보건복지부 고시 제2016 - 148호

「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제11조의3제5항의 규정에 의한 「요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」(보건복지부 고시 제2016-137호, 2016. 7. 22.)을 다음과 같이 개정․발령합니다.

2016년  8월  4일

보건복지부장관

「요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」 일부개정

요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

제1조 중 “요양급여의 적용기준 및 세부사항”을 “요양급여의 적용기준 및 방법”으로 한다.

제3조제1항 및 제2항을 다음과 같이 하며, 제3항 및 제4항을 제4항 및 제5항으로 하고, 제3항을 다음과 같이 신설한다.

① 영 별표2 제4호에 따른 요양급여 항목 및 본인부담률은 별표2와 같다. 다만, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 급여대상 이외 본인부담률을 별로도 정하여 실시하는 경우는 해당 항목의 세부인정사항에 따른다.

② 제1항에 따른 요양급여 항목 및 본인부담률은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(이하 “요양급여기준”이라 한다) 제11조의3에 따른 급여평가위원회(이하 “급여평가위원회”라 한다)의 평가와 다음 각 호의 구분에 따른 위원회의 평가를 거쳐 보건복지부 장관이 정한다.

행위, 치료재료 : 요양급여기준 제11조제7항에 따른 행위 및 치료재료별 전문평가위원회(이하 “전문평가위원회”라 한다)

약제(암환자에게 처방·투여되는 약제를 제외한다) : 「국민건강보험법」제66조에 따른 진료심사평가위원회(이하 “진료심사평가위원회”라 한다)

암환자에게 처방·투여되는 약제 : 요양급여기준 제5조의2에 따른 중증질환심의위원회(이하 “중증질환심의위원회”라 한다)

③ 제2항에도 불구하고 요양급여기준 제5조에 따른 요양급여의 적용기준 및 방법에 대해 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정에 관한 사항은 급여평가위원회 평가를 거쳐 보건복지부장관이 정한다.

제9조제3항을 다음과 같이 한다.

③ 제3조제2항의 각 위원회는 평가대상 항목이 영 별표2 제5호에 따라 고시된 당시의 치료효과성, 비용효과성, 대체가능성, 사회적 요구도 등에 대한 평가결과와 비교하여 개선되었는지 여부 등을 고려하여 평가를 실시하고 그 결과를 보건복지부장관에게 보고한다.

제11조 중 “제248호)”를 “제334호)”로, “2016년 12월 17일까지로”를 “2019년 12월 31일까지로”로 각각 한다.

별표 2. 중 1. 행위 및 치료재료 중 중경쇄정량검사 및 NK 세포 활성 유발 인터페론 감마[효소면역측정법] 항목의 구분란을 “행위, 치료재료”에서 “행위”로 각각 한다.

부       칙

이 고시는 2016년 9월 1일부터 시행한다.

현   행

개   정   안

제1조(목적) 이 고시는 「국민건강보험법 시행령」 별표2 제4호에 따른 요양급여 항목 및 본인부담률과 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조에 따른 요양급여의 적용기준 및 세부사항과 제11조의3제5항에 급여평가위원회의 평가 기준 및 절차 등 운영에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제1조(목적) 이 고시는 「국민건강보험법 시행령」별표2 제4호에 따른 요양급여 항목 및 본인부담률과 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조에 따른 요양급여의 적용기준 및 방법과 제11조의3제5항에 따른 급여평가위원회의 평가 기준 및 절차 등 운영에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제3조(요양급여 항목 및 본인부담률의 결정)

① 영 별표2 제4호에 따른 요양급여 항목 및 본인부담률은 별표2와 같다. <신 설>

제3조(요양급여 항목 및 본인부담률의 결정)

① 영 별표2 제4호에 따른 요양급여 항목 및 본인부담률은 별표2와 같다. 다만, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 급여대상 이외 본인부담률을 별로도 정하여 실시하는 경우는 해당 항목의 세부인정사항에 따른다.

② 제1항에 따른 요양급여 항목 및 본인부담률은 다음 각 호의 구분에 따른 위원회의 평가를 거쳐 보건복지부 장관이 정한다. 이 경우 보건복지부장관은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(이하 “요양급여기준”이라 한다) 제11조의3에 따른 급여평가위원회(이하 “급여평가위원회”라 한다)의 평가를 거칠 수 있다.

② 제1항에 따른 요양급여 항목 및 본인부담률은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(이하 “요양급여기준”이라 한다) 제11조의3에 따른 급여평가위원회(이하 “급여평가위원회”라 한다)의 평가와 다음 각 호의 구분에 따른 위원회의 평가를 거쳐 보건복지부 장관이 정한다.

