의료급여수가의 기준 및 일반기준 일부개정(안)

1. 개정이유

인체면역결핍바이러스질환자중 희귀난치성질환자 등록을 원하지 않는 경우에는 등록제외하여 환자가 원하지 않는 개인정보 유출을 막아 환자의 인권을 보호하고, 시장형실거래가제도 시행을 약가제도 개편에 따라 1년 유예하며, 진료과목 명칭 변경 등에 따른 청구방법을 개정하는 등 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선, 보완하기 위한 것임.

2. 주요 개정내용

가. 인체면역결핍바이러스환자 중 희귀난치성질환자 등록을 원하지 않는 경우 등록에서 제외

나. 진료과목 일부 명칭 변경

○ 정신과는 정신건강의학과로 명칭을 변경함

○ 별지 제4호 서식, 별지 제4-1호 서식, 별지 제14호 서식에 “내과, 정신과, 만8세미만의 소아”를 “내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아”로 변경함

다. 의약품 시장형실거래가 제도 시행 1년간 유예

○ 의료급여비용 명세서 서식 중 ‘상한가’, ‘약제상한차액’, ‘약제상한차액총액’ 및 ‘수급권자의료급여비용총액’은 시행유보하며, ‘급여비용총액’은 개정함(안 별표 1)

라. 정신질환 정액수가의 청구매체 개선(안 별표 1)

- 전자문서교환방식(EDI)의 계약기간 만료에 따라 전자문서교환방식이 정보통신망으로 변경되었으므로, 이에 대한 법적 근거를 마련함

마. 일자별 청구와 관련, 외래 진료시 야간 내원 등으로 인해 익일까지 연속하여 진료(6시간 미만)가 이루어진 경우 공단에서 전송받은 진료확인번호의 진료일자를 기준으로 청구함.(안 별표 1)

3. 참고사항

가. 관계법령 :「의료급여법 시행령」제13조제1항〔별표〕제1호다목(5)

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합    의 : 별도조치 필요 없음

라. 기    타 : (1) 신․구조문대비표, 별첨

(2) 행정예고 : 2012. 3.21 ～ 4.30.

(3) 규제심사 : 규제없음

보건복지부 고시 제2012-61호

「의료급여법」제7조제2항 같은 법 시행규칙 제20조 및 제21조에 의한 의료급여수가의 기준 및 일반기준(보건복지부 고시 제2010-119호, 2011. 1. 1)을 다음과 같이 개정․고시한다.

2012. 6.11.

보 건 복 지 부 장 관

「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 일부개정안

의료급여수가의 기준 및 일반기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

제2조제1항, 제9조제1항 및 제3항부터 제5항까지, 제10조제1항, 제11조제1항, 제3항, 제4항 및 제6항, 별표 1 및 별표 4 중 “정신과”를 “정신건강의학과”로 한다.

제13조제3항 중 “6,000원을” “6,000원(코드 AX900)을”로 한다.

제17조의2제2항중 “제1호다목(4)”를 “제1호다목(5)”로 하고, 같은 조 제4항을 제5항으로 하며, 같은 조 제4항을 다음과 같이 신설한다.

④제3항에 따라 인체면역결핍바이러스질환자로 등록한 자는 적용기한을 두지 않고 본인일부부담금을 면제한다. 다만, 인체면역결핍바이러스질환자 본인이 희망하는 경우 희귀난치성질환자 신청을 하지 아니할 수 있고 반대로 기신청·등록자가 등록취소를 요청할 수 있으며 등록취소후에도 재신청할 수 있다. 이와 관련하여 희귀난치성질환자로 신청·등록하지 않은 인체면역결핍바이러스질환자가 해당 상병으로 진료 받을 때에는 적용기한을 두지 않고 본인일부부담금을 면제하나, 그 외 상병으로 진료 받을 때에는 본인일부부담금이 발생할 수 있다.

제17조의2 중 “제4호에”를 “라목에”로 한다.

제18조의2를 다음과 같이 한다.

제18조의2(의료급여의뢰서 표기방법) 규칙 제3조제3항에 따라 선택의료급여기관 미적용자를 다른 의료급여기관으로 의뢰하는 경우, 규칙 별표1 제1호다목에 따라 선택의료급여기관에서 다른 의료급여기관으로 수급권자를 의뢰하는 경우, 규칙 별표 1 제1호다목 및 라목에 따라 수급권자를 선택의료급여기관에서 다른 의료급여기관으로 의뢰 및 재의뢰하는 경우, 노숙인진료시설인 제2차의료급여기관에서 제2차․제3차의료급여기관으로 의뢰하는 경우에는 규칙 별지 제3호서식 의료급여의뢰서의 사용 구분란의 해당항목에 표기하여 의뢰하여야 한다.

제19조의2제3호 및 제5호를 각각 다음과 같이 한다.

3. 의료급여비용명세서(의과외래 일자별)(GI03, 별지 제5호 서식)

5. 의료급여비용명세서(치과외래 일자별)(GI05, 별지 제7호 서식)

제23조 중 “영 [별표] 제3호의 규정에 따른 경우에는 식대 본인부담금을 면제하고, 영 [별표] 제4호에 따른 중증환자는 제12조에 따른 식대의 100분의 5에 해당하는 금액으로 한다. 이 경우 1종 수급권자로서 영 [별표] 제3호 및 제4호에 해당하는 경우에도 이와 같다.”를 “암 환자 등 보건복지부장관이 고시하는 중증질환자의 경우에는 제12조에 따른 식대의 100분의 5에 해당하는 금액으로 하고, 자연분만 및 6세 미만의 아동의 입원진료의  경우에는 식대 본인부담금을 면제한다.”로 한다.

제25조제1항 중 “약제 급여 목록 및 급여 상한금액표, 치료재료급여․비급여목록 및 급여상한금액표, 요양급여비용청구방법, 심사청구서․명세서서식및작성요령, 신의료기술 등의 결정 및 조정기준”을 “「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」, 「치료재료 급여․비급여 목록 및 급여 상한금액표」,「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령」,「행위․치료재료 등의 결정 및 조정 기준」,「약제의 결정 및 조정 기준」”으로 한다.

별표 1 제1장(2) 중 “요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령”을 “「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령」”으로 하고, “의료급여수가의 기준 및 일반기준”을 “「의료급여수가의 기준 및 일반기준」”으로 하며, “제1장 제9조”를 “제9조”로 하고, “EDI 또는 전산매체를”을 “전산매체 또는 정보통신망으로”로 한다.

별표 1 제1장(6)④에 단서를 다음과 같이 신설한다.

다만, 외래진료시 야간 내원 등으로 인해 익일까지 연속하여 진료(6시간 미만)가 이루어진 경우 방문일자는 공단에서 전송받은 진료확인번호의 진료일자로 한다.

[별표 1] 제3장제2호(3)을 다음과 같이 한다.

3) [종별구분] 1종수급권자는 1, 2종수급권자는 2, 행려환자(일정한 거소가 없는 자로 행정기관이 응급진료를 받게 한 경우 경찰관서로부터 무연고자임을 확인받아 시장․군수․구청장이 수급권자로 인정한 자를 말한다)는 4, 노숙인 등은 N(다만, 디스켓의 경우에는 10으로 기재한다), 2종수급권자중 장애인 2차의료급여는 6, 2종수급권자 중 장애인 1차의료급여는 8로 정확히 기재하여야 한다.

