코로나19 신속항원검사의 급여기준 및 청구방법 등 안내

보건복지부 고시 제2020-290호(2020.12.11.), 2020.12.14. 시행 -

1. 관련근거

가.「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

- 고시 2020-31호(2020.2.6.), 고시 2020-95호(2020.5.12.), 고시 2020-106호(2020.5.27.), 고시 2020-151호(2020.7.16.), 고시 2020-167호(2020.7.30.), 고시 2020-205호(2020.9.15.), 고시 2020-259호 및 260호(2020.11.13.)

나.「신종코로나바이러스 감염증 진단검사의 급여기준 및 청구방법 안내」(보험급여과-623호, 2020.2.6.)

다.「코로나바이러스감염증-19 진단검사 급여기준 및 청구방법 수정 안내」

(보험급여과-889호, 2020.2.20.)

라.「코로나바이러스감염증-19 진단검사의 급여기준 및 청구방법 추가 안내」

(보험급여과-2022호, 2020.5.12., 보험급여과-2174호, 2020.5.21., 보험급여과-2266호, 2020.5.27.)

마.「코로나바이러스감염증-19 검사 관련 급여기준 개정 알림 및 청구방법 안내」(보험급여과-3155호, 2020.7.16.)

바.「코로나바이러스감염증-19 검사 관련 급여기준 개정 알림 및 청구방법 안내」(보험급여과-3399호, 2020.7.31.)

사.「코로나바이러스감염증-19 검사 관련 급여기준 개정 알림 및 청구방법 안내」(보험급여과-4245호, 2020.9.15.)

아.「코로나19 검사의 급여기준 및 청구방법 등 추가 안내」(보험급여과-4408호,2020.9.23.)

자.「코로나바이러스감염증-19 검사의 급여기준 개정 알림 및 청구방법 등 안내」(보험급여과-5293호,2020.11.13.)

2. 주요내용 : 코로나19 신속항원검사 요양급여 적용

3. 적용일 : 2020. 12. 14.

붙임		관련 질의응답 (코로나19 신속항원검사)

연번

질의

답변

1

코로나19 신속항원검사 적용대상자의 범위는 어떻게 되나요?

❍ 의료취약지역 소재 요양기관 및 응급실에 내원한 환자 또는 중환자실에 입원한 환자로서 코로나19 감염이 의심되는 경우

2

코로나19 감염이 의심되는 경우란?

❍ 발열, 기침, 인후통 등의 환자증상을 고려하여 의사가 코로나19 감염 판별이 필요하다고 판단하는 경우를 의미합니다.

❍ 신속항원검사는 원칙적으로 유증상자 대상 사용을 권고하고 있습니다.

* 식품의약품안전처 허가사항, 질병관리청 안내 참고

❍ 다만, 의료취약지역 소재 요양기관, 응급실, 중환자실에서 증상이 없는 환자에게 예외적으로 실시해야 하는 경우*, 검사 신뢰도를 감안하고 임상 의료진의 판단과 책임 하에 검사 시행 및 보험 적용이 가능합니다.

* (예시) 응급실에서 응급환자의 신속한 치료방향 결정이 요구되는 상황 등

3

코로나19 신속항원검사 실시시 주의사항은?

❍ 신속항원검사는 코로나19 확진검사에 비해 민감도와 특이도가 낮아, 가짜음성(양성자를 음성으로 판정) 혹은 가짜양성(음성자를 양성으로 판정) 결과를 도출할 수 있으므로 질병관리청「코로나19 신속항원검사 대응 조치 안내」*를 준수하여 검사를 실시하여야 합니다.

* 검사 시행 당일 유효한 지침을 기준으로 함

(http://www.kdca.go.kr > 알림·자료 > 법령/지침/서식 > 지침)

4

코로나19 신속항원 검사를 진단목적으로 사용가능한가요?

❍ 코로나19 신속항원검사는 코로나바이러스감염증-19의 진단을 보조하는 검사로, 확진검사법은 유전자검사(실시간역전사중합효소연쇄반응법)입니다.

5

코로나19 신속항원 검사를 실시할 수 있는 구체적인 의료기관의 범위는?

①「소득세법」시행규칙 제7조제4호에 의한 의료취약지역 소재 요양기관

②「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관의 응급실

③「의료법 시행규칙」제34조 [별표4]에서 정한 시설·장비를 갖춘 중환자실

6

의료취약지역에 해당하는 구체적인 지역은?

❍ 의료취약지역(「소득세법」시행규칙 제7조제4호 [별표1])

구분	지역
경기도	연천군
2. 강원도	양양군·고성군·화천군·양구군·평창군·횡성군·인제군·철원군·영월군·정선군
3. 충청북도	증평군·괴산군·단양군·보은군·옥천군·영동군·진천군
4. 충청남도	청양군·태안군·당진군
5. 전라북도	장수군·무주군·진안군·임실군·순창군
6. 전라남도	신안군·완도군·담양군·곡성군·진도군·강진군·장흥군·구례군·무안군·함평군·장성군·고흥군
7. 경상북도	울릉군·영양군·군위군·고령군·성주군·울진군·청송군·봉화군·에천군·영덕군·청도군
8. 경상남도	산청군·고성군·함양군·남해군·의령군·거창군·하동군·함안군·합천군

7

코로나19 신속항원검사 결과에 따라 추가로 코로나19확진검사(단독)를 실시할 수 있나요? 이 경우 국비지원은?

❍ 신속항원검사 결과가 양성인 경우는 반드시 코로나19 확진검사(단독)를 추가로 실시하여야 하며, 이 경우 코로나19 확진검사(단독)는 국비지원 대상입니다.

