의료급여기관 간 동일성분 의약품
중복투약 관리에 관한 기준

보건복지가족부 고시 제2010- 38호(2010. 3. 1 시행)

보건복지부 고시 제2013-111호(2013. 8. 1 시행)

보건복지부 고시 제2014-201호(2015. 1. 1 시행)

보건복지부 고시 제2019-308호(2020. 1. 1 시행)

제1조(목적) 이 기준은 ｢의료급여법 시행규칙｣(이하 ʻʻ규칙ʼʼ이라 한다) 제8조의6 및 별표 1의2 제1호 사목에 따라 의료급여 수급권자가 둘 이상의 의료급여기관을 방문하여 동일한 상병으로 동일성분 의약품을 6개월 동안 215일 이상 처방･조제 받는 경우(이하 ʻʻ중복투약ʼʼ이라 한다)의 구체적인 인정기준과 관리 등을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(중복투약의 범위와 인정기준) ① 규칙 제8조의6의 ʻʻ동일한 상병･이라 함은 통계청에서 고시한 한국표준질병･사인분류(KCD)의 동일한 대분류에 속한 질환을 말한다.

②  규칙 제8조의6의 ʻʻ동일성분 의약품･이라 함은 ｢국민건강보험법 시행령｣ 제24조제3항 및 ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 제8조제2항에 따른 ｢약제급여목록 및 급여 상한금액표｣상의 주성분코드를 기준으로 주성분 일련번호(1~4번째 자리)와 투여경로(7째 자리)가 동일한 의약품을 말한다.

③  규칙 제8조의6의 ʻʻ의료급여기관을 방문하여 처방･조제･라 함은 ｢의료법｣에 따라 개설된 의료기관, ｢지역보건법｣에 따른 보건소･보건의료원･보건지소, 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따라 설치된 보건진료소에서 처방받은 후 동 기관에서 원내조제 받거나 ｢약사법｣에 따라 등록된 약국에서 조제 받는 행위, 「약사법」에 의하여 등록된 약국에서 「약사법」 제23조제3항제1호에 의해 처방전 없이 조제 받는 행위를 말한다.

제3조(중복투약일수의 관리 등) ① 국민건강보험공단(이하 ʻʻ공단･이라 한다)은 중복투약 관리를 위한 시스템을 구축하여 수급권자의 중복투약일수를 관리하여야 한다.

②  공단은 수급권자의 중복투약일수에 관한 현황을 시장･군수･구청장에 통보하여야 한다.

③  시장･군수･구청장은 제2항에 따라 공단에서 통보받은 중복투약일수 등을 기준으로 수급권자의 합리적인 의료이용을 할 수 있도록 사례관리를 실시해야 한다.

제4조(수급권자에 대한 통보 및 계도 등) ① 공단은 중복투약을 받은 수급권자에게 다음 각 호의 사항을 통보하여야 한다.

1. 중복투약 일수 및 그 내용

2. 규칙 별표 1의2 제1호 사목에 따른 약제비 전액본인부담 가능성

②  수급권자는 중복투약일수에 대한 의료급여내역의 확인을 시장･군수･구청장에 요청할 수 있다.

제5조(약제비 전액본인부담) ① 수급권자가 제4조제1항의 통보를 받은 후에도 규칙 제8조의6을 위반하여 중복투약을 받은 경우에는 3개월 간 조제료 등을 포함하여 약국에서 소요되는 급여비용을 전액 본인부담(이하 ʻʻ약제비 전액본인부담ʼʼ이라 한다) 하여야한다. 다만, 영 별표 제1호다목, 규칙 제19조의4제1항제1호에 의료급여기금에서 급여비용의 전부를 부담하는 경우, 인체면역결핍바이러스질환자 및 보건기관(보건의료원은 제외한다)에서 처방･조제받은 경우에는 그러하지 아니하다.

②  제1항 본문의 약제비 전액본인부담 수급권자가 다시 규칙 제8조의6을 위반하여 중복투약을 받은 경우에는 6개월간 약제비전액을 본인부담 하여야한다.

제6조(약제비 전액본인부담 대상자의 통보) 공단은 제5조에 따른 약제비전액 본인부담 대상자를 ｢선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용절차 등에 관한 규정｣ 제3조제2항에 따라 설치된 의료급여 자격관리시스템을 통하여 의료급여기관에 통보하여야 한다.

제7조(의료급여기관의 전액본인부담 대상자 확인) 의료급여기관은 원외처방전을 발행하거나 다른 의료급여기관의 처방전에 따라 조제하고자 할 경우에는 약제비전액 본인부담 대상자 여부를 확인하여야 한다.

제8조(기간의 정산 등 세부사항) 중복투약 기간의 정산, 동일성분 의약품 중복투약의 계도, 의료급여기관 및 수급권자에 대한 약제비전액 본인부담 대상자 통보방법 등에 필요한 세부사항은 국민건강보험공단 이사장이 정한다.

제9조(규제의 재검토) 보건복지부장관은 ｢행정규제기본법｣ 제8조에 따라 이 고시에 대하여 2015년 1월 1일을 기준으로 매 2년이 되는 시점(매 2년째의 12월 31일까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.

부    칙  <제2010-38호, 2010.2.26>

이 고시는 2010년 3월 1일 진료분부터 시행한다.

부  칙  <제2013-111호, 2013.7.25>

제1조(시행일) 이 고시는 2013년 8월 1일부터 시행한다.

부  칙  <제2014-201호, 2014.11.19>

이 고시는 2015년 1월 1일부터 시행한다.

부  칙  <제2019-308호, 2019.12.27>

이 고시는 2020년 1월 1일부터 시행한다.