첨부 1		원숭이두창(Monkeypox) 의심사례 정보

원숭이두창(Monkeypox) 의심사례 정보
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
수신자: 질병관리청 담당자 (Tel: 043-719-9361(9130), Fax: 043-719-9149, 이메일 : jmk79@korea.kr)
[환자의 인적사항]
성명		생년월일:	년 월 일
연락처 (휴대폰 번호)	- -	성별	[ ]남 [ ]여	임신여부(□예 □아니오)
(3주 이내) 국외여행력	국가( ), 여행기간( 년 월 일~ 년 월 일 )
국내여행력	장소( ), 여행기간( 년 월 일~ 년 월 일 )
[증상발생, 검체 및 입원정보]
최초 증상		최초 증상 발생일	년 월 일
발진 발생일	년 월 일	검체종류	검체채취일
[ ] 병변의 액
[ ] 가피	년 월 일
[ ] 혈액(전혈)	년 월 일
[ ] 미실시
입원여부	[ ] 외래 [ ] 입원 [ ] 그 밖의 경우
비고(특이사항):
[임상증상, 검사결과](증상은 추후 변경 가능)
임상증상 (중복체크 가능)	[ ]발열 (최고 체온: ℃)	[ ]발진 (발진 시작부위: )	[ ]두통	[ ]근육통	[ ]연하곤란
[ ]요통	[ ]림프절종대 (□목 □겨드랑이 □서혜부)	[ ]무기력증	[ ]오한	[ ]인후통
[ ]피로	[ ]기침	[ ]결막염	[ ]구토	[ ]설사
[ ]병변부위 가려움증	[ ]기타증상(구체적 기술:
발진 양상 (1가지 체크)	[ ]머리부터 시작하여 전신 팔다리 쪽으로 진행	[ ]머리 포함하여 주로 몸통으로 진행
[ ]몸 전체에 나타나며 신경절을 따라 띠 형태를 보임 [ ]국소적 부위의 수포성 병변	[ ]국소적 피부, 입술, 구강, 인두, 음부 쪽 발생
[ ]얼굴~귀 뒤 발생 후 몸통 중앙으로 진행	[ ] 기타 ( )
발진 진행상태 (중복체크 가능)	[ ]반점(Macules) [ ]구진(Papules) [ ]수포(Vesicles) [ ]농포(Pustules) [ ]가피(Scabs)
주치의 의견	※ 원숭이두창(monkeypox) 외 의심되는 진단이 있다면 기재해주세요.
[신고의료기관 등]
요양기관명		요양기관 전화번호
진단 의사 성명	(서명 또는 날인)	진단 의사 등 핸드폰번호