[별표 1] 제3장제2호(5)을 다음과 같이 한다.

(5) 〔보장시설 및 노숙인시설 기호 〕보장시설에 입소해 있는 수급권자 또는 노숙인 의료급여 수급권자가 의료급여를 받는 경우에는 보장시설기호란에 보장기관이 부여한 보장시설기호 또는 노숙인시설기호를 기재한다.

[별표 1] 제3장제2호(6)제1항을 다음과 같이 한다.

□ 보장시설입소자 또는 노숙인시설 중 주민등록번호 불명자인 경우

○ 시설기호(4자리) : 보장시설 또는 노숙인시설  4자리

[별표 1] 제3장제2호(7)을 다음과 같이 한다.

(7) ⦗특정기호⦘ 의료급여수가기준 제17조에 해당하는 만성질환자에 대하여는 아래 일련번호 1∼10까지의 특정기호를 기재하고, 희귀난치성질환자 중 인체면역결핍바이러스질환자와 영 별표 제2호다목의 규정에 의하여 본인이 부담할 비용을 면제 받는 경우에는 일련번호 11∼13까지의 특정기호를 기재하며, 중증질환자에 대하여는 건강보험의 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」별표3 중증질환자 산정특례대상에 따른 특정기호를 기재하고, 가정간호 대상자는 같은 고시 별표2 가정간호 산정특례 대상에 따른 특정기호를 기재한다.

일련번호	대상	특정기호
1	인공신장투석 받는 당일 외래진료	V001
2	계속적 복막관류술 실시 또는 복막관류액 수령 당일 외래진료	V003
3	신이식술 후 조직이식 거부반응 억제제투여 받은 당일 외래진료	V005
4	대사장애환자가 해당 상병으로 의료급여를 받은 당일 외래진료	V117
5	혈우병치료목적으로 항응고인자⦁동결침전제제 투여 및 기타 혈우병 치료를 받은 당일 외래진료	V009
6	암환자가 해당 상병으로 의료급여를 받은 당일의 외래진료	V027
7	근육병환자에게 자율신경계 또는 면역억제제 투여를 받은 당일외래진료	V012
8	간이식술 후 조직이식거부반응억제제 또는 간염예방치료제 투여를 투여받은 당일 외래진료	V013
9	췌장이식술 후 조직이식거부반응억제제를 투여받은 당일 외래진료	V014
10	심장이식술 후 조직이식거부반응억제제를 투여받은 당일 외래진료	V015
11	인체면역결핍바이러스질환자가 해당 상병(B20-B24)으로 의료급여를 받은 당일 외래진료	V103
12	자연분만	F001
13	6세 미만 아동의 입원진료	F004

[별표 1] 제3장제2호(8)을 다음과 같이 한다.

(8)[본인부담구분〕별표  제1호다목 및 규칙 제19조의4에 따라 의료급여기금에서 급여비용의 전부 또는 일부를 부담하는 경우 일련번호 1～14까지, 19~20 또는 22~23까지의 본인부담구분 코드를 기재하고, 규칙 제8조의3에 따라 2종수급권자 중 선택의료급여기관을 이용하는 경우에는 일련번호 15～20 또는 22~23까지의 본인부담구분 코드를 기재하며, 선택의료급여기관 적용 대상자 중 의료급여수가기준 제15조제1항제5호에 따라 시설내 처방료가 발생한 경우 일련번호 21의 본인부담구분 코드를 기재하고, 원외처방전을 발행하는 경우 처방전의 ｢조제시 참고사항｣란에 해당 본인부담구분 코드를 반드시 기재하여야 한다.

구분	대 상	본인부담 구분 코드
1	선택의료급여기관 적용자(조건부연장승인자) 1종	M001
2	선택의료급여기관 자발적 참여자 1종	M002
3	18세 미만인자 1종	M003
4	임산부 1종	M004
5	등록 희귀난치성질환자 1종	M005
6	장기이식환자 1종	M006
7	20세 이하인 자로 중․고등학교 재학 중인 자 1종	M007
8	가정간호대상자 1종	M008
9	응급환자인 선택의료급여기관 이용자 1종	M009
10	장애인보장구 지급받는 선택의료급여기관 이용자 1종	M010
11	행려환자 1종	M011

구분	대 상	본인부담 구분 코드
12	노숙인 1종	M012
13	응급환자인 노숙인 1종	M013
14	노숙인진료시설에서 의뢰된 노숙인 1종	M014
15	선택의료급여기관 적용자(조건부연장승인자) 2종	B001
16	선택의료급여기관 자발적 참여자 2종	B002
17	응급환자인 선택의료급여기관 이용자 2종	B003
18	장애인보장구 지급받는 선택의료급여기관 이용자 2종	B004
19	선택의료급여기관에서 의뢰된 자(1․2종)	B005
20	선택의료급여기관에서 의뢰되어 재의뢰된 자(1․2종)	B006
21	선택의료급여기관 적용대상자이면서 사회복지시설에서 선택의료급여기관이 아닌 기관의 촉탁의에게 진료 받은 자 중 원외처방전을 발행 받은 자 또는 원내 직접 조제․투약 받은 자(1․2종)	B007
22	제3선택의료급여기관(한의원) 또는 제4선택의료급여기관(치과의원)에서 진료받은 자(1․2종)	B008
23	선택의료급여기관 적용자로서 ｢선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용절차 등에 관한 규정｣에 따른 경과규정 적용자 등 의료급여의뢰서를 제출한 것으로 갈음하는 자(1․2종)	`B009

[별표 1] 제3장제2호(13)을 다음과 같이 한다.

(13) 〔등록번호〕의료급여수가기준 제17조의2제3항에 따른 등록 중증환자에게 해당 상병(합병증 포함)에 대하여 진료한 경우, 등록 희귀난치성질환자에게 진료한 경우 및 75세 이상 노인에게 완전틀니를 시술한 경우에는 등록번호를 기재한다.

[별표 1] 제3장제3호가목을 다음과 같이 한다.

가. 서식

서 식	서 식 명	서식번호	비 고
별지 제4호	의료급여비용명세서(의과입원)	GI02	의과용
별지 제4-1호	의료급여비용명세서(의과입원)	GI02	의과용
별지 제5호	〃 (의과외래일자별)	GI03	의과용
별지 제6호	〃 (치과입원)	GI04	치과용
별지 제7호	〃 (치과외래 일자별)	GI05	치과용
별지 제14호	〃 (한방입원)	GI012	한방용
별지 제15호	〃 (한방외래 일자별)	GI013	한방용
별지 제16호	〃 (약국직접조제)	GI20	약국용
별지 제17호	〃 (약국처방조제)	GI21	약국용

별표1 제3장제3호나목(1) 중 “[회송료(AE100)]"를 “[회송료]”로 하고, “□응급 및 회송료란의 (Ⅰ)란에 기재한다.”를 “응급 및 회송료란의 (Ⅰ)란에 기재하고, 산정코드는 AE100으로 한다.”로 한다.

