질병코드 질 지표 운영 안내

- 2017년 모니터링 추가 지표 -

○ 질병코드는 청구내용을 설명할 수 있는 필수 요소이며, 각종 보건의료 통계의 기초자료로 활용되고 있어, 질병코드 정확도 제고에 대한 필요성이 제기되고 있습니다.

○ 이에, 우리 원에서는 요양급여비용 청구 시 사용되는 질병코드의 정확도 향상을 위한 노력의 일환으로 질병코드의 질 관리 가능한 3개 지표*의 개발을 우선적으로 추진하여 2016년 3월(진료분)부터 모니터링을 실시하고 있습니다.

* 주진단으로 사용할 수 없는 질병코드 기재율, 당뇨병 및 요통 관련 병용코딩율

○ 지속적인 질병코드 질 관리를 위해 신규지표 10개를 추가로 개발하였으며, 2017년도에는 기존 질 지표를 포함한 총 12개의 지표(아래 참조)를 활용하여 청구 진료분에 대한 모니터링을 실시할 예정임을 알려드립니다.

※ 관련 문의: 건강보험심사평가원 분류체계실 분류관리부(02-2182-8621~8625, 8627)

-  아    래  -

◈ 모니터링 지표(12개)

연번	지표명		유형
1	주진단으로 사용할 수 없는 질병코드 기재율	21개 코드(2016년)	확대(2016년∼)
		16개 코드 추가(2017년)
2	전정기능 장애와 상세불명 현기증의 병용코딩율		신규(2017년)
3	혈당치 상승과 당뇨병의 병용코딩율
4	감염성 및 상세불명 기원 위장염과 비감염성 위장염의 병용코딩율
5	혈압수치 상승과 본태성 고혈압의 병용코딩율
6	요실금 관련 병용코딩율
7	떨림(Tremor) 관련 병용코딩율
8	근통과 근염의 병용코딩율
9	혼미(Stupor) 관련 병용코딩율
10	혈뇨 관련 병용코딩율
11	당뇨병 관련 병용코딩율		유지(2016년∼)
12	요통 관련 병용코딩율

◈ 근거 : 「한국표준질병․사인분류」 제1권 본분류

「한국표준질병․사인분류」 제2권 지침서

「한국표준질병․사인분류」질병코딩지침서

◈ 적용 대상: 건강보험 행위별 심사결정분(입원․외래)

◈ 적용 개시일: (신규지표) ‘17.1.1일자                    (기존지표) ‘16.3.1일자

※진료년월 기준

[별첨] 질병코드 질 지표 내용 및 산식(기존 시행 지표 포함)

[별첨]

□ 신규 지표 산식 및 내용

1. 주진단으로 사용할 수 없는 질병코드 기재율

o 질병코딩 지침에 의거 주진단으로 사용할 수 없도록 규정된 질병코드를 주진단으로 청구한 건을 비율로 나타내는 지표입니다.

o 산식

주진단으로 사용할 수 없는 질병코드 기재율(%)

= [eqn: {주진단으로`사용할`수`없는`질병코드`발생건수} over {요양기관별``총`청구건수}]* 100

o 해당 질병코드

▶ 2017년 신규 코드(추가)

- E64 ‘영양실조 및 기타 영양결핍의 후유증’,

E68 '과영양의 후유증'

- T90-T98 '손상, 중독 및 외인에 의한 기타 결과의 후유증'

- Z80 ‘악성 신생물의 가족력’,

Z81 ‘정신 및 행동 장애의 가족력’,

Z82 '특정 무능력 및 불구의 원인이 되는 만성질환의 가족력‘,

Z83 '기타 특정 장애의 가족력'

Z84 '기타 병태의 가족력'

▶ 2016년 적용 코드(지속)

- B90~B94 '감염성 및 기생충질환의 후유증‘

- B95~B98 ' 세균, 바이러스 및 기타 감염체‘

- G09 ' 중추신경계통의 염증성 질환의 후유증‘

- I69._ '뇌혈관질환의 후유증‘

- O94 '임신, 출산 및 산후기 합병의 후유증‘

- R65._ '전신성 염증반응증후군‘

- Z37._ '분만의 결과‘

- Z85._ '악성 신생물의 개인력‘,       Z86._ '특정 기타 질환의 개인력’,        Z87._ '기타 질환 및 병태의 개인력‘

- U82~U85 '항균제 및 항암제 내성‘

- U99 '재발한 악성 신생물’

※ 완전코드가 대상코드임(예를 들어, I69.3 '뇌경색증의 후유증‘과 같이 마지막 단위까지 분류된 질병코드)

