「요양급여비용 심사 ․ 지급업무처리기준」 일부개정

2012. 6

건강보험정책관

보험평가과

「요양급여비용 심사 ․ 지급업무처리기준」

일부개정

1. 개정이유

요양급여비용심사․지급업무처리기준을 현 운영제도에 부합토록 개정하여 요양급여지급업무를 원활하게 수행하기 위함

2. 주요내용

가. 「요양급여 심사․지급업무처리기준」제9조제4항은 요양급여의 공제사항 발생 시 공단은 공제내역을 요양기관에 통보하도록 규정

- 해당 조항에 “의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률”이 시행됨에 따라 같은 법 제46조 및 제47조에서 규정한 의료사고 보상금 및 손해배상금 대불비용을 요양급여에서 공제한 경우에 대한 항목을 추가하고,

- 별지 4호 <요양급여비용지급통보서> 서식을 개정하고자 함

나. 「건강보험 행위급여․비급여목록표 및 급여상대가치점수」에서 의료의 질 향상을 위한 점검표의 작성․비치규정이 신설되고 해당서식이 마련됨에 따라,

- 관련 규정을 정비하고 동일서식인 별지 제1-2호서식 < 의료의 질 향상을 위한 점검표>를 삭제하고자 함

보건복지부 고시 제 2012 - 81호

국민건강보험법 시행규칙 제11조의 규정에 의한 「요양급여 심사 지급업무처리기준」(보건복지부 고시 제2011-138호 2011. 11. 14.)을 다음과 같이 개정 합니다.

2012.  6월 29일

보건복지부장관

「요양급여 심사 지급업무처리기준」

일부개정

요양급여 심사지급업무 처리기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

제5조(심사관련 보완자료의 요청)제1항 중 “수진자에게 발행된 진료비 계산서 사본, 별지 제1-2호 서식에 의한 의료의 질 향상을 위한 점검표 등” 을 “수진자에게 발행된 진료비계산서 사본 등”으로 한다.

별지 제1-2호서식 <의료의 질 향상을 위한 점검표>를 삭제한다.

제9조(요양급여비용의 지급)제4항제3호를 "「의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률」이 정하는바에 따라 한국 의료분쟁조정중재원이 요청한 의료사고 보상금 및 손해배상금 대불비용을 공제한 경우“로 한다.

제9조제4항제3호“기타 요양급여비용의 차감이 있는 경우”를 제4호로 한다.

별지4호서식을 다음과 같이 한다.

[별지 제4호서식]

	보내는 곳 국민건강보험공단 (사업자등록번호 : 0000000000) 121-749 서울특별시 마포구 독막로 311							요양급여비용 지급통보서
									요양기관기호
	※ 본 요양급여비용 지급통보서에 대한 문의는 귀 요양기관이 소재한 우리공단지사 또는 지역번호 없이 “1577-1000”으로 문의하시기 바라며, 국민건강보험공단홈페이지(www.nhic.or.kr) 요양기관 회원 가입시 지급내역 조회 및 출력이 가능하오니 많은 이용 바랍니다. 다만, 한국의료분쟁조정중재원 대불비용과 분담금은 중재원 홈페이지(www.k-medi.or.kr) 또는 전화 00-0000-0000으로 문의하시기 바랍니다.
	심 사 평가원	접수번호 0000000		묶음번호 00000	통보번호 00000000(0000-00-00)
	접수일 0000년 00월 00일		진료분 0000년 00월 00일 ～ 0000년 00월 00일

요 양 급 여 비 용 지 급 불 능 내 역
명세서 번 호		진료 구분	수진자 성 명			청 구 내 역														심 사 결 정										사 유		심사조정			비 고
						요양급여비용총액				본인부담금					청구액					본인부담금					공단부담금
청구 및 심사결정				건수																										주)1. 아래의 “지급 및 증감액내역”에서 “원천징수세액”란과 “정산금 가, 나”란은 소득세법 제127조 내지 제129조 및 지방세법 제173조 내지 제176조에 의거 원천징수대상기관에 대하여 우리공단이 원천징수한 세액에 관한 내역입니다. 2. 정산금 “가, 나, 다”란에 관한 설명은 뒷면의 안내사항을 참고 바랍니다.
				금액
지 급 불 능				건수
				금액
이번차수				지급결정 내역①																				미지급 내역②													사 업 자 등록번호				사업자		성 명
				계							요양기관						공급자(검사기관)							계					요양기관					공급자(검사기관)
건 수																																											주민등록번호
지급결정액
지 급 및 증감액 내 역	구 분				지 급 일				지급결정액 ③=①-②					원 천 징 수 세 액												본인부담금 환 급 금					정 산 금							한국의료분쟁조정중재원				절사 금액		증감액 계		실지급액
														소득세				주민세				계
																															가		나			다		대불비용		분담금
	계

위와 같이 지급결정된 실지급액을

계좌로 송금하였습니다.

본 지급통보서는 소득세법 제144조에 의한 원천징수영수증에 갈음한 자료입니다.

(원천징수대상요양기관에 한함.)

국민건강보험공단   이  사  장

직  인  생  략

이 통보서와 요양급여비용 지급에 대한 자세한 설명은 뒷면에 있습니다.

부 칙

이 고시는 발령한 날부터 시행한다. 단 제5조와 관련된 사항은 7.1부터 시행한다.

신·구조문대비표

현 행	개 정 안
제5조(심사관련보완자료의 요청) ①심사평가원은 제2조의 규정에 의하여 요양기관으로부터 제출받은 자료만으로 요양급여비용의 심사가 곤란하다고 인정되는 경우에는 진료기록부, 수진자에게 발행된 진료비계산서 사본, 별지제1-2호 서식에 의한 의료의 질 향상을 위한 점검표 등 요양급여비용 심사에 필요한 보완자료의 제출을 요청할 수 있다. ② ~ ③ (생 략)	제5조(심사관련보완자료의 요청) ① -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 진료비계산서 사본 등 요양급여비용 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------. ② ~ ③ (현행과 같음)
제9조(요양급여비용의 지급) ①～③ (생 략)	제9조(요양급여비용의 지급) ①～③ (생 략)
④ (생 략) 1. (생 략) 2. (생 략) 3. 기타 요양급여비용의 차감이 있는 경우	④ (생 략) 1. (생 략) 2. (생 략) 3. 의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률이 정하는 바에 따라 한국의료분쟁조정중재원이 요청한 의료사고 보상금 및 손해배상금 대불비용을 공제한 경우 4. 기타 요양급여비용의 차감이 있는 경우