【서식 1】

공  적  요  약  서

추천 순위	소 속	직 급 (직 위)	성명(한자) 생년월일	공적기간 (재직기간)	공 적 개 요 (50자 이내)
1
2
3

【서식 2】

				(앞쪽)
공 적 조 서(개인용)
성 명	( 한자 )
주민등록번호			군 번 (군인의 경우)
			국 적 (외국인의 경우)
주 소 (주민등록지)
직 업			소 속
직 위			직급 또는 계급
추천 훈격			추천 순위
공적 분야			공적 기간
공적요지(70자 이내)
※ 60~70자 작성 ※ 실적 위주로 구체적으로 작성, 수식어는 지양 ※ ~~에 기여함 으로 문장을 끝낼 것 ※ 조사자 : 담당자 또는 부서의 장(일반) ※ 추천관 : 임원급 책임자 또는 단체의 장(일반)
조 사 자
소 속		직 위
직급 또는 계급		성 명			(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 20 년 월 일 추 천 관 직 위 성 명 관인

(뒤쪽)
주요 경력
연 월 일	이력사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일자(년 월 일)	포상종류
. . .
. . .
공 적 내 용

【서식 3】

장관표창에 대한 동의서

(장관표창 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 보건복지부장관 표창 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 ｢보건복지부 장관표창 운영지침｣의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 표창의 취소 등 장관표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ‘신고의무 사항’을 알면서도 미신고하여 장관표창이 수여된 경우 ｢보건복지부 장관표창 업무지침｣에 따라 ‘공적이 거짓임이 드러나거나 추천이 제한된 자에게 표창이 이루어진 경우’에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○  감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○  징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

○  ｢산업안전보건법｣에 따른 산업재해 명단 공표 사실, 공정거래관련법에 따른 고발·과징금 처분·시정명령 처분 사실, ｢근로기준법｣에 따른 임금체불 관련 명단공개 사실 등(해당되는 자)

○  보건복지부장관 표창 대상자 선정 진행 중에 타 포상건에 중복 지원 여부

○  기타 사회적 물의를 일으켜 장관표창 후보자 추천이 부적합한 사유(경찰·검찰의 조사(수사) 중, 형사사건으로 기소 중, 형사처벌 여부 등)에 해당

2. 공적심사 등 절차에 따라 장관표창 수여 여부가 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

20    .    .    .

성명            (서명)

< 정부포상을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 >

보건복지부에서는 장관표창 업무* 수행을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다(관련 법령 : ｢개인정보보호법｣ 제15조제2항).

* 장관표창 후보자에 대한 추천 제한 사유 해당 여부 확인, 표창 후보자 공적 심사, 표창 취소사유 해당 여부 확인, 수여증명서 발급 및 훈장 재교부

□ 개인정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	장관표창 추천 및 공적심사에 관한 사무	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (해당 칸에 √ 표시)

동의

미동의

□ 고유식별정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
주민등록번호, 외국인등록번호	장관표창 추천 및 공적심사에 관한 사무 ※ 근거 : 「정부 표창 규정」제27조	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까? (해당 칸에 √ 표시)

동의

미동의

20   년     월     일       성명             (서명 또는 인)

보건복지부 귀중

【서식 4】

현 지 확 인 서

1. 포상대상자 인적사항

○ 성명 :

○ 주민등록번호 :

○ 성별 : 남, 여

○ 가족사항 :

2. 주요공적내용

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

4. 현지확인자 의견(형사처벌 등 범죄경력 여부, 행정처분여부 등 포함)

위와 같이 확인함

20  .    .     .

확인자 소속 :           직급 :          성명 :           (인)

※ 현지확인서 주요포함내용

○ 품성(도덕성 흠결여부 등), 지역여론(공사생활 등), 공적사항(공적내용과 일치여부)

○ 과거포상경력(장관표창 이상만 기록)

○ 과거 형벌사항, 최근 2년간 보건복지관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실 유무, 건강보험 허위·부당청구 유무

※ 확인자는 신청자 소속 내 상위 직급자 중 또는 신청인이 최상위 직급자의 경우 가장 높은 하위 직급자로 함