붙임1		환자안전사고 보고서 양식(제출용)

환자안전사고 보고서
※ 해당되는 곳에 ■ 표시를 합니다. ※ 제출된 보고서는 대한의사협회 담당자가 확인 후 검증·보완을 위해 유선 연락 할 수 있습니다. ※ 보고서 검증 후 개인을 식별할 수 있는 정보는 모두 삭제됩니다. ※ 제출된 보고서는 데이터 분석 목적 이외에 사용되지 않습니다.
사고정보	사고 발생일시	년 월 일 / 시					사고 발견일시					년 월 일 / 시
	의료기관 소재지
	의료기관 구분	□ 병원		□ 요양병원			□ 정신병원				□ 의원		□ 기타 :
	사고 발생장소	□ 진료실		□ 입원실			□ 처치/시술실				□ 수술실		□ 기타 :
	발견 과정	□ 관련 직원이 문제를 인지						□ 환자상태 변화
		□ 의료기기·경보장치 등의 알람						□ 기타 :
환자정보	생년월일
	성별	□ 남자	□ 여자
	환자 진료과목
보고자 정보	보고자	□ 의료기관의 장			□ 의료인			□ 기타 (ex. 간호조무사, 보조인력 등)
	연락처						전자우편
일반 환자 안전 사고	※ 사고발생 당시의 원인, 상황, 내용 및 조치사항 등을 가능한 구체적으로 이곳에 작성해 주십시오.
한방 관련 환자 안전 사고	내원 경로	□ 한방병원							□ 한의원
	※ 한방병원 또는 한의원을 경유하여 내원한 환자에게 위해가 발생한 사실을 확인한 경우 이곳에 작성해 주십시오.
제출일자	년 월 일

※ 환자안전사고 보고서 작성 예시(일반사고)

환자안전사고 보고서
※ 해당되는 곳에 ■ 표시를 합니다. ※ 제출된 보고서는 대한의사협회 담당자가 확인 후 검증·보완을 위해 유선 연락 할 수 있습니다. ※ 보고서 검증 후 개인을 식별할 수 있는 정보는 모두 삭제됩니다. ※ 제출된 보고서는 데이터 분석 목적 이외에 사용되지 않습니다.
사고정보	사고 발생일시	2024년 1월 1일 / 13시					사고 발견일시					2024년 1월 1일 / 13시
	의료기관 소재지	서울특별시 용산구
	의료기관 구분	■ 병원		□ 요양병원			□ 정신병원				□ 의원		□ 기타 :
	사고 발생장소	□ 진료실		□ 입원실			■ 처치/시술실				□ 수술실		□ 기타 :
	발견 과정	■ 관련 직원이 문제를 인지						□ 환자상태 변화
		□ 의료기기·경보장치 등의 알람						□ 기타 :
환자정보	생년월일	1970.1.15.
	성별	■ 남자	□ 여자
	환자 진료과목	내과
보고자 정보	보고자	■ 의료기관의 장			□ 의료인			□ 기타 (ex. 간호조무사, 보조인력 등)
	연락처	010-0000-0000					전자우편			00000@00000.000
일반 환자 안전 사고	※ 사고발생 당시의 원인, 상황, 내용 및 조치사항 등을 가능한 구체적으로 이곳에 작성해 주십시오. 복통을 주호소로 외래 내원한 환자 외래 진료 후 수액 처방을 받은 뒤 주사실에서 수액 투여 수액 투여 중 주사실 베드에서 떨어지는 사고 발생 사고원인 : 베드 사이드레일이 내려가 있었음 간호사가 즉시 사고 발견하여 조치 후 주치의 보고 주치의 면담 후 x-ray 촬영하였으며, 판독결과 이상 없음을 확인 환자·보호자 면담하여 상황 설명 및 검사결과 설명하였으며, 1주 뒤 경과 관찰 예정
한방 관련 환자 안전 사고	내원 경로	□ 한방병원							□ 한의원
	※ 한방병원 또는 한의원을 경유하여 내원한 환자에게 위해가 발생한 사실을 확인한 경우 이곳에 작성해 주십시오.
제출일자	2024 년 1 월 1 일

※ 환자안전사고 보고서 작성 예시(한방관련 사고)

