「촉탁의 원내 직접조제 착오청구」관련 자율점검 운영 안내

□ 자율점검제 개요

○ (개념) 요양기관에서 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 착오 청구 등 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 안내하여 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 신고하는 제도

○ (관련근거) 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 [별표5] 제4호,       요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준 (고시 제2018-223,2018.11.1.시행),        요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓 청구 유형 (고시 제 2018-222, 2019.11.1.시행) 등

□ 항목 선정 배경

○ 의약분업 예외지역이 아님에도 시설 입소자 촉탁의(협약의료기관 의사 포함) 진료 후 보호자(시설직원 포함)가 내원하여 원내 직접조제 착오 청구 사례 등 확인되어 자율점검을 통해 착오 청구 자진신고를 유도하고자 함

[ 관련 근거 ]

* 약사법 제23조(의약품 조제)

④제1항에도 불구하고 의사 또는 치과의사는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 자신이 직접 조제할 수 있다. (중략) 4. 입원환자, 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제2조제13호에 따른 감염병환자 중 콜레라ㆍ장티푸스ㆍ파라티푸스ㆍ세균성이질ㆍ장출혈성대장균감염증ㆍA형간염환자 및「사회복지사업법」에 따른 사회복지시설에 입소한 자에 대하여 조제하는 경우(사회복지시설에서 숙식을 하지 아니하는 자인 경우에는 해당 시설을 이용하는 동안에 조제하는 경우만 해당한다)

* 사회복지시설 입소자에 대한 원내조제지침 (약식65601-1746호, 2000.8.29.)

약사법 제21조제5항의 규정(현재 제23조 제4항 제4호)에 의하여 "사회복지사업법에 의한 사회복지

시설에 입소한 자"에 대하여는 의사(치과의사)의 직접조제가 허용되는 바, 당해시설의 근무의사   ·촉탁의사 또는 부속의료기관이나 동 시설입소자의 전담의료기관에서 뿐만 아니라 동 시설의

보호자가 동행하는 경우 단순외래의 경우에도 의료기관에서 원내조제 할 수 있음

* 사회복지시설 등의 촉탁의(협약의료기관 의사) 관련 기준 안내 (보험급여과-986호, 2010.6.16.)

사회복지시설과 촉탁의가 속한 의료기관 또는 협약의료기관이 모두의약분업 예외지역에 위치해

있어 시설내 처방에 대하여 원내조제로 의료기관에서 청구 가능, 자신 또는 타인을 해할 우려가  있는 정신질환자에 대하여 원내 직접조제 가능

□ 자율점검 운영 방법 및 절차

○ (점검대상) ‘촉탁의 원내 직접조제 착오 청구’에 관한 사항

○ (대상기간) 요양기관별 착오의 개연성 상위 6개월 우선 점검 후  부당내역 확인 시 요양기관 스스로 자율적 대상기간 확대(최대 36개월)

○ (제출기한*) 자율점검대상통보서를 받은 날로부터 30일 이내 제출,              (필요 시 30일 연장 가능)

*「요양·의료급여비용 자율점검제 운영 기준」고시 개정(‘20.9.24.)사항 적용 예정

○ (점검사항) 촉탁의 원내 직접조제 관련기준에 맞게 청구하였는지

- 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 등 점검

○ (방법 및 절차) 심사평가원이 통보한 내역을 바탕으로 요양기관     스스로 진료내역을 점검하고 실제 진료행위 등에 대한 자율점검  결과서와 입증자료를 함께 제출

- 자율점검 결과에 따라 부당이득은 반납하되 행정처분 면제, 불성실  자료 제출 시 현지조사 실시

□ 관련단체 협조 요청사항

○ 자율점검제 운영 목적, 신고 방법·절차, 성실 신고의 필요성 등 요양기관에 적극 홍보([별첨 1])

- 통보받지 않은 요양기관에도 자발적으로 참여할 수 있도록 방법·절차 안내

-「자진신고서」([별첨 3])를 작성하고 주장하는 사실에 관한 소명자료를 첨부하여 건강보험심사평가원 조사운영실 자율점검부로 제출

별첨1		자율점검제 안내문

(앞면)

요양(의료)급여비용 자율점검제 통보 안내

- 촉탁의 원내 직접조제 착오청구 관련 -

자율점검제란 현지조사 실시 이전에 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 부당의 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 통보하여 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 신고하는 제도입니다.

「국민건강보험법 시행령(공포 2018.9.28., 시행 2018.11.1.)」 및 「요양·의료 급여비용 운영 고시(보건복지부 고시 제 2018-223호, 시행 2018.11.1.)」에 따라, 성실히 자율점검 결과를 신고한 요양기관의 경우 현지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받게 됩니다.

금번「촉탁의 원내 직접조제 착오 청구」에 관한 자율점검은 ① 촉탁의 원내 직접조제 관련기준에 맞게 청구하였는지, ② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 점검하여 사실 관계에 근거하여 확인 결과를 자율적으로 신고하는 것입니다.