2. 전정기능 장애와 상세불명 현기증의 병용코딩율

o 전정기능장애(H81.0 “메니에르병” 등)와 어지럼증 및 어지럼(R42 "상세불명의 현기증“ 포함)을 함께 기재한 건을 비율로 나타내는 지표입니다.

o 산식

‘전정기능 장애’과 ‘상세불명 현기증’의 병용코딩율(%)

= [eqn: {prime H81 prime 코드와` prime R42 prime 코드의`병용코딩`발생건수} over {분기별`요양기관별` prime H81 prime ,` prime R42 prime `코드`총`청구건수}]* 100

o 해당 질병코드

- H81._ '전정기능의 장애‘

- R42 '어지럼증 및 어지럼‘

3. 혈당치 상승과 당뇨병의 병용코딩율

o 혈당치 상승(R73.9 “상세불명의 고혈당증” 등)과 당뇨병(E10.9 “합병증을 동반하지 않은 1형 당뇨병” 등)을 함께 기재한 건을 비율로 나타내는 지표입니다.

o 산식

‘혈당치 상승’관 ‘당뇨병’의 병용코딩율(%)

= [eqn: {prime R73 prime 코드와` prime E10-E14 prime 코드의`병용코딩`발생건수} over {분기별`요양기관별` prime R73 prime ,` prime E10-E14 prime `코드`총`청구건수}]* 100

o 해당 질병코드

- R73._ ‘혈당치 상승’

- E10-E14 '당뇨병'

4. 감염성 및 상세불명 기원 위장염과 비감염성 위장염의 병용코딩율

o 감염성 위장염(A09.0 “감염성 기원의 기타 및 상세불명의 위장염 및 결장염” 등)과 비감염성 위장염(K52.9 "상세불명의 비감염성 위장염 및 결장염“)을 함께 기재한 건을 비율로 나타내는 지표입니다.

o 산식

‘감염성 및 상세불명 기원 위장염’과 ‘비감염성 위장염’의 병용코딩율(%)

= [eqn: {prime A09 prime 코드와` prime K52.9 prime 코드의`병용코딩`발생건수} over {분기별`요양기관별` prime A09 prime ,` prime K52.9 prime `코드`총`청구건수}]* 100

o 해당 질병코드

- A09._ '감염성 및 상세불명 기원의 기타 위장염 및 결장염‘

- K52.9 '상세불명의 비감염성 위장염 및 결장염'

5. 혈압수치 상승과 본태성 고혈압의 병용코딩율

o 혈압수치 상승(R03.0)과 본태성 고혈압(I10.1 “악성 고혈압” 등)을 함께 기재한 건을 비율로 나타내는 지표입니다.

o 산식

‘혈압수치 상승’관 ‘본태성 고혈압’의 병용코딩율(%)

= [eqn: {prime R`03.0 prime 코드와` prime I`10 prime 코드의`병용코딩`발생건수} over {분기별`요양기관별` prime R`03.0 prime ,` prime I`10 prime `코드`총`청구건수}]* 100

o 해당 질병코드

- R03.0 ‘고혈압의 진단 없이 혈압수치 상승’

- I10._ '본태성(원발성) 고혈압'

6. 요실금 관련 병용코딩율

o 상세불명 요실금(R32)과 스트레스요실금(N39.3), 상세불명 요실금과    기타 명시된 요실금(N39.4)을 함께 기재한 건을 비율로 나타내는 지표입니다.

o 산식

‘요실금’ 관련 코드의 병용코딩율(%)

= [eqn: {prime R32 prime 코드와` prime N39.3,`N39.4 prime 코드의`병용코딩`발생건수} over {분기별`요양기관별` prime R32 prime ,` prime N39.3',`'N39.4 prime `코드`총`청구건수}]* 100

o 해당 질병코드

- R32 '상세불명의 요실금'

- N39.3 '스트레스요실금',  N39.4 ‘기타 명시된 요실금’

7. 떨림(Tremor) 관련 병용코딩율

o 상세불명의 떨림(R25.1)과 본태성 떨림(G25.0), 상세불명의 떨림과      기타 명시된 떨림 형태(G25.2), 상세불명의 떨림과 기타 무도병(G25.5)을 함께 기재한 건을 비율로 나타내는 지표입니다.

o 산식

‘떨림(Tremor)’ 관련 코드의 병용코딩율(%)

= [eqn: {prime R25.1 prime 코드와` prime G25.0,`G25.2,`G25.5 prime 코드의`병용코딩`발생건수} over {분기별`요양기관별` prime R25.1 prime ,` prime G25.0 prime ,` prime G25.2 prime ,`'G25.5'`코드`총`청구건수}]* 100

o 해당 질병코드

- R25.1 '상세불명의 떨림'