별표1 제3장제3호나목(2)③ 중 “[별표]제3호의”를 “별표제2호다목의”로 하고, “[별표] 제4호에”를 “별표 제2호라목에”로 하며, “[별표] 제3호 및 제4호에”를 “별표 제2호다목 및 같은 호 라목에”로 한다.

별표 1 제3장제3호나목(10) 중 “수급권자급여비용”을 “의료급여비용”으로 하고, (16)을 다음과 같이 한다.

(16) 〔의료급여비용총액〕기본진료료, 약제 등 의료급여기관 종별가산율이 적용되지 않는 의료급여비용, 의료급여기관 종별가산율이 적용되는 진료행위료와 가산금액을 모두 합하여 총 금액에서 10원 미만 절사한 금액을 기재하되, 100분의 100 본인부담 및 비급여를 제외한 총금액을 기재한다.

별표 1 제3장제3호나목(18)① 중 “수급권자급여비용총액의”를 “의료급여비용총액의”로 한다.

별표 1 제3장제3호나목(21)을 다음과 같이 한다.

(21) [진료비총액] 의료급여비용총액과 의료급여 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재한다. 다만, 보훈위탁진료 의료급여기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 비급여와 의료급여비용(100분의100본인부담금총액, 보훈 등 100분의100본인부담 포함)을 모두 합한 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재한다.

별표 1 제3장제3호나목(22) 중 “청구액을”을 “청구액 및 의료급여 100분의100 본인부담금총액을”로 한다.

별표 1 제3장제3호나목(24)를 다음과 같이 신설한다.

(24) [의료급여 100분의100본인부담총액] 의료급여 100분의100본인부담금을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재한다.

별표 1 제4장가목(1)④ 중 “제3호의”를 “제2호다목의”로 한다.

별표 1 제4장나목(2)⑤ 중 “PET총액(약제상한차액 제외)”을 “PET총액”으로 하고, (3), (4) 및 (5)를 각각 (4), (5) 및 (7)로 한다.

별표 1 제4장나목(3)을 다음과 같이 신설한다.

(3) [1종수급권자 노인틀니] 75세이상 1종수급권자가 제1차․제2차․제3차의료급여기관에서 완전틀니를 실시한 경우 본인일부부담금은 급여비용총액의 20%를 산정하되, 10원 미만의 단수가 있을 때에는 이를 절사한 금액으로 기재한다.

별표 1 제4장나목(4)① 및 (5)③④⑤⑥의 “수급권자급여비용총액” 및 “수급권자급여비용”을 각각 “의료급여비용총액” 및 “의료급여비용”으로 하고, (5)⑤의 중 “PET총액(약제상한차액 제외)”을  “PET총액”으로 한다.

별표 1 제4장나목(6)를 다음과 같이  신설한다.

(6) [2종수급권자 노인틀니] 75세이상 2종수급권자가 제1차․제2차․제3차의료급여기관에서 완전틀니를 실시한 경우 본인일부부담금은 급여비용총액의 30%를 산정하되, 10원 미만의 단수가 있을 때에는 이를 절사한 금액으로 기재한다.

별지 제2호서식부터 제10-1호서식까지, 제14호서식, 제15-1호서식부터 제20호서식까지를 각각 별지와 같이 한다.

부칙

제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행하되, 의료급여 100분의 100 본인부담항목 관련 개정규정은 2012년 4월 1일 청구분부터 적용한다.

제2조(의약품 시장형실거래가 제도 시행 1년간 유예 관련 적용례) ① 별표 1의 제3장제3호나목의 (11), (14), (15), (16), 제3장제4호마목의 (1)②, 제4장나목(2)⑤ 및 (4)⑤의 개정규정은 2012년 2월 1일 진료분부터 적용한다.

② 다음 각 호의 개정규정은 2012년 2월 1일 진료분부터 2013년 1월 31일 진료분까지 그 효력을 정지한다.

1. 별지 제2호, 제2-1호, 제4호, 제4-1호, 제5호, 제5-1호, 제6호, 제7호, 제7-1호, 제16호, 제17호서식 중 ‘상한가’, ‘약제상한차액’, ‘약제상한차액총액’, ‘수급권자급여비용총액’란

2. 별표 1의 제3장제3호나목의 (11), (14), (15) 및 제3장제4호마목의 (1)② 중 ‘상한가’, ‘약제상한차액’, ‘약제상한차액총액’, ‘수급권자요양급여비용총액’

(별지 제3호 서식)

서식번호

G

1

0

1

( 년 월분)

의료급여비용심사청구서

※접수번호

의료급여기관

①기   호

④전화번호

⑤청구단위구분

급여구분

1차

2차

②명   칭

③소 재 지

⑥우편번호

작 성 자

⑦성        명

(서명 또는 날인)

대행청구

단   체

⑨기 호

⑧생년월일

⑩명 칭

구  분

⑫건  수

⑬청구액

⑭의료급여비용총액

⑮본인일부부담금

⑯장애인의료비

진료비총액

보훈청구액

⑲의료급여 100분의100본인부담금총액

계

의과

입원

1

외래

2

치과

입원

3

외래

4

한의과

입원

5

외래

6

조산

7

약국

처방

조제

8

직접

조제

9

상 급 종 합 병 원 종 합 병 원 치과대학부속치과병원 한 방 병 원 진 료 분 야 구 분	1	2	3	4	5	6	9
	내과 분야	외과 분야	산․소아청소년과 분 야	안․이비인후과 분 야	피부․비뇨기과 분 야	치과	한의과

「의료급여법 시행규칙」 제20조제1항의 규정에 의거 의료급여비용의 심사를 청구합니다.

청구일자 :           년      월      일

청 구 인  성    명 :                                     (서명 또는 날인)

□ 건강보험심사평가원장     귀하

□ 한국보훈복지의료공단이사장  귀하

첨   부: 의료급여비용 명세서                      매

전산매체 (        )                      매

처      방       전                      매

다중바코드 출력부분

190mm × 268mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

주 : 1. ※란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.

2. 급여구분 - 1차의료급여: 제1차의료급여기관의 외래진료․조제투약

2차의료급여: 제2차 또는 제3차의료급여기관에서의 입원․외래진료나 제1차의료급여기관에서의 입원진료

3. 진료비총액, 보훈청구액은 보훈위탁진료 의료급여기관의 ‘보훈 국비환자’ 진료분인 경우에 한하여 기재합니다.

