の2に基づく隔離通知書を受け取りました。 年 月 日 時 受領者の氏名 (サインまたは印)
確 認 事 項
① 本隔離措置に従わない場合 ｢感染病の予防及び管理に関する法律｣に基づく刑事処罰、｢民法｣に基づく民事条の損害賠償の責任、「出入国管理法」に基づく不利益を受けることがあることを確認しました。 ② 隔離措置を違反する場合、自宅隔離者安全保護アプリがインストールされている携帯電話とワイヤレス通信でつながる安心リストバンドを着用しなければならず、このような手続きを拒否する場合、直ちに施設隔離の措置(施設の利用費は自己負担)がなされることを確認しました。 ③ 自宅隔離者安全保護アプリのインストールを拒否する場合または携帯電話が無い場合には、直ちに施設隔離の措置(施設の利用費は自己負担)がなされることを確認しました。 ④ 本隔離措置に従わなかったり ②·③の場合、｢感染病の予防及び管理に関する法律｣ 第69条の2、70条の4第1項に基づく支援を受けることができないことを確認しました。 ⑤ 共同隔離に関連して事前に告知された事項を十分に理解しました。

Форма № 4		Свидетельство о получении уведомления о карантине (для органов местного самоуправления) [러시아어]

Свидетельство о получении уведомления о карантине
Личная информация, помещенного на карантин лица	ФИО		Контактный телефон
	Дата рождения
	Адрес
Я получил уведомление о карантине в соответствии со статьей 43 пункта 2 закона «О профилактике и контроле инфекционных заболеваний». Год Месяц День Час ФИО получателя (подпись)
Обязательно к ознакомлению
① Я предупрежден о том, что в случае несоблюдения мною карантинных мер, согласно закону «О профилактике и контроле инфекционных заболеваний», гражданскому кодексу, закону об иммиграционном контроле, может привести к уголовной, административной ответственности за нанесенный ущерб и другое. ② В случае нарушения правил прохождения карантина, нарушителю на запястье будет надет браслет, подключенный по беспроводной сети к мобильному устройству с установленным приложением обеспечения безопасности. В случае отказа в ношении браслета, нарушитель будет немедленно переведен на карантин в учреждение (все расходы по карантину в учреждении несет сам нарушитель). ③ Я предупрежден о том, что в случае отказа в установке приложения обеспечения безопасности на мобильное устройство или отсутствия мобильного средства связи, меня могут немедленно перевести на карантин в учреждение (все расходы по карантину в учреждении буду нести я). ④ Я предупрежден, что в случае не соблюдения правил карантина или нарушений по пунктам ②·③, мне может быть отказано в помощи согласно статьям 69-2 и 70-4 (1) закона «О профилактике и контроле инфекционных заболеваний».

Свидетельство о получении уведомления о карантине (при совместном прохождении карантина)
Личная информация лиц, проходящих совместный карантин	ФИО		Контактный телефон
	Дата рождения
	Адрес
	Кем Вы являетесь человеку на карантине	Мой ( )
Личная информация	ФИО
	Дата рождения
Я получил уведомление о карантине в соответствии со статьей 43 пункта 2 закона «О профилактике и контроле инфекционных заболеваний» Год Месяц День Час ФИО получателя (подпись)
Обязательно к ознакомлению
① Я предупрежден о том, что в случае несоблюдения мною карантинных мер, согласно закону «О профилактике и контроле инфекционных заболеваний», гражданскому кодексу, закону об иммиграционном контроле, может привести к уголовной, административной ответственности за нанесенный ущерб и другое. ② В случае нарушения правил прохождения карантина, нарушителю на запястье будет надет браслет, подключенный по беспроводной сети к мобильному устройству с установленным приложением обеспечения безопасности. В случае отказа в ношении браслета, нарушитель будет немедленно переведен на карантин в учреждение (все расходы по карантину в учреждении несет сам нарушитель). ③ Я предупрежден о том, что в случае отказа в установке приложения обеспечения безопасности на мобильное устройство или отсутствия мобильного средства связи, меня могут немедленно перевести на карантин в учреждение (все расходы по карантину в учреждении буду нести я). ④ Я предупрежден о том, что в случае отказа в установке приложения обеспечения безопасности на мобильное устройство или отсутствия мобильного средства связи, меня могут немедленно перевести на карантин в учреждение (все расходы по карантину в учреждении буду нести я). ⑤ В связи с совместным прохождением карантина, я полностью понял(а) вышеизложенное содержание.

[아랍어]		4 نموذج

إيصال إخطار بالحجر الصحي

بنود التحقق

بنود التحقق

Mẫu 4		Biên nhận thông báo cách ly ( Dành cho địa phương )[베트남어]

Biên nhận thông báo cách ly
Thông tin cá nhân của người cách ly	Họ Tên		Số điện thoại
	Ngày tháng năm sinh
	Địa chỉ
Tôi đã nhận được thông báo cách ly theo điều 43-2｢Luật kiểm soát và phòng ngừa bệnh truyền nhiễm ｣ . Giờ ngày tháng năm Họ tên người biên nhận (Ký tên hoặc đóng dấu)
XÁC NHẬN NỘI DUNG
① Tôi đã xác nhận việc không tuân thủ theo các biện pháp cách ly trên, chiếu theo ｢Luật kiểm soát và phòng ngừa bệnh dịch｣ người tự cách ly có thể bị xử theo luật hình sự, về mặt dân sự, chiếu theo luật｢Dân sự｣ phải chịu trách nhiệm bồi thường thiệt hại, về「Luật quản lý di trú」có thể gặp nhiều bất lợi. ② Tôi đã xác nhận trong trường hợp vi phạm các biện pháp cách ly, người tự cách ly buộc phải đeo băng yên tâm không dây vào cổ tay đã được kết nối với ứng dụng cài đặt bảo hộ an toàn thông qua điện thoại di động, trường hợp nếu từ chối biện pháp này ngay lập tức phải chịu sự cách ly cơ sở (người sử dụng cơ sở phải chịu toàn bộ chi phí ). ③ Tôi đã xác nhận trường hợp người tự cách ly từ chối cài đặt ứng dụng bảo vệ an toàn hoặc không có điện thoại di động thì ngay lập tức sẽ được đưa vào cơ sở cách ly. (người sử dụng cơ sở phải chịu toàn bộ chi phí ). ④ Tôi đã xác nhận trường hợp nếu không tuân thủ theo các biện pháp cách ly này hoặc trường hợp ②·③ chiếu theo điều 69-2, 70-4 mục 1 ｢Luật kiểm soát và phòng ngừa bệnh dịch｣ người tự cách ly sẽ không nhận được bất cứ hỗ trợ nào.

BIÊN NHẬN THÔNG BÁO CÁCH LY (Dùng cho người cách ly cộng đồng)
Thông tin cá nhân của cộng đồng cách ly chung	Họ tên		Số điện thoại
	Ngày tháng năm sinh
	Địa chỉ
	Quan hệ với đối tượng cách ly	( )của đương sự
Thông tin đối tượng cách ly	Họ tên
	Ngày tháng năm sanh
Tôi đã nhận được thông báo cách ly theo điều 43-2 ｢Luật về việc kiểm soát và phòng ngừa bệnh truyền nhiễm ｣ . Giờ ngày tháng năm Họ tên người biên nhận (Ký tên hoặc đóng dấu)
XÁC NHẬN NỘI DUNG
① Tôi đã xác nhận việc không tuân thủ theo các biện pháp cách ly, chiếu theo ｢Luật kiểm soát và phòng ngừa bệnh dịch｣ người tự cách ly có thể bị xử theo luật hình sự, về mặt dân sự chiếu theo luật｢Dân sự｣ phải chịu trách nhiệm bồi thường thiệt hại, về「Luật quản lý di trú」có thể gặp nhiều bất lợi. ② Tôi đã xác nhận trong trường hợp vi phạm các biện pháp cách ly, người tự cách ly buộc phải đeo băng yên tâm không dây vào cổ tay đã được kết nối với ứng dụng cài đặt bảo hộ an toàn thông qua điện thoại di động, trường hợp nếu từ chối biện pháp này ngay lập tức phải chịu sự cách ly cơ sở (người sử dụng cơ sở phải chịu toàn bộ chi phí ). ③ Tôi đã xác nhận rằng trường hợp người tự cách ly từ chối cài đặt ứng dụng bảo vệ an toàn hoặc trường hợp không có điện thoại di động thì ngay lập tức sẽ được đưa vào cơ sở cách ly (người sử dụng cơ sở phải chịu toàn bộ chi phí ). ④ Tôi đã xác nhận rằng trường hợp nếu không tuân thủ theo các biện pháp cách ly này hoặc trường hợp ②·③ chiếu theo điều 69-2, 70-4 mục 1 ｢Luật kiểm soát và phòng ngừa bệnh dịch｣ người tự cách ly sẽ không nhận được bất cứ hỗ trợ nào. ⑤ Tôi đã nhân và hoàn toàn hiểu rõ trước các thông báo liên quan việc cách ly chung.

4 - shakil		Izolyatsiya haqida ma'lumotnoma(mahalliy hokimiyat uchun)[우즈벡어]

Izolyatsiya haqida ma'lumotnoma
izolyatsidagi fuqaro ma'lumoti	Ism		telefon
	tug'ilgan sana
	manzil
『Yuqumli kasalliklarni oldini olish va davolash to'g'risidagi qonun 43-modda 2-bandiga asosan』 izolyatsiya haqida xabar oldim. yil oy kun vaqt qabul qiluvchi (imzo yoki ism)
Tekshirish uchun
① Ushbu izolyatsiya qoidalariga roiya qilinmasa 『Yuqumli kasalliklarni oldini olish va davolash to'g'risidagi qonunga muvofiq jinoiy javobgarlik, ｢fuqarolik qonuniga asosan fuqarolik javobgarligi, mamlakatga chiqishni to'g'risidagi immigratsiya qonun-qoidalariga muvofiq』 javobgarlikka tortilishim mumkinligi tekshirdim. ② Izolyatsiya qoidalari buzilgan holatda o'z-o'zini himoya qiluvchi xavfsizlik ilovasi o'rnatilgan uyali aloqa vositasi va simsiz aloqa ulangan qo'lga taqishga moslangan xavfsizlik bandni taqishi kerak bo'lib, undan bosh tortgan holatda zudlik bilan maxsus izolyatsiya muassasasiga o'tqazilishi (muasssasa to'lovi sizning hisobingizdan to'lanadi)mumkinligini tekshirdim. ③ Izolyatsida davomida foydalaniladigan o'z-o'zini himoyalash ilovasini o'rnatishdan bosh tortilsa yoki uyali aloqa vositasi bo'lmagan holda darhon izolyatsiya muassasasiga o'tqazilishi (muasssasa to'lovi sizning hisobingizdan to'lanadi) mumkinligini tekshirdim. ④ Ushbu izolyatsiya qoidalariga amal qilinmasa yoki ②·③ chi holatlarda『Yuqumli kasalliklarni oldini olish va davolash to'g'risidagi qonun 69-modda 2-bandi, 70-bandining 4-modda 1-bandiga asosan』 yordam olishdan mahrum bo'lish mumkinligini tekshirdim.

Izolyatsiya haqida ma'lumotnoma (Birgalikda foydalanish xonalarida izolyatsiyadagi shaxs uchun)
birgalikda foydalanish xonalarida izolyatsiyadagi shaxsning ma'lumotlari	Ism		telefon
	tug'ilgan sana
	manzil
	birgalikda yashovchi shaxs bilan aloqasi	o'zining ( )
izolyatsidagi fuqaro ma'lumoti	Ism
	tug'ilgan sana
｢Yuqumli kasalliklarni oldini olish va davolash to'g'risidagi qonun｣ 43-modda 2-bandiga asosan izolyatsiya haqida xabar oldim. yil oy kun vaqt qabul qiluvchi (imzo yoki ism)
Tekshirish uchun
① Ushbu izolyatsiya qoidalariga roiya qilinmasa 『yuqumli kasalliklarni oldini olish va davolash to'g'risidagi qonunga muvofiq』 jinoiy javobgarlik, 『fuqarolik qonuniga asosan』 fuqarolik javobgarligi, mamlakatdan chiqish to'g'risida 『immigratsiya qonun-qoidalariga muvofiq』 javobgarlikka tortilishim mumkinligi tekshirdim. ② Izolyatsiya qoidalari buzilgan holatda o'z-o'zini himoya qiluvchi xavfsizlik ilovasi o'rnatilgan uyali aloqa vositasi va simsiz aloqa ulangan qo'lga taqishga moslangan xavfsizlik bandni taqishi kerak bo'lib, undan bosh tortgan holatda zudlik bilan maxsus izolyatsiya muassasasiga o'tqazilishi (muasssasa to'lovi sizning hisobingizdan to'lanadi)mumkinligini tekshirdim. ③ Izolyatsida davomida foydalaniladigan o'z-o'zini himoyalash ilovasini o'rnatishdan bosh tortilsa yoki uyali aloqa vositasi bo'lmagan holda darhon izolyatsiya muassasasiga o'tqazilishi (muasssasa to'lovi sizning hisobingizdan to'lanadi) mumkinligini tekshirdim. ④ Ushbu izolyatsiya qoidalariga amal qilinmasa yoki ②·③ chi holatlarda 『yuqumli kasalliklarni oldini olish va davolash to'g'risidagi qonun 69-modda 2-bandi, 70-bandining 4-modda 1-bandiga asosan』 yordam olishdan mahrum bo'lish mumkinligini tekshirdim. ⑤ Birgalikda foydalanish xonalarida izolyatsiya qoidalari haqida ogohlantirishlarini to'liq tushindim.

Formulir 4		Tanda terima surat pemberitahuan karantina (Digunakan untuk pemerintah daerah) [인도네시아어]

Tanda terima surat pemberitahuan karantina
Informasi pribadi pemohon karantina	Nama		Nomor Kontak
	Tanggal lahir
	Alamat
Anda telah menerima surat pemberitahuan karantina yang berdasarkan ｢Pasal 43 Ayat 2 Undang-undang mengenai Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular」. Jam. Tanggal. Bulan. Tahun. Nama penerima (Tanda tangan atau cap)
Perhatian
① Saya telah memahami bahwa ketidakpatuhan terhadap karantina ini dapat mengakibatkan hukuman pidana berdasarkan undang-undang pencegahan dan penanggulangan penyakit menular, penanggungjawaban perdata berdasarkan undang-undang perdata dan kerugian menurut peraturan manajeman imigrasi. ② Saya telah memahami jika saya melanggar peraturan karantina ini, maka saya akan diwajibkan memakai gelang yang terhubung secara nirkabel ke ponsel yang telah diinstalkan ke aplikasi perlindungan keselamatan sebagai peserta karantina mandiri dan jika saya menolak prosuder ini, maka saya akan langsung diisolasi di fasilitas yang ditentukan (biaya penggunaan fasilitas menjadi tanggung jawab saya). ③ Saya telah memahami jika saya menolak untuk menginstal aplikasi perlindungan keselamatan karantina mandiri, atau jika saya tidak memiliki ponsel, maka saya akan langsung diisolasi di fasilitas yang ditentukan (biaya penggunaan fasilitas menjadi tanggung jawab saya). ④ Saya telah memahami jika saya telah dikonfirmasikan tidak mengikuti peraturan karantina ini, atau saya terkait dengan kasus no. ②·③ diatas, maka saya dimungkinan tidak dapat menerima bantuan dukungan yang berdasarkan pasal 69 ayat 2 dan pasal 70 ayat 41 undang-undang mengenai pencegahan dan penanggulangan penyakit menular.