이와 관련, 귀 원의 요양(의료)급여비용 청구내역을 바탕으로 (    )년 (   )월부터 (    )년 (   )월 진료분(기관별 상이)에 대하여 상기 내역을 면밀히 검토 후, 자율점검결과서와 사실관계를 확인할 수 있는 자료를 자율점검대상 통보서 받은 날로부터 30일 이내에 제출하여 주시기 바랍니다.

아울러, 궁금하신 자세한 사항은 건강보험심사평가원 자율점검부로 문의하여 주시기 바랍니다.

(뒷면)

1) 자율점검 방법

- [자율점검사항]

① 촉탁의 원내 직접조제 관련기준에 맞게 청구하였는지 점검

② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 점검

- [대상기간]

①  6개월: 기관별 반기별 청구금액 상위기간에 해당하는 진료분

② 36개월: 착오청구 확인 시 2017.7.~2020.6. (36개월) 진료분 범위내 추가 점검

- [제출기한] 자율점검대상 통보서 받은 날로부터 30일 이내 제출

- [제출서류]

① 착오청구 여부 점검 결과 및 소명에 관한 서류

· 자율점검결과서

· 자료요청 명단의 수진자별 진료기록부, 진료비 계산서·영수증, 촉탁·협약

관련자료(예, 시설기관명칭(기호), 협약기간(시작~종료), 입소자명단) 등

② 착오 청구 환수 동의 관련 서류 또는 자율점검결과서에 해당 내용 기재하여 제출

③ 그 밖에 주장하는 사실을 확인할 수 있는 서류

- [제출방법] 등기우편 또는 직접 방문 접수

* 팩스나 전자우편을 통한 접수 불가

* * (주소) 강원도 원주시 입춘로 130 건강보험심사평가원 2동 조사운영실 자율점검부

- [문의처] 건강보험심사평가원 조사운영실 자율점검부

이경란팀장 (☎ 033-739-5906),  최시연차장 (☎ 033-739-5941)

최슬아과장 (☎ 033-739-5912),  황수연대리 (☎ 033-739-5914)

2) 자율점검 운영 절차

별첨2		자율점검결과서

(앞면)

자 율 점 검 결 과 서

① ○ 요양(의료급여)기관 명칭(기호):

② ○ 소재지:                                           (TEL :            )

③ ○ 대표자 성명:

○ 면허번호:

○ 점검 결과

상기 본인은 자율점검 항목에 관한 요양급여비용 청구 상세내역을 바탕으로 (④      )에 대하여 자체점검을 실시한 결과 아래와 같은 사실이 있음을 확인하고 이에 대해 제출합니다.

- 아      래 -

⑤ < 뒷면 참조 >

⑥         년    월    일

⑦  제출인          (인)

건강보험심사평가원장 귀하

⑧ 제출 서류

1. 착오청구 여부 및 소명에 관한 서류

2. 착오청구일 경우 요양급여비용의 환수에 동의한다는 서류

※ 자율점검항목에 관한 요양급여비용 청구 상세내역을 면밀히 검토한 후 사실에 근거하여 정확하고 성실하게 자필로 작성하여 주시기 바랍니다.

(뒷면)
①	자율점검자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 명칭 및 기호를 적습니다.
②	자율점검자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 주소와 전화번호를 적습니다.
③	자율점검자(대표자)의 이름과 면허번호를 적습니다.
④	자율점검 대상항목을 자세히 적습니다.(예, 촉탁의 원내 직접조제 등)
⑤	점검내용은 실제 진료한 내역을 면밀히 검토한 후 사실에 근거하여 정확하게 작성하되 아래와 같은 내용을 반드시 포함하여 상세히 적습니다. - 아 래 - 대상기간 : ( )년 ( )월 ( )일부터 ( )년 ( )월 ( )일까지 ※ 통보대상기간 포함한 점검 대상기간 기재 촉탁의 원내 직접조제 관련 자율점검 사항 ※ 개별 수진자가 아닌 전반적인 진료경향을 기술하여 주시기 바랍니다. 3. 그 밖에 점검 결과 정당 또는 부당을 입증할 수 있는 관련사항 기재 4. [자율점검 체크리스트] 작성하여 첨부
⑥	자율점검결과를 작성한 일자를 적습니다.
⑦	제출인은 해당요양기관의 대표자이며 대표자의 성명 기재 및 직인 날인 합니다.
⑧	1. 주장하는 사실을 입증하는 서류를 제출합니다. 2. 잘못(착오)청구한 경우 요양급여비용 환수 동의한다는 문구를 결과서 하단에 작성합니다.

첨부		자율점검 체크리스트

※개별 수진자가 아닌 전반적인 진료경향을 기재하여 주시기 바랍니다.

