서  식

서식 1		감염병 발생 신고서 <삭제> (서식) :

서식 2		감염병환자등 사망(검안) 신고서 <삭제>

서식 3		입원·격리 통지서 <삭제>

서식 4		격리통지서 수령증(지자체용) <삭제>

서식 5		역학조사 사전 고지문

역학조사 사전 고지문

귀하는 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률(이하 ‘감염병예방법’)」 제18조(역학조사)에 따라 코로나19 관련 역학조사 대상임을 알려드립니다.

｢감염병예방법｣ 제18조(역학조사)에 따라 귀하의 인적사항, 발병일 및 발병장소, 감염원인 및 감염경로, 진료기록, 그 밖에 감염병의 원인 규명과 관련된 사항을 조사할 예정입니다.

수집된 정보는 개인정보보호법을 준수하면서 관련법에서 허용한 범위 내에서만 감염병의 차단과 확산 방지 목적으로 활용됩니다.

｢감염병예방법｣ 제76조의2(정보제공 요청 및 정보 확인 등)에 따라 질병관리청장 및 시·도지사는 감염병 예방 및 전파차단을 위해 필요한 경우 출입국 기록, 카드사용 내역, 휴대폰 위치정보 등을 관련 기관으로부터 요청할 수 있습니다. 또한 질병관리청장은 제1항 및 제2항에 따라 수집한 정보를 관련 중앙행정기관의 장, 지방자치단체의 장, 국민건강보험공단 이사장, 건강보험심사평가원 원장, 「보건의료기본법」 제3조제4호의 보건의료기관(이하 “보건의료기관”이라 한다) 및 그 밖의 단체 등에게 제공할 수 있고, 이 경우 제공하는 정보는 감염병 예방 및 감염 전파의 차단을 위하여 해당 기관의 업무에 관련된 정보로 한정하며, 업무종료 시 지체없이 파기됨을 알려드립니다.

참고로 다음은 고지의 의무가 있어서 안내드린 사항으로 본 조사와 관련하여 귀하는 정당한 사유 없이 역학조사를 거부ㆍ방해 또는 회피하는 행위, 거짓으로 진술하거나 거짓 자료를 제출하는 행위, 고의적으로 사실을 누락ㆍ은폐하는 행위를 할 경우 처벌받을 수 있습니다.

* 위반 시 2년 이하의 징역 또는 2천 만원 이하의 벌금(｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제79조)에 처해질 수 있습니다.

동 조치에 대해 이의가 있으면 본 고지를 받은 날로부터 90일 이내에 행정심판이나 행정소송 등을 제기할 수 있습니다.

20  년     월     일

설명자  소속：                성명:             연락처:

