2017년 건강보험 관련 변경사항

2017.1. 보험국

1. 의원 환산지수 3.1% 인상 [2017.1.1. 시행]

○ 관련근거 : 건강보험요양급여비용의 내역(고시 제2016-179호, 2016.9.22.)

○ 외래 진찰료 변경

		2016년	2017년	증가액(원)
의원	초진	14,410원	14,860원	450
	재진	10,300원	10,620원	320
병원	초진	14,830원	15,100원	270
	재진	10,750원	10,940원	190
종합병원	초진	16,500원	16,800원	300
	재진	12,410원	12,640원	230
상급종합병원	초진	18,160원	18,490원	330
	재진	14,080원	14,340원	260

※ 2017년도 의원   환산지수 : 79.0원(2016년 대비 3.1% 인상)

※ 2017년도 병원급 환산지수 : 72.3원(2016년 대비 1.9% 인상)

2. 식대 수가 0.7% 인상 [2017.1.1. 시행]

○ 관련근거 : 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(고시 제2016-267호, 2016.12.30.)

분류번호	코 드	분 류	금액(원)
			2016년	2017년
파-51		입원환자 식대
		가. 기본식사
		(1) 일반식(일반 유동식, 연식 포함)
	Y2100 (62100)	(가) 상급종합병원	4,690	4,720
	Y2200 (62200)	(나) 종합병원	4,470	4,500
	Y2300 (62300)	(다) 병원, 요양병원, 치과병원, 한방병원	4,260	4,290
	Y2400 (62400)	(라) 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 조산원	3,880	3,910
		(2) 치료식(당뇨식, 신장질환식 등)
	Y3100 (63100)	(가) 상급종합병원	6,100	6,140
	Y3200 (63200)	(나) 종합병원	5,730	5,770
	Y3300 (63300)	(다) 병원, 요양병원, 치과병원, 한방병원	5,420	5,460
	Y3400 (63400)	(라) 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 조산원	5,420	5,460
	Y4000	(3) 멸균식	14,620	14,720
		(4) 분유(1일당)
	Y5000 (65000)	(가) 일반분유	2,110	2,120
	Y5001 (65001)	(나) 특수분유	5,940	5,980
		(5) 산모식
	Y6100 (66100)	(가) 상급종합병원	6,100	6,140
	Y6200 (66200)	(나) 종합병원	5,730	5,770
	Y6300 (66300)	(다) 병원, 요양병원, 치과병원, 한방병원	5,420	5,460
	Y6400 (66400)	(라) 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 조산원	5,420	5,460
	Y7000-Y7001 (67000-67001)	(6) 경관영양유동식 (조제식⁰⁾, 완제품¹⁾)	4,550	4,580
		나. 일반식 가산
	Z0010 (70010)	(1) 영양사	550	550
	Z0011 (70011)	(2) 조리사	500	500
	Z0020 (70020)	다. 치료식 영양관리료(1일당)	1,000	1,010
	Z0030 (70030)	라. 직영 가산	200	200

3. 토요일 건강검진시 검진비 30% 가산 신설 [2017.1.1. 시행]

○ 관련근거 : 건강검진 실시기준(고시 제2016-252호, 2016.12.26.)

○ 주요내용 : 공휴일※에 건강검진을 실시할 경우 검진비(건강검진 상담료 및 행정비용)에 가산율 30%를 적용하던 것을 토요일까지 확대 적용

※ 공휴일 : 일요일, 국경일, 설날, 추석, 어린이날, 현충일, 선거일 등

※ 토요일 건강검진시, 일반검진, 영유아검진 등 건강검진종별로 최소 2,320원에서 최대 4,950원까지 추가 지급

4. 내시경 세척·소독료 신설 [2017.1.1. 시행]

○ 관련근거 : 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(고시 제2016-229호, 2016.12.8.)

상대가치점수	종별가산율을 적용한 ‘내시경 세척·소독료’
	의원	병원	종합병원	상급종합
143.32점	13,020원	12,430원	12,950원	13,470원

※ 2017년 요양기관 유형별 환산지수 적용금액

5. 진정내시경 환자관리료 신설 [2017.2.1. 시행]

○ 관련근거 : 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(고시 제2016-271호, 2016.12.29.)

