(붙임1) 신청서 서식

[별지 제1호 서식]

요양기관 기호 변경 전·후 적정성평가 연계 신청서

요양기관	요양기관기호		기관명
	소재지
	기관장(성명)	(서명 또는 인)
담당자	성명		소속부서 및 직위
	연락처	(전화)		(FAX)
		(핸드폰)		(이메일)
※ 수집된 개인정보는 관련업무 종료 후 삭제 예정입니다.

요양기관 설립구분 변경 현황
구분	설립구분	요양기관기호	요양기관명	지정일자	폐업일자	변경사유
변경 전
현 행
※ 설립구분 작성 예시: 개인, 법인, 공립, 국립, 군병원 등

자료 수집·제출 및 가감지급 연계 동의서

본인은 동 신청서 처리와 관련하여 다음 두 가지 사항에 동의합니다.

1. 요양기관 기호 변경 전 요양기관에 대한 평가 자료수집 및 변경 전·후 요양기관의 실질적 동일성 확인에 필요한 자료 제출에 동의합니다.

2. 적정성평가 결과 통보 및 가감지급(환류 포함)은 현행 요양기관에 귀속되어 처리되는 것에 동의합니다.

변경 전 요양기관 대표자               (서명 또는 인)

현   행 요양기관 대표자               (서명 또는 인)

위와 같이 신청합니다.

년       월      일

신청인(현행 요양기관 대표자)                     (서명 또는 인)

건강보험심사평가원 원장 귀하

제출서류	∙요양기관 기호 변경 전·후 의료기관 개설허가증 사본(변경내용 포함) 및 [별지 제1-1호 서식] 동일성 여부 확인서 ※ 접수완료 후, 변경 전·후 동일성 확인을 위해 추가 증빙자료를 요청할 수 있음
확인사항	∙설립구분 변경으로 요양기관 기호가 변경되어 평가대상기간 등 연계가 필요한 경우 작성바랍니다. ∙요양기관 기호 변경 전·후 실질적 동일성이 인정되는 경우에 한하여 적정성평가 연계가 가능합니다.