보건복지부 고시 제2014 - 67호

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제14조에 의한 「행위 치료재료 등의 결정 및 조정기준」(보건복지부고시 제2013-32호, 2013.2.25.)를 다음과 같이 개정․발령 합니다.

2014년   5월   13일

보건복지부장관

「행위 치료재료 등의 결정 및 조정기준」 일부개정

행위 치료재료 등의 결정 및 조정기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제1호서식 앞쪽, 별지 제2호서식 앞쪽, 별지 제2호2서식 앞쪽 및 별지 제3호 서식 앞쪽을 각각 별지와 같이 한다.

부   칙

이 고시는 2014년  5월  13일부터 시행한다.

■ 결정 행위의 조정신청서 [별지 제1호서식]
결정 행위의 조정신청서
신청인	기관 또는 단체명						기관기호 또는 업허가번호
	소재지(주소)						전화번호
	성 명						생년월일
행위명	한글명
	영문명(한문명)
	행위분류에 의한 항목 번호
조정신청 구분 (해당항목□에 ∨표기)				□ 요양급여대상으로 조정 □ 비급여대상으로 조정 □ 상대가치점수의 조정
조정신청사유 (구체적으로 기재)
상대가치점수조정신청내용		행위급여목록표에 분류된 분류번호 및 항목명
		상대가치점수		현 행		조정(안)
행위ㆍ치료재료 등의 결정및조정기준 제5조제2항의 규정에 의하여 위 행위에 대한 결정사항을 조정하고자 관련자료를 구비하여 조정 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 담 당 자 : 전화번호 : 보건복지부장관 귀하
구비서류			1. 조정 신청사유 2. 요양급여대상 또는 비급여대상으로 조정신청시 조정신청사유에 대한 근거자료 3. 상대가치점수 조정신청시 조정(안) 상대가치점수의 산출근거 및 내역에 관한 자료 4. 기타 참고자료
주 1. 기관 또는 단체명란에는 요양기관ㆍ관련학회ㆍ관련단체명 또는 제조(수입)업자 상호명을 기재하시기 바랍니다. 2. 성명란에는 가입자 등의 경우 가입자성명, 기관 또는 단체인 경우 대표자성명을 기재하시기 바랍니다. 3. 행위분류에 의한 항목번호란에는 의과ㆍ치과 및 한방과 관련협회 또는 관련학회에서 제정된 행위분류번호를 기재합니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷면)
신 청 인			처 리 기 관
			보 건 복 지 부
	결정 행위의 조정신청서 작성ㆍ제출			접수 (보건복지부 또는 건강보험심사평가원장)
				□
				행위전문평가위원회 평가 및 보건복지부장관 보고 (접수후 100일 이내)
				□
	보건복지부장관 결정ㆍ고시 (접수후 150일 이내)			건강보험정책심의위원회 심의

■ 결정 치료재료의 조정신청서 [별지 제2호서식]
결정 치료재료의 조정신청서
신청인	기관 또는 단체명						기관기호 또는 업허가번호
	소 재 지						전 화 번 호
	성 명				생년월일
제 품 명					제품 코드					분류 번호
제조(수입)품목허가(신고)			번호 : 년 월 일
포장단위 및 규격			포장단위 : 최소단위 :
주재질 및 함량
조정신청 구분 (해당항목□에 ∨표기)			□ 요양급여대상으로 조정 □ 비급여대상으로 조정 □ 치료재료상한금액의 조정
조정신청사유 (구체적으로 기재)
상한금액의 조정신청 내용			현 행 상한금액			조 정 신청금액					인상ㆍ인하율 (%)
행위ㆍ치료재료 등의 결정및조정기준 제5조제2항의 규정에 의하여 위 치료재료에 대한 결정사항을 조정하고자 관련자료를 구비하여 조정 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 담 당 자 : 전화번호 : 보건복지부장관 귀하
구비서류		1. 조정 신청사유 2. 요양급여 조정내역에 관한 자료 3. 상한금액의 조정산출근거 및 내역에 관한 자료 4. 기타 관련 입증자료
주 1. 기관 또는 단체명란에는 요양기관ㆍ관련학회ㆍ관련단체명 또는 제조(수입)업자 상호명을 기재하시기 바랍니다. 2. 성명란에는 가입자등의 경우 가입자성명, 기관 또는 단체인 경우 대표자성명을 기재하시기 바랍니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷면)
신 청 인			처 리 기 관
			보 건 복 지 부
	결정 치료재료의 조정신청서 작성ㆍ제출			접수 (보건복지부 또는 건강보험심사평가원장)
				□
				치료재료전문평가위원회 평가 및 보건복지부장관 보고 (접수후 100일 이내)
				□
	보건복지부장관 결정ㆍ고시 (접수후 150일 이내)			건강보험정책심의위원회 심의