환자안전사고 보고서
※ 해당되는 곳에 ■ 표시를 합니다. ※ 제출된 보고서는 대한의사협회 담당자가 확인 후 검증·보완을 위해 유선 연락 할 수 있습니다. ※ 보고서 검증 후 개인을 식별할 수 있는 정보는 모두 삭제됩니다. ※ 제출된 보고서는 데이터 분석 목적 이외에 사용되지 않습니다.
사고정보	사고 발생일시	2024년 1월 1일 / 10시					사고 발견일시					2024년 1월 1일 / 10시
	의료기관 소재지	서울특별시 용산구
	의료기관 구분	□ 병원		□ 요양병원			□ 정신병원				■ 의원		□ 기타 :
	사고 발생장소	■ 진료실		□ 입원실			□ 처치/시술실				□ 수술실		□ 기타 :
	발견 과정	□ 관련 직원이 문제를 인지						■ 환자상태 변화
		□ 의료기기·경보장치 등의 알람						□ 기타 :
환자정보	생년월일	1980.5.20.
	성별	□ 남자	■ 여자
	환자 진료과목	피부과
보고자 정보	보고자	□ 의료기관의 장			■ 의료인			□ 기타 (ex. 간호조무사, 보조인력 등)
	연락처	010-0000-0000					전자우편			00000@00000.000
일반 환자 안전 사고	※ 사고발생 당시의 원인, 상황, 내용 및 조치사항 등을 가능한 구체적으로 이곳에 작성해 주십시오.
한방 관련 환자 안전 사고	내원 경로	□ 한방병원							■ 한의원
	※ 한방병원 또는 한의원을 경유하여 내원한 환자에게 위해가 발생한 사실을 확인한 경우 이곳에 작성해 주십시오. 한의원에서 진료 후 내원한 환자 한의원에서 첩약 조제 후 복용한 뒤부터 전신에 두드러기 발생하여 내원함 전신에 피부 발진 및 수포가 확인되었으며, 해당 질환에 필요한 검사 시행 검사결과 확인 후 처치 및 약 처방 실시함 1주 후 경과 관찰 예정
제출일자	2024 년 1 월 1 일

※ 환자안전사고 보고서 작성 시 참고사항

1. 사고정보
사고 발생일시	환자안전사고가 발생한 날짜와 시간을 기재하여 주십시오. (발생시간에 대한 정확한 정보가 없거나 모르는 경우 일자(연/월/일)까지만 기재)
사고 발견일시	환자안전사고가 발생한 사실을 처음으로 알게 된 일자를 기재하여 주십시오. (발생시간에 대한 정확한 정보가 없거나 모르는 경우 일자(연/월/일)까지만 기재)
의료기관 소재지	환자안전사고가 발생한 의료기관 소재지를 기재하여 주십시오.
의료기관 구분	환자안전사고가 발생한 의료기관의 종류를 선택 또는 기재하여 주십시오.
사고 발생장소	환자안전사고가 발생한 의료기관 내 장소를 선택 또는 기재하여 주십시오.
발견 과정	환자안전사고가 발생한 사실을 알게 된 경위를 선택 또는 기재하여 주십시오.
2. 환자 정보
생년월일/성별	환자의 생년월일과 성별을 기재하여 주십시오.
환자 진료과목	환자가 해당 의료기관에서 진료한 과목을 기재하여 주십시오.
3. 보고자 정보
보고자	환자안전사고를 발생시켰거나 발생한 사실을 알게 된 사람으로 다음 중 선택하여주십시오. ∎ 의료기관의 장 : 의료기관의 장이 보고하는 경우 표시하여 주십시오. ∎ 의료인 : 의료인이 보고하는 경우 표시하여 주십시오. ∎ 기타 : 기타(간호조무사, 보조인력) 인원이 보고하는 경우 표시하여 주십시오.
연락처/ 전자우편	보고내용 보완 및 확인(검증)을 위해 연락을 받을 수 있는 보고자 개인 연락처 및 이메일을 기재하여 주십시오.
4. 기타
일반환자 안전사고	사고발생 원인, 사고발생 당시 상황·경위 및 내용, 조치사항을 구체적으로 기재하여 주십시오.
한방관련 환자안전사고	사고발생 원인, 사고발생 당시 상황·경위 및 내용, 조치사항을 구체적으로 기재하여 주십시오. (한방병원 또는 한의원을 경유하여 내원한 환자로 위해가 발생한 사실을 확인한 경우)

개인정보 수집·이용에 대한 안내

※ 개인정보보호법에 따라 이용자의 개인정보를 보호하고 원활한 사업수행을 위해 다음과 같이 개인정보 수집·이용에 대해 엄격하게 관리하고 있습니다.

※ 아래의 「개인정보제공동의서」는 환자안전사고의 보고자 정보를 입력 후 반드시 작성하시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 목적

○ 대한의사협회는 「환자안전법」에 근거한 ‘자율보고가 된 환자안전사고에 관한 정보의 조사·연구와 그 공유에 필요한 업무’를 수행하기 위해 귀하의 개인정보를 수집·이용(보고내용의 확인을 위해 추가 정보 요청 등과 같은 검증 등)하며, 공익 목적 이외에 사용되지 않도록 최대한 노력하고 있습니다.

□ 수집·이용하는 개인정보 항목

○ 선택항목 : 보고자의 연락처, 전자우편

□ 개인정보의 보유 및 이용 기간

○ 수집된 개인정보는 대한의사협회 담당자가 검증절차를 마친 후 즉시 삭제됩니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? :      동의 □     동의 안함 □

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20  년    월    일

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