Reçu d’avis de quarantaine (pour quarantaine en groupe)
Informasi pribadi pemohon karantina bersama	Nama		Nomor Kontak
	Tanggal lahir
	Alamat
	Hubungan dengan pemohon karantina	Memiliki hubungan ( )
Peserta karantina Informasi pribadi pemohon	Nama
	Tanggal lahir
Anda telah menerima surat pemberitahuan karantina yang berdasarkan ｢Pasal 43 Ayat 2 Undang-undang mengenai Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular」. Jam. Tanggal. Bulan. Tahun. Nama penerima (Tanda tangan atau cap)
Perhatian
① Saya telah memahami bahwa ketidakpatuhan terhadap karantina ini dapat mengakibatkan hukuman pidana berdasarkan undang-undang pencegahan dan penanggulangan penyakit menular, penanggungjawaban perdata berdasarkan undang-undang perdata dan kerugian menurut peraturan manajeman imigrasi. ② Saya telah memahami jika saya melanggar peraturan karantina ini, maka saya akan diwajibkan memakai gelang yang terhubung secara nirkabel ke ponsel yang telah diinstalkan ke aplikasi perlindungan keselamatan sebagai peserta karantina mandiri dan jika saya menolak prosuder ini, maka saya akan langsung diisolasi di fasilitas yang ditentukan (biaya penggunaan fasilitas menjadi tanggung jawab saya). ③ Saya telah memahami jika saya menolak untuk menginstal aplikasi perlindungan keselamatan karantina mandiri, atau jika saya tidak memiliki ponsel, maka saya akan langsung diisolasi di fasilitas yang ditentukan (biaya penggunaan fasilitas menjadi tanggung jawab saya). ④ Saya telah memahami jika saya telah dikonfirmasikan tidak mengikuti peraturan karantina ini, atau saya terkait dengan kasus no. ②·③ diatas, maka saya dimungkinan tidak dapat menerima bantuan dukungan yang berdasarkan pasal 69 ayat 2 dan pasal 70 ayat 41 undang-undang mengenai pencegahan dan penanggulangan penyakit menular. ⑤ Saya sepenuhnya memahami pemberitahuan awal mengenai karantina bersama.

		[네팔어]

ແບບຟອມ 4		ໃບຢັ້ງຢືນ ການໄດ້ຮັບແຈ້ງການກັກກັນ (ສຳລັບລັດຖະບານທ້ອງຖິ່ນ) [라오어]

ໃບຢັ້ງຢືນແຈ້ງການກັກໂຕ
ຂໍ້ມູນສ່ວນຕົວ ຂອງຜູ້ຖືກ ກັກຕົວ	ຊື່		ເບີຕິດຕໍ່
	ວັນເດືອນປີເກີດ
	ທີ່ຢູ່
｢ຂ້າພະເຈົ້າໄດ້ຮັບແຈ້ງການກັກກັນ ໂດຍອີງຕາມມາດຕາ」43-2 ຂອງກົດໝາຍ ວ່າດ້ວຍການປ້ອງກັນແລະຄວບຄຸມ ພະຍາດຕິດແປດ. ປີ ເດືອນ ວັນ ຊື່ຜູ້ຮັບ (ລາຍເຊັນ)
ລາຍການກວດສອບ
① ໄດ້ຮັບການຢືນຢັນວ່າການບໍ່ປະຕິບັດຕາມມາດຕະການກັກກັນເຫລົ່ານີ້ອາດຈະໄດ້ຮັບການລົງໂທດທາງ ອາຍາພາຍໃຕ້ກົດໝາຍວ່າດ້ວຍການປ້ອງກັນແລະຄວບຄຸມພະຍາດຕິດແປດ,ຖືກປັບໄໝໂດຍອີງຕາມ ກົດໝາຍແພ່ງແລະຈະຕ້ອງຖືກຮັບຜິດຊອບຕໍ່ຜົນເສຍຫາຍທີ່ເກີດຂຶ້ນອີງຕາມກົດໝາຍຄວບຄຸມຄົນເຂົ້າ ເມືອງ. ② ໃນກໍລະນີລະເມີດມາດຕະການກັກກັນ, ການກັກກັນດ້ວຍຕົນເອງ ຈໍາຕ້ອງໄດ້ໃສ່ສາຍແຂນ ເອເລັກໂຕຼນິກ ທີ່ເຊື່ອມ ຕໍ່ແບບໄຮ້ສາຍກັບໂທລະສັບມືຖື ທີ່ຕິດຕັ້ງດ້ວຍແອັບປ້ອງກັນຄວາມປອດໄພ. ③ ພວກເຮົາຢືນຢັນວ່າ ຖ້າທ່ານປະຕິເສດທີ່ຈະຕິດຕັ້ງແອັບປ້ອງກັນຄວາມປອດໄພ ໃນການກັກກັນຕົວເອງ, ຫຼື ຖ້າທ່ານບໍ່ມີໂທລະສັບມືຖື,ທ່ານອາດຈະຕ້ອງຖືກສົ່ງໄປສະຖານທີ່ກັກກັນທັນທີ(ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນໄລຍະກັກກັນຢູ່ສະຖານທີ່ກັກກັນ ຕ້ອງແມ່ນຄວາມຮັບຜິດຊອບຂອງທ່ານເອງ). ④ ｢ພວກເຮົາໄດ້ຢືນຢັນວ່າຖ້າທ່ານບໍ່ປະຕິບັດມາດຕະການກັກກັນເຫລົ່ານີ້,ຫຼືໃນກໍລະນີທີ②·③,ທ່ານອາດ ຈະບໍ່ໄດ້ຮັບການສະໜັບສະໜູນຊ່ວຍເຫລືອ ພາຍໃຕ້ມາດຕາ 69-2 ແລະ 70-4 ວັກ 1 ຂອງກົດ ໝາຍ ວ່າດ້ວຍການປ້ອງກັນແລະຄວບຄຸມພະຍາດຕິດແປດ.

ໃບຢັງຢືນແຈ້ງການກັກກັນ (ສໍາລັບການກັກກັນລວມກັນ)
ຂໍ້ມູນສ່ວນຕົວ ສໍາລັບຜູ້ກັກກັນ ສາທາລະນະ	ຊື່		ເບີຕິດຕໍ່
	ວັນເດືອນປີເກີດ
	ທີ່ຢູ່
	ສາຍພົວພັນລະຫວ່າງຜູ້ກັກໂຕ:	ເປັນຂອງທ່ານ ( )
ຂໍ້ມູນສ່ວນຕົວ ຂອງຜູ້ກັກໂຕ	ຊື່
	ວັນເດືອນປີເກີດ
｢ຂ້າພະເຈົ້າໄດ້ຮັບແຈ້ງການກັກກັນຕາມມາດຕາ」43-2 ຂອງກົດໝາຍ ວ່າດ້ວຍການປ້ອງກັນແລະຄວບຄຸມພະຍາດຕິດແປດ. ປີ ເດືອນ ວັນ ຊື່ຜູ້ຮັບ (ລາຍເຊັນ)
ລາຍການກວດສອບ
① ໄດ້ຮັບການຢືນຢັນວ່າການບໍ່ປະຕິບັດຕາມມາດຕະການກັກກັນເຫລົ່ານີ້ອາດຈະໄດ້ຮັບການລົງໂທດທາງ ອາຍາພາຍໃຕ້ກົດໝາຍວ່າດ້ວຍການປ້ອງກັນແລະຄວບຄຸມພະຍາດຕິດແປດ,ຖືກປັບໄໝໂດຍອີງຕາມ ກົດໝາຍແພ່ງແລະຈະຕ້ອງຖືກຮັບຜິດຊອບຕໍ່ຜົນເສຍຫາຍທີ່ເກີດຂຶ້ນອີງຕາມກົດໝາຍຄວບຄຸມຄົນເຂົ້າ ເມືອງ. ② ໃນກໍລະນີລະເມີດມາດຕະການກັກກັນ, ການກັກກັນດ້ວຍຕົນເອງ ຈໍາຕ້ອງໄດ້ໃສ່ສາຍແຂນ ເອເລັກໂຕຼນິກ ທີ່ເຊື່ອມ ຕໍ່ແບບໄຮ້ສາຍກັບໂທລະສັບມືຖື ທີ່ຕິດຕັ້ງດ້ວຍແອັບປ້ອງກັນຄວາມປອດໄພ. ③ ພວກເຮົາຢືນຢັນວ່າ ຖ້າທ່ານປະຕິເສດທີ່ຈະຕິດຕັ້ງແອັບປ້ອງກັນຄວາມປອດໄພ ໃນການກັກກັນຕົວເອງ, ຫຼື ຖ້າທ່ານບໍ່ມີໂທລະສັບມືຖື,ທ່ານອາດຈະຕ້ອງຖືກສົ່ງໄປສະຖານທີ່ກັກກັນທັນທີ(ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນໄລຍະກັກກັນຢູ່ສະຖານທີ່ກັກກັນ ຕ້ອງແມ່ນຄວາມຮັບຜິດຊອບຂອງທ່ານເອງ). ④ ｢ພວກເຮົາໄດ້ຢືນຢັນວ່າຖ້າທ່ານບໍ່ປະຕິບັດມາດຕະການກັກກັນເຫລົ່ານີ້,ຫຼືໃນກໍລະນີທີ②·③,ທ່ານອາດ ຈະບໍ່ໄດ້ຮັບການສະໜັບສະໜູນຊ່ວຍເຫລືອ ພາຍໃຕ້ມາດຕາ 69-2 ແລະ 70-4 ວັກ 1 ຂອງກົດ ໝາຍ ວ່າດ້ວຍການປ້ອງກັນແລະຄວບຄຸມພະຍາດຕິດແປດ. ⑤ ຂ້າພະເຈົ້າເຂົ້າໃຈ ກ່ຽວກັບແຈ້ງການລ່ວງໜ້າ ໃນການກັກກັນລວມກັນ.

Маягт 4		Тусгаарлах мэдэгдэл хүлээн авсан тухай бичиг (орон нутгийн засаг захиргааны зориулалт) [몽골어]

Тусгаарлах мэдэгдэл хүлээн авсан тухай бичиг
Тусгаарлах мэдэгдэл хүлээн авагчийн хувийн мэдээлэл	Овог нэр		Утас
	Төрсөн он сар өдөр
	Хаяг
｢Халдварт өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх, хянах тухай хууль｣ийн 43-2 р зүйлд заасны дагуу тусгаарлах мэлэгдлийг хүлээн авсан болно. Он сар өдөр цаг Тусгаарлах мэдэгдэл хүлээн авагчийн овог нэр (Гарын үсэг эсвэл тамга)
Уншиж шалгана уу.
① Энэхүү хорио цээрийн арга хэмжээг дагаж мөрдөөгүй тохиолдолд ｢Халдварт өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх, хянах тухай хуул｣ийн дагуу эрүүгийн хариуцлага хүлээлгэх, ｢Иргэний хуул｣ийн дагуу хохирлын нөхөн төлбөрийг нэхэмжлэх, Цагаачлалын тухай хуулийн дагуу хариуцлага хүлээлгэх тухай уншиж танилцсан болно. ② Хорио цээрийн дэглэм зөрчсөн тохиолдолд тусгаалдагдагчийн аюулгүй байдлыг хамгаалах Апп суулгасан гар утастай утасгүй холбогдсон бугуйвч зүүлгэнэ. Хэрэв энэхүү арга хэмээг эсэргүүцсэн тохиолдолд шууд тусгаарлах байранд шилжүүлэх (тусгаарлалтын зардлыг хувь хүн өөрөө хариуцна) тухай уншиж танилцсан болно. ③ Тусгаарлагдаж буй хүний аюулгүй байдлыг хамгаалах Апп-ыг суулгахаас татгалзсан эсвэл гар утасгүй тохиолдол шууд тусгаарлах байранд шилжүүлэх (тусгаарлалтын зардлыг хувь хүн өөрөө хариуцна)тухай уншиж танилцсан болно. ④ Хэрэв та эдгээр хорио цээрийн арга хэмжээг дагаж мөрдөөгүй, эсвэл ② · ③ - той ижил тохиолдолд ｢Халдварт өвчинөөс урьдчилан сэргийлэх, хянах тухай хуул｣ийн 69-2, 70-4 дүгээр зүйлийн 1-т заасан дэмжлэгийг авах боломжгүй болох тухай уншиж танилцсан болно.

Тусгаарлах мэдэгдэл хүлээн авсан тухай бичиг (Хамт тусгаардагдах)
Хамт тусгаардагдаж буй хүний хувийн мэдээлэл	Овог нэр		Утас
	Төрсөн он сар өдөр
	Хаяг
	Тусгаарлагдаж буй хүн таньтай ямар хамаатай эсэх	Уг хүний ( )
Тусгаарлагдаж буй хүний хувийн мэдээлэл	Нэр
	Төрсөн он сар өдөр
「Халдварт өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх, хянах тухай хуул」ийн 43-2 р зүйлд заасны дагуу тусгаарлах мэдэгдлийг хүлээн авсан болно. Он сар өдөр цаг Тусгаарлах мэдэгдэл хүлээн авагчийн овог нэр (Гарын үсэг эсвэл тамга)
Уншиж шалгана уу.
① Энэхүү хорио цээрийн арга хэмжээг дагаж мөрдөөгүй тохиолдолд ｢Халдварт өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх, хянах тухай хуул｣ийн дагуу эрүүгийн хариуцлага хүлээлгэх, ｢Иргэний хуул｣ийн дагуу хохирлын нөхөн төлбөрийг нэхэмжлэх, Цагаачлалын тухай хуулийн дагуу хариуцлага хүлээлгэх тухай уншиж танилцсан болно. ② Хорио цээрийн дэглэм зөрчсөн тохиолдолд тусгаалдагдагчийн аюулгүй байдлыг хамгаалах Апп суулгасан гар утастай утасгүй холбогдсон бугуйвч зүүлгэнэ. Хэрэв энэхүү арга хэмээг эсэргүүцсэн тохиолдолд шууд тусгаарлах байранд шилжүүлэх (тусгаарлалтын зардлыг хувь хүн өөрөө хариуцна) тухай уншиж танилцсан болно. ③ Тусгаарлагдаж буй хүний аюулгүй байдлыг хамгаалах Апп- ыг суулгахаас татгалзсан эсвэл гар утасгүй тохиолдол шууд тусгаарлах байранд шилжүүлэх (тусгаарлалтын зардлыг хувь хүн өөрөө хариуцна)тухай уншиж танилцсан болно. ④ Хэрэв та эдгээр хорио цээрийн арга хэмжээг дагаж мөрдөөгүй, эсвэл ② · ③ - той ижил тохиолдолд ｢Халдварт өвчинөөс урьдчилан сэргийлэх, хянах тухай хуул｣ийн 69-2, 70-4 дүгээр зүйлийн 1-т заасан дэмжлэгийг авах боломжгүй болох тухай уншиж танилцсан болно. ⑤ Хамт тургаалагдахтай холбоотой мэдээллийг урьдчилан авсан ба энэ талаар бүрэн дүүрэн ойлгосон болно.