< 그룹별 수가(안) >

분류 (적용 내시경 코드 수)	상대가치 점수(점)	금액(원)
		의원	병원	종합병원	상급종합
진정내시경 환자관리료 Ⅰ(3)	448.90	40,780	38,950	40,570	42,190
진정내시경 환자관리료 Ⅱ(3)	651.32	59,170	56,510	58,860	61,220
진정내시경 환자관리료 Ⅲ(25)	998.18	90,680	86,600	90,210	93,820
진정내시경 환자관리료 Ⅳ(30)	1,380.47	125,420	119,770	124,760	129,750

※ 위내시경 : B 그룹, 대장내시경 : C 그룹, 내시경적 종양절제술 : D 그룹

※ 야간·공휴가산(50%), 신생아가산(60%), 만8세미만 소아가산(30%), 70세이상 노인가산(30%)

※ 2017년 요양기관 유형별 환산지수 해당금액

○ 참고사항 : 급여적용 범위

급여 여부	건강검진	진단 내시경	치료 내시경
내시경 비용	비급여	급여	급여
진정 관리료	비급여	4대 중증질환자 급여	전체 환자 급여
예시	위, 대장내시경	위, 대장내시경	내시경하 출혈지혈법‧종양제거술‧이물제거술 등

6. 국가건강검진 당일 대장내시경 실시에 대한 급여기준 신설 [2017.1.1. 시행]

○ 관련근거 : 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(고시 제2016-275호, 2016.12.29.)

제9장 처치 및 수술료 등
일반사항	이상소견이 있어 건강검진 실시 당일 검사나 처치 등을 추가로 시행시 수가산정방법	2. 국민건강보험법 제52조에 의거 건강검진 실시 당일에 건강검진 실시기준에 해당하지 않는 나766 결장경검사를 추가로 시행할 경우에는 동 검사를 시행하여야 할 증상 등이 사전 진료한 내역을 통해 진료기록부상 확인되는 경우에 요양급여비용으로 산정함.(* 신설)

7. 항우울제 급여기준 변경 [2017.1.1. 시행]

○ 관련근거 : 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(고시 제2016-263호, 2016.12.28.)

○ 주요내용 : 일부 신경계 질환(뇌전증, 뇌졸중, 치매, 파킨슨병)의 상병 특성을 고려하여 해당 질환에 동반된 우울증에서 60일 이상 장기 투여가 필요하다고 판단되는 경우 급여 인정

8. (병원급 이상) 교육·상담료 급여확대 [2017.2.1. 시행]

○ 관련근거 : 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(고시 제2016-271호, 2016.12.29.)

○ 주요내용 : 심장질환, 장루(요루), 만성신부전증환자 교육․  상담료를 급여 적용하여 환자가 자신의 질병을 이해하고 합병증을 예방할 수 있도록 관리

9. 제1차 의료급여기관 입원진료 범위 확대 [2017.1.1. 시행]

○ 관련근거 : 의료급여수가의 기준 및 일반기준(고시 제2016-272호, 2016.12.29)

○ 주요내용 : 긴급수술을 요하는 경우 및 일부 수술을 “분만 및 수술을 동반하는 경우”로 범위 확대

현행	개정
1. 긴급수술을 요하는 경우 2. 분만, 충수염수술, 항문수술, 서혜 및 대퇴부탈장수술, 자궁과 자궁부속기 수술, 안․이비인후과수술	1. 분만 및 수술을 동반하는 경우 <삭 제>

10. 현지조사 지침 개정 [2017.1.1. 시행]

① 현지조사 선정심의위원회 신설

- 현지조사 대상 기관 선정 및 기획조사 대상 항목, 현지조사 개시전 사전 통지 가능 경우 등을 심의

② 요양기관 등 행정처분 심의위원회 신설

- 법령 위반 행위의 동기․목적․정도 등을 심의하여 실제 행정처분 반영에 권고(당초 결정 부당금액의 1/2 범위에서 반영하여 처분 가능)

