본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 개정안

1. 개정이유

급성기 치료 등 고액의 진료비를 부담하여야 하는 중증화상환자의 본인부담률을 인하하여 의료비 부담을 경감하고자 함

2. 주요내용

가. 중증화상환자 본인부담률 인하(별표3)

- 중증화상환자의 본인부담율을 입원 20%, 외래 30～60%에서 입원․외래 5%로 경감함

나. 중증화상환자 등록제 실시(별지)

- 본인일부부담금 산정특례 적용을 위해서는 건강보험공단에 중증화상환자로 신청․등록하여야 함

3. 참고사항

가. 관계법령 : 국민건강보험법

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합의 : 별도조치 필요 없음

라. 기타 : (1) 신･구조문대비표, 별첨

(2) 규제심사 : 규제신설․폐지 등 없음

보건복지부고시 제2010-46호

국민건강보험법 시행령 제22조제1항 관련 ｢별표2｣의 제1호 및 제3호에 의한 “본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(고시 제2009-239호, 2009. 12. 24)”을 다음과 같이 개정․고시합니다.

2010년 6월 29일

보건복지부장관

본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 개정안

본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

별표2, 별표3, 별첨3, 별지서식을 각각 별지와 같이 한다.

부      칙

제1조(시행일) 이 고시는 2010년 7월 1일부터 시행한다.

제2조(중증화상환자 등록에 관한 경과조치) 별표2 및 별표3의 규정에도 불구하고 이 고시 시행이후 등록되지 않은 중증화상환자는 2010년 10월 31일까지는 개정규정에 의해 등록된 것으로 본다.

[별표2] 가정간호 산정특례 대상

- 요양급여비용총액의 100분의 20(등록 암환자, 중증화상환자는 100분의 5 및 희귀난치성질환자는 100분의 10)을 본인일부부담

구분	대 상	특정기호
1	등록 암환자․희귀난치성질환자․중증화상환자를 제외한 환자가 가정간호를 받은 경우(등록 암환자․희귀난치성질환자․중증화상환자가 타 상병만으로 가정간호를 받은 경우 포함)	V008
2	등록 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00～C97, D00～D09, D32～D33, D37～D48, D76.0, L41.2)으로 가정간호를 받은 경우	V194
3	등록 희귀난치성질환자가 등록일로부터 5년간 고시에서 정한 해당 상병으로 가정간호를 받은 경우	V231
4	등록 중증화상환자가 등록일로부터 1년간 고시에서 정한 해당 상병으로 가정간호를 받는 경우	V251

[별표3] 중증질환자 산정특례 대상

- 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 5 본인일부부담

구분	대 상		특정기호
1	[별지] 서식에 따라 등록한 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00～C97, D00～D09, D32～D33, D37～D48, D76.0, L41.2)으로 진료를 받은 경우		V193
2	[별첨 1〕에 해당하는 상병의 뇌혈관질환자가 입원하여 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨 1]에 해당하는 수술을 받은 경우 1회 수술당 최대 30일		V191
3	[별첨 2〕에 해당하는 상병의 심장질환자가 입원하여 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨 2]에 해당하는 수술을 받은 경우 1회 수술당 최대 30일		V192
4	[별지] 서식에 따라 등록한 중증화상환자가 등록일로부터 1년간 [별첨3]에 해당하는 상병의 진료를 받는 경우. *단, 등록기간 종료 후 진료담당의사의 의학적 판단하에 등록기간을 6개월 연장할 수 있음	2도이상(T20.2, T21.2, T22.2, T23.2, T24.2, T25.2, T30.2)이면서 체표면적 20%이상(T31.2〜T31.9)인 경우	V247
		3도이상(T20.3, T21.3, T22.3, T23.3, T24.3, T25.3, T30.3)이면서 체표면적 10%이상(T31.1〜T31.9)인 경우	V248
		기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 안면부, 수부, 족부, 성기 및 회음부화상은 2도이상, 눈 및 각막 등 안구화상(T20.2〜20.3, T21.2~21.3, T23.2〜23.3, T25.2〜T25.3, T26.0〜T26.4)인 경우	V249
		흡입, 내부장기 화상(T27.1〜27.3, T28.1〜T28.3)인 경우	V250

[별첨3] 중증화상 본인부담금 산정특례 상병코드 및 상병명

구분	중증도	체표면적
1	T20.2 머리 및 목 2도 화상 T21.2 몸통의 2도 화상 T22.2 어깨팔의 2도 화상 T23.2 손목 및 손의 2도 화상 T24.2 엉덩이 및 다리의 2도 화상 T25.2 발목 및 발의 2도 화상 T30.2 상세불명의 2도 화상	T31.2 신체표면의 20-29%를 포함한 화상 T31.3 신체표면의 30-39%를 포함한 화상 T31.4 신체표면의 40-49%를 포함한 화상 T31.5 신체표면의 50-59%를 포함한 화상 T31.6 신체표면의 60-69%를 포함한 화상 T31.7 신체표면의 70-79%를 포함한 화상 T31.8 신체표면의 80-89%를 포함한 화상 T31.9 신체표면의 90%이상을 포함한 화상
2	T20.3 머리 및 목 3도 화상 T21.3 몸통의 3도 화상 T22.3 어깨팔의 3도 화상 T23.3 손목 및 손의 3도 화상 T24.3 엉덩이 및 다리의 3도 화상 T25.3 발목 및 발의 3도 화상 T30.3 상세불명의 3도 화상	T31.1 신체표면의 10-19%를 포함한 화상 T31.2 신체표면의 20-29%를 포함한 화상 T31.3 신체표면의 30-39%를 포함한 화상 T31.4 신체표면의 40-49%를 포함한 화상 T31.5 신체표면의 50-59%를 포함한 화상 T31.6 신체표면의 60-69%를 포함한 화상 T31.7 신체표면의 70-79%를 포함한 화상 T31.8 신체표면의 80-89%를 포함한 화상 T31.9 신체표면의 90%이상을 포함한 화상
3	T20.2~20.3 머리 및 목 2․3도 화상 T21.2~21.3 몸통의 2․3도 화상 (몸통 중 성기 및 회음부만 해당) T23.2~23.3 손목 및 손의 2․3도 화상 T25.2~T25.3 발목 및 발의 2․3도 화상 T26.0~T26.4 눈 및 부속기 화상
4	T27.1~27.3 : 호흡기도의 화상 T28.1~T28.3 : 기타 내부기관의 화상