(별지 제3-1호 서식)
서식번호					G	1	0		1	( 년 월분) 요양병원 의료급여비용심사청구서							※접수번호
의 료 급여 기 관	①기 호
																	④전화번호					⑤청구 단위구분
	②명 칭									급여구분			1차		2차
	③소 재 지				.												⑥우편번호
	작 성 자				⑦성 명						(서명 또는 날인)						대행청구 단 체	⑨기 호
					⑧생 년 월 일													⑩명 칭
구 분				⑫건 수				⑬청구액				⑭의료급여비용총액		⑮본인일부부담금		⑯장애인의료비			진료비총액		보훈청구액		⑲의료급여 100분의100 본인부담금총액
계
의과	입원	장기 환자	11
		제외 환자	1
	외래		2
치과	입원		3
	외래		4
한의과	입원		5
	외래		6
「의료급여법 시행규칙」 제20조제1항의 규정에 의거 의료급여비용의 심사를 청구합니다. 청 구 일 자: 년 월 일 청구인 성 명: (서명 또는 날인) □ 건강보험심사평가원장 귀하 □ 한국보훈복지의료공단이사장 귀하
첨 부: 의료급여비용 명세서 매 전산매체 ( ) 매 처 방 전 매 다중바코드 출력부분
190mm × 268mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)))
주 : 1. ※란은 건강보험심사평가원이 기재합니다. 2. 급여구분 - 1차의료급여: 제1차의료급여기관의 외래진료․조제투약 2차의료급여: 제2차 또는 제3차의료급여기관에서의 입원․외래진료나 제1차의료급여기관에서의 입원진료 3. 진료비총액, 보훈청구액은 보훈위탁진료 의료급여기관의 ‘보훈 국비환자’ 진료분인 경우에 한하여 기재합니다.

[별지 제2호서식]

의료급여비용심사결과통보서(의료급여기관용)

의료급여기관기호:	접수번호:	묶음번호:	지원:	페이지:

의료급여기관명:	접수일자:	심사차수:	진료년월:        년     월분

명 세 서

일련번호

진료개시일

수급권자주민등록번호

내원

일수

투약

일수

처방
횟수

청 구 사 항

본인부담환급금
또는 본인추가
부담금(주6)

(주8)

구

분

증     감     내     역   ( 주 9 )

진료

구분

(주1)

종별

(주2)

수급권자

성  명

(주10)

보장기관

기호

(주11)

유 형

(주12)

내 역

의료급여비용
총액

의료급여100분의

100본인부담총총액

비급여총액

특수장비총액

보훈 등 100분의 100 본인부담총액

계

Ⅰ

Ⅱ

항목

사유

감    액

Ⅰ

Ⅱ

항목

사유

기타감액

Ⅰ

Ⅱ

청구

약제상한차액

총액(시행유보)

심사결정액(주7)

항목

사유

감    액

기관부담금

본인부담금(주3)

장애인의료비(주4)

진료비총액

보훈청구액

주상병코드

심사결정사항

심사결정

약제상한차액

총액(시행유보)

직접조제
횟수

본인부담
구분코드
(주14)

특정기호

(주13)

기관부담금

본인부담금

장애인의료비 또는 대불금(주5)

진료비총액

보훈부담금

보훈심사결정액

의료급여100분의

100본인부담총총액

-

-

-

-

-

-

합 계

구    분

건 수

의료급여비용총액

본인부담금

장애인의료비

기관부담금

진료비총액

보훈청구액

수급권확인

대 상 건

지정내역

확인대상건

구    분

건    수

금         액

본인부담환급금

심 사 결 정 액

심사의뢰

보훈심사결정액

심사결정

심사불능

증    감

	건강보험심사평가원장	직 인 생 략

297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제2-1호서식]

의료급여비용심사결과통보서(보장기관용)

보장기관기호:	보장기관명칭:	접수번호 :	묶음번호 :	지원 :	페이지 :

의료급여기관기호:	의료급여기관명칭	접수일자 :	심사차수 :	진료년월 :        년     월분

명 세 서

일련번호

수급권자

성  명

수진자주민등록번호

진료개시일

청 구 사 항

심사결정사항

본인부담환급금 및 추가부담금(주6)

(주8)

구

분

증     감      내     역   ( 주 9 )

(주10)

읍면동시설

(주11)

유 형

(주12)

내  역

내원

일수

투약

일수

처방
횟수

의료급여비용총액

본인부담금(주3)

장애인의료비(주4)

본인부담금

장애인의료비

항목

사유

계

Ⅰ

Ⅱ

항목

사유

감  액

Ⅰ

Ⅱ

항목

사유

감    액

Ⅰ

Ⅱ

기타감액

Ⅰ‧Ⅱ

비고

Ⅰ‧Ⅱ

특수장비총액

기관부담금

주상병

코드

특정기호

(주13)

기관부담금

대 불 금(주5)

심사결정액(주7)

감  액

진료

구분

(주1)

종별

(주2)

본인부담

구분코드

(주14)

직접조제
횟수

약제상한차액총액

(시행유보)

약제상한차액총액

(시행유보)

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

합  계

구  분

건  수

의료급여비용총액

본인부담금

장애인의료비

기관부담금

수급권확인

대 상 건

지정내역

확인대상건

본인부담환급금

구  분

건  수

금    액

심사결정액

심사의뢰

심사불능

심사결정

증    감

	건강보험심사평가원장

297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

(별지 제4호 서식)		의과 입원
서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	２	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
보장기관	기 호		기 호
명 칭
산정특례대상자 등록번호		종 별		보훈 등
명 칭
보장시설기호
세 대 주 성 명
수 진 자 성 명			-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월진료개시일	당월진료일수 (원내투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.						일
	.					일
	.						일
입 원 일 수		일	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진료확인 번호
구 분
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총 투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴회	코드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총 투여일수 또는 실시횟수	금액	약제상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
2. 입원료	①일 반 일	원
②내과질환자, 정신질환자 일 만8세미만의 소아	원
③집중치료실 일	원
④격리병실 일	원
⑤신생아 일	원
⑥기 타 일	원
⑦식 대	원
⑧안치료 일	원
3. 투약 및 처방전료	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수 술 료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲI 회	원	원
③PET 회	원	원
U. 의료급여 100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
V. 보훈 등 100분의 100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
특수장비총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한 차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한 차액조정	Ⅰ.Ⅱ
보훈 등 100분의 100본인부담총액	원
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 급 권 자 의 료 급 여 비 용 총 액	원
15. 의 료 급 여 비 용 총 액	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
17. 장 애 인 의 료 비	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
18. 대 불 금	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
19. 청 구 액	원
				증Ⅱ					증Ⅱ
20. 진 료 비 총 액	원
21. 보 훈 청 구 액	원
22. 의료급여 100분의100본인부담금총액	원	계				계
일련번호		※ 심사조정
190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
※ 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여 8: 2종장애인 1차 의료급여
다중 바코드

(별지 제4-1호 서식)		의과 입원
서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	２	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
보장기관	기 호		기 호
명 칭
산정특례대상자 등록번호		종 별		보훈 등
명 칭
보장시설기호
세 대 주 성 명
수 진 자 성 명			-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월진료개시일	당월진료일수 (원내투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.						일
	.						일
	.						일
입 원 일 수		일	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진료확인 번호
구 분
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총 투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총 투여일수 또는 실시횟수	금액	약제상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
2. 입원료	①일 반 일	원
②내과질환자, 정신질환자 일 만8세미만의 소아	원
③집중치료실 일	원
④격리병실 일	원
⑤신생아 일	원
⑥기 타 일	원
⑦식 대	원
⑧안치료 일	원
3. 투약 및 처방전료	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수 술 료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
L. 장기요양	① 일	원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲI 회	원	원
③PET 회	원	원
U. 의료급여100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
V. 보훈 등 100분의 100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
특수장비총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한 차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한 차액조정	Ⅰ.Ⅱ
보훈 등 100분의 100본인부담총액	원
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 급 권 자 의 료 급 여 비 용 총 액	원
15. 의 료 급 여 비 용 총 액	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
17. 장 애 인 의 료 비	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
18. 대 불 금	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
19. 청 구 액	원
				증Ⅱ					증Ⅱ
20. 진 료 비 총 액	원
21. 보 훈 청 구 액	원
22. 의료급여 100분의100본인부담금총액	원	계				계
일련번호		※ 심사조정
190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
※ 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여 8: 2종장애인 1차 의료급여 [ 요 양 병 원 정액 ]
다중 바코드