		[캄보디아어]

ចំណុចដែលត្រូវត្រួតពិនិត្យ

ចំណុចដែលត្រូវត្រួតពិនិត្យ

แบบฟอร์ม 4		ใบรับรองยอมรับ หนังสือแจ้งกักตัว (สำหรับราชการส่วนท้องถิ่น)[태국어]

ใบรับรอง ยอมรับ หนังสือแจ้งกักตัว
ข้อมูลส่วนตัว ของผู้กักตัว	ชื่อ นามสุกล		หมายเลขโทรศัพท์
	วันเดือนปีเกิด
	ที่อยู่
ตาม「พระราชบัญญัติการควบคุมป้องกันและการจัดการโรคติดเชื้อ 」มาตรา43วรรค2 ท่านได้รับ ใบรับรองยอมรับ หนังสือแจ้งกักตัว เรียบร้อยแล้ว ปี เดือน วัน เวลา ลงชื่อ ผู้รับ (ลงชื่อ ลายเซ็นต์)
เรื่องที่ต้องตรวจสอบ
① หากได้รับการยืนยันว่า ท่านไม่ปฏิบัติ ตามมาตรการ การกักกันนี้ จะถูกกำหนดบทลงโทษ ทางอาญา ตาม ｢กฏพระราชบัญญัติการควบคุมป้องกันและการจัดการโรคติดเชื้อ｣ ถือว่าเป็น ความรับผิดทางแพ่ง ให้รับผิดชอบชดเชยค่าเสียหาย ｢กฎหมายแพ่ง｣และจะมีผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์ ตาม「พระราชบัญญัติ ควบคุมการเข้าเมือง」 ② หากได้รับการยืนยันว่า ท่านละเมิด มาตรการ การกักกัน, ท่านต้องติดตั้ง ‘แอป ป้องกันความปลอดภัย การกักตัว’ ในโทรศัพท์มือถือ และต้องสวมเข็มขัดนิรภัย รัดข้อมือที่เชื่อมต่อกับโทรศัพท์ แบบไร้สาย, หากปฏิเสธ การติดตั้ง ตามขั้นข้างต้น มาตรการของการกักกัน ท่านจะต้องออกจาก สถานที่กักตัวทันที (ต้องรับผิดชอบค่าธรรมเนียมการใช้สถานที่อำนวยความสะดวกเอง) ③ หากได้รับการยืนยันว่า ท่านปฏิเสธ การติดตั้ง ‘แอป ป้องกันความปลอดภัย การกักตัว’ ในโทรศัพท์มือถือ กรณีที่ไม่มีโทรศัพย์มือถือ มาตรการของการกักกัน ท่านจะต้องออกจาก สถานที่กักตัวทันที (อาจจะต้องรับผิดชอบค่าธรรมเนียมการใช้สถานที่อำนวยความสะดวกเอง) ④ หากได้รับการแจ้งยืนยันว่าท่านไม่ปฎิบัติ ตามมาตรการ การกักกัน ตามที่ได้แจ้งให้ทราบ ②·③ อาจจะไม่ได้รับการสนับสนุนช่วยเหลือ ตาม「พระราชบัญญัติการควบคุมป้องกันและการจัดการโรคติดเชื้อ」มาตรา 69 วรรค2 ,มาตรา 70 ข้อ4 วรรค1

ใบรับรองยอมรับ หนังสือแจ้งกักตัว (สำหรับการกักตัวร่วมกัน))
ข้อมูลส่วนบุคคลสำหรับการกักตัวร่วมกัน	ชื่อ นามสุกล		หมายเลขโทรศัพท์
	วันเดือนปีเกิด
	ที่อยู่
	ความสัมพันธ์ กับผู้ที่กักตัว	เป็นอะไรกับคุณ ( )
ข้อมูลส่วนตัว ของผู้กักตัว	ชื่อ นามสุกล
	วันเดือนปีเกิด
ตาม「พระราชบัญญัติการควบคุมป้องกันและการจัดการโรคติดเชื้อ 」มาตรา43วรรค2 ท่านได้รับ ใบรับรองยอมรับ หนังสือแจ้งกักตัว เรียบร้อยแล้ว. ปี เดือน วัน เวลา ลงชื่อ ผู้รับ (ลงชื่อ ลายเซ็นต์)
เรื่องที่ต้องตรวจสอบ
① หากได้รับการยืนยันว่า ท่านไม่ปฏิบัติ ตามมาตรการ การกักกันนี้ จะถูกกำหนดบทลงโทษ ทางอาญา ตาม ｢กฏพระราชบัญญัติการควบคุมป้องกันและการจัดการโรคติดเชื้อ｣ ถือว่าเป็น ความรับผิดทางแพ่ง ให้รับผิดชอบชดเชยค่าเสียหาย ｢กฎหมายแพ่ง｣และจะมีผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์ ตาม「พระราชบัญญัติ ควบคุมการเข้าเมือง」 ② หากได้รับการยืนยันว่า ท่านละเมิด มาตรการ การกักกัน, ท่านต้องติดตั้ง ‘แอป ป้องกันความปลอดภัย การกักตัว’ ในโทรศัพท์มือถือ และต้องสวมเข็มขัดนิรภัย รัดข้อมือที่เชื่อมต่อกับโทรศัพท์ แบบไร้สาย, หากปฏิเสธ การติดตั้ง ตามขั้นข้างต้น มาตรการของการกักตัว ท่านจะต้องออกจาก สถานที่กักตัวทันที (ต้องรับผิดชอบค่าธรรมเนียมการใช้สถานที่อำนวยความสะดวกเอง) ③ หากได้รับการยืนยันว่า ท่านปฏิเสธ การติดตั้ง ‘แอป ป้องกันความปลอดภัย การกักตัว’ ในโทรศัพท์มือถือ กรณีที่ไม่มีโทรศัพย์มือถือ มาตรการของการกักตัว ท่านจะต้องออกจาก สถานที่กักตัวทันที (อาจจะต้องรับผิดชอบค่าธรรมเนียมการใช้สถานที่อำนวยความสะดวกเอง) ④ หากได้รับการแจ้งยืนยันว่าท่านไม่ปฎิบัติ ตามมาตรการ การกักกัน ตามที่ได้แจ้งให้ทราบ ②·③ อาจจะไม่ได้รับการสนับสนุนช่วยเหลือ ตาม「พระราชบัญญัติการควบคุมป้องกันและการจัดการโรคติดเชื้อ」มาตรา 69 วรรค2 ,มาตรา 70 ข้อ4 วรรค1 ⑤ ฉันได้ทำความเข้าใจ เรื่องที่แจ้งให้ทราบ เกี่ยวกับการกักตัวร่วมกัน อย่างละเอียดครบถ้วน

FORM 4		Sertipiko ng Pagtanggap ng Abiso ng Resibo sa Kuwarentenas (para sa Lokal na Pamahalaan) [필리핀어]

Sertipiko ng Pagtanggap ng Abiso ng Resibo sa Kuwarentenas
Personal na Impormasyon	Pangalan		Numero ng Telepono
	Araw ng Kapanganakan
	Tirahan
Nakatanggap ako ng Abiso ng kuwarentenas alinsunod sa Artikulo 43-2 ng 「Batas sa Pag-iwas at Pagkontrol ng mga Nakakahawang Sakit」 Taon Buwan Araw Oras Pangalan ng tatanggap (Lagda/stamp)
Mga bagay na dapat kumpirmahin
①Kapag hindi sinunod ang mga hakbang ng kuwarentenas ang parusang kriminal ay ipapataw alinsunod sa ｢Batas sa Pag-iwas at Pagkontrol ng mga Nakakahawang Sakit」, sibil na pananagutan sa ilalim ng ｢Civil Act, at mga kawalan sa ilalim ng ｢Immigration Control Act」 ② Kapag nilabag ang hakbang ng kuwarentenas ay dapat magsuot ng isang wireless wrist safety band na konektado sa mobile phone gamit ang self-quarantine safety protection app. Ang pagtanggi sa pamamaraang ito ay maaaring mapailalim kaagad sa pasilidad ng kuwarentenas(ang mga gastos sa paggamit ng pasilidad ay iyong responsibilidad). ③ Ang tumangging mag-install ng self-quarantine safety protection app o kung walang mobile phone, maaaring mapailalim kaagad sa pasilidad ng kuwarentenas(ang mga gastos sa paggamit ng pasilidad ay iyong sariling responsibilidad). ④ Ang hindi pagsunod sa mga hakbang ng kuwarentenas o sa mga nakasaad sa numero ②·③, ay maaaring hindi makatanggap ng anumang suporta sa ilalim ng Artikulo 69-2 at 70-4 (1) ng ｢Batas sa Pag-iwas at Pagkontrol ng mga Nakakahawang Sakit」

Sertipiko ng Pagtanggap ng Abiso ng Resibo sa Kuwarentenas (gamit para sa magkasamang kuwarentenas)
Personal na impormasyon ng magkasamang kuwarentenas	Pangalan		Numero ng Telepono
	Kapanganakan
	Tirahan
	Relasyon sa taong magkuwarentenas	Siya ay aking ( )
Personal na impormasyon ng taong magkuwarentenas	Pangalan
	Kapanganakan
Nakatanggap ako ng Abiso ng kuwarentenas alinsunod sa Artikulo 43-2 ng 「Batas sa Pag-iwas at Pagkontrol ng mga Nakakahawang Sakit」 Taon Buwan Araw Oras Pangalan ng tatanggap (Lagda/stamp)
Mga bagay na dapat kumpirmahin
① Kapag hindi sinunod ang mga hakbang ng kuwarentenas ang parusang kriminal ay ipapataw alinsunod sa ｢Batas sa Pag-iwas at Pagkontrol ng mga Nakakahawang Sakit」, sibil na pananagutan sa ilalim ng ｢Civil Act, at mga kawalan sa ilalim ng ｢Immigration Control Act」 ② Kapag nilabag ang hakbang ng kuwarentenas ay dapat magsuot ng isang wireless wrist safety band na konektado sa mobile phone gamit ang self-quarantine safety protection app. Ang pagtanggi sa pamamaraang ito ay maaaring mapailalim kaagad sa pasilidad ng kuwarentenas(ang mga gastos sa paggamit ng pasilidad ay iyong responsibilidad). ③ Ang tumangging mag-install ng self-quarantine safety protection app o kung walang mobile phone, maaaring mapailalim kaagad sa pasilidad ng kuwarentenas(ang mga gastos sa paggamit ng pasilidad ay iyong sariling responsibilidad). ④ Ang hindi pagsunod sa mga hakbang ng kuwarentenas o sa mga nakasaad sa numero ②·③, ay maaaring hindi makatanggap ng anumang suporta sa ilalim ng Artikulo 69-2 at 70-4 (1) ng ｢Batas sa Pag-iwas at Pagkontrol ng mga Nakakahawang Sakit」 ⑤ Ganap kong naunawaan ang maagang abiso tungkol sa magkasamang kuwarentenas.

4 වන පෝරමය		[스리랑카어]

			දුරකථනඅංකය

			දුරකථනඅංකය
		( )

ပုံစံ 4		[미얀마어]

			දුරකථනඅංකය
		( )

서식 5		역학조사 사전 고지문

역학조사 사전 고지문

귀하는 ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률(이하 ‘감염병예방법’)｣ 제18조(역학조사)에 따라 코로나19 역학조사 대상임을 알려드립니다.

감염병예방법 제18조(역학조사)에 따라 귀하의 인적사항, 발병일 및 발병장소, 감염원인 및 감염경로, 진료기록, 그 밖에 감염병의 원인 규명과 관련된 사항을 조사할 예정입니다.

수집된 정보는 감염병의 차단과 확산 방지를 위하여 감염병 환자의 발생 규모와 감염원을 파악하는데 활용됩니다.

또한, 감염병예방법 제76조의2(정보제공 요청 및 정보 확인 등)에 따라 질병관리청장 및 시·도지사는 출입국 기록, 카드사용 내역, 휴대폰 위치정보 등을 관련 기관 등에 요청할 수 있고 요청을 받은 자는 이에 따라야 합니다.

질병관리청장은 수집된 정보를 감염병 예방 및 감염 전파의 차단을 위해 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 관련 기관에 제공할 수 있고, 제공된 정보는 감염병 관련 업무 이외의 목적으로 사용되지 않으며, 업무 종료 시 지체없이 파기됨을 알려드립니다.

본 조사와 관련하여 귀하는 정당한 사유 없이 역학조사를 거부ㆍ방해 또는 회피하는 행위, 거짓으로 진술하거나 거짓 자료를 제출하는 행위, 고의적으로 사실을 누락ㆍ은폐하는 행위를 해서는 안됩니다.

* 위반 시 2년 이하의 징역 또는 2천 만원 이하의 벌금(｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣  제79조)에 처해질 수 있습니다.

동 조치에 대해 이의가 있으면 본 고지를 받은 날로부터 90일 이내에 행정심판이나 행정소송 등을 제기할 수 있습니다.

202  년    월     일

설명자  소속:            성명:              연락처:

FORM 5		Preliminary Notice of Epidemiological Investigation[영어]

Preliminary Notice of Epidemiological Investigation

We inform you that you are subject to the Covid-19 Epidemiological investigation under Article 18 of the Prevention and Management of Infections Disease act. Your statement is used to identify the scale of the outbreak of infectious diseases and to determine the source of infection in order to prevent the spread of infectious diseases.

Please answer the  investigator's(Staff) questions sincerely.

In connection with this investigation, you must not refuse, interfere with, or avoid epidemiological investigations, make false statements or submit false data, or intentionally omit or conceal facts without justifiable reasons.

* It could be punishable of Imprisonment for not more than 2 years or a fine not exceeding 20 million won in case of violation  under (Article 79 of the｢ prevention and Management of Infections Disease act｣).

And Your statements and medical institution usage history, immigration records, cell phone location information, and card usage details will be used in accordance with Article 76-2 (Request for Information Provision) of the prevention and Management of Infections Disease act. The information will not be used for any purpose other than infectious disease-related purposes, and will be destroyed without delay upon completion of business. If you have any objection to this measure, you may file an administrative appeal or an administrative lawsuit within 90 days of receiving this notice.

Year:    Mon:     Day:

Explainer Department:            Name:              Contact:

Formulaire 5		Préavis d'enquête épidémiologique [프랑스어]

Préavis d'enquête épidémiologique

Vous avez été sélectionné pour faire l'objet d'une enquête épidémiologique COVID-19 en vertu de l'article 18 de la Loi sur le contrôle et la prévention des maladies infectieuses.

Veuillez répondre avec sincérité aux demandes de renseignements de l'enquêteur en épidémiologie (personnel).

Il est interdit de refuser, interrompre ou éviter l’enquête, faire une fausse déclaration ou soumettre de faux documents, omettre ou cacher intentionnellement des faits.

* Les infractions sont passibles d’une peine d’emprisonnement de moins de 2 ans ou d’une amende de moins de 20 millions de wons (KRW) (article 79 de la loi sur le contrôle et la prévention des maladies infectieuses).

De plus, vos déclarations, votre dossier médical, les dossiers d'immigration, les informations sur la localisation du téléphone portable et les détails de la carte seront utilisés conformément à l'article 76-2 (Demande d'information) de la loi sur le contrôle et la prévention des maladies infectieuses. Les informations ne sont pas utilisées à d'autres fins que les enquêtes liées aux maladies infectieuses et seront détruites sans délai quand les tâches associées seront terminées. En cas d'objection aux mesures décrites ci-dessus, vous pouvez intenter un recours administratif ou un procès administratif dans les 90 jours à compter de la réception de cette notification.

Date : 20___ / _____ / _____

Agence :              Nom :              Contact :

格式 5		疫学调查事前告知书 [중국어]

疫学调查事前告知书

根据《传染病预防及管理相关法律》第18条规定，您为新型冠状病毒流行疫学调查对象。您的陈述用于阻断传染病和防止扩散，掌握传染病患者的发生规模和掌握感染源。

请认真回答流行疫学调查官（班员）的提问。

关于本调查，无正当理由的情况下，不可以拒绝ㆍ妨碍或回避流行疫学调查、虚假陈述或提交虚假资料的行为、故意遗漏、隐瞒事实的行为。

* 违反时可处以2年以下有期徒刑或2千万以下（韩元）罚款（关于传染病预防及管理的

法律第79条）。

同时，根据您的陈述和医疗机构使用能力、出入境记录、手机位置信息、银行卡使用明细等｢传染病预防及管理的法律｣第76条第76条2（要求提供信息）事先决定。相关信息除传染病相关目的外，不使用。业务结束时将被废弃。如对措施有异议，自收到通知之日起90天以内可提出行政审判或行政诉讼等。

202  年     月    日

说明人    所属:          姓名:            联系电话:

書式 5		疫学調査の事前告知文 [일본어]

疫学調査の事前告知文

貴下は｢感染病の予防及び管理に関する法律｣第18条に基づき、 新型コロナウイルス疫学調査の対象であることをご案内いたします。

貴下の陳述は感染病の遮断と感染防止のために、感染病患者の発生規模と感染源を把握することに活用されます。

疫学調査官(担当者)の質問に誠心誠意お答えいただきますようお願いいたします。

本調査に関連して貴下は、正当な理由がなく疫学調査を拒否ㆍ妨害または避ける行為、嘘の陳述をしたり、嘘の資料を提出する行為、 故意に事実を伝えなかったり隠したりする行為をしてはいけません。

*違反時には、2年以下の懲役または2千万ウォン以下の罰金(｢感染病の予防及び管理に関する法律｣ 第79条)に処することがあります。

同時に、貴下の陳述や医療機関の利用歴、出入国記録、携帯電話の位置情報、カードの使用内訳などが｢感染病の予防及び管理に関する法律｣ 第76条の2(情報提供の要請)に基づき活用される予定です。これらの情報は感染病に関連する目的以外には使用されず、業務の終了時には直ちに破棄する予定です。同措置に対して意義がある場合、本告知を受けた日から90日以内に行政審判や行政訴訟などを提起することができます。

202  年 　  月     日

説明者の所属:            氏名:              連絡先:

Форма № 5		Предварительное уведомление об эпидемиологическом расследовании [러시아어]

[아랍어]

Mẫu 5		[베트남어]

5-shakl		Epidemiologik tekshirishni oldindan xabardor qilish[우즈벡어]

Epidemiologik tekshirishni oldindan xabardor qilish

Siz 『Yuqumli kasalliklarning oldini olish va davolash to'g'risidagi qonunning 18-moddasiga muvofiq』 COVOD-19 epidemiologik tergovidan o'tishingizni ma'lum qilamiz. Sizning ko'rsatmangiz yuqumli kasallikka chalingan bemorning sonini aniqlash va yuqtirish manbalarini aniqlash, kasalliklarni tarqalishini oldini olish maqsadida foydalaniladi. Iltimos, sizdan epidemiolog tergovchining savollariga to'g'ri javob berishingizni so'raymiz.