체크리스트 작성

작성자(직책):            (                )         작성자 연락처:

① 귀 기관과 촉탁·협약을 맺은 사회복지시설 또는 장기요양시설이 있나요?	Y or N( → ②번으로 이동)
- 있다면 해당 시설이 의약분업예외지역 소재인가요?	Y or N
- 해당 시설이 의약분업예외지역 소재라면 지정된 기간을 기재해 주세요.	시작 ~ 종료 일자 기재
- 촉탁의가 시설에 방문하여 진료가 이뤄지는 경우
· 통상 시설 방문 횟수는 어떻게 되나요?	예) 월2회, 격주, 매주 등 기재 의사별 상이한 경우 별도기재
· 시설 내방 시 주요 진료내역을 기재해 주세요	원내직접조제/처치/원외처방전발행 /기타( )
· 진료 후 처방전 또는 의약품 전달방법은 어떻게 되나요?	의사 직접 의약품 또는 처방전 전달/시설직원 내방하여 의약품 또는 처방전/기타( )
· 진료 후 진찰료 청구방법을 기재해 주세요	예) 진찰료 100% 산정 또는 보호자내원진찰료(***090)나 촉탁의진찰료(***080) 코드로 청구
· 시설입소자의 보호자(가족 또는 시설직원)가 내방하여 대리처방을 받은 경우 청구방법을 기재해 주세요	상세히 기재
② 귀 기관과 촉탁·협약을 맺은 시설이 없더라도 타 시 설의 입소자가 내원 또는 보호자 대리 처방 등의 진 료한 사실이 있나요?	Y or N(→③번으로 이동)
- 시설입소자가 직접 내방하여 진료를 받은 경우 청구 방법 을 기재해 주세요	상세히 기재
- 시설입소자의 보호자(가족 또는 시설직원)가 내방하여 대 리처방을 받은 경우 청구방법을 기재해 주세요	상세히 기재
③ 의약분업예외 ‘25’코드를 적용하여 원내조제로 청구한 경우는 어떤 경우 인가요?	상세히 기재

위와 같이 본  원(기관)의 현황과 다름이 없음을 확인합니다.

년        월       일

요양(의료급여)기관명칭(기호) :

대표자 성명 :                     (인)

별첨3		자진신고서 서식

자진신고서

접수번호:

접수일자:

※ 접수번호와 접수일자는 신고인이 적지 않습니다.

신고인

요양기관기호(명칭)

요양기관 소재지

대표자 성명

전화번호

E-MAIL

휴대폰 번호

정보알림 받기에 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

아래 부당청구 자진신고 사유를 확인하고 해당되는 경우 √ 표를 합니다.

□ 동 신고내용은 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 외부기관에서 부당청구 사실 확인 전 신고한 내용임

□ 민원제보, 언론보도, 검찰 또는 경찰의 수사 등 외부 요인에 의한 신고 내용이 아님

신고대상 요양급여비용 항목(해당되는 곳에 √ 표를 합니다.)

기본진료료

검사료

영상진단 및

방사선치료료

투약 및 조제료

주사료

마취료

이학요법료

정신요법료

처치 및

수술료 등

약제비

입원환자

식대

보철료

응급의료

수가

기타

「국민건강보험법 시행령」 제70조제1항 〔별표5〕 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준 ‘4. 감면처분’에 따라 위의 요양급여비용 항목에 대한 부당청구한 사실을 아래와 같이 제출합니다.

○ 부당청구 내용:

○ 신고 대상기간:

붙임:  자진신고 세부내역 1부.  끝.

년       월      일

신고인                    (인)

건강보험심사평가원장   귀하

<작성방법>

※ 신고인은 신고일 현재의 상황을 기준으로 작성합니다.

자진신고 세부내역

연번	①접수년도	②접수번호	③청구서 일련번호	④명세서 일련번호	⑤보험자 구분	⑥수진자명	⑦생년월일	⑧요양개시일자	⑨기존청구	⑩기타 (실제 시행한 행위)	⑪비고
									25코드 적용 청구

작 성 방 법

※ 자율점검과 관련하여 기재가 필요한 항목은 추가 작성 등 항목 변경이 가능합니다.

※ 기재내용

① 접수년도: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서를 접수한 년도

② 접수번호: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서 접수 시 부여된 번호

③ 청구서일련번호: 전산부 인계일자에 따라 생성되는 요양급여비용심사청구서의 번호

④ 명세서일련번호: 수진자별 작성되는 요양급여비용명세서의 번호(입원의 경우 입원기간 통합, 외래의 경우 방문일자별)

⑤ 보험자구분: 건강보험, 의료급여, 보훈

⑥ 수진자명: 수진자 성명

⑦ 생년월일: 수진자 생년월일

⑧ 요양개시일자: 진료를 위해 최초 내원한 일자

⑨ 기존청구: 요양급여비용명세서의 청구 내역

⑩ 기타(실제 시행한 행위): 요양급여비용 산정 및 급여기준에 따른 진료 내역

예) 1)환자 내원 후 직접조제, 2)촉탁의 진찰 후 직접조제, 3)보호자 내원 후 직접조제

⑪ 비고(첨부자료): 요양기관 시설·인력·장비 현황, 진료기록부, 검사결과지, 약제구입증빙자료 등