(별지 제5호 서식)		의과 외래
서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	3	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
보장기관	기 호		기 호
명 칭
산정특례대상자 등록번호		종 별		보훈 등
명 칭
보장시설기호
세 대 주 성 명
	-
수 진 자 성 명
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	본인부담 구분	내원일자	진료일수 (원내투약일수포함)	진료 결과
	.							일
	.						일
	.						일
구 분	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방 일수	진료확인 번호		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총 투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총 투여일수 또는 실시횟수	금액	약제상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료	원원원
⑥만성질환관리료 회	원
3. 투약 및 처방전료	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수 술 료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③PET 회	원	원
U. 의료급여 100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
V. 보훈 등 100분의 100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
특수장비총액	원
※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한 차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한 차액조정	Ⅰ.Ⅱ
보훈 등 100분의100본인부담총액	원
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 급 권 자 의 료 급 여 비 용 총 액	원
15. 의 료 급 여 비 용 총 액	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원					감Ⅰ					감Ⅰ
17. 장 애 인 의 료 비	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
18. 청 구 액	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
19. 진 료 비 총 액	원
				증Ⅱ					증Ⅱ
20. 보 훈 청 구 액	원
21. 의료급여 100분의100본인부담금총액	원
일련번호		※ 심사조정
계				계
수진자 일련번호	-
190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
※ 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여 8: 2종장애인 1차 의료급여
〔 일 자 별 〕
다중 바코드

(별지 제5-1호 서식)		의과 외래
서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	3	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
보장기관	기 호		기 호
명 칭
산정특례대상자 등록번호		종 별		보훈 등
명 칭
세 대 주 성 명		보장시설기호
수 진 자 성 명			-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	본인부담 구분	당월진료개시일	당월진료일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.							일
	.							일
	.							일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방 일수		진료확인 번호		진찰횟수		직접조제횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	약제상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료	원원원
⑥만성질환관리료 회	원
3. 투약 및 처방전료	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수 술 료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③PET 회	원	원
U. 의료급여 100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
V. 보훈 등 100분의 100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
특수장비총액	원
※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한 차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한 차액조정	Ⅰ.Ⅱ
보훈 등 100분의100본인부담총액	원
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 급 권 자 의 료 급 여 비 용 총 액	원
15. 의 료 급 여 비 용 총 액	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
17. 장 애 인 의 료 비	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
18. 청 구 액	원
19. 진 료 비 총 액	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
20. 보 훈 청 구 액	원
				증Ⅱ					증Ⅱ
21. 의료급여 100분의100본인부담금총액	원
계				계
일련번호		※ 심사조정
190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
※ 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여 8: 2종장애인 1차 의료급여
다중 바코드

