[서식 1]

포 상 자 추 천 서 (혁신기술상-개인용)

(추천인 작성용)

□ 추천인

소 속		성 명	(인)
연 락 처		E-Mail

□ 피추천인

소 속		성 명
연 락 처		E-Mail
추천사유	(추천 사유를 100자 이내로 자유롭게 기재)

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

년       월       일

추천기관(단체)명 또는 추천인	인(서명)

(사)한국의료기기산업협회장 귀하

[서식 2]

공  적  요  약  서 (혁신기술상-개인용)

세부 항목

내용

01.

후보자 정보

성명		국적
생년월일		성별
소속		부서
직위		직급
연락처(HP)		전화
e-mail		팩스
주소

02.

연구개발

핵심 사항

◆ 신청기술의 내용과 성과 관련하여 작성 요망

03.

신청기술의

주요 개발 성과

◆ 신청기술의 실적(개발성과, 산업재산, 인증 등)을 중심으로 요약하여 작성 요망

04. 신청기술의

세계수준 비교

◆ 신청기술의 세계동향과 세계최고 기술 보유국(보유기업)과 비교하여 신청기술의 위상을 객관적, 정량적으로 작성 요망

05.

신청기술의 파급효과

◆ 신청기술의 파급효과를 중심으로 성과 활용도 및 향후 기대 효과를 요약하여 기재 요망

06.

신청기술관련

시장환경

◆ 국내외 시장 분석(규모, 발전방향 등)과 경쟁우위전략 등을 작성 요망

[서식 3]

공적조서(혁신기술상-개인용)

(표  지)

성명

(한자)

생년월일

연락처

주소

소속

부서 및 직위

공적 요지(70자 이내)

조사자

소속

직위(직급ㆍ계급)

성명

(서명 또는 인)

전화

e-mail

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

년       월       일

추 천 기 관	관인

210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(1면)

공 적 개 요

수공기간

년     개월

◆ 최종학력 졸업 이후부터 기산하되, 해외 유학 및 연수를 포함한 수학기간은 수공기간에서 제외. 직장을 여러 차례 옮겼더라도 같은 분야에 종사했으면 수공기간에 합산할 수 있습니다. (2021년 6월 1일을 기준)

학력사항

기간

학교명

전공

학위

년  월  ∼  년  월

주요경력 (수공기간 계산을 위해 정확히 입력하십시오. 경력란 작성공간 부족시 줄 추가하여 기입)

기간

근무처

부서

직위

년  월  ∼  년  월

* 필요시 경력확인서를 요청할 수 있음

포상이력 (수공기간 동안 받은 포상 내역을 기재하십시오.)

포상일시

포상사유

포상명

주최기관

년  월  일

관련논문(공적과 관련된 주요 논문을 기재하십시오.)

No.	논문명	학술지명	역할	발행년월	국내/국외
			(주/공동/교신저자)

지적재산권(공적과 관련된 주요 기술을 기재하십시오.)

No.	종류	등록(출원)번호	명칭	역할	소유권자

◆ 국내특허, 국제특허, 실용신안 등으로 구분하여 작성하여 주십시오.

(2면)
공적내용
기술의 독창성	◆ 국내외 유사 제품 및 기술과 대비하여 차별성, 신규성, 대체 또는 유사기술 출현가능성,기술개발과정에서의 독립성, 국내외 산업계에서의 평가등을 중심으로 기술하십시오.
기술의 난이도	◆ 해당기술 개발의 복잡성, 난이도, 타사의 모방가능성등에 대하여 기술하십시오.
산업경쟁력	□ 세계최고, 세계최초 / □ 세계최고에 근접 / □ 수입대체 / □ 국내최초 / □ 국내최고 / □ 기타( )
	◆ 차세대 성장동력 창출이나 중소벤처기업의 경쟁력 강화 등 우리나라 산업경쟁력 강화에 도움이 된 공적이 있으면 기재하고, 관련 자료를 첨부하여 주십시오.
개발기술의 경쟁력 및 성과	□ 수입대체 효과(2019년도 또는 2020년도 1년 기준) 약( 억원) □ 수출달성(2019년도 또는 2020년도 1년 기준) 약( 억원) □ 기타( ) ◆ 기술개발의 경쟁력 및 기술의 구체적 성과를 정량적으로 기재
기술의 기여도	◆ 본 기술이 국민의 삶의 질 향상, 의료기기 산업 및 국가발전, 일자리 창출에 기여한 내용을 구체적으로 기재합니다.
파급효과 및 후속기술 개발	◆ 새로운 기술이 파생될 가능성이 높은지 낮은지를 중심으로 기술해 주십시오. 개발한 기술을 현재 적용하는 제품군, 적용 예정 제품군, 기술이전 중인 제품군, 해당 기술에 영향을 받은 새로운 기술 개발이나 프로젝트 진행 여부, 기술의 확장성 등을 중심으로 기재하고, 제품군이나 프로젝트를 명시하여 주십시오.
기타	◆ 공적에 대한 사회적 평가를 객관적으로 입증할 수 있는 자료(언론보도, 추천서, 수상실적 등의 공적)
제품 관련 사진	◆ 제품사진을 JPG파일로 변환하여 첨부하시기 바랍니다.
* 제출시 파란색 글씨는 삭제바람