Ushbu epidemiologik so'rov davomida so'rov o'tqazishdan asossiz bosh tortish, haqiqatni yashirish, yolg'on bayonot kabi yolg'on hujjatlarni taqdim etish taqiqlanadi.

* Qoidabuzarlik aniqlansa 2yilgacha majburiy og'ir mehnat yoki 20million vongacha jarima(｢Yuqumli kasalliklarni oldini olish va davolash to'g'risidagi qonun｣ 79-modda) qo'llanilishi mumkin.

Bundan tashqari, sizning bayonotlaringiz va tibbiy muassasalardan foydalanganingiz, mamlakatga kirib-chiqqaningiz, mobil telefonning GPS ma'lumoti, plastik kartadan qanday foydalaniganingiz  『Yuqumli kasalliklarni oldini olish va davolash to'g'risidagi qonun｣ 76-modda 2-bandiga binoan』 ma'lumotni aniqlash uchun foydalaniladi. Ushbu ma'lumotlar yukumli kasalliklarni oldini olish maqsadidan tashqari boshqa maqsadda foydalanilmaydi, ish oxiriga yetkanidan so'ng darhol o'chirib tashlanadi. Agar yuqorida ko'rsatilgan choralarga e'tirozlaringiz bo'lsa, ushbu xabarnoma olingan kundan boshlab 90 kun ichida ma'muriy apelyatsiya  yoki  ma'muriy sudga murojat qilishingiz mumkin.

20   yil       oy       kun

mansub  izohlovchi:           Ism:           telefon:

Formulir 5		Pemberitahuan Awal Investigasi Epidemiologi[인도네시아어]

Pemberitahuan Awal Investigasi Epidemiologi

Dengan ini kami memberitahu Anda bahwa Anda wajib mengikuti investigasi epidemiologis COVID-19 sesuai dengan Pasal 18 Undang-Undang tentang Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular. Pernyataan Anda digunakan untuk menentukan besarnya jumlah pasien penyakit menular dan mengidentifikasi sumber infeksi untuk memblokir dan mencegah penyebaran penyakit menular.

Jawablah pertanyaan yang diajukan oleh staf investigasi epidemiologi dengan sebenar-benarnya.

Sehubungan dengan investigasi ini, Anda tidak diperbolehkan untuk menolak, mengganggu atau menghindari investigasi epidemiologi, membuat pernyataan palsu atau menyerahkan data palsu, atau dengan sengaja menghilangkan atau menyembunyikan fakta tanpa alasan yang dapat dibenarkan.

* Tindakan pelanggaran dapat dijatuhi hukuman penjara tidak lebih dari 2 tahun atau denda tidak lebih dari 20 juta won (Pasal 79 Undang-Undang Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular).

Selain itu, kami akan menggunakan pernyataan Anda, riwayat penggunaan institusi medis, catatan imigrasi, informasi lokasi ponsel, perincian penggunaan kartu, dll yang sesuai dengan Pasal 76-2 (Permintaan Penyediaan Informasi) dari Undang-Undang Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular. Informasi tersebut tidak akan digunakan untuk tujuan apa pun selain tujuan terkait penyakit menular, dan akan dimusnahkan tanpa penundaan setelah perihal selesai. Jika Anda keberatan dengan tindakan ini, Anda dapat mengajukan banding administratif atau gugatan administratif dalam waktu 90 hari setelah menerima pemberitahuan ini.

Tanggal      Bulan     Tahun 202_

Afiliasi Ilustrator :            Nama :            Nomor Kontak :

5		[네팔어]

ແບບຟອມ 5		ແຈ້ງການເບື້ອງຕົ້ນກ່ຽວກັບ ການກວດພະຍາດລະບາດວິທະຍາ [라오어]

ແຈ້ງການເບື້ອງຕົ້ນກ່ຽວກັບ ການກວດພະຍາດລະບາດວິທະຍາ

ທ່ານໄດ້ຮັບແຈ້ງວ່າ ທ່ານ ｢ກຳລັງຖືກສືບສວນກ່ຽວກັບພະຍາດ COVID-19 ຕາມມາດຕາ｣  18 ຂອງກົດໝາຍ ວ່າດ້ວຍການປ້ອງກັນແລະຄວບຄຸມພະຍາດຕິດແປດ. ຄຳໃຫ້ການຂອງທ່ານແມ່ນໃຊ້ເພື່ອ ກຳນົດປະລີມານ ຂອງຈໍານວນຄົນເຈັບທີ່ຕິດເຊື້ອແລະ ກຳ ນົດແຫຼ່ງທີ່ມາຂອງການຕິດເຊື້ອເພື່ອສະກັດກັ້ນແລະປ້ອງກັນການແຜ່ ລະບາດຂອງພະຍາດຕິດແປດ.

ກະລຸນາຕອບ ຄຳຖາມຂອງຜູ້ສືບສວນພະຍາດລະບາດ (ສະມາຊິກຫ້ອງຮຽນ) ດ້ວຍຄວາມຈິງໃຈ.

ໃນການພົວພັນກັບການສືບສວນນີ້, ທ່ານບໍ່ຕ້ອງປະຕິເສດ, ແຊກແຊງ, ຫຼືຫລີກລ້ຽງການສືບສວນກ່ຽວກັບ ພະຍາດລະບາດວິະຍາ, ການເຮັດບົດລາຍງານທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງຫຼືສົ່ງຂໍ້ມູນທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງ, ຫຼືມີເຈດຕະນາລົບລ້າງ ຫຼືປິດບັງຂໍ້ມູນໂດຍບໍ່ມີເຫດຜົນ.

* ານລະເມີດອາດຈະໄດ້ຮັບໂທດຈຳຄຸກບໍ່ເກີນ 2 ປີຫລືປັບໄໝ ບໍ່ເກີນ 20 ລ້ານວອນ (ມາດຕາ 79 ຂອງກົດ ໝາຍ ວ່າດ້ວຍການປ້ອງກັນແລະຄວບຄຸມພະຍາດຕິດແປດ).

ນອກຈາກນັ້ນ, ຄຳຖະແຫຼງຂອງທ່ານ, ປະຫວັດການ ນຳໃຊ້ຂອງສະຖາບັນການແພດ, ບັນທຶກການເຂົ້າເມືອງ, ຂໍ້ມູນສະຖານທີ່ໂທລະສັບມືຖື, ແລະລາຍລະອຽດການ ນຳໃຊ້ບັດຈະຖືກນຳໃຊ້ຕາມມາດຕາ 76-2 (ຂໍ້ມູນ ທີ່ຕ້ອງໄດ້ສະໜອງ) ຂອງກົດໝາຍວ່າດ້ວຍການປ້ອງກັນແລະຄວບຄຸມພະຍາດຕິດແປດ. ຂໍ້ມູນດັ່ງກ່າວ ຈະບໍ່ຖືກນຳໃຊ້ເພື່ອຈຸດປະສົງອື່ນ ນອກເໜືອຈາກຈຸດປະສົງທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການຕິດເຊື້ອ, ແລະຈະຖືກທຳ ລາຍໂດຍບໍ່ມີການລ່າຊ້າພາຍຫຼັງສໍາເລັດທຸລະກິດ. ຖ້າທ່ານມີຄວາມຄັດຄ້ານຕໍ່ມາດຕະການນີ້, ທ່ານສາມາດ ປະກອບເອກະສານຍື່ນອຸທອນດ້ານການປົກຄອງ ຫຼືການຮ້ອງຟ້ອງທາງການປົກຄອງພາຍໃນ 90 ວັນນັບຈາກ ໄດ້ຮັບແຈ້ງການສະບັບນີ້.

20   ປີ     ເດືອນ     ວັນ

ລະບຸຄວາມຜູກພັນ:            ຊື່:             ເບີຕິດຕໍ່:

Маягт5		Халдвар тархалтын тандалт судалгаа хийх тухай урьдчилан мэдэгдэх бичиг [몽골어]

Халдвар тархалтын тандалт судалгаа хийх тухай урьдчилан мэдэгдэх бичиг

Та｢Халдварт өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх, хянах тухай хууль｣ 18рзүйлд заасны дагуу Корона-19 өвчний халдварын тандалт судалгаанд хамрагдах ёстой болсныг мэдэгдэж байна. Таны мэдэгдлийг халдварт өвчний тархалтыг зогсоох, урьдчилан сэргийлэх зорилгоор халдварт өвчний дэгтэлтийн хэмжээг тодорхойлох, халдварын эх үүсвэрийг тогтооход ашиглах болно.

Халдварт өвчний тандалт судалгааны ажилтны асуултанд үнэн сэтгэлээсээ хариулна уу.

Та тодорхой шалтгаангүйгээр тухайн тандалт судалгаанд хамрагдахаас  татгалзах, саад учруулах, зайлсхийх, худал мэдүүлэг өгөх, хуурамч материал өгөх, баримтыг санаатайгаар орхигдуулан нуун дарагдуулахыг хориглоно.

* Зөрчсөн тохиолдол 2 жил хүртлэх хугацаагаар хорих эсвэл 20 сая воноос доош хэмжээний торгууль (｢Халдварт өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх, хянах тухай хуулийн｣ 79 дүгээр зүйл) ноогдуулна.

Түүнчлэн, таны мэдүүлэг, эрүүл мэндийн байгууллагаар үйлчлүүлсэн байдал, хилээр нэвтэрсэн бүртгэл, гар утасны байршлын мэдээлэл, карт ашиглалтын мэдээллийг｢Халдварт өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх, хянах тухай хуулийн｣76-2дугаар зүйлд (мэдээлэл өгөх хүсэлт)заасны дагуу ашиглах болно. Энэхүү мэдээллийг халдварт өвчинтөй холбоотой асуудлаас бусад зорилгоор ашиглахгүй бөгөөд тандалт судалгаа дуусгавар болоход тэр даруй устгалд оруулах болно. Хэрэв танд энэхүү арга хэмжээний эсрэг санал гомдол байвал энэ мэдэгдлийг хүлээн авснаас хойш 90 хоногийн дотор Захиргааны хэргийн шүүхэд гомдол гаргах эсвэл захиргааны хэргийн зарга үүсгэж болно.

20  он      сар       өдөр

Тайлбарлагчийн харьяалал:               Овог нэр:                Утас:

		[캄보디아어]

แบบฟอร์ม 5		แจ้ง การสอบสวนทางระบาดวิทยา ให้ทราบล่วงหน้า [태국어]

แจ้งการสอบสวนทางระบาดวิทยา ให้ทราบล่วงหน้า

ตาม｢พระราชบัญญัติการควบคุมป้องกันและการจัดการโรคติดเชื้อ｣มาตราที่18 แจ้งให้ทราบว่า ท่านเป็นผู้ที่ต้องรับ การสอบสวน ทางระบาดวิทยา โคโรน่า 19  คำให้การของท่านจะนำมาใช้เพื่อการควบคุมป้องกันและจัดการโรคติดเชื้อ และเพื่อวิเคราะห์ประเมินระดับขนาดการระบาดของผู้ติดเชื้อ และควบคุมแหล่งที่มาของการติดเชื้อ.

กรุณาตอบคำถามเจ้าหน้าที่สอบสวนทางระบาดวิทยา (นักระบาดวิทยา) อย่างจริงจัง.

เกี่ยวกับการสอบสวนนี้ ท่านต้องไม่มีพฤติกรรม ปฎิเสธㆍขัดขวางหรือ หลบเลี่ยง, ให้การสอบสวนที่เป็นเท็จ ส่งข้อมูลที่เป็นเท็จ , หรือจงใจกระทำอันมีเจตนา เพื่อปกปิด ข้อเท็จจริงเป็นอันขาด.

* กรณีฝ่าผืนมีโทษ จำคุกไม่เกิน 2ปี หรือถูกปรับไม่เกิน 20ล้านวอน ตามพระราชบัญญัติการควบคุมป้องกันและการจัดการโรคติดเชื้อ มาตรา79)

นอกจากนี้, คำให้การของท่าน ก็สามารถนำไปใช้กับสถาบันทางการแพทย์, บันทึกการเข้าออกประเทศ, ข้อมูลตำแหน่งจากโทรศัพท์มือถือ, ข้อมูลการใช้บัตร เป็นต้น ตาม｢พระราชบัญญัติการควบคุมป้องกันและการจัดการโรคติดเชื้อ｣ มาตราที่ 76 วรรค 2 (คำร้องขอใช้ข้อมูล) ตามที่ได้แจ้งให้ทราบ เพื่อนำมาใช้ต่อไป  ข้อมูลที่เกี่ยวข้องดังกล่าวนำมาใช้เพื่อวัตถุประสงค์ ในการควบคุมป้องกันโรค และจะไม่นำไปใช้เพื่อวัตถุประสงค์อื่น, หลังจากสิ้นสุดการใช้งานข้อมูลดังกล่าวจะถูกทำลายทันที

ตามข้อปฏิบัติดังกล่าวนี้ หากท่านมีข้อโตแย้งใดๆ ท่านสามารถยื่นคำร้อง ในการฟ้องร้องได้ที่ฝ่ายบริหารการปกครอง ภายใน 90วัน นับจากวันที่ได้รับแจ้งนี้.

20  ปี     เดือน     วัน

ผู้อธิบาย สังกัด :          ชื่อนามสกุล:        เบอร์โทรศัพท์:

FORM 5		Paunang Abiso ng Imbestigasyon sa Pandemya [필리핀어]

Paunang Abiso ng Imbestigasyon sa Pandemya

Pinapaalam namin sa inyo na napapailalim ka sa malalim na pagsisiyasat ng Covid-19 alinsunod sa Artikulo 18 ng ｢Batas sa Pag-iwas at Pagkontrol ng mga Nakakahawang Sakit」Ginamit ang iyong pahayag upang malaman ang sukat ng pagsiklab ng mga nakakahawang sakit at upang matukoy ang pinanggalingan ng impeksyon upang maiwasan ang pagkalat ng mga nakakahawang sakit.

Mangyaring sagutin ang mga katanungan ng imbestigador(Tauhan) nang taos-puso.

Kaugnay sa pagsisiyasat na ito, hindi ka dapat tumanggi, makagambala, o umiwas, gumawa ng maling pahayag o magsumite ng maling data, o sadyang alisin o itago ang mga katotohanan nang walang makatuwirang dahilan.

* Maaring maparusahan ng mababa sa isang taong pagkakabilanggo o  magmulta ng mababa sa 20Milyon KFRW ayon sa 「Artikulo 79 ng Batas sa Pag-iwas at Pagkontrol ng mga Nakakahawang Sakit」.

Bilang karagdagan, ang iyong mga pahayag, kasaysayan ng paggamit ng institusyong medikal, mga tala ng imigrasyon, impormasyon sa lokasyon ng cell phone, at mga detalye sa paggamit ng bank card ay gagamitin alinsunod sa Artikulo 76-2 (Kahilingan para sa Paglalaan ng Impormasyon) ng Batas sa Pag-iwas at Pagkontrol ng mga Nakakahawang Sakit. Ang impormasyon ay hindi gagamitin para sa anumang layunin maliban sa gawaing nauugnay sa mga nakakahawang sakit, ito ay sisirain ng walang pagkaantala  pagkatapos ng gawain. Kung mayroon kang anumang pagtutol sa hakbang na ito, maaari kang maghain ng isang apela sa pang-administratibo o isang demanda sa pamamahala sa loob ng 90 araw mula sa pagtanggap ng abisong ito.