(별지 제6호 서식)		치과 입원
서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	4	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
보장기관	기 호		기 호
명 칭
산정특례대상자 등록번호		종 별		보훈 등
명 칭
세 대 주 성 명		보장시설기호
수 진 자 성 명			-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월진료개시일	당월진료일수 (원내투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.						일
	.						일
	.						일
입 원 일 수		일	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진료확인 번호
구 분	점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (알반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴회	코드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	약제 상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
2. 입원료	①일 반 일	원
②식 대	원
③기 타 일	원
3. 투약 및 처방전료	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수 술 료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③PET 회	원	원
U. 의료급여 100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
V. 보훈 등 100분의 100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
특수장비총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한 차액조정	Ⅰ.Ⅱ
보훈 등 100분의100본인부담총액	원
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 급 권 자 의 료 급 여 비 용 총 액	원
15. 의 료 급 여 비 용 총 액	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
17. 장 애 인 의 료 비	원
18. 대 불 금	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
19. 청 구 액	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
20. 진 료 비 총 액	원
21. 보 훈 청 구 액	원
				증Ⅱ					증Ⅱ
22. 의료급여 100분의100본인부담금총액	원
일련번호		※ 심사조정		계				계
190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
※ 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여 8: 2종장애인 1차 의료급여
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(별지 제7호 서식)		치과 외래
서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	5	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
보장기관	기 호		기 호
명 칭
산정특례대상자 등록번호		종 별		보훈 등
명 칭
세 대 주 성 명		보장시설기호
수 진 자 성 명			-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	본인부담 구분	내원일자	진료일수 (원내투약일수 포함)	진료결과
	.							일
	.							일
	.							일
구 분	기본진료약제,특정재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전번호		처방일수		진료확인 번호		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	악품코드 (일반명 또는 제품명코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량(3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	약제 상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
3. 투약 및 처방전료	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정 맥 내 일 ③수 액 제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
8. 처치 및 수술료	보 통 ×	복 조 ×	즉 처 ×	지각과민 ×	원	원
치수절단 ×	즉발근충 × ×	근관와동 ×	근관성형 ×	원	원
발 수 ×	근세척 ×	근 충 × ×	근관확대 ×	원	원
치면세마 ×	치근활택술 ×	후 처 치 × × × ×	내소염 × × × ×	원	원
치석제거 ×	치주소파 ×	치은박리 ××	치은절제 ×	원	원
치주처치 × ×	교합조정 ×	러버댐 ×	응급근관 ×	원	원
충전물연마 ×	신부착 ×	보철물제거 × ×	치아진정 ×	원	원
발유치 ×	전 ×	구 ×	난 ×	매 ×××	원	원
충 아 1면 × 복 1면 × 와 1면 × 말 2면 × 합 2면 × 동 2면 × 감 3면 × 레 3면 × 형 3면 × 전 4면 × 진 4면 × 성 4면 ×	원	원
기 타	원	원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10. 영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S.특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③PET 회	원	원
U. 의료급여 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술코드
특수장비총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한 차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한 차액조정	Ⅰ.Ⅱ
보훈 등 100분의100본인부담총액	원
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 급 권 자 의 료 급 여 비 용 총 액	원
15. 의 료 급 여 비 용 총 액	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
17. 장 애 인 의 료 비	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
18. 청 구 액	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
19. 진 료 비 총 액	원
20. 보 훈 청 구 액	원
21. 의료급여 100분의100본인부담금총액	원					증Ⅱ					증Ⅱ
일련번호		※심사조정
계				계
수진자 일련번호	-
190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
※ 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여 8: 2종장애인 1차 의료급여
〔 일 자 별 〕
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(별지 제7-1호 서식)		치과 외래
서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	5	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
보장기관	기 호		기 호
명 칭
산정특례대상자 등록번호		종별구분		보훈 등
명 칭
세 대 주 성 명		보장시설기호
수 진 자 성 명			-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	본인부담 구분	당월진료개시일	당월진료일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.							일
	.							일
	.							일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료약제,특정재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전번호		처방일수		진료확인 번호		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	악품코드 (일반명 또는 제품명코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	약제 상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
3. 투약 및 처방전료	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정 맥 내 일 ③수 액 제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
8. 처치 및 수술료	보 통 ×	복 조 ×	즉 처 ×	지각과민 ×	원	원
치수절단 ×	즉발근충 × ×	근관와동 ×	근관성형 ×	원	원
발 수 ×	근세척 ×	근 충 × ×	근관확대 ×	원	원
치면세마 ×	치근활택술 ×	후 처 치 × × × ×	내소염 × × × ×	원	원
치석제거 ×	치주소파 ×	치은박리 ××	치은절제 ×	원	원
치주처치 × ×	교합조정 ×	러버댐 ×	응급근관 ×	원	원
충전물연마 ×	신부착 ×	보철물제거 × ×	치아진정 ×	원	원
발유치 ×	전 ×	구 ×	난 ×	매 ×××	원	원
충 아 1면 × 복 1면 × 와 1면 × 말 2면 × 합 2면 × 동 2면 × 감 3면 × 레 3면 × 형 3면 × 전 4면 × 진 4면 × 성 4면 ×	원	원
기 타	원	원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10. 영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S.특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③PET 회	원	원
U. 의료급여 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술코드
특수장비총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한 차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한 차액조정	Ⅰ.Ⅱ
보훈 등 100분의100본인부담총액	원
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 급 권 자 의 료 급 여 비 용 총 액	원
15. 진 료 비 총 액	원
16. 의 료 급 여 비 용 총 액	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
17. 본 인 일 부 부 담 금	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
18. 장 애 인 의 료 비	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
19. 청 구 액	원
20. 보 훈 청 구 액	원
				증Ⅱ					증Ⅱ
21. 의료급여 100분의100본인부담금총액	원
일련번호		※심사조정		계				계
190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
※ 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여 8: 2종장애인 1차 의료급여
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(별지 제8호 서식)
서식번호			GI06			조 산 원 의 료 급 여 비 용 명 세 서																	의료급여기관
																							기호
진료형태			입원
																							명칭
일련 번호	보장 기관 기호				종별 구분		보장시설기호	세대주 성 명	수 진 자		당월진료 개 시 일	입원 일수	당 월 진료일수 (투약일수 포함)	조산 구분	시간	다태아 여 부	조산료	식대	진료 확인 번호	의료급여비용								※ 심사내역
									성명	주민등록변호										의료급여비용총 액	본인일부부담 금		장애인 의료비	청구액	진료비총액		의료급여 100분의100본인부담금 총액	증	감
주: 1. ※ 란은 건강보험심사평가원이 기재합니다																	합계
2. 종별구분은 1종수급권자 : 1, 2종수급권자 : 2, 행려 : 4, 2종수급권자 중 장애인 2차 의료급여 : 6으로 기재합니다. 3. 조산구분란에는 초산①, 경산②, 골반위만출술③, 자궁내장치④로 기재합니다 4. 시간란은 주간①, 18시～09시 또는 공휴일②로 기재합니다 5. 다태아 여부란에는 쌍태아②, 삼태아③ 등으로 기재합니다 6. 보장시설 입소자인 경우 해당 보장시설의 기호를 기재합니다. 7. 식대란에는 식사종류(일반식, 치료식, 멸균식, 분유)에 따른 총액을 기재합니다.
320mm × 190mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
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(별지 제9호 서식)
서식번호				GI07				보 건 기 관 의 료 급 여 비 용 명 세 서																					의료급여기관
																													기호
진료형태				입원
																													명칭
일련 번호	보장 기관 기호			종별 구분		보장 시설 기호		세대주 성명		보훈 등 구분	수 진 자			상 병		진료과	당월 진료 개시일	입원 일수	당 월 진료일수 (투약일수 포함)		진료 확인 번호		의료급여비용												※심사 내역
											성명	주민등록 번호		상병명	분류기호								보훈 등 100분의 100본인부담 총액	비급여 총액	의료급여비용총액		본인일부 부담금	장애인 의료비		청구액		진료비 총액	보훈 청구액	의료급여 100분의100본인부담금총액	증	감
진 료 내 역 (의약품)																			진 료 내 역 (의약품)
코드		분 류					단가		1일 투여횟수 또는 실시횟수				총투약일수 또는 실시횟수		금 액			급여 구분	코드	분 류		단가	1일 투여횟수 또는 실시횟수			총투약일수 또는 실시횟수					금 액				급여 구분
주: 1. ※ 란은 건강보험심사평가원이 기재합니다. 2. 종별구분은 1종수급권자 : 1, 2종수급권자 : 2, 행려 : 4, 2종수급권자 중 장애인 2차 의료급여 : 6, 2종수급권자 중 장애인 1차 의료급여 : 8로 기재합니다. 3. 진료과란은 의과①, 치과②, 조산③, 의과(피임시술)④, 물리치료⑤의 순으로 기재하되, 각 진료과목별 소계를 분류하여야 합니다. 4. 보건기관에서 18시～09시 또는 공휴일에 조산하여 소정금액의 50%를 가산하는 경우에는 조산시각 또는 공휴일임을 “상병명”란에 기재하여야 합니다. 5. 치과의 경우 상병명은 임상진단명을 기재하되 상병 부위(치식)를 기재합니다. 6. 보장시설 입소자인 경우 해당 보장시설의 기호를 기재합니다. 7. 보훈 국비환자의 경우 급여구분란에 보훈 등 100분의100본인부담 진료내역(의약품)은 ‘V', 비급여 진료내역(의약품)은 ’W'를 기재합니다
320mm × 190mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
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(별지 제10호 서식)
서식번호	GI08	보 건 기 관 의 료 급 여 비 용 명 세 서	의료급여기관
기호
진료형태	외래
명칭
일련 번호	보장 기관 기호	종별 구분	보장 시설 기호	세대주 성명	보훈 등 구분	수 진 자	상 병	진료과	당월 진료 개시일	방문횟수	진찰횟수	투약일수	물리 치료 일수	예외 구분 코드	당월 진료일수 (투약일수 포함)	진료 확인 번호	의료급여비용	※심사내역
성명	주민등록번호	상병명	분류 기호	보훈등 100분의 100본인부담 총액	비급여 총액	의료급여비용총액	본인 일부 부담금	장애인 의료비	청구액	진료비 총액	보훈 청구액	의료급여 100분의100본인부담금총액	증	감
진 료 내 역 (의약품)	진 료 내 역 (의약품)
코드	분 류	단가	1일 투여횟수 또는 실시횟수	총투약일수 또는 실시횟수	금 액	급여 구분	코드	분 류	단가	1일 투여횟수 또는 실시횟수	총투약일수 또는 실시횟수	금 액	급여 구분
주: 1. ※ 란은 건강보험심사평가원이 기재합니다. 2. 종별구분은 1종수급권자 : 1, 2종수급권자 : 2, 행려 : 4, 2종수급권자 중 장애인 2차 의료급여 : 6, 2종수급권자 중 장애인 1차 의료급여 : 8로 기재합니다. 3. 진료과란은 의과①, 치과②, 조산③, 의과(피임시술)④, 물리치료⑤, 한방시술단독⑦, 한방투약단독⑧, 한방시술과 투약병행⑨의 순으로 기재하되, 각 진료과목별 소계를 분류하여야 합니다 4. 치과의 경우 상병명은 임상진단명을 기재하되 상병 부위(치식)를 기재합니다 5. 같은 진료과이고 본인부담금 산정방법이 같은 경우에는 한 줄에 통합하여 작성합니다 6. 보장시설 입소자인 경우 해당 보장시설의 기호를 기재합니다.
320mm × 190mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
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(별지 제10-1호 서식)
서식번호	GI08	보 건 기 관 의 료 급 여 비 용 명 세 서	의료급여기관
기호
진료형태	외래
명칭
일련 번호	보장 기관 기호	종별 구분	보장 시설 기호	세대주 성 명	보훈 등 구분	수 진 자	상 병	진료과	당월 진료 개시일	방문 횟수	진찰 횟수	투약 일수	물리 치료 일수	예외구분코드	원외처방	당월 진료 일 수 (원내 투약 일수 포함)	진료확인번호	의료급여비용	※심사 내역
처방전 교부 횟수	처방전 교부번호	총 처방 일수
성명	주민등록번호	상병명	분류 기호	보훈 등 100분의 100 본인 부담금 총액	비급여 총액	의료 급여 비용 총액	본인 일부 부담금	청구액	진료비 총액	보훈 청구액	의료급여 100분의 100본인부담금 총액	증	감
점검번호
원 외 처 방 내 역 및 진 료 내 역 (의 약 품)	원 외 처 방 내 역 및 진 료 내 역 (의 약 품)
처방전 교부번호	약품코드 (일반명 또는 제품명코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)	1회 투약량	1일 투여횟수	총 투약일수		급여구분	처방전 교부번호	약품코드 (일반명 또는 제품명코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)	1회 투약량	1일 투여횟수	총 투약일수		급여구분
	코드	분류	단가	1일 투여횟수 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	급여 구분		코드	분류	단가	1일 투여횟수 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	급여구분
주: 1. ※ 란은 건강보험심사평가원이 기재합니다. 2. 종별구분은 1종수급권자 : 1, 2종수급권자 : 2, 행려 : 4, 2종수급권자 중 장애인 2차 의료급여 : 6, 2종수급권자 중 장애인 1차 의료급여 : 8로 기재합니다. 3. 진료과 란은 의과①, 치과②, 조산③, 의과(피임시술)④, 물리치료⑤, 한방시술단독⑦, 한방투약단독⑧, 한방시술과투약병행⑨의 순으로 기재합니다. 4. 치과의 경우 상병명은 임상진단명을 기재하되 상병 부위(치식)를 기재합니다. 5. 같은 진료과이고 본인부담금 산정방법이 같은 경우에는 한 줄에 통합하여 작성합니다 6. 원외처방내역은 “처방전 교부번호”를 기재한 순서대로 각각 구분하여 처방전교부번호, 코드, 약품명, 1회투약량, 1일투여횟수, 총투약일수, 급여구분를 기재한다. 7. 원외처방 약제중 약값의 100분의100 본인부담에 해당되는 약제에 대해서는 급여구분란에 “F"코드를 기재한다. 8. 보장시설 입소자인 경우 해당 보장시설의 기호를 기재합니다. 9. 보훈위탁진료 보건기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 급여구분란에 보훈 등 100분의100본인부담 진료내역(의약품)은 ‘V', 비급여 진료내역(의약품)은 ’W'를 기재합니다.
320mm × 190mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
다중 바코드

