[별지 제7호서식] <개정 2013.3.23>					(앞쪽)
( ) 검체시험의뢰서					처리기간
					뒤쪽 참조
의 뢰 기 관	① 의 료 기 관 명		② 담당의사명
	③ 주 소	(전화번호: ) (Fax번호: )
환 자	④ 성 명		⑤ 생년월일					⑥성별
	⑦ 발 병 일		⑧ 검체채취일
⑨ 검 체 명
⑩ 시 험 항 목
⑪ 검 체 채 취 구 분 (1차 또는 2차)			⑫ 시험성적서 소요 부수				부
담당의사소견서 □□□□□□□□□□□□□□□□ 담당의사： (서명 또는 인) 면허번호：
「질병관리본부 시험의뢰규칙」 제4조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰함과 동시에 시험성적서 발급을 신청합니다. 년 월 일 의뢰기관의 장 [인] 질병관리본부장 귀하
구비서류 1. 검사대상물 2. 그 밖에 시험에 필요한 자료						수수료
						별도 고시 참조
기재상 주의사항 1. 의뢰인은 「의료법」에 따른 의료기관이어야 하며, 의료기관장의 직인을 날인합니다. 2. 의뢰기관의 전화번호는 결과회신이 가능한 번호로 기재하여 주시기 바랍니다.
210㎜ × 297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

※ 처리기간

(뒤쪽)

민 원 사 무 명

처  리  기  간

민 원 사 무 명

처  리  기  간

연구지원팀

시험부서

계

연구지원팀

시험부서

계

매독 항체검사

1

7

8

크립토코쿠스 항원검사

1

7

8

임균 분리동정

1

30

31

리스테리아균 분리동정

1

30

31

레지오넬라증 항체검사

1

7

8

반코마이신 내성황색포도상구균

(VRSA) 확인동정

1

14

15

레지오넬라균 분리동정

1

30

31

반코마이신 내성장구균

내성유전자 검사

1

14

15

렙토스피라증 항체검사

1

7

8

장내 기생충검사

1

7

8

렙토스피라 유전자 검사

1

7

8

말라리아 검사

(현미경 검사, 항체검사, 유전자 검출)

1

7

8

렙토스피라균 분리동정

1

30

31

식품기생충 검사

1

7

8

라임병 항체검사

1

7

8

간염표식자 검출시험

(단일시험당)

1

10

11

라임병균 분리동정

1

30

31

신증후군출혈열 항체검사

1

7

8

브루셀라증 항체검사

1

7

8

폴리오 항체검사(조직배양중화)

2

20

22

브루셀라 유전자 검사

1

7

8

일본뇌염검사

(항체검사, 유전자검출)

1

7

8

브루셀라균 분리동정

1

30

31

유행성이하선염 항체검사(ELISA)

1

5

6

쯔쯔가무시증 항체검사

1

7

8

홍역 항체검사(ELISA)

1

5

6

쯔쯔가무시 유전자 검사

1

7

8

풍진 항체검사(ELISA)

1

5

6

리케치아증 항체검사

1

7

8

조직배양에 의한 바이러스분리동정검사(Varicella Zoster, Enterovirus)

2

30

32

큐열 항체검사

1

7

8

공수병검사

1

7

8

야토병 항체검사

1

7

8

HIV 항체검사

1

6

7

탄저 항체검사

1

7

8

HIV 항원검사

2

30

32

탄저균 분리동정

1

30

31

세포배양 및 유전자 검출에 의한 바이러스분리동정검사

(인플루엔자, 홍역, 풍진, 유행성이하선염, 아데노바이러스, 파라인플루엔자바이러스, Respiratory Syncytial Virus)

2

30

32

성홍열균 분리동정

1

30

31

급성위장관염바이러스

(Rotavirus/Adenovirus/Astrovirus)항원검출검사(ELISA)

1

8

9

수막구군성수막염균 분리동정

1

30

31

노로바이러스 유전자 검출검사(RT-PCR)

1

8

9

헤모필루스감염증검사

1

35

36

뎅기열 검사(항체검사, 유전자검출)

1

7

8

아스페루길루스 항원검사

1

7

8

황열검사(항체검사, 유전자검출)

1

7

8

아스페루길루스 항체검사

1

14

15

웨스트나일열검사(항체검사, 유전자검출)

1

7

8

칸디다 항원검사

1

7

8

크로이츠펠트-야콥병검사

(14-3-3검출, PRNP유전자분석)

1

19

20

칸디다 항체검사

1

14

15

진드기매개뇌염 검사(항체검사, 유전자검출)

1

7

8

이 의뢰서는 아래와 같이 처리됩니다.

의 뢰 인				처 리 기 관(담당부서)
				질병관리본부(검체시험 담당부서)
	의뢰서 작성				▶	접수 (연구지원팀)		◀
		◀	성적서	발급
										성적서 작성
						▼				▲
						시험
								시험성적결과 통보