❍ 신속항원검사 결과가 음성이여도 환자 증상이 지속되는 등 의사의 판단하에 코로나19 확진검사(단독)를 추가로 실시할 수 있습니다.

- 이 경우, 질병관리청「코로나바이러스감염증-19 대응 지침」(지자체용)에 따른 사례정의에 부합하는 자로 보건소에 신고된 경우에 한하여 국비지원 가능합니다.

* 국비지원 대상인 경우 명세서 작성방법은 고시 제2020-260호 관련 질의응답(합본) 연번 13 ∼ 16 참고

8

코로나19 신속항원 검사 결과 양성인 경우 감염병 신고는?

❍ 코로나19 신속항원검사는 감염병 신고를 하지 않으나,

- 신속항원검사 결과가 양성인 경우 SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소연쇄반응법]검사를 추가로 실시함과 동시에「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제11조에 따라 관할 보건소를 거쳐 질병관리청에 반드시 신고되어야 합니다.

❍ 이때, 질병관리청「코로나바이러스감염증-19 대응 지침」(지자체용)에 따른 사례정의 중 조사대상유증상자 1*로 신고합니다.

* 의사의 소견에 따라 코로나19 임상증상으로 코로나19가 의심되는 자(대응지침, 9-4판. ’20.12.7.)

** 세부적인 신고방법은 질병관리청 「코로나19 신속항원검사 대응 조치 안내」 참고

9

7개 질병군 포괄수가 진료를 받는 환자에게도 코로나19 신속항원검사를 실시할 수 있나요?

❍ 7개 질병군 진료를 받는 경우에도 동일하게 적용하며, 해당 검사비를 추가 산정합니다.

- 다만, 신속항원검사 결과에 따라 질병관리청 「코로나바이러스감염증-19 대응 지침」(지자체용)*에 따른 사례정의에 부합하는 경우(확진환자 등)는 전체 진료비를 질병군 적용대상에서 제외하고, 행위별수가를 적용**합니다.

* 진단검사 시행 당일 유효한 질병관리청「코로나바이러스감염증-19 대응 지침(지자체용)」의 사례정의를 기준으로 하며,「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제11조에 따라 관할 보건소를 거쳐 질병관리본부에 신고되어야 함

**「신종감염병증후군(신종코로나바이러스감염증) 관련 질병군 및  신포괄 시범사업 적용 안내」 (보험급여과-463호, 2020.01.29)

10

코로나19 신속항원검사는 위탁이 가능한가요?

❍ 신속항원검사는 별도의 장비가 필요없는 간이검사로 위탁이 불필요합니다.

11

코로나19 신속항원검사는 전문의 판독 및 검체검사 질가산 적용이 가능한가요?

❍ 신속항원검사는 별도의 장비가 필요없는 간이검사로 전문의 판독가산은 적용하지 않습니다.

- 다만, 검체검사 질가산은 적용 가능합니다.

12

응급실에서 실시한 코로나19 신속항원검사 결과가 양성인 경우 응급용 선별검사를 추가로 실시해도 되는지?

❍ 코로나19 신속항원검사가 양성인 경우 반드시 코로나19 확진검사(단독)를 추가로 실시해야 합니다.

13

코로나19 신속항원검사 적용대상 외 요양기관에서 사용가능한지?

❍ 의료취약지가 아닌 지역의 병원·의원 등은 코로나19 신속항원검사 급여대상에 해당되지 않으나, 비급여로 사용 가능합니다.

14

요양병원, 정신의료기관 등에서도 사용가능한지?

❍ 질의 13번과 마찬가지로 의료취약지가 아닌 지역의 요양병원, 정신의료기관 등은 비급여로 사용 가능합니다.

※ 다만, 건강보험 적용 대상은 아니나 지역에 따라 예산(국비, 지방비)으로 검사비를 지원하는 경우가 있으므로 해당 안내를 참고하시기 바랍니다.

15

코로나19 신속항원검사를 보건소, 보건지소에서도 사용가능한지?

❍ 보건기관 (보건기관 내 선별진료소 포함)는 감염병 방역대책의 일환으로 진단검사비가 별도 지원됨에 따라 건강보험 적용 대상은 아니며, 방문당 수가를 적용하는 보건소, 보건지소에서는 별도로 진료비를 청구하지 않습니다.

* 단, 보건의료원의 경우는 가능

16

코로나19 신속항원검사의 본인부담률은?

❍「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따른 본인부담률 50%로 적용합니다.

❍ 상급종합병원 외래에서 검사시행시 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」[별표1] 평가기준 II. 본인부담률 결정기준 3. 본인부담률 적용 방법에 따라 선별급여를 적용하지 않은 본인부담률이 더 높은 경우에는 높은 본인부담률을 적용합니다.

17

코로나19 신속항원검사 청구시 항, 목 구분은?

❍ 코로나19 신속항원검사는 선별급여 (본인부담률 50%) 적용하므로, 명세서 진료내역의 ‘A항 03목’ 으로 청구합니다.

18

7개 질병군 포괄수가 진료를 받는 환자에게 코로나19 신속항원검사를 실시한 경우 명세서의 MT007 내역구분 기재방법은?

❍ MT007 DRG세부내역에 내역구분을 100분의 50본인부담 ‘SEA’로 기재

<예시>

발생단위 구분	확장번호 (디스켓)	줄번호	특정내역 구분	특정내역
1	002	0000	MT007	SEA/20201214/1/D6620001 /0000012680 /00001.00/001/0000012680/SARS-CoV-2 항원검사[일반면역검사]-간이검사