■ 결정 인체조직의 조정신청서 [별지 제2호의2서식]
결정 인체조직의 조정신청서
신청자	기관 또는 단체명					기관기호 또는 업허가번호
	주 소		(전화 : )
	대 표 자					생년월일
인체조직명						코 드
포장단위 및 규격			포장단위 : 최소단위 :
조정신청 구분 (해당항목□에 ∨표기)			□ 요양급여대상으로 조정 □ 비급여대상으로 조정 □ 인체조직상한금액의 조정
조정신청사유 (구체적으로 기재)
상한금액의 조정신청 내용			현 행 상한금액		조 정 신청금액				인상ㆍ 인하율 (%)
행위ㆍ치료재료 등의 결정 및 조정 기준 제5조 제2항에 따라 위 인체조직에 대한 결정사항을 조정하고자 관련 자료를 구비하여 조정 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 담 당 자 : 전화번호 : 전자메일 : 보건복지부장관 귀하
구비서류		1. 조정 신청사유 2. 조정내역에 관한 자료 3. 상한금액의 산출근거 및 내역에 관한 자료 4. 기타 관련 입증자료
주 1. 기관 또는 단체명란에는 요양기관ㆍ관련학회ㆍ관련단체명 또는 조직은행 명칭을 기재하시기 바랍니다. 2. 성명란에는 가입자등의 경우 가입자성명, 기관 또는 단체인 경우 대표자성명을 기재하시기 바랍니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷면)
신 청 인			처 리 기 관
			보 건 복 지 부
	결정 인체조직의 조정신청서 작성ㆍ제출			접수 (보건복지부 또는 건강보험심사평가원장)
				□
				인체조직전문평가위원회 평가 및 보건복지부장관 보고 (접수후 100일 이내)
				□
	보건복지부장관 결정ㆍ고시 (접수후 150일 이내)			건강보험정책심의위원회 심의

■ 결정 질병군의 조정신청서[별지 제3서식]
결정 질병군의 조정신청서
신청인	기관 또는 단체명						기관기호 또는 업허가번호
	소 재 지						전 화 번 호
	성 명						생 년 월 일
요양급여대상여부 조정			행위	행위명			한글(영문)
				분류번호
				비 용
			약제 (치료재료)	제품명
				제품코드
				업소명(제조회사)
				금 액
질병군상대가치점수 조정			질병군명칭(분류번호)
			상대가치점수		현행			조정(안)
조정신청 구분 (해당항목□에 ∨표기)				1. □ 요양급여대상(해당질병군 상대가치점수에 포함)으로 조정 2. □ 요양급여비용의 100분의 100을 본인이 부담하는 대상으로 조정 3. □ 비급여 대상으로 조정 4. □ 질병군 상대가치점수의 조정
조정신청사유 (구체적으로 기재)
행위ㆍ치료재료 등의 결정및조정기준 제5조제2항의 규정에 의하여 위에 대한 결정사항을 조정하고자 관련 자료를 구비하여 조정 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 담 당 자 : 전화번호 : 보건복지부장관 귀하
구 비 서 류		1. 조정신청사유 2. 요양급여조정신청 내역에 관한 근거자료(조정신청구분 1 내지 3의 경우에 한함) 3. 조정 상대가치점수의 산출근거 및 내역에 관한 자료(조정 신청구분 4의 경우에 한함) 4. 기타 참고자료
주 1. 기관 또는 단체명란에는 요양기관ㆍ관련학회ㆍ관련단체명 또는 제조(수입)업자 상호명을 기재하시기 바랍니다. 2. 성명란에는 가입자등의 경우 가입자성명, 기관 또는 단체인 경우 대표자성명을 기재하시기 바랍니다. 3. 분류번호란에는 행위급여목록표, 제품코드란에는 약제(치료재료)급여ㆍ비급여목록및급여 상한금액표에 분류된 분류번호 또는 제품코드를 기재합니다. 4. 비용란 또는 금액란에는 조정신청한 행위 또는 약제(치료재료)가 비급여대상인 경우에만 기재합니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷면)
신 청 인			처 리 기 관
			보 건 복 지 부
	결정 질병군의 조정신청서 작성ㆍ제출			접수 (보건복지부 또는 건강보험심사평가원장)
				□
				질병군전문평가위원회 평가 및 보건복지부장관 보고 (접수후 100일 이내)
				□
	보건복지부장관 결정ㆍ고시 (접수후 150일 이내)			건강보험정책심의위원회 심의