(별지 제14호 서식)	한방 입원
서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	12	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
보장기관	기 호		기 호
명 칭
산정특례대상자 등록번호		종 별		보훈 등		명 칭
세 대 주 성 명		보장시설기호
수 진 자 성 명			-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	상해외인	특정기호	당월진료개시일	당월진료일수 (투약일수 포함)	진료확인번호	진료결과
최초입원개시일
	.	.				일
	.					일
						일
처 방 명
입 원 일 수		일
구 분	기본진료 약제(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
2. 입원료	①일반 일	원
②내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아 일	원
③집중치료 일	원
④식대	원
⑤안치료	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술 및 처치료	①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원
U. 의료급여 100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
보훈 등 100분의100본인부담금총액	원	※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율	%	원
13 .의 료 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 장 애 인 의 료 비	원
16. 대 불 금	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
17. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
18. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
19. 보 훈 청 구 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
20. 의료급여 100분의100본인부담금총액
일련번호		※ 심사조정		계			계
190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
* 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여 8: 2종장애인 1차 의료급여
다중 바코드

(별지 제15-1호 서식)	한방 외래
서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	13	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
보장기관	기 호		기 호
명 칭
산정특례대상자 등록번호		종 별		보훈 등
명 칭
세 대 주 성 명		보장시설기호
수 진 자 성 명			-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	상해외인	특정기호	본인부담 구분	내원일자	당월진료일수 (투약일수포함)	진료 확인 번호	진찰회수	직접 조제횟수	진료 결과
	.	.					일
		.					일
처 방 명
총 내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료 약제(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
④가정간호기본방문료	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술료 및 처치료	①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기 타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
특정내역
④기타 회		원
U. 의료급여100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	※ 심 사 내 역	구분	코드	조정 금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정 금액	Ⅰ.Ⅱ
V. 보훈 등 100분의 100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
보훈 등 100분의100본인부담금총액	원
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율	%	원
13. 의 료 급 여 비 용 총 액	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
16. 청 구 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
17. 진 료 비 총 액	원
18. 보 훈 청 구 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
19. 의료급여 100분의100본인부담금총액	원
일련번호		※심사조정		계			계
수진자 일련번호	-
190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
※ 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여 8: 2종장애인 1차 의료급여
다중 바코드