[별지]                                                          [앞쪽]

건강보험 산정특례 등록 신청서 ( □ 암 □ 기타 산정특례질환 ) ※ 해당란에 ☑표기
산정특례등록번호			※ 공단기재사항					접수일자			※ 공단기재사항
건강보험증번호								가입자(세대주)
수 진 자 (주민등록번호)			( - )					등록결과 통보방법			□ 문자서비스(SMS) □ E-mail ※ 해당란에 ☑표기
E-mail											휴대전화
주 소											자택전화
	요양기관 확인란
	진료과목				구분	입원/외래				진단확진일		. .
	암, 기타	진단명		※ 상병기호 반드시 기재 ( 상병기호: )
	중증화상	※ 특정기호 반드시 기재 ( 특정기호: )
	〔최종 진단 방법〕 ※ 해당란에 ☑표기 ※ 중복 체크 가능
	□ 암						□ 기타 산정특례질환
	□ ① 검사 □ Sono □ CT □ MRI □기타( ) □ ② 조직검사 없는 진단적 수술 □ ③ 특수 생화학적 또는 면역학적검사 □ ④ 세포학적 또는 혈액학적 검사 □ ⑤ 전이부위의 조직학적 검사 □ ⑥ 원발부위의 조직학적 생검 □ ⑦ 기타( )						□ ① 영상검사 □ Sono □ CT □ MRI □ 기타( ) □ ② 특수 생화학/면역학적검사, 도말/배양검사 등 □ ③ 유전학적 검사 □ ④ 조직학적 검사 □ ⑤ 임상적 소견으로 최종 진단 시 기재
	위의 기록한 사항이 사실임을 확약함 년 월 일 요양기관명（기호）： （ ） 담당의사（면허번호）： （ ） ( 서명 또는 인)
본인은 상기와 같이 건강보험 산정특례 등록 대상자로, 등록된 정보를 진료상 필요시 제공(요양기관 및 의료비지원자 선정을 위한 보건소 제공)하는 것에 동의합니다. 년 월 일 동의인 : ( 서명 또는 인) 상기와 같이 건강보험 산정특례 등록을 신청합니다. 신청일 년 월 일 신청인 ： (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 수진자와의 관계 ( ) 국민건강보험공단 이사장 귀하 ※

※ 작성요령은 뒷면 참조                                                                  [뒤쪽]

건강보험 산정특례 등록 신청서 작성요령

① 등록결과 통보방법란은 반드시 1개 이상의 선택을 하시고 선택하신

휴대전화번호, E-mail주소를 기재하여야 하며, 휴대전화를 기재한 경우 문자

서비스로 결과가 통보됩니다

② 요양기관 확인란은 요양기관에서 기재하는 항목입니다.

③ 개인정보 제공 동의란은 반드시 수진자 본인의 이름을 기재한 후 본인이

서명하여야 합니다.

④ 산정특례는 진단확진일로부터 30일이내에 신청시 확진일로부터 소급하여 적용 하고, 30일 이후에 신청시 신청일로부터 적용됩니다.

⑤ 암 ․희귀난치성 질환의 적용기간은 등록일로부터 5년입니다.

⑥ 중증화상환자인 경우 화상의 깊이와 체표면적에 해당하는 코드를 적고, 특정기호를 기재합니다. 적용기간은 등록일로부터 1년입니다. 등록기간 종료 후 진료담당의사의 의학적 판단하에 등록기간을 6개월 연장 할 수 있음

2도이상(T20.2, T21.2, T22.2, T23.2, T24.2, T25.2, T30.2)이면서 체표면적 20%이상(T31.2~T31.9)인 경우	V247
3도이상(T20.3, T21.3, T22.3, T23.3, T24.3, T25.3, T30.3)이면서 체표면적 10%이상(T31.1~T31.9)인 경우	V248
안면부, 수부, 족부, 성기 및 회음부는 2도이상, 눈 및 각막 등 안구화상(T20.2~20.3, T23.2~23.3, T25.2~T25.3, T26.0~T26.4)인 경우	V249
흡입, 내부장기 화상(T27.1~27.3, T28.1~T28.3)인 경우	V250

예) T20.2&T31.2 (특정기호V247) / T20.3&T31.1(특정기호 V248) / T26.4(특정기호 V249) / T27.1(특정기호V250) - 화상부위가 여러부위인 경우 비율이 높은 적용대상을 적음

※ 등록된 개인정보는 공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률 제4조 및 제5조의 규정에 따라 진료상 필요시 제공

- 개인인정보 관련 문의 : 국민건강보험공단( ☎ 1577-1000 )