Taon:       Buwan:        Araw:

Kaanib ng tagapaliwag:        Pangalan:           Telepono:

5 වන පෝරමය		වසංගත රෝග විමර්ශන පිළිබඳ පූර්ව දැනුම්දීම [스리랑카어]

වසංගත රෝග විමර්ශන පිළිබඳ පූර්ව දැනුම්දීම

｢බෝවන රෝග වැළැක්වීම සහ කළමනාකරණය කිරීම පිළිබඳ පනතේ｣ 18 වන වගන්තියට අනුව ඔබ COVID-19 හි වසංගත රෝග පරීක්ෂණයකට භාජනය වන බව ඔබට දන්වනු ලැබේ. ඔබ විසින් කරන ප්‍රකාශය වසංගත රෝග පැතිරීම වැළක්වීම සහ පාලනය සඳහා රෝගය ආසාදනය වූ පුද්ගලයින්ගේ ප්‍රමාණය හඳුනාගෙන පැතිරීමේ මූලාශ්‍රය සොයාගැනීමට පමනක් භාවිතා කරනු ලැබේ.

කරුණාකර වසංගත රෝග අධ්‍යයනය පරීක්ෂක (සෞඛ්‍ය සේවා නිලධාරී)ගේ ප්‍රශ්නවලට අවංකව පිළිතුරු දෙන්න. මෙම පරීක්ෂණයට අදාළව, ඔබ වසංගත විද්‍යාත්මක පරීක්ෂණ ප්‍රතික්ෂේප කිරීම, මැදිහත් වීම හෝ වළක්වා ගැනීම, අසත්‍ය ප්‍රකාශ කිරීම හෝ ව්‍යාජ දත්ත ඉදිරිපත් කිරීම හෝ සාධාරණ හේතු නොමැතිව කරුණු හිතාමතාම අතහැර දැමීම හෝ සඟවා තැබීම නොකළ යුතුය.

* යම්හෙයකින් මෙම නීති උල්ලංඝනය කිරීමකදී වසර 2 කට නොවැඩි සිර දඬුවමක් හෝ කොරියානු වොන් මිලියන 20 නොඉක්මවන දඩයක් (｢බෝවන රෝග වැළැක්වීමේ හා කළමනාකරණ පනතේ｣ 79 වන වගන්තිය).

ඊට අමතරව, බෝවන රෝග නිවාරණ හා කළමනාකරණ පනතේ 76-2 (තොරතුරු සැපයීම සඳහා ඉල්ලීම) වගන්තිය ප්‍රකාරව ඔබගේ ප්‍රකාශ, වෛද්‍ය ආයතන භාවිත ඉතිහාසය, සංක්‍රමණ වාර්තා, ජංගම දුරකථන ස්ථාන තොරතුරු සහ කාඩ්පත් භාවිතය පිළිබඳ විස්තර භාවිතා කරනු ලැබේ. මෙම තොරතුරු බෝවන රෝග ආශ්‍රිත අරමුණු හැර වෙනත් කිසිදු කටයුත්තක් සඳහා භාවිතා නොකරන අතර අදාල රාජකාරී ක්‍රියාමාර්ග අවසන් වූ පසුව කිසිඳු ප්‍රමාදයකින් තොරව එම දත්ත විනාශ කිරීම සිදු කරනු ඇත. මෙම පියවර සම්බන්ධයෙන් ඔබට කිසියම් විරෝධයක් ඇත්නම්, මෙම දැන්වීම ලැබී දින 90 ක් ඇතුළත ඔබට පරිපාලන අභියාචනයක් හෝ පරිපාලන නඩුවක් ගොනු කළ හැකිය.

20   වසර     මස     දින

විස්තර කරන්නාගේ ආයතනය:         නම:         දුරකථන අංකය:

ပုံစံ 5		[미얀마어]

서식 6		코로나19 기초역학조사서(확진환자)

※ 의사환자 등으로 기 신고된 환자가 확진 시에는 감염병웹보고 환자구분을 ‘확진환자’로 변경보고 후 기초역학조사서 등록 ※ 등록 위치 : 코로나19정보관리시스템(covid19.kdca.go.kr) - 역학조사 – 기초역학조사서(확진환자)
조사자	관할시도		연락처	(사무실)	043 - -	신고기관 (보건소명, 의료기관명)
조사보건소		(핸드폰)	010 - -
조사자성명		조사일	년 월 일
확진번호	(※질병관리청 부여)	검사기관		격리종류/장소	□자가, □시설, □병원 ( 장소 명 )
확 진 일	년 월 일	검 사 일	년 월 일	격리시작일	년 월 일
1. 인적사항 (해당사항에 ☑표시 또는 기재)
1.1 성명		1.2 주민등록번호	-	1.3 성별	○남 ○여
1.4 국적	○내국인 ○외국인( 국적 , 여권번호 또는 외국인등록번호 )	1.5 거주지 주소
1.6 연락처	(환자) 010 - -	1.7 직업	○ ( 직장명 , 직장주소 , 마지막 출근일:___월 ___일 ) ○무직
(보호자) 010 - -	1.8 의료기관 종사자	○예 ☞ □의사 □간호사 □기타 ○아니요
1.9 등록장애인 여부	○ 예 ○ 아니요	1.10 장애유형	□ 지체 □ 정신 등	1.11 장애정도	□ 중증 □ 경증
2. 증상 및 기저질환 (해당사항에 ☑표시 또는 기재)
2.1 증상 유무 (확진 14일전부터 현재까지)	○ 있음 (* 2.2, 2.3 작성) ○ 없음	2.2 증상발생일	년 월 일
2.3 최초증상	□ 발열(주관적 호소 포함)	□ 호흡기증상	□ 호흡기증상 외	□ 폐렴
○ 있음 ( . °C) ○ 없음	○ 있음 ☞ ○ 없음	□ 기침 □ 가래 □ 인후통 □ 호흡곤란	○ 있음 ☞ ○ 없음	□ 근육통 □ 두통 □ 오한 □ 미각소실 □ 후각소실 □기타( )	○ 있음 ☞ ○ 없음	흉부영상 확인여부 (CT/X-ray) ○ 예 ○ 아니요
2.4 기저질환	○ 예 ( 기저질환 명 ) ○ 아니요	2.5 키/몸무게	㎝/ ㎏	2.6 임신 여부	○ 예 ( 주) ○ 아니요	2.7 흡연 여부	○ 예 ○ 아니요
2.8 검사경위	○ 본인 판단 ○ 의사소견 및 권장 ○ 해외방문력(* 3.1 작성) ○ 집단발생과 역학적 연관성(* 3.3 작성) ○ 가족/지인이 확진환자(* 3.2 작성)
2.9 진단검사(Ct값)	실험기관		RdRp gene		E gene		N gene
2.10 예방접종	□접종여부	○ 예 ○ 아니요	□백신종류	1차	□화이자 □모더나 □아스트라제네카 □얀센 □기타 ( )	□접종일	년 월 일
2차	□화이자 □모더나 □아스트라제네카 □얀센 □기타 ( )	년 월 일
□접종장소	○ 국내 ( 접종장소 명 ) ○ 국외 ( 접종국가 명 )
3차	□화이자 □모더나 □아스트라제네카 □얀센 □기타 ( )	년 월 일
3. 추정 감염경로 (최초증상 발생일 14일전부터 현재까지, ☑표시 또는 기재)
3.1 해외 체류/방문	○ 유 ☞ 국가명 ,입국일 년 월 일	○ 무
3.2 확진자 접촉 ※필수입력	○ 유 ☞ 관계: □가족(동거인), □(직장)동료, □지인, □기타 , 이름: , 확진자번호: , 최종 접촉일: 년 월 일	○ 무
3.3 추정 감염장소 ※필수입력	○ 의료기관/요양시설	□의료기관 □노인요양시설	○ 시설명 ※필수입력 ( )
○ 주거시설	□자택 □거주시설
○ 다중이용시설	□유흥시설 □콜라텍/무도장/홀덤펍 □마사지업소 □경륜ㆍ경마ㆍ경정/카지노 □식당 □카페 □영화관/공연장/스포츠관람 □결혼식장 □장례식장 □노래연습장 □PC방 □목욕장 □실내체육시설 □실외체육시설 □놀이공원/워터파크 □전통시장 □상점ㆍ백화점 □숙박시설 □기타
○ 사업장	□제조업 □건설업 □운송/물류업 □금융/서비스업 □농수산업 □도소매업 □콜센터 □기타
○ 집회/행사	□집회 □행사 □방문판매관련 등 설명회
○ 종교시설	□교회 □성당 □사찰 □기타
○ 교육시설	□어린이집 □유치원 □초ㆍ중ㆍ고교 □대학교 □학원
○ 공공기관 등	□공공기관 □사회복지시설 □군부대 □교정시설 □기타
○ 기타	□ 기타 (_____________)
3.4 집단발병 관련 ※시도/권역 확인	○ 유 ☞ □가족/지인 □의료기관 의료기관 명 □사업장 사업장명 □요양·정신시설 요양·정신시설 명 □다중이용시설 시설명 □교육시설 학교ㆍ학원명 □종교시설 종교시설 명 □기타 집단시설 명	○ 무

4. 가족(동거인)및 집단시설 접촉자 (최초증상 발생일 2일전부터 현재까지 접촉한 가족 및 집단시설 접촉자, ☑표시 또는 기재)
4.1 가족(동거인) 접촉자		○ 유 (인원 수 : 명) ☞ 이름: , 관계: , 연락처: 010 - - ※해당 인원 전부 입력				○ 무
4.2 시설(직장) 접촉자 (요양·정신시설/학교·학원/종교시설 등)		○ 유 (시설(직장)명 : , 인원 수: 명) ☞ 이름: , 관계: , 연락처: 010 - - ※해당 인원 전부 입력				○ 무
4.3 의료기관 접촉자		○ 유 (의료기관명 : , 인원 수: 명) ☞ 이름: , 관계: , 연락처: 010 - - ※해당 인원 전부 입력				○ 무
5. 재택(자가) 치료 (해당사항에 ☑표시 또는 기재)
5.1 재택(자가) 치료 여부			○ 예 ○ 아니요	(비고: 입원고려 위험요인 해당 유무, 장애 유무 등 )
5.2 생활치료센터 퇴소 후 격리 가능 여부			○ 예 ○ 아니요	(비고: 독립된 공간 유무, 의사소통 가능 여부 등 )
5.3 귀하의 원활한 병상배정을 위해 지자체(보건소)가 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 관련 기관으로부터 귀하의 기저질환력 등 의료정보를 열람·활용하는데 동의하십니까?					○ 예 ○ 아니요
6. 사례분류 ※시도/권역 확인
6.1 분류	○해외유입 ○해외유입관련 ○병원·요양원 ○기타 집단 ○확진자접촉 ○미분류
6.2 참고사항	집단 명 등

서식 7		코로나19 사례관리보고서(확진환자)

※ 작성 요령 : 확진환자의 ‘퇴원’, ‘격리해제’, ‘사망’ 등 주요 경과/결과를 확인하여 등록 ※ 등록 위치 : 코로나19 정보관리시스템(covid19.kdca.go.kr) - 감염병관리통합정보지원 – 환자관리 – 환자관리 – 환자정보관리
조사자	관할시도		연락처	(사무실)		신고기관 (보건소명, 의료기관명)
조사보건소		(핸드폰)
조사자성명		조사일	년 월 일
확진번호	(※질병관리청이 부여)	검사기관		격리종류 및 장소명	□자가, □시설, □병원 (장소명: )
확 진 일	년 월 일	검 사 일	년 월 일	격리시작일	년 월 일
1. 인적사항 (해당사항에 ☑표시 또는 기재)
1.1 성명		1.2 주민등록번호	-	1.3 성별	○남 ○여
1.4 국적	○국내 ○해외 ( )	1.5 거주지 주소
1.6 연락처	환자		1.7 직업(직장명, 학교명, 의료기관명 등)
보호자
1.8 의료기관 종사자	○해당있음 (□의사 □간호사 □기타(방사선사, 간호조무사, 임상병리사, 이송요원, 이 외________) ○해당없음
2. 신고 보고 현황
2.1 환자 신고	○ 보고 ○ 미보고
2.2 기초역학조사	○ 보고 ○ 미보고
3. 환자 상태 (환자관리 종료 시까지 주요 경과를 기록)
3.1 환자 상태 (택일)	○ 입원중 ( 년 월 일 ~ 년 월 일, □ 병원명: ) ○ 퇴원 ( 년 월 일 ) ○ 사망 ( 년 월 일 )	○ 무
3.2 치료 상태 (보고 시 상태)	○ 일반치료 ○ 산소치료 (□비강캐뉼라, □마스크) ○ 인공호흡 ○ ECMO ○ 사망 ○ 조사중 ○ 기타 ( )	○ 무
4. 격리 상태 (환자관리 종료 시까지 주요 경과를 기록)
4.1 격리 상태 (택일)	○ 격리 중 (□ 자가격리, □ 시설격리, □ 병원격리) 년 월 일 ~ 년 월 일, □ 격리장소명: ) ○ 격리 안함 ○ 격리 해제( 년 월 일 )	○ 무
※(사망 시) 의무기록, 사망진단서 등록

서식 8		환자 건강 모니터링

대상자명	방번호	증상		1일차	2일차	3일차	4일차	5일차	~	10일차	11일차	12일차	13일차	~	19일차	20일차	21일차
				일	일	일	일	일		일	일	일	일		일	일	일
(예) 홍길동	(예) 201	1. 체온(℃)	오전	36.5°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C		36.5°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C		36.5°C	36.5°C	36.5°C
			오후	38°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C		36.5°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C		36.5°C	36.5°C	36.5°C
		2. 임상 증상
		① 기침		√	√	√				√			√
		② 호흡곤란
		③ 오한
		④ 근육통					√	√							√	√	√
		⑤ 두통		√	√	√
		⑥ 인후통		√
		⑦ 후각ㆍ미각 손실
		⑧ 기타 증상			설사
		3. 활력증후(필요시)1)
		① 혈압 (mmHg)
		② 맥박 (회/분)
		③ 호흡수 (회/분)
		4. 산소포화도(%)(필요시)2)
		5. 기타( (예)혈당 )3)
		6. 기타( )3)
1) 이상증상 호소 등 필요시 측정함. 단, 고혈압 등 혈압모니터링이 필요한 환자는 기록함. 2) 이상증상 호소 등 필요시 측정함. 3) 기저질환자로 의무기록이 필요한 항목을 신설하여 기타의 ( )안에 기록함. 예를 들어, 당뇨가 있는 기저질환자의 혈당 체크 등)

서식 9		코로나19 접촉자 조사 양식

순번	접촉자명	주민등록번호	성별	주소	상세주소	접촉자구분	격리구분	내국인	국적	핸드폰	연락처	직업_직장명(학교명)	최종접촉일	의심환자여부	접촉유형	코로나19 예방접종여부
	띄어쓰기 금지	주민등록번호 13자리 입력 *외국인의 경우 생년월일 6자리와 성별 구분 숫자(7번째 자리)를 조합하여 입력	1[남자] 2[여자]	주소를 기준으로 시도, 시군구 코드를 수기로 선택 매칭		1[의료진] 2[의료기관 종사자] 3[환자] 4[가족] 5[동료] 6[기타]	1[격리안함] 2[격리해제] 3[자가격리] 4[병원격리] 5[동일집단 (코호트)격리]	Y:내국인 N:외국인 반드시 국적입력	내국인항목 ‘N’선택 시 텍스트입력	숫자만 입력	숫자만 입력	텍스트 입력	숫자만 입력 *모를 경우 99990101 입력	Y:예 N:아니요	1[밀접] 2[일상]	Y:예 N:아니요
1	김OO	710101- 1234567	1[남자]	서울 마포 상수동	111-12	1[의료진]	3[자가격리]	Y		01012341234	0212341234	OO병원 호흡기내과의	20150630	Y	1[밀접]	Y
2	홍OO	710102- 1234567	1[남자]	서울 마포 상수동	111-13	4[가족]	4[병원격리]	Y		01012341234	0212341234	OO학교 교사(2-3반)	20150630	Y	1[밀접]	Y
3	MOO	010101- 7000000	1[남자]	서울 마포 상수동	111-14	2[의료기관종사자]	3[자가격리]	N	중국	01012341234	0212341234	OO기업 마포점 영업직	20150630	Y	1[밀접]	Y
4	홍OO	010103- 3234567	1[남자]	서울 마포 상수동	111-13	4[가족]	5[동일집단 (코호트)격리]	Y		01012341234	0212341234	무직	20150630	Y	1[밀접]	Y