- G25.0 '본태성 떨림',  G25.2 ‘기타 명시된 떨림 형태’,  G25.5 '기타 무도병‘

8. 근통과 근염의 병용코딩율

o 근통(M79.118 “기타 근통, 어깨부분” 등)과 근염(M60.01 “감염성 근염, 어깨부분” 등)을 함께 기재한 건을 비율로 나타내는 지표입니다.

o 산식

‘근통’과 ‘근염’ 코드의 병용코딩율(%)

= [eqn: {prime M79.1 prime 코드와` prime M60 prime 코드의`병용코딩`발생건수} over {분기별`요양기관별` prime M79.1 prime ,` prime M60 prime `코드`총`청구건수}]* 100

o 해당 질병코드

- M79.1_ '근통'

- M60._ '근염'

9. 혼미(Stupor) 관련 병용코딩율

o 혼미(R40.1)와 정신 및 행동장애(F)의 혼미 코드(F44.2 “해리성 혼미” 등)를 함께 기재한 건을 비율로 나타내는 지표입니다.

o 산식

‘혼미(Stupor)’ 관련 코드의 병용코딩율(%)

= [eqn: {prime R40.1 prime 코드와` prime F20.2,`F31-F33,`F44.2,`F30.2 prime 코드의`병용코딩`발생건수} over {분기별`요양기관별` prime R40.1 prime ,` prime F20.2 prime ,` prime F31-F33 prime ,` prime F44.2 prime `,` prime F30.2 prime 코드`총`청구건수}]* 100

o 해당 질병코드

- R40.1 '혼미'

- F20.2 '긴장성 혼미',  F31-F33 ‘우울증성 혼미’,

F44.2 '해리성 혼미‘,  F30.2 '조증성 혼미’

10. 혈뇨 관련 병용코딩율

o 기타 및 상세불명 혈뇨(R31.8)와 재발성 및 지속성 혈뇨(N02.0 “소사구체이상을 동반한 재발성 및 지속성 혈뇨” 등)를 함께 기재한 건을 비율로 나타내는 지표입니다.

o 산식

‘혈뇨’ 관련 코드의 병용코딩율(%)

= [eqn: {prime R31.8 prime 코드와` prime N02 prime 코드의`병용코딩`발생건수} over {분기별`요양기관별` prime R31.8 prime ,` prime N02 prime `코드`총`청구건수}]* 100

o 해당 질병코드

- R31.8 '기타 및 상세불명의 혈뇨'

- N02._ '재발성 및 지속성 혈뇨’

□ 기존 시행 지표 내용 및 산식

1. 주진단으로 사용할 수 없는 질병코드 기재율

o 지표 설명 및 산식은 신규 지표 ‘주진단으로 사용할 수 없는 질병코드 기재율’과 동일*

* 3pg 참조

2. 당뇨병 관련 병용코딩율

o 합병증 동반 당뇨병(E10.2_ “신장합병증을 동반한 1형 당뇨병” 등)과  합병증을 동반하지 않은 당뇨병 코드(E10.9 "합병증을 동반하지 않은 1형 당뇨병“ 등)를 함께 기재한 건을 비율로 나타내는 지표입니다.

o 산식

‘합병증 동반 당뇨병’과 ‘동반하지 않은 당뇨병’코드의 병용코딩율(%)

= [eqn: {prime E10-E14의`.2-.8 prime 코드와` prime E10-E14의.9` prime 코드의``병용코딩`발생건수} over {요양기관별` prime E10-E14의`.2-.8,`.9 prime 코드`총`청구건수}]

o 해당 질병코드

- 합병증 동반 당뇨병 : ‘E10-E14(당뇨병)’의 4단위(하위분류)가 2~8인 코드

- 합병증을 동반하지 않은 당뇨병 : ‘E10-E14(당뇨병)’의 4단위(하위분류)가 9인 코드

3. 요통 관련 병용코딩율

o 요통(M54.5_)과 추간판전위로 인한 요통(M51.2), 요통(M54.5_)과 좌골신경통을 동반한 요통(M54.4_)을 함께 기재한 건을 비율로 나타내는 지표입니다.

o 산식

‘요통’ 관련 병용코딩율(%)

= [eqn: {prime M54.5 prime 코드와`` prime M51.2,`M54.4` prime 코드의`병용코딩`발생건수} over {요양기관별`` prime M54.5 prime ,` prime M51.2 prime ,` prime M54.4 prime 코드`총`청구건수}]* 100

o 해당 질병코드

- M54.5_ ‘요통’

- M51.2 ‘기타 명시된 추간판전위(추간판 전위로 인한 요통)’, M54.4_ ‘좌골신경통을 동반한 요통’