■ 마약류 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <2019.3.12. 개정 예정>

(앞쪽)

마약류ㆍ원료물질 취급승인 신청서

접수번호

작성 불필요

접수일

작성 불필요

발급일

작성 불필요

처리기간

10일. 다만, 영 제3조제3항제4호에 해당하는 경우는 30일

신청인

(취급승인자)

성명 환자 성명 기재

생년월일 환자 생년월일 기재

업소의 명칭 작성 불필요

(법인인 경우 법인등록번호 :                             )

대표자 작성 불필요

업소의 소재지 실제 거주 중인 주소 기재

취급의 목적 및 개요

병명 또는 치료 목적이 포함되도록 작성

취급하려는 마약류 또는 원료물질

품명

수량

진단서에 처방된 의약품명 기재

진단서에 기재된 용법용량, 투약기간 및 1개 제품 포장단위를 고려하여 수량 신청

취급기간

「마약류 관리에 관한 법률 시행규칙」 제4조에 따라 위와 같이 마약류ㆍ원료물질의 취급승인을 신청합니다.

년          월          일

신청인

환자성명

(서명 또는 인)

담당자 성명

환자보호자가 신청 시 기재

담당자 전화번호

환자 또는 보호자 연락처 및 이메일 주소 기재

식품의약품안전처장  귀하

첨부서류

뒤쪽 참조

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	기안 결재	□	승인서 작성	□	통보 및 발급

신청인

처리기관 : 식품의약품안전처

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류	1. 「마약류 관리에 관한 법률 시행령」 제3조제1항, 제2항, 제3항제1호부터 제3호까지에 해당하는 경우 가. 해당 자격을 증명하는 서류 사본 나. 취급계획서 2. 「마약류 관리에 관한 법률 시행령」 제3조제3항제4호에 해당하는 경우 : 해당 질환에 대하여 전문적 지식과 경험을 갖추고 있는 의료기관의 전문의가 발행한 다음 각 목의 서류 가. 진단서(의약품명, 1회 투약량, 1일 투여횟수, 총 투약일수, 용법 등이 명시된 것) 나. 진료기록 다. 국내 대체치료수단이 없다는 의학적 소견서