서식 6		코로나19 확진자 조사서 <삭제>

서식 7		코로나19 사례관리보고서(확진환자) <삭제>

서식 8		환자 건강 모니터링 <삭제>

서식 9		코로나19 접촉자 조사 양식 <삭제>

서식 10		코로나19 집단사례조사서(참고) <삭제>

서식 11		격리해제 후 재검출 사례 조사서 <삭제>

서식 12		격리해제 후 PCR 재검출 사례 현황 일일보고 서식 <삭제>

서식 13		방역조치 관련 서식 <삭제>

서식 14		소독 증명서 <삭제>

서식 15		입원치료 통지서 재발급 안내문 <삭제>

서식 16		전원 등 명령 미이행 보고서 <삭제>

서식 17		전원등 명령 미이행 환자 관리대장

전원등 명령 미이행 환자 관리대장
연번	이름	생년월일	격리명령일	격리해제일	변경통지 전 격리장소	입원치료통지서 재발급일자 (명령일)	변경통지 전 격리장소 퇴원일(퇴소일)	변경 통지된 격리장소* 입원일(입소일)	격리입원치료비용 지원 불가기간*	격리장소 변경 사유
					입원일(입소일)
1	홍길동	77.11.12	20.00.00	20.00.00	○○○병원	‘20.10.24.	‘20.10.28.	‘20.10.28.	‘20.10.25.~ ‘20.10.28.	퇴실명령
					20.10.20
2	김말자	43.03.01	20.00.00	20.00.00	○○○병원	‘20.00.00.	‘20.00.00.	‘20.00.00.		퇴실명령
					20.00.00
<작성안내> 1. 코로나19 재원적정성평가 결과에 따른 행정명령에 환자가 불응하는 경우 행정명령 실시를 위한 관리 및 근거 자료로 활용하기 위함 동일 병원 전실, 의료기관 전원 등 입원치료통지서 재발급(격리장소변경) 시 환자가 이에 불응하는 경우 격리입원치료비용 미지급을 위한 근거 자료로 활용하기 위함 2. 작성요령 - 변경통지 전 격리장소 : 환자가 행정명령 받았을 당시 입원해있던 의료기관명, 생활치료시설명 - 격리입원치료비용 지원불가 기간 : 입원치료통지 재발급(격리장소병경) 거부에 따른 격리입원치료비용 지원 불가 기간으로, 거부 익일부터 기존 격리장소 퇴원일 또는 격리장소 변경 이행일까지 - 격리장소 변경 사유 : (※중증환자 전담치료병상일 경우 기재) 퇴실명령 등

서식 18		검체 시험의뢰서 서식

※ 해당 서식은 질병관리청으로 의뢰하는 경우에 대한 서식으로, 관할 보건환경연구원이나 다른 검사기관으로 검사 의뢰시, 해당기관의 서식에 맞추어 작성 및 의뢰 필요

■ 질병관리청 시험의뢰규칙 [별지 제7호서식] <개정 2020. 9. 11.>

(      ) 검체 시험의뢰서

처리기간

「질병관리청 시험검사 등에 관한 고시」에 따른 처리기간을 참고하시기 바랍니다.

의뢰기관

의료기관명

담당자 성명

담당자 연락처

주  소

(전화번호:                     )

(팩스번호:                     )

환자

성  명
(또는 관리번호)

생년월일

성  별

발병일

검체채취일

검체 종류(수량)

시험항목

검체 채취 구분
(1차 또는 2차)

담당의사소견서

담당의사：              (서명 또는 인)

「질병관리청 시험의뢰규칙」 제4조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다.

년         월         일

의뢰기관의 장     [인]

질병관리청장  귀하

※ 첨부자료

1. 검사대상물

2. 그 밖에 시험에 필요한 자료

유의사항

1. 의뢰인은 「의료법」에 따른 의료기관이어야 하며, 의료기관장의 직인을 날인합니다.

2. 의뢰기관의 전화번호는 결과회신이 가능한 번호로 기재하여 주시기 바랍니다.

3. 후천성면역결핍증(AIDS)의 경우, 환자의 성명 대신 관리번호를 기재하여 주시기 바랍니다.

4. 검체 종류(수량)란에는 검체의 종류와 종류별 수량을 함께 기재하여 주시기 바랍니다. [예: 혈액(2개)]

처리 절차

	의뢰서 작성	□	접수	□	시험ㆍ검사	□	결재	□	성적서 발급

의뢰인

질병관리청(담당부서)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡]]

서식 19		환자 상태 기록지 <삭제>

서식 20		코로나19 확진자 격리해제 사실확인서 <삭제>

서식 21		장례참석에 따른 일시적 격리해제 신청서 <삭제>

서식 22		장례참석에 따른 일시적 격리해제서 [본인 소지용] <삭제>

서식 23		코로나19 심층역학조사서(확진환자) <삭제>

서식 24		코로나19 선제적 진단검사 계획서 <삭제>

서식 25		코로나19 선제적 진단검사 결과서 <삭제>

서식 26		검사 관리대장 <삭제>

서식 27		검사 실적보고 <삭제>

서식 28		진단검사비 청구서 <삭제>