1. 행위, 치료재료 : 요양급여기준 제11조제7항에 따른 행위 및 치료재료별 전문평가위원회(이하 “전문평가위원회”라한다) 또는 「국민건강보험법」제66조에 따른 진료심사평가위원회(이하 “진료심사평가위원회”라한다)

1. 행위, 치료재료 : 요양급여기준 제11조제7항에 따른 행위 및 치료재료별 전문평가위원회(이하 “전문평가위원회”라한다) <삭 제>

2. 약제(암환자에게 처방·투여되는 약제를 제외한다) : 진료심사평가위원회

2. 약제(암환자에게 처방·투여되는 약제를 제외한다) : 「국민건강보험법」제 66조에 따른 진료심사평가위원회(이하 “진료심사평가위원회”라 한다)

3. 암환자에게 처방·투여되는 약제 : 요양급여기준 제5조의2에 따른 중증질환심의위원회(이하 "중증질환심의위원회"라 한다)

3. <현행과 같음>

<신 설>

③ 제2항에도 불구하고 요양급여기준 제5조에 따른 요양급여의 적용기준 및 방법에 대해 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정에 관한 사항은 급여평가위원회의 평가를 거쳐 보건복지부장관이 정한다.

③ 제2항 각 호의 위원회는 제7조의 평가기준 및 절차를 준용하여 평가한다. 이 경우 각 위원회는 보건복지부장관에게 급여평가위원회의 평가를 거치도록 요청할 수 있다.

④ <현행과 같음>

④ 제1항에 따른 요양급여 항목을 정함에 있어 상대가치점수, 상한금액 등에 대한 결정 및 조정이 필요한 경우 「행위·치료재료 등의 결정 및 조정 기준」, 「약제의 결정 및 조정 기준」 등 관련 고시에 따른다.

⑤ <현행과 같음>

제9조(주기적 평가에 따른 조정)① 보건복지부장관은 영 별표 2 제4호에 따른 요양급여 항목으로 고시된 행위·치료재료 및 약제의 요양급여대상 여부, 본인부담률, 상대가치점수 및 상한금액 등을 주기적으로 평가하여 조정할 수 있다. 이 경우 보건복지부장관은 제3조제2항 각 호의 구분에 따른 위원회의 평가를 거쳐 조정 여부를 결정한다.

②제1항에 따른 평가는 해당 요양급여 항목의 급여 적용일로부터 3년 마다 실시한다. 다만, 보건복지부장관은 평가대상 항목의 일괄 평가 등 평가업무의 효율적인 수행을 위해 필요한 경우 평가시기를 조정할 수 있다.

③제3조제2항의 각 위원회는 평가대상 항목이 영 별표2 제5호에 따라 고시된 당시의 임상적 유용성, 비용효과성, 사회적 요구 등에 대한 평가결과와 비교하여 개선되었는지 여부 등을 고려하여 평가를 실시하고 그 결과를 보건복지부장관에게 보고한다.

④보건복지부장관은 제3항의 평가결과를 고려하여 영 별표 2 제4호에 따른 요양급여 항목의 요양급여대상 여부, 상대가치점수·상한금액 등을 결정 또는 조정할 경우 「행위· 치료재료 등의 결정 및 조정 기준」, 「약제의 결정 및 조정 기준」에 따라 실시한다.

제9조(주기적 평가에 따른 조정)① <생략>

②<생략>

③제3조제2항의 각 위원회는 평가대상 항목이 영 별표2 제5호에 따라 고시된 당시의 치료효과성, 비용효과성, 대체 가능성, 사회적 요구도 등에 대한 평가결과와 비교하여 개선되었는지 여부 등을 고려하여 평가를 실시하고 그 결과를 보건복지부장관에게 보고한다.

④<생략>

제11조(재검토기한) 「훈령·예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령훈령 제248호)에 따라 이 고시 발령 후의 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 하는 기한은 2016년 12월 17일까지로 한다.

제11조(재검토기한) 「훈령·예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령훈령 제334호)에 따라 이 고시 발령 후의 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 하는 기한은 2019년 12월 31일까지로 한다.

별표 2

1. 행위 및 치료재료

별표 2

1. 행위 및 치료재료

구분	분 류 (장, 절)		항 목	본인 부담률(액)*	비고**
행위 치료재료	제2장	검체 검사료	중경쇄정량검사	80%
행위 치료재료	제2장	검체 검사료	NK 세포 활성 유발 인터페론 감마 [효소면역측정법]	80%

구분	분 류 (장, 절)		항 목	본인 부담률(액)*	비고**
행위	제2장	검체 검사료	중경쇄정량검사	80%
행위	제2장	검체 검사료	NK 세포 활성 유발 인터페론 감마 [효소면역측정법]	80%

요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준 신구조문 대비표