※ 반드시 본 양식대로 엑셀파일(시스템: 접촉자 엑셀 등록 > 엑셀양식다운로드)로 작성하여 「코로나19 정보관리시스템」내 ‘감염병관리통합정보지원’에 업로드

서식 10		코로나19 집단사례조사서

집단사례조사서 (월일-시·도-시·군·구-사례명)

2021.00.00.(요일).00시 기준

○ (지표환자) 나이, 성별, 직업, 증상발생일

- 역학적 위험요인 : 유행지역 방문력, 고위험시설 종사자 등

ㆍ CT값: E gene     , RdRP gene     , N gene

○ (집단발생 인지경위)

○ (시설현황)

- 기관명(업종, 사업자등록번호) / 주소 :

- 시설현황 / 업무형태 :

- 직원현황(구성):

○ (환자발생현황)

시도	계		진단일
	(명)	(%)	00.00	00.00	00.00	00.00	00.00	00.00	00.00
합계
서울
인천
경기

- 환자 구성 : 직원 O, 방문자 O, 가족 및 지인 O명

○ (검사현황)

구분	검사대상	추가전파			비고
		양성	음성	진행중
계
직원
가족 및 지인

○ (추정감염경로)

- 근원환자 정보 포함

○ (위험도평가)

- 전반적인 노출상황

추정노출 기간	추정노출 장소	주요노출 대상	KI pass 설치/활용 여부

- 위험요인 (방역관리 위험도 자가평가표) * 시설 유형에 따른 보완/수정 가능

점검항목		낮음(-2점)		보통(0점)		높음(1점)		매우높음(2점)
(밀집도) 이용자간 거리두기		-		이용자간 항상 2m 유지 가능		이용자간 1m 이상 유지가능		이용자간 1m 이상 유지불가
(방출량/노출량) 직원과 이용자의 마스크 착용수준		-		마스크 상시착용		마스크 일부 미착용 (수면/간식섭취 등)		마스크 미착용 (카페, 목욕장 등)
(활동도) 비말발생도 및 호흡량		-		비말발생 거의 없음		일상적 대화/휴식/식사		비말방출 및 호흡량이 큰 활동 (노래/춤/운동/강의 등)
(지속도) 이용자 체류시간		-		30분 이내		1시간 이내 (1점)		1∼2시간 (2점)
						2∼24시간 (3점)		24시간 이상 (4점)
︵ 밀 폐 도 ︶	환기창을 통한 자연환기량	-		(미서기창)		(여닫이창)		자연환기 불가 (지하층, 환기창없음)
	자연환기 가능한 평면구조	(맞통풍/상시환기)		(맞통풍/수시환기)		(직각배치/수시환기)		(1면/중복도/없음)
	기계환기	상시 기계환기 (외기도입100%)		기계환기 (일부외기도입)		기계환기 없음 (또는 가동안함)		기계환기 (내부순환)
(관리도) 방역수칙 준수		-		3개 이상		2개		1개 이하

(아래 항목에 V표시)

준수	미준수	방역수칙 항목
		방역관리자를 지정하고, 통시간대 이용인원을 게시•안내하였는가?
		손소독재 비치 및 이용자 명부를 작성하였는가?
		자주 손이 닿는곳(손잡이, 문고리, 팔걸이 등) 및 공용물품의 표면은 매일 1회 이상 소독하였는가?
		(식당•카페) ①테이블 간 1m 거리두기, ②좌석(테이블 한 칸 띄우기), ③테이블 간 칸막이/가림막 설치 중 한 가지 준수(시설면적 50m2 이상) 중 한가지 이상 준수 하였는가?

건물내 호흡기 감염병의 위험도 종합평가	( ) 점

[위험도 평가기준]  0~7점 : 위험도 보통,    8~11점 : 위험도 높음,    12점 이상 : 위험도 매우높음

시설 유형	단독 건물	( )	상가 등 임차	( )
시설 위치	지상	( )	지하	( )

※ 다만, 위험도는 사람이 가장 많이 이용하는 시간을 기준으로 작성

○ (조치사항)

- 시설환경 관리

- 노출자(접촉자) 조치사항

- 향후계획

○ (추가 전파시설 노출 현황)

유형	시설명	지표환자		추가 환자수	최종 확진일	비고
			확진일
종교/요양시설/의료기관
직장/교육시설
기타

○ (예방접종 효과평가 조사결과)

- 분석대상:

- 조사설계:

- 조사결과:

(단위: 명)
대상	백신종류	진단검사결과1)
		계	양성	음성
접종자	계
	화이자(mRNA)
	모더나(mRNA)
	아스트라제네카(바이러스벡터)
	얀센(바이러스벡터)
	기타( )
비접종자	계

1) 감염여부 확인 검사 시행(① 전수검사, ② 증상기반 검사, ③ 격리해제(모니터링 종료시 검사) 방식 기술

(예) 집단발생 인지시 전수검사 + 격리(모니터링기간) 중 증상기반 검사 + 격리해제(모니터링 종료 전) 검사로 확인된 결과

○ 현장사진(시설, 주요접촉자, 위험요인 등)

서식 11		격리해제 후 재검출 사례 조사서

※ 본 조사서를 참고하여 조사 후 코로나19 정보관리시스템 입력

▶ 기본정보
조사자명	☏	조사일		관할보건소
재검출 신고의료기관		재검출 신고일		확진자 번호(#)
▶ 환자조사
환자성명	* 환자정보조회	성별	○ 남 ○ 여	생년월일	년 월 일	연령	세( 개월)
전화번호
기저질환 ▢ 유 ▢ 무	▢ 당뇨 ▢ 고혈압 ▢ 고지혈증 ▢ 심혈관 ▢ 뇌혈관 ▢ 암 ▢ 만성폐질환 ▢ 신장질환 ▢ 정신질환 ▢ 간질환 ▢ 기타( ) 기저질환 개수 ( 개)	1차 증상발생일	년 월 일
1차 확진일	년 월 일
1차 격리시작일	년 월 일
1차 격리해제일	년 월 일
1차 격리시 폐렴여부	○ 있음 ○ 없음
1차 격리 해제 기준	▢ 무증상 확진환자 임상경과 기반 ▢ 무증상 확진환자 검사 기반 ▢ 유증상 확진환자 임상경과 기반 ▢ 유증상 확진환자 검사 기반
1차 격리 해제 후 거주 장소	▢ 자택 ▢ 의료기관( ) ▢ 요양원( ) ▢ 기타 ( ) (세부사항: )
해제 후 재검 사유	▢ 증상발생 ▢ 확진자 접촉(확진자 이름/생년월일) ▢ 집단발생 추구검사 ▢ 시설(업무) 복귀 ▢ 기타 ( ) (세부사항: )
재검출시 증상 ▢ 유 ▢ 무	▢ 발열( ℃) ▢ 기침 ▢ 가래 ▢ 콧물 ▢ 오한 ▢ 근육통 ▢ 오심 ▢ 구토 ▢ 피로 ▢ 인후통 ▢ 호흡곤란 ▢ 후각저하 ▢ 미각저하 ▢ 무력감 ▢ 설사 ▢ 기타 ( )	재증상발생일	년 월 일
재검출진단	검체 채취일	년 월 일
시험 기관	예) 서울시 보건환경연구원, 씨젠(서울) 등
재검출 판정일	년 월 일
재검출시 진단 검사결과 Ct값	E gene	RdRp gene	N gene
재검출시 폐렴여부	○ 있음 ○ 없음
코로나19 예방접종	□접종여부	○ 예 ○ 아니요	□ 백신종류	1차	□화이자 □모더나 □아스트라제네카 □얀센 □기타	□ 접종일	년 월 일
□접종장소	○ 국내(장소명: ) ○ 국외(국가명: )	2차	□화이자 □모더나 □아스트라제네카 □얀센 □기타	년 월 일
3차	□화이자 □모더나 □아스트라제네카 □얀센 □기타	년 월 일
격리해제- 재검출 사이 의심감염원 노출력
▶ 재검출시 접촉자 모니터링 □ 해당없음 (사유: )
※ 재검출시 접촉자 수: 총 명, 접촉자 중 확진자 총 명
동거자 접촉자	재검출시 접촉자 수	○ 있음( 명) ○ 없음	마지막 노출일	년 월 일
재검출시 접촉자 중 유증상자 총 인원 명, 확진자 총 인원 명
이름	생년월일	증상여부	검사여부
1		년 월 일	○ 있음( ) ○ 없음	○ 실시( 년 월 일, 결과: ○ 양성 ○ 음성) ○ 미실시
2		년 월 일	○ 있음( ) ○ 없음	○ 실시( 년 월 일, 결과: ○ 양성 ○ 음성) ○ 미실시
3		년 월 일	○ 있음( ) ○ 없음	○ 실시( 년 월 일, 결과: ○ 양성 ○ 음성) ○ 미실시
4		년 월 일	○ 있음( ) ○ 없음	○ 실시( 년 월 일, 결과: ○ 양성 ○ 음성) ○ 미실시
그 외 접촉자 (있을 경우)	재검출시 접촉자 수	○ 있음( 명) ○ 없음	마지막 노출일	년 월 일
재검출시 접촉자 중 유증상자 총 인원 명, 확진자 총 인원 명
이름	생년월일	증상여부	검사여부
1		년 월 일	○ 있음( ) ○ 없음	○ 실시( 년 월 일, 결과: ○ 양성 ○ 음성 ○ 미실시
모니터링 기간	년 월 일 ~ 년 월 일 * 접촉자 모니터링 총 기간
▶ 종합의견
종합 의견	1. 재감염에 대한 평가 : 2. 기타 :

서식 12		<삭제>

서식 13		방역조치 관련 서식

감염병 유행에 대한 방역 조치서

해당 시설

명칭

소재지

소유자

(관리자)

성명

생년월일

주소

전화번호

조치의 내용

조치의 구분

이행기간

일시적 폐쇄

출입금지

이동제한

의료기관

업무정지

소독

2020.  .  .

00:00

∼2020.  .  .

00:00

조치대상

범위

시설 전체

시설 일부

(범위 한정 시 구체적으로 기재)

준수사항

환자 이용 공간(구역)은 소독을 실시한 후, 시설별 사용 재개 기준은 사용된 소독제의 종류별 특성 및 시설의 용도 등을 고려하여 조정 가능합니다.

* 소독 이후 바이러스는 사멸하나, 사용 재개 시점의 결정은 소독제별 특성이 상이하여 일괄 적용이 불가하므로 제품별 주의사항 고려해야합니다.

* 차아염소산나트륨(1,000ppm이상) 사용하여 소독한 경우 충분히 환기한 다음 장소에서 사용가능합니다.

(소독하고 다음날까지 사용을 제한하고 충분한 환기 후 사용할 것을 권고합니다.)

｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제47조 제1호(일시적 폐쇄, 출입금지, 이동제한), 제2호(의료기관 업무정지), 제5호(소독)에 따라 위와 같이 일시적 폐쇄ㆍ출입금지ㆍ이동제한ㆍ의료기관 업무정지·소독실시를 조치합니다. 동 조치에 대해 이의가 있으면 본 통지를 받은 날로부터 90일 이내에 행정심판이나 행정소송 등을 제기할 수 있습니다.

2021년     월     일

소속
직위
성명
연락처

○○○ 보건소장

(관인생략)

유의사항

｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제47조에 따른 일시적 폐쇄ㆍ출입금지·이동제한ㆍ의료기관 업무정지·소독실시 조치를 위반한 경우에는 같은 법 제80조 제7호에 따라 300만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.

서식 14		소독 증명서

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제28호서식]

제         호

소 독 증 명 서

대상 시설

상호(명칭)

실시 면적(용적)

㎡(          ㎥)

소재지

관리(운영)자

확인

직위

성명

(인)

소독기간

~

소독 내용

종류

약품 사용 내용

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제54조제1항 및 같은 법 시행규칙 제40조제2항에 따라 위와 같이 소독을 실시하였음을 증명합니다.

년          월          일

소독 실시자 상호(명칭) 소재지 성명(대표자)	(인)

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡)

서식 15		입원치료 통지서 재발급 안내문

입원치료 통지서 재발급 안내문

- 전원 등 (입원/격리 장소 변경) 통보서 -

성명		주민등록번호
기존 치료기관/병실		변경된 격리·치료기관/병실
(예시) 00 병원 00 병원 중환자병실		(예시) 00병원 또는 00생활치료센터 00 병원 일반 격리병실

귀하는 ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제6조제4항 또는 같은 법 제41조에 따른 코로나바이러스감염증-19 입원치료 통지서 재발급(격리장소변경) 대상임을 알려드립니다.

본 격리조치(격리장소변경)를 따르지 않을 경우 같은 법률 제70조의4에 따라 지원하던 격리입원치료비를 지원하지 않는 등의 불이익이 있을 수 있습니다. 불응한 다음 날부터 발생하는 본인부담금은 전액 본인이 부담함을 알려드립니다.

20   년      월      일

설명자   소속기관:             성명:        (서명 또는 인)

대상자                         성명:        (서명 또는 인)

보건복지부장관·질병관리청장·
시·도지사 또는 시장·군수·구청장

서식 16		전원 등 명령 미이행 보고서

전원 등 명령 미이행 보고서
접수보건소명				접수일자
격리기관	격리기관명(의료기관)
	전화번호
	주소
격리입원 대상자 (미이행자)	성명			생년월일
	전화번호			국적
	주소(실거주지)
보호자 (필요시 기재)	성명			생년월일
	전화번호			국적
	주소(실거주지)
격리입원 세부사항 (전원 등 미이행 경과)	진단명
	격리시작일				격리해제일
	입원일(입소일)				퇴원일(퇴소일)
	변경 통지된 격리기관명
	입원치료 통지서 재발급일자(명령일)
	격리입원치료비용 지원 기간
	격리입원치료비용 지원 불가 기간*
	환자 본인부담금 수납 여부 (격리입원치료비용 지원기간)		□ 수납 □ 미수납
미이행 사유
* (격리입원치료비용 지원 불가 기간) 입원치료통지 재발급(격리장소변경) 거부에 따른 격리입원치료비용 지원 불가 기간으로, 재발급 거부 다음 날부터 해당 격리장소 퇴원일 또는 격리장소변경을 이행한 날까지 ※ 입원치료 통지서 재발급(입원·격리장소변경)시 환자가 이를 거부하는 경우 격리입원치료비용 미지급을 위한 근거 자료로 활용하기 위함

서식 17		전원등 명령 미이행 환자 관리대장

전원등 명령 미이행 환자 관리대장
연번	이름	생년월일	격리명령일	격리해제일	변경통지 전 격리장소	입원치료통지서 재발급일자 (명령일)	변경통지 전 격리장소 퇴원일(퇴소일)	변경 통지된 격리장소* 입원일(입소일)	격리입원치료비용 지원 불가기간*	격리장소 변경 사유
					입원일(입소일)
1	홍길동	77.11.12	20.00.00	20.00.00	○○○병원	‘20.10.24.	‘20.10.28.	‘20.10.28.	‘20.10.25.~ ‘20.10.28.	퇴실명령
					20.10.20
2	김말자	43.03.01	20.00.00	20.00.00	○○○병원	‘20.00.00.	‘20.00.00.	‘20.00.00.		퇴실명령
					20.00.00
<작성안내> 1. 코로나19 재원적정성평가 결과에 따른 행정명령에 환자가 불응하는 경우 행정명령 실시를 위한 관리 및 근거 자료로 활용하기 위함 동일 병원 전실, 의료기관 전원 및 생활치료센터 입소 결정 등 입원치료통지서 재발급(격리장소변경) 시 환자가 이에 불응하는 경우 격리입원치료비용 미지급을 위한 근거 자료로 활용하기 위함 2. 작성요령 - 변경통지 전 격리장소 : 환자가 행정명령 받았을 당시 입원해있던 의료기관명, 생활치료시설명 - 격리입원치료비용 지원불가 기간 : 입원치료통지 재발급(격리장소병경) 거부에 따른 격리입원치료비용 지원 불가 기간으로, 거부 익일부터 기존 격리장소 퇴원일 또는 격리장소 변경 이행일까지 - 격리장소 변경 사유 : (※중증환자 전담치료병상일 경우 기재) 퇴실명령 등

서식 18		검체 시험의뢰서 서식

※ 해당 서식은 질병관리청으로 의뢰하는 경우에 대한 서식으로, 관할 보건환경연구원이나 다른 검사기관으로 검사 의뢰시, 해당기관의 서식에 맞추어 작성 및 의뢰 필요

■ 질병관리청 시험의뢰규칙 [별지 제7호서식] <개정 2020. 9. 11.>

(      ) 검체 시험의뢰서

처리기간

「질병관리청 시험검사 등에 관한 고시」에 따른 처리기간을 참고하시기 바랍니다.