③ 서면조사 제도 도입

- 무리한 현장조사 지양 및 요양기관 행정부담 경감 등을 위해 서면조사제도 도입

④ 제한적 사전통지 시행

- 현지조사 선정심의위원회에서 서류조작, 증거인멸 등의 우려가 없다고 심의한 경우 현지조사 개시 이전 요양기관에 사전통지

⑤ 강압적 현지조사 방지를 위해 조사인력 사전교육 강화

⑥ 조사자의 임의적인 조사 대상 기간 확대 방지를 위해 조사 대상기간 및 자료 요청 내역 구체화

⑦ 최종확인서 징구 및 제공

- 현지조사 최종확인서 및 제출자료 목록 작성 시 요양기관 대표자 등에게 적발사항 등에 대한 충분한 설명 및 소명기회 부여 후 징구

- 해당 요양기관에 최종확인서 제공(모바일, 사본 등)

⑧ 현지조사 결과 통보 기간 명문화

- 행정처분의 예측가능성 제고를 위해 각 절차별 대략적 소요기관 명시

⑨ 조사 직원의 월권행위 방지를 위한 청렴서약서 및 조사명령서 등 서식 신설

11. 임신부·조산아·저체중아 지원 확대 [2017.1.1. 시행]

○ 주요내용

- 임신기간 외래 본인부담율 의료기관 종별 각각 20% 인하

- 다태아 임산부 국민행복카드 지원액 인상(70만원→90만원)

- 조산아 및 저체중아의 외래진료 본인부담률 10%로 인하

12. 고위험 임산부 의료비‧저소득층 기저귀·조제분유 지원 확대 [2017.1.1. 시행]

○ 주요내용

- 고위험임산부 비급여 진료비 50만원 이하도 지원

- 기저귀 지원, 생후 12개월 → 24개월 미만 확대

- 조제분유 지원, 시설아동‧부자·조손가정 아동 추가

13. 재가치료 건강보험 급여지원 확대 [2017.1.1. 시행]

○ 주요내용

- 휴대용 산소발생기와 기침유발기 대여료 등 신설

- 후천성 신경인성 방광환자에게도 자가도뇨카테터 소모품 비용 지원

- 자동복막투석 소모품 추가지원을 위한 기준액 인상

14. 병용금기 의약품 처방 전산심사 적용 [2014.3.1. 시행/ 2017.1.1. 심사적용]

○ 관련근거 : 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(고시 제2014-34호, 2014.2.26.) / 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령(고시 제2016-71호, 2016.5.11)

[일반원칙] 병용금기, 특정연령대 금기 및 임부금기 성분

1. 식품의약품안전처장이 고시한 병용금기 성분, 특정연령대 금기 성분과 식품의약품안전처장이 공고한 임부금기 성분에 대하여는 요양급여를 인정하지 아니함

2. 다만, 병용금기 성분, 특정연령대 금기 성분 및 임부금기 1등급 성분임에도 불구하고 부득이하게 처방․조제할 필요가 있다고 판단하여 사용하는 경우에는 예외로 할 수 있음. 이 경우 다음의 가, 나 모두에 처방․조제 사유를 의학적 근거와 함께 명시하여야 하며, 건강보험심사평가원장이 그 사용이 적절하다고 인정하는 경우에 한함.

가. 보건복지부장관이 고시한「요양급여비용 심사청구소프트웨어의 검사 등에 관한 기준」에 따라 설치한 “의약품 처방․조제 지원 소프트웨어”에 의해 컴퓨터 화면에 제공(Pop-up)된 사유기재란

나. 보건복지부장관이 고시한「건강보험 요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서 서식 및 작성요령」에 따른 요양급여비용명세서

(별표 8) 특정내역 구분코드

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
JT011	병용·연령 금기 등 약제 처방(조제)사유 (의료기관 및 약국)	X(400)	의료기관(의·치과, 보건기관)이 병용·연령금기 등 약제를 원외처방하거나 원내조제하는 경우 또는 약국이 병용·연령금기 등 약제를 직접 조제하는 경우에는 구체적 사유를 기재 ※ 구체적 사유는 평문(Free Text)으로 기재(영문 400자, 한글 200자)

○ 주요내용 : 심평원은 ’17.1.1일부터 「처방전간」병용금기 의약품에 대한 전산심사를 시행(*  ’16.10.12일부터 모의운영을 통해 요양기관에 기 안내) - 특정내역 기재 누락시 「처방전간」병용금기 의약품 처방시 심사조정