[서식 4] 제출 서류 확인서 (혁신기술상-개인용)

No.	첨부서류	파일명
1
2
3
4
5
6
7

◆ 함께 제출하는 첨부서류의 일련번호를 설정하고 목록을 기재하여주십시오.

◆ 어떤 내용에 대한 첨부서류인지 알 수 있도록 신청서 본문의 해당 내용과 같은 형식으로 표시해 주십시오.

◆ 첨부서류 제출시 위 파일명에 일련번호를 함께 기재하여 주십시오

ex) 1.재직증명서(성명)

* 제출시 파란색 글씨는 삭제바람

[서식 5]

포상에 대한 동의서 (혁신기술상-개인용)

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명
소속(주소)		직 위(급)

□ 동의내용

위 본인은 포상 후보자로 추천됨에 따라,

① 관련기관에서 공적사실 확인과 심사 및 범죄경력조회 등을 위해 본인 개인정보를 수집‧보유하는 것

② 포상이 확정되거나 취소될 경우, 그 내용이 관련기관 홈페이지 등에  인적사항과 공적내용 등이 게재되는 것

③ 포상관련 민원이 야기되거나 포상업무 지침상의 추천제한 사유에 해당되어 포상이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않음

④ 포상관련 제출된 서류는 반환하지 않음

본인은 위 사항에 대하여 동의함 □, 동의하지 않음 □

(귀하는 위 사항에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부할 경우 포상 추천 심의에서 제외될 수 있습니다.)

본인은 제6회 의료기기산업대상 수상후보자 모집 공고 지침에 대하여 충분히 이해하였으며, 포상에 관하여 동의함을 서약합니다.

2021.   .   .        성명 :             (서명)

[서식 6]

포상 추천 제한사항 체크리스트

(피추천인 작성용)

구분	확인 내용	해당여부 체크
형사처분	가) 사형. 무기 또는 1년 이상의 징역이나 금고의 형을 받은 자	예 ( )	아니오 ( )
	나) 1년 미만의 징역이나 금고의 실형을 선고받고 집행이 종료된 후 5년이 경과하지 아니한 자	예 ( )	아니오 ( )
	다) 1년 미만의 징역이나 금고의 실형을 선고받고 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 경과하지 아니한 자	예 ( )	아니오 ( )
	라) 1년 미만의 징역이나 금고의 형의 집행유예를 받은 경우, 그 집행유예의 기간이 완료된 날로부터 2년을 경과하지 아니한 자	예 ( )	아니오 ( )
	마) 1년 이하의 징역이나 금고의 형의 선고유예를 받은 경우, 그 집행유예의 기간이 완료된 날로부터 2년을 경과하지 아니한 자	예 ( )	아니오 ( )
	바) 포상추천일 전 3년 이내에 2회 이상의 벌금형 처분을 받은 자	예 ( )	아니오 ( )
	사) 포상추천일 전 3년 이내에 1회 벌금액이 200만원 이상의 벌금형 처분을 받은 자	예 ( )	아니오 ( )
사회적 물의 등 유발	부도덕한 행위 등으로 사회적 물의를 야기하거나, 수사 중으로 각종 언론보도 또는 소송․민원 제기 등의 논란이 있어 포상․표창이 합당치 않다고 판단되는 자	예 ( )	아니오 ( )
의료기기법 위반여부	최근 2년 이내 의료기기법령의 위반으로 행정처분을 받은 업체와 그 임원 등	예 ( )	아니오 ( )

본인은 위 사항이 사실과 다름없음을 확인하며, 포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 동의하고 서약합니다.

(귀하는 위 사항에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부할 경우 포상 추천 심의에서 제외될 수 있습니다.)

2021.   .   .        성명 :             (서명)