의뢰기관

의료기관명

담당자 성명

담당자 연락처

주  소

(전화번호:                     )

(팩스번호:                     )

환자

성  명
(또는 관리번호)

생년월일

성  별

발병일

검체채취일

검체 종류(수량)

시험항목

검체 채취 구분
(1차 또는 2차)

담당의사소견서

담당의사：              (서명 또는 인)

「질병관리청 시험의뢰규칙」 제4조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다.

년         월         일

의뢰기관의 장     [인]

질병관리청장  귀하

※ 첨부자료

1. 검사대상물

2. 그 밖에 시험에 필요한 자료

유의사항

1. 의뢰인은 「의료법」에 따른 의료기관이어야 하며, 의료기관장의 직인을 날인합니다.

2. 의뢰기관의 전화번호는 결과회신이 가능한 번호로 기재하여 주시기 바랍니다.

3. 후천성면역결핍증(AIDS)의 경우, 환자의 성명 대신 관리번호를 기재하여 주시기 바랍니다.

4. 검체 종류(수량)란에는 검체의 종류와 종류별 수량을 함께 기재하여 주시기 바랍니다. [예: 혈액(2개)]

처리 절차

	의뢰서 작성	□	접수	□	시험ㆍ검사	□	결재	□	성적서 발급

의뢰인

질병관리청(담당부서)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡]]

서식 19		환자 상태 기록지

□ 작성자 : 보건소 또는 의료기관 의사명            □ 작성일자 :

성 명				성 별		□ 남 □ 여	주민등록번호
주소							연락처	본 인
								보호자
검사 정보	확 진 일
	확진 시 증상				□ 발열 □ 기침 □ 호흡곤란 □ 오한 □ 근육통 □ 두통 □ 인후통 □ 후각·미각손실 □ 피로 □ 식욕감소 □ 가래 □ 오심 □ 구토 □ 설사 □ 어지러움 □ 콧물․코막힘 □ 기타 ( )
	증상 시작일
임상정보	기저질환 여부				□ 예 □ 아니요
		기저질환명
	약 복용 여부 (최근 24시간 이내)				□ 예 □ 아니요
			약명

서식 20		격리해제 확인서

격리해제 확인서 CONFIRMATION OF RELEASE FROM ISOLATION
성명 NAME		생년월일 DATE OF BIRTH
격리해제시 장소명 LAST PLACE OF ISOLATION BEFORE RELEASE	(예시) 자택, ○○의료원 또는 중부권·국제1 생활치료센터 (Example: Home, ○○ Medical Center, Central Region/International 1 Residential Treatment Center, etc.)
격리시작일 ISOLATION START DATE		격리해제일 ISOLATION END DATE
상기인은 코로나바이러스감염증-19 격리해제 기준을 충족하여 격리해제 되었음을 확인합니다. This is to confirm that the above-identified person has been released from isolation according to the criteria for releasing COVID-19 case-patients from isolation. ※ 격리해제 기준에 따라 격리해제된 확진자는 추가적인 감염전파의 우려가 없으며, 본 격리해제 확인서는 PCR 음성확인서를 대체할 수 있습니다. Persons who are discharged/released from isolation according to the COVID-19 isolation release criteria no longer pose a risk for transmission to others. This document may be accepted in lieu of proof of negative PCR test result.
발행일: (예시) 20 .○○.○○ △△ 보건소장 (인)

서식 20의2		코로나19 격리해제자 안내문

코로나19 격리해제자 안내문

■ 귀하는 코로나바이러스감염증-19 대응지침에 따른 ‘격리해제기준’에 부합하여 격리해제 되셨습니다.

아래의 기준 중 하나에 해당할 경우 격리해제 가능합니다.

<임상경과 기반 격리해제>

◎ 무증상자이면서, 확진일로부터 10일 경과, 이 기간 동안 임상증상 미발생

◎ 유증상자이면서, 증상 발생 후 최소 10일 경과, 최소 24시간* 동안 해열 치료 없이 발열이 없고 임상 증상이 호전되는 추세

* 위중증 단계에 해당하거나, 해당한 적이 있는 경우: 48시간

<검사 기반 격리해제> - (공통사항) PCR 검사 결과 24시간 이상 간격 연속 2회 음성

◎ 무증상자이면서, 확진 후 임상증상 미발생

◎ 유증상자이면서, 최소 24시간 동안 해열 치료 없이 발열이 없고, 임상증상 호전 추세

■ 기준에 부합하여 격리해제된 경우, 추가적인 바이러스 전파 우려가 없습니다.

☞ 단, 해제 후에도 PCR 검사 시 양성 반응이 있을 수 있으며, 이는 PCR 검사는 전파력이 없는 비활성 바이러스(죽은바이러스 찌거기 등)도 검출 가능하기 때문입니다.

■ ｢격리해제 확인서｣는 PCR 검사를 거치지 않더라도 감염으로부터 안전하다는 것을 보건당국에서 확인한 증명서로서, ｢PCR 음성확인서｣를 대체할 수 있습니다.

- 따라서, 적법하게 발급된 격리해제확인서(보건소) 또는 음성확인서가 있는 경우, 일상생활, 의료기관이용, 직장 및 업무복귀 등이 가능합니다.

■ 정신건강관리를 위해 국가의 심리지원을 받으실 수 있습니다.

- 정신건강센터: 보건복지부 정신건강센터 홈페이지에서 확인

* http://www.ncmh.go.kr/ncmh/main.do

- 근로자 건강센터 및 직업트라우마센터: 한국산업안전보건공단 홈페이지에서 확인

* http://www.kosha.or.kr/kosha/business/healthcenter.do

■ 격리해제 후에도 위생수칙, 방역 수칙을 지속적으로 준수해야 합니다.

- 마스크 착용, 코로나19 생활 속 거리 두기 수칙 준수

※ 귀하께서 격리해제 당일 발열 등 코로나 관련 증상*이 느껴질 경우 현장 의료진에게 반드시 말씀하시기 바랍니다.

* 발열(37.5℃ 이상), 기침, 오한, 근육통, 두통, 인후통, 후각·미각 소실 등

서식 21		장례참석에 따른 일시적 격리해제 신청서

신청인

정보

성명

성별

[   ] 남

[   ] 여

생년월일

연락처(휴대폰)

(국내 긴급연락처)

격리장소

격리기간

장례관련장소①

장례기간②

이동수단③

장례

대상자④

본인의

[  ] 직계존속 /  [  ] 직계비속 / [  ] 배우자 / [  ] 형제·자매

[  ] 직계존속의 배우자 / [  ] 직계비속의 배우자

배우자의

[  ] 직계존속 /  [  ] 직계비속 / [  ] 형제·자매

[  ] 직계존속의 배우자 / [  ] 직계비속의 배우자

신청인

제출서류

사망진단서, 사망자와의 관계를 입증할 수 있는 가족관계증명서

위의 신청인 대한민국 입국시 코로나바이러스감염증-19 예방을 위해 강화된 특별검역절차를 받고 입국 후 10일간 격리의무를 이행하는 도중 위와 같은 사유가 발생한바 아래의 사항을 확인하고 지키는 조건으로 일시적 격리해제 허가를 신청합니다.

[일시적 격리해제 관련 확인·준수사항]

※ 앞의 빈 칸에 확인 여부를 표시하기 바랍니다.(표시 예: ☑☒)

□ 일시적 격리해제서를 발급받았다 하더라도 진단검사 결과 양성이거나 확진자 접촉으로 자가격리가 별도 통지된 경우 및 격리해제 사유 이외의 활동을 하는 등 방역수칙을 위반한 경우 일시적 격리해제는 그 즉시 효력을 상실함을 확인.

□ 일시적 격리해제 기간 중 담당 공무원과 매일 통화를 하여 건강상태를 확인받을 것임.

□ 일시적 격리해제 기간 중 장례식장의 방역수칙 안내 등에 적극 협조할 것임.

□ 일시적 격리해제 기간이 종료되기 전까지 격리장소로 복귀할 것임.

□ 이동은 자차를 원칙으로 하고, 최소한의 인원만 탑승할 것임.

년      월      일

신청인

(서명 또는 인)

특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사

(또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장)

귀하

작성요령

① 장례식 장소의 구체적인 주소를 기재

② 장례기간은 3일을 기본으로 하되, 최대 7일 이내에서 장례에 필요한 기간

③ 격리장소, 장례식 장소 간 이동 수단을 기재. 자차는 차량번호 입력

④ 신청인과의 관계를 표시

(참고 : 직계존속의 배우자는 친부모와 재혼한 사람, 직계비속의 배우자는 사위·며느리 등을 의미)

서식 22		장례참석에 따른 일시적 격리해제서 [본인 소지용]

일시적

격리해제

대상자

성명

성별

[   ] 남

[   ] 여

생년월일

연락처(휴대폰)

(국내 긴급연락처)

격리장소

격리기간

일시격리해제장소

일시격리해제기간

이동수단

장례

대상자

본인의

[  ] 직계존속 /  [  ] 직계비속 / [  ] 배우자 / [  ] 형제·자매

[  ] 직계존속의 배우자 / [  ] 직계비속의 배우자

배우자의

[  ] 직계존속 /  [  ] 직계비속 / [  ] 형제·자매

[  ] 직계존속의 배우자 / [  ] 직계비속의 배우자

위의 일시적 격리해제 대상자는 대한민국 입국시 코로나바이러스감염증-19 예방을 위해 강화된 특별검역절차를 받고 입국 후 10일간 격리의무를 이행하는 도중 위와 같은 사유로 일시적 격리해제를 신청한바 사실관계를 확인하고 다음과 같은 조건으로 일시적 격리해제를 허가합니다.

[일시적 격리해제 허가조건]

① 일시적 격리해제서를 발급받았다 하더라도 진단검사 결과 양성이거나 확진자 접촉으로 자가격리가 별도 통지된 경우 및 격리해제 사유 이외의 활동을 하는 등 방역수칙을 위반한 경우 일시적 격리해제는 그 즉시 효력을 상실함.

② 일시적 격리해제 기간 중 담당 공무원과 매일 통화를 하여 건강상태를 확인받아야 함.

③ 일시적 격리해제 기간 중 장례식장의 방역수칙 안내 등에 적극 협조하여야 함.

④ 일시적 격리해제 기간이 종료되기 전까지 격리장소로 복귀하여야 함.

⑤ 이동은 자차를 원칙으로 하고, 최소한의 인원만 탑승해야 함

발급 담당자

정보

(부서)           (직위·급)             (성명)                (연락처)

년      월      일

특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사

또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장

(직인 생략)

서식 23		코로나19 심층역학조사서(확진환자)

2020.00.00.(요일).00시

확진자#

이름

주민번호

주민등록 주소지 :

실거주지 :

<동거인 정보>

관계	이름	연락처	직업

<직업정보>

상호	업종	주소	연락처

<기타 개인정보>

신용카드 : 카드번호      / 카드사        / 명의자

휴대전화 : 통신사        / 명의자

<추정 감염경로>

<동선>

일시(요일)

장소

(지역구, 건물명)

이동수단

(도보, 자차,

자전거)

상황

(구체적인 장소에서 무엇을 하였는지,

타인과 접촉이 있었는지, 결제시 누구카드로, 몇시에 했는지...등)

접촉자 특이활동

(이름, 관계)

8.15

(토)

14:30

**

집

자차

집출발

본인 미스크 착용

15:00

**

00동
(000마트)

자차

홈마트 먹거리구입함

직원마스크착용

15:30

**

00초등학교

자차

자차로 이동 학교앞에서 여자친구만나 여자친구 집으로 같이 이동함

15:45~16:15

**

00동

자차

여자친구 집에 먹거리 두고 잠시후 다시 밖으로 나감

여자친구 마스크

미착용

16:30

**

도보

000구 00000000 밖에서 꽈배기 구입후 이동

판매자 마스크착용

Form 23		In-depth investigation of COVID-19 (foreign confirmed cases) [영어]

2021.  .  .(  day).  Time

confirmed case #

Name

Alien registration number(Passport number)

Real Resident

<Information of person who live together>

Relationship	Name	contact no.	Occupation

<Occupation information>

Company	Occupation	Address	contact no.

< Other information>

Credit card : Card number / Credit card type / Card holder

Mobile phone : Service provider / Subscriber

<Estimated route of infection>

<Contact tracing>

Date(Day)

Place

(District,

Building name)

transportation

(Walk, own car,

bicycle)

situation

(Describe with focus on who and what you did in a specific place)

Contact-specific activity

(Name, relationship, contact information)

서식 23		Enquête épidémiologique approfondie sur le COVID-19 (pour les cas confirmés chez les étrangers) [프랑스어]

,  .  .2021

格式 23		新型冠状病毒 深层疫情调查表 (外国人确诊患者用 ) [중국어]

2021.00.00.(星期).00时

書式 23		新型コロナウイルス疫学調査書（詳細） (外国人の確定患者用) [일본어]

2021.00.00.(曜日).00時

感染者#

氏名

外国人登録番号(パスポート番号)

現住所 :

<同居人の情報>

関係	氏名	連絡先	職業

<職業についての情報>

名称	業種	住所	連絡先

<その他の個人情報>

クレジットカード : カード番号      / カード会社        / 名義人

携帯電話 : 通信会社        / 名義人

<推定感染経路>

<動線>

日時(曜日)

場所

(地域区分, ビル名)

移動手段

(徒歩, 自家用車,

自転車)

状況

(具体的に何処で誰と何をしたのかを中心に

記入)

接触者の特異活動

(氏名, 関係, 連絡先)

Форма № 23		Углублённый опросный лист по COVID19 (Для иностранных пациентов с подтвержденным диагнозом) [러시아어]

00.00.2021(день недели).00час

Пациент

ФИО

Регистрационный номер иностранца

(номер загранпаспорта)

Адрес  фактического места проживания:

<Информация о совместно проживающих>

Кем приходится	ФИО	Номер телефона	Работа

<Информация о работе>

Наименование предприятия	Вид деятельности	Адрес	Номер телефона

<Другие персональные данные>

Кредитная карта: Номер карты     / Компания кредитной карты	/ ФИО владельца

Сотовый телефон : Оператор	/ ФИО владельца

<Предполагаемый способ заражения>

<Направление распространения>

Дата и время (день недели)

Место

(территориальный округ, название здания)

Средство передвижения

(Пешком, на личном автомобиле,

на велосипеде)

Ситуация

(Описать подробно где, с кем вместе что делали)

Специфическая деятельность контактирующего

(ФИО., кем приходится, номер телефона)

[아랍어]		23 نموذج

2021/    /    /

Mẫu 23		Bản điều tra chuyên sâu dịch tễ học corona19 (dành cho bệnh nhân nhiễm bệnh là ngưởi ngaọi quốc) [베트남어]

2020.00.00.(thứ).00giờ

Người nhiễm bệnh

Tên

Số thẻ người nước ngoài(số hộ chiếu)

Nơi cư trú thực tế:

<thông tin về người sống chung>

Quan hệ	Tên	Số điện thoại	Nghề nghiệp

<thông tin nghề nghiệp>

Tên công ty, cửa hàng	Ngành nghề	địa chỉ	số điện thoại liên lạ

<thông tin cá nhân khác>

- Thẻ tín dụng : số thẻ     /công ty thẻ tín dụng	/tên của người sử dụng

- Số điện thoại : hãng thông tin                 / tên của người sử dụng

<Phỏng đoán đường lây nhiễm>

<lộ trình di chuyển>

Ngày  giờ

(thứ)

Địa điểm

(khu vực, tên tòa nhà)

Phương   tiện di chuyển

(đi bộ, xe riêng, xe đạp)

Tình   hình

(ghi đại điểm cụ thể trọng tâm bạn đã làm gì với ai ở đâu )

Hoạt động đặc biệt của người tiếp xúc

(tên,quan hệ, liên lạc)

23-shakl		COVID-19 so’rovnomasi (virus aniqlangan chet ellik bemorlar uchun) [우즈벡어]

2021.00.00.(hafta kuni).00.

infeksiyaga chalingan fuqaro#

Ism

chet el fuqaroligini tasdiqlovchi ID karta raqami

(passport raqami)

haqiqiy yashash manzili:

<birga yashovchi oila a’zolarining ma’lumotilari>

qarindoshlik aloqasi	ism	telefon raqami	kasbi

<ish joyi ma’lumotlari>

ish joyi nomi	ish faoliyati turi	manzil	telefon raqam

<qo’shimcha shaxsiy ma’lumotlar>

bank kartochkasi : kartochka raqami      / bank nomi        / kartochka egasi

telefon raqami : aloqa agentligi nomi        / raqam egasi

<infeksiya yuqtirganligi to’grisidagi tahminlar>

<qayerda harakatlangan yo’llarni tekshirish>

kun

(hafta kuni)

manzil

(shahar, tuman bino nomi)

harakat

lanish vositasi

(piyoda, shaxsiy mashina,

velosiped)

vaziyat

(aniq manzil, kim bilan qayerda bo’lganligi haqida to’liq ma’lumot)

aloqada bo’lgan kishilar

(ism, qarindoshlik aloqasi, telefon raqami)

Formulir 23		Lembaran Survei Epidemiologi Lanjutan COVID-19 (Untuk Warga Negara Asing yang Terkonfirmasi) [인도네시아어]

(Hari), tgl.bln.2020, 00:00

Kasus Terkonfirmasi #

Nama

Alien Registration Number (Nomor Paspor)

Alamat Tempat Tinggal :

<Informasi Anggota Keluarga>

Hubungan	Nama	Nomor Kontak	Pekerjaan

<Informasi Pekerjaan>

Nama Perusahaan	Tipe Bisnis	Alamat	Nomor Kontak

<기타 개인정보>

- Kartu Kredit: Nomor Kartu                 /Perusahaan Kartu                /Nama Pemegang Kartu

HP: Provider Kartu SIM                   /Name pemegang provider kartu SIM

<Perkiraan Jalur Penularan>

<Jalur Pelacakan>

Tanggal

(Hari)

Lokasi

(Area, Gedung)

Media Transportasi

(Jalan Kaki, Mobil pribadi, Sepeda)

Situasi

(Jelaskan dimana, dengan siapa, dan apa yang telah dilakukan dengan terperinci)

Aktifitas khusus  Orang yang kontak erat

(Nama, Hubungan, Kontak)

23		[네팔어]

ແບບຟອມ 23		ໃບການສຳຫຼວດລະບາດວິທະຍາແບບລົງເລິກໂຄໂລນ້າ19 (ສຳລັບຄົນເຈັບຄົນຕ່າງຊາດທີ່ໄດ້ຮັບການຢັ້ງຢືນ) [라오어]

2020.00.00.(ມື້).00ໂມງ

ຜູ້ປ່ວຍ#

ຊື່ນາມສະກຸນ

ເລກທະບຽນຄົນຕ່າງດ້າວ (ໝາຍເລກໜັງສືຜ່ານແດນ) ທີ່ຢູ່:

ທີ່ຢູ່:

<ຂໍ້ມູນຂອງຄົນທີ່ຢູ່ຮ່ວມກັນ>

ສາຍພົວພັນ	ຊື່ນາມສະກຸນ	ເບີຕິດຕໍ່	ວຽກ

<ຂໍ້ມູນວຽກ>

ຊື່ບໍລິສັດ	ປະເພດວຽກ	ທີ່ຢູ່	ເບີຕິດຕໍ່

<ຂໍ້ມູນສ່ວນຕົວອື່ນໆ>

- ບັດປະຈຳຕົວ: ເລກບັດ / ບໍລິສັດທີ່ອອກບັດ / ຊື່ຜູ້ຖືບັດ

- ມືຖື: ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ / ຜູ້ສະໝັກ

<ເສັ້ນທາງການຕິດເຊື້ອທີ່ຄາດວ່າຈະເກີດຂື້ນ>

<ໄລຍະການໄປມາ>

ເວລາວັນທີ (ມື້ຂອງອາທິດ)

ສະຖານທີ່

(ເຂດ, ຊື່ອາຄານ)

ພາຫະນະ ໄປມາ

(ຍ່າງ, ລົດສ່ວນຕົວ,

ລົດຖີບ)

ສະຖານະການ

(ອະທິບາຍລະອຽດໄດ້ພົບຜູ້ໃດແລະໄດ້ເຮັດຫຍັງໃນສະ ຖານທີ່ໃດ)

ກິດຈະກຳພິເສດຂອງ

ຄົນທີ່ໄດ້ພົວພັນ

(ຊື່, ຄວາມສຳພັນ, ຂໍ້ມູນຕິດຕໍ່)

Маягт 23		Covid-19 халдвар тархалтын нарийвчилсан судалгаа (Батлагдсан гадаад өвчтөнд зориулсан) [몽골어]

2020. 00.00.(       гараг).00цаг

Батлагдсан өвчтөн

Нэр

Гадаадын иргэний бүртгэлийн   дугаар (паспортын дугаар)

Оршин сууж   буй газар :

<Хамтран амьдрагчын талаарх   мэдээлэл>

Харилцаа	Нэр	Холбоо барих утас	Мэргэжил

<Ажил мэргэжлийн талаарх   мэдээлэл>

Байгууллагын нэр	Салбар	Хаяг	Холбоо барих утас

<Бусад хувийн мэдээлэл>

- Зээлийн карт : картын дугаар	/ картын компани	/ Эзэмшигчийн нэр

- Гар утас : Үүрэн холбооны газар	/ Эзэмшигчийн нэр

<Халдварласан   байдал>

<Явсан зам   маршрут>

Огноо

(гараг)

Газар

(Бүс нутаг, барилгын нэр)

Зорчисон байдал

(Явган, хувийн машин,

унадаг дугуй)

Нөхцөл байдал

(Хаана, ямар газар хэнтэй, юу хийснээ тодорхой бичнэ үү.)

Ойрын хавьтагчийн онцлог

(Нэр, харилцаа, холбогдох утас)

23		[캄보디아어]

แบบฟอร์ม 23		[태국어]

2020.00.00.(วัน).00 เวลา

FORM 23		Malalim na pagsisiyasat ng COIVD-19 (Para sa dayuhang kumpirmadong pasyente) [필리핀어]

2020.00.00. (Araw) .00 Oras

Kumpirmadong Pasyente #

Pangalan

Numero ng Alien Regisration (Pasaporte)

Permanenteng Address :

<Impormasyon ng kasama>

Relasyon	Pangalan	Telepono	Trabaho

<Impormasyon sa Trabaho>

Company	Uri ng Negosyo	Address	Telepono

<Iba pang personal na impormasyon>

Credit card: Numero ng card    /Kumpanya ng card   /Pangalan ng may-ari ng card

- Mobile phone: Pangalan ng kumpanya ng ginagamit na simcard  / Pangalan ng may-ari ng telepono

<Hinihinalang ruta ng paghahawa>

<Sirkulasyon>

Petsa at oras (araw)

Lugar

(Distrito, pangalan ng gusali)

Transportasyon

(Naglakad, Sariling sasakyan, bike)

Sitwasyon

(Ilarawan kung sino at kung ano ang iyong ginawa sa isang tukoy na lugar)

Aktibidad na partikular sa pakikipag-ugnay

(Pangalan, Telepono)

23 වන පෝරමය		Covid-19 සවිස්තර වසංගත රෝග සමීක්ෂණ පත්‍රිකාව (විදේශික ආසාදිතයින් සඳහා ) [스리랑카어]

2021.   .   .

ආසාදිත අංකය#

නම

කොරියානු හැඳුනුම්පත් අංකය

(ගුවන්ගමන් බලපත්‍ර අංකය )

දැනට පදිංචි ස්ථානය:

<එක්ව වාසය කරන පුද්ගලයින්ගේ විස්තරය>

සම්බන්ධය	නම	දුරකථන අංකය	රැකියාව

<රැකියා විස්තරය>

ආයතනය	අංශය	ලිපිනය	දුරකථන අංකය

<වෙනත් පුද්ගලික තොරතුරු>

-ක්‍රෙඩිට් කාඩ්පත: කාඩ්පත් අංකය    /කාඩ්පත නිකුත්කල ආයතනය   /කාඩ්පතේ සඳහන් නම

-ජංගම දුරකථනය:   සේවා ආයතනය               / ලියාපදිංචි නම

<අනුමාන ආසාදිත ක්‍රමය>

<ගමන්මාර්ගය>

දිනය සහ වේලාව

(සතියේ දින)

ස්ථානය

(ප්‍රදේශය, ගොඩනැගිලි නාමය)

භාවිතාකළ ප්‍රවාහන ක්‍රමය

(පයින්, පුද්ගලික වාහනයකින්, සයිකලයකින් )

විස්තරය

(අදාළ ස්ථානයේදී මුණගැසුණු පුද්ගලයින් හා සිද්කළ ක්‍රියාකාරකම් විස්තරාත්මකව සටහන් කරන්න )

ආශ්‍රිත පුද්ගලයින්ගේ සම්බන්ධ කිරීම විස්තරය

(නම, සම්බන්ධතාවය, දුරකථන අංකය)

ပုံစံ 23		[미얀마어]

서식 24		코로나19 선제적 진단검사 계획서

코로나19 선제적 진단검사 계획서
① 검사 실시 필요성	※ 해당 지역(시·도 및 시·군·구) 또는 대상 집단 등의 유행 양상에 근거하여 검사 실시 필요성 제시
② 검사 대상	검사 대상 지역 (또는 직군)
	검사 대상자수
	대상자 선정 근거
③ 검사 기간	시작일 - 종료일	2021. . . - 2021. . .
	*방역 효과 등을 고려하여 1주 이내로 실시
④ 검사 방법 (해당란에 ■ 표시)	검사소 운영	검사소	일일 검사건수
		□ 선별진료소
		□ 기존 임시선별검사소
		□ 신설 임시선별검사소
		□ 기타(기입 )
	검사 방법	□ PCR 검사(5건 취합)
		□ 신속항원검사*
		*신속항원검사 킷트 구매비용은 자체 부담, 양성자에 대한 추가 개별 PCR 검사는 국비지원
	검사 기관	검사 기관*	검사 비율**
		□ 보건환경연구원	건( %)
		□ 민간 수탁기관	건( %)
	*계획서 제출 전 검사 기관과 사전 협의 **비율의 합은 100%
⑤ 검사 대상자 및 검사 결과 관리	관리 방법	□ 검사관리 대장	□ 검사시행 실적보고
	제출 일정	2021. . .
	*대상자 관리를 위하여 ‘검사관리 대장(서식3)’을 활용하고, 검사 종료 후 진단검사 결과서(서식2)와 ‘검사시행 실적보고(서식4)’ 양식을 모두 작성하여 관할 시도와 질병대응센터에 공문으로 송부
※ 필요시 추가자료 첨부

서식 25		코로나19 선제적 진단검사 결과서

코로나19 선제적 진단검사 결과서
① 검사 대상	검사 대상 지역 (또는 직군)
	총 검사 건수
	대상자 선정 근거
② 검사 기간	시작일 - 종료일	2021. . . - 2021. . .
③ 검사 방법 (해당란에 ■ 표시)	검사소 운영	검사소	검사건수
		□ 선별진료소
		□ 기존 임시선별검사소
		□ 신설 임시선별검사소
		□ 기타(기입 )
	검사 결과	합계	건수	양성자수
			총검사건수기입	총양성자수기입
		□ PCR 검사(5건 취합)	검사건수기입	최종양성자수기입
		□ 신속항원검사	검사건수기입	최종양성자수기입
	검사 방법	□ PCR 검사(5건 취합)
		□ 신속항원검사*
		*신속항원검사 킷트 구매비용은 자체 부담, 양성자에 대한 추가 개별 PCR 검사는 국비지원
	검사 기관	검사 기관	검사 비율*
		□ 보건환경연구원	건( %)
		□ 민간 수탁기관	건( %)
	*비율의 합은 100%
④ 검사 대상자 및 검사 결과 관리	관리 방법	□ 검사관리 대장	□ 검사시행 실적보고
	제출 일자	2021. . .
	*대상자 관리를 위하여 ‘검사관리 대장(서식3)’을 활용하고, 검사 종료 후 진단검사 결과서(서식2)와 ‘검사시행 실적보고(서식4)’ 양식을 모두 작성하여 관할 시도와 질병대응센터에 공문으로 송부
※ 필요시 추가자료 첨부

서식 26		검사 관리대장

[엑셀양식]

□ 선제검사명 : 시도의 사업명

□ 시도명 :　충청북도

검사 관리대장

기관 담당자 :               연락처 :

순번	시도	시군구	보건소명	검사 대상	검체 번호	검체 채취일	성명	생년 월일	성별	체온	증상 유무	주요 증상	검사 결과	수탁 업체명 (보연명)	비고
	부처 명
1	츙북	청주시	oo보건소	검사대상 특성 기입 (지역명, 집단명, 시설명 등)	집단명 -연번	210121		891101	남	37.3	1	발열 두통	미결정, 양성 등	00 보건 환경 연구원	재검사후 양성
2	00부				시설명 -연번				여	36	0	-		00
3					시설명 -연번				남	36.5	0	-

* 검사비 국비 지원은 지자체가 제출한 검사 관리대장과 민간 검사기관의 검사 실적이 일치할 경우에만 가능하므로 위 서식을 반드시 준수

서식 27		검사 실적보고

[엑셀양식]

□ 선제검사명 : 시도의 사업명

□ 시도명 :　충청북도

검사 실적보고

기관 담당자 :               연락처 :

시도	시군구	보건소명	검사대상	검사자수	양성자수	수탁업체명 (보연명)	수탁의뢰일	비고
부처명
충북	청주시	oo보건소	검사대상 특성 기입(지역명, 집단명, 시설명 등)	96	1	충북 보건환경 연구원	210101
00부				162	1	씨젠	210101
계

* 전체 검사 실적은 검사 관리대장(서식 26)과 검사자 수가 일치 해야함

** 검사자수는 검사 대상 인원수만을 기입함(재검사 수는 기입하지 아니함)

서식 28		진단검사비 청구서

진단검사비 청구서

[한글양식]

□ 수탁검사기관명 :

□ 청구금액 : 금               원(              원)

□ 청구내역

수탁기관 담당자 :               연락처 :

수탁 검사 기관	시도	시군구	보건소명	합 계		취합검사		개별검사		대상 인원(명)	양성자수(명)
	부처명			건수	금액(원)	건수	금액(원)	건수	금액(원)
	충북	청주시	oo보건소
	00부
합 계

□ 제출서류 목록 : 검사의뢰기관 확인서(본서식 첨부양식), 지자체(부처) 검사 의뢰 관리대장(엑셀), 수탁검사기관 결과 관리 대장(엑셀)

□ 민간 수탁검사기관

는(은) 위 진단검사 의뢰 내역에 대한 검사 실시 및 검사 의뢰 기관의 확인을 받고 진단검사비를 청구합니다.

청구일   20     .     .     .

청구인(직위/성명)                    (서명)

질병관리청장 귀하

[첨부 양식] 보건소(부처)별 세부 청구내역을 아래 양식으로 작성하고 확인 날인합니다.

□ 선제검사명 : 시도(부처)의 사업명

□ 선제검사 기간 : 20   .    .     .  ~  20   .    .     .

□ 시도, 보건소명(부처명) :

□ 청구금액 : 금               원(              원)

□ 청구내역

지자체(부처) 담당자 :               연락처 :

수탁 검사 기관	시도	시군구	보건소명	합 계		취합검사		개별검사		대상 인원(명)	양성자수(명)
	부처명			건수	금액(원)	건수	금액(원)	건수	금액(원)
	충북	청주시	oo보건소
	00부처
합 계

□ 검사 의뢰기관

도      시     보건소(         부)는  위 진단검사 의뢰 내역 및 검사 결과를 확인하였습니다.

확인자(직위, 성명)                    (서명)

확인일자   20     .     .     .

질병관리청장 귀하