(별지 제16호 서식)		약국 직접 조제
서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	2	0	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
사업장 (보장기관)	기 호		기 호
명 칭		보장시설기호
산정특례대상자 등록번호		종별구분		명 칭
세 대 주 성 명
수 진 자 성 명			-
증상분류기호	본인부담 구분	조제투약일	의료급여일수 (투약일수 포함)	진료확인번호
					일
증상:
조 제 투 약 내 역
약품명	상한가	단가	1회 투약량 (I항 해당)	1일 투약횟수 또는 실시횟수	총 투약일수 또는 실시횟수	금액(원)	약제상한차액
특정내역
구 분	금 액	심사내역
1. 약 가	원	구분	코드	조정금액	약제상한 차액조정	I.II	구분	코드	조정금액	약제상한 차액조정	I.II
2. 조 제 료 등	원
3. 의 약 품 관 리 료	원
4 .약 제 상 한 차 액 총 액	원
5. 수 급 권 자 의 료 급 여 비 용 총 액	원
6. 의 료 급 여 비 용 총 액	원
7. 본 인 일 부 부 담 금	원					감I					감I
8. 청 구 액	원					감II					감II
9. 진 료 비 총 액	원					증I					증I
10. 의료급여 100분의 100본인부담금총액	원					증II					증II
일련번호		※심사조정		계				계
수진자 일련번호	-
190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
주 : 1. *란은 건강보험심시평가원이 기재합니다 . 2. 종별구분란은 해당번호(1종수급권자:1, 2종수급권자:2, 행려:4, 2종장애인 1차 의료급여:8)를 기재합니다.
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(별지 제17호 서식)		약국 처방 조제
서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	2	1	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
사업장 (보장기관)	기 호		기 호
명 칭		보장시설기호
산정특례대상자 등록번호		종 별		보훈 등		명 칭
세 대 주 성 명
수 진 자 성 명			-
상병분류기호	특정 기호	본인부담 구분	처방전교부 기관기호	처방전 교부번호	사용기간	조제 투약일	투약 일수	진료확인 번호	비 고 (재해발생일자)
							일
구 분	약가(I)	조제료등(II)	조 제 투 약 내 역
1. 약 제 비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분 ④약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료	원원원	원원원	코 드	약품명	조제 구분	상한가	단가	1회투약량 (I항 해당)	1일투약횟수 또는 실시횟수	총 투약일수 또는 실시횟수	금액(원)	약제상한차액
처 방 내 역
코드 (일반명코드 또는 제품명코드)	약 품 명 (일반명 또는 제품명)		1회 투약량	1일 투약횟수	총 투약일수	비 고
⑤소 계(①～④)		원
⑥의약품관리료		원
U. 의료급여100분의100 본인부담 약제비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분	원원원	원원
소 계(①～③)
	원
V. 보훈 등 100분의100 본인부담 약제비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분	원원원	원원
소 계(①～③)		원
W. 비급여 약제비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분	원원원	원원
소 계(①～③)		원
보훈 등 100분의100 본인부담 약제비 총액	원	특정내역
비 급 여 약 제 비 총 액	원
※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	약제상한 차액조정	I.II	구분	코드	조정금액	약제상한 차액조정	I.II
2. 소 계	원	원
3. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
4. 수 급 권 자 의 료 급 여 비 용 총 액	원
5 의 료 급 여 비 용 총 액	원
6. 본 인 일 부 부 담 금	원
7. 청 구 액	원
8. 진 료 비 총 액	원
				감I					감I
9. 보 훈 청 구 액	원
				감II					감II
10. 의료급여 100분의100본인부담금총액	원
				증I					증I
일련번호		※ 심사조정
				증II					증II
계				계
수진자 일련번호	-
190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
주 : 1. ※란은 심사기관에서 기재합니다. 2. 의료급여종별 구분란은 해당번호(1종대상자:1, 2종대상자:2, 행려대상자:4)를 기재합니다. 3. 보훈 등 구분란은 해당번호(보훈감면환자(30%) : 3, 보훈감면환자(50%) : 5, 보훈감면환자(60%) : 6)를 기재합니다. 4. 조제투약내역의 조제구분란은 해당번호(대체:1, 수정:2, 변경:3, 저가대체 4, 성분처방 5, 저가대체 가산금 9)를 기재합니다. 5. 보훈위탁진료 의료급여기관에서 발행한 처방전에 의한 “보훈국비환자”의 처방조제분인 경우에만 V항(보훈 등 100분의100 본인부담 약제비), W항(비급여 약제비)을 기재합니다.
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[별지 제18호 서식]											(앞면)
의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 산정현황 통보서
의료급여기관기호 (요양기관기호)												의료급여기관명 (요양기관명)
소재지												신고자 성명										전화번호
적용구분		년 분기적용
기관등급		① 등급
간호 인력		배점			점	정신 보건 전문 요원		배점									점		의사 인력	배점								점
		적용입원환자수(3개월 평균)			명			적용입원환자수(3개월 평균)									명			적용입원환자수(3개월 평균)								명
		간호사수(3개월 평균)			명			적용정신보건전문요원수 (3개월 평균)									명			적용정신건강의학과의사수 (3개월 평균)								명
		간호조무사수(3개월 평균)			명			적용입원환자수 대 적용정신보건전문요원수 /									명			적용입원환자수 대 적용정신건강의학과의사수 /								명
		적용간호인력수(3개월 평균)			명
		적용입원환자수 대 적용간호인력수 /			명
【환자수 현황】
구 분			계	년 월(전월15일-당월14일)						년 월(전월15일-당월14일)											년 월(전월15일-당월14일)
				건강보험			의료급여			건강보험					의료급여						건강보험				의료급여
입원환자수 (환자별재원일수의 합)
낮병동환자수
외래환자수
적용입원환자수 (3개월 평균)			명
【간호인력 현황】
연번	※ 인력 구분	※ 직종 구분	※ 직책 구분	성명	주민 등록 번호	면허 (자격) 번호		취득 일자	입사 일자				퇴사 일자	병동								휴가				적용 구분
														※ 병동구분 병동코드			최초 근무 일자			최종 근무일자		※ 구분	시작 일자	종료 일자
적용간호인력수 : 명
【정신보건전문요원인력 현황】
연번	※ 인력 구분	※ 직종 구분	※ 직책 구분	성명	주민 등록 번호	면허 (자격) 번호		취득 일자					입사 일자				퇴사 일자					휴가				적용구분	재직일수
																						※ 구분	시작 일자	종료 일자
적용정신보건전문요원수 : 명
【정신건강의학과의사인력 현황】
연번	※ 근무 형태		의사형태 1.전문의 2.레지던트	성명	주민 등록 번호	※ 면허 종별		면허 번호	면허 취득 일자				※ 자격 종별	자격 번호		자격 취득 일자		입사 일자		퇴사 일자		휴가				재직 일수
																						※ 구분	시작 일자	종료 일자
적용정신건강의학과의사수 : 명
정신건강의학과 입원료 차등제 산정현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
주1) 작성요령은 뒷면을 참고하시기 바라며 □※□란은 반드시 해당 번호를 기재하여야 합니다. 주2)「정신건강의학과 입원료 차등제 산정현황 통보서」작성․제출은 건강보험심사평가원(www.hira.or.kr)를 이용하시기 바랍니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒷면)

【의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 산정현황 통보서 작성요령】

① 기관등급 : 적용입원환자수 대 적용정신건강의학과의사, 정신건강의학과간호사, 정신보건전문요원수에 따른 기관등급을 기재

② 간호인력 배점 : 적용입원환자수 대 적용간호인력수에 따른 해당 배점을 기재

③   적용입원환자수(3개월 평균) : /대상기간일수의 합

간호사수 (3개월 평균),  간호조무사수 (3개월 평균) : 정신건강의학과 입원병동, 정신건강의학과 낮병동, 정신건강의학과 외래병동에 근무하고 있는 매월 15일자 간호사수와 간호조무사수의 평균을 산출하여 기재 (소수점 3자리에서 반올림) 단, 임시직 간호(조무)사(시간제, 계약직 등)는 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 44시간(다만, 근로기준법에 의한 근로시간이 주40시간인 의료급여기관은 40시간)인 근무자의 경우에만 3인을 2인으로 산정하되 실제 근무기간이 3개월 미만인 경우에는 산정대상에서 제외함 (임시직 간호(조무)사수 × 0.6666667)

⑥ 적용간호인력수(3개월 평균) : ⑤ >(x0.75)인 경우 { +(x0.75)},  ⑤ ≤ (④×0.75)인 경우, + (소수점 3자리에서 반올림)

적용입원환자수 대 적용간호인력수 : / (소수점 3자리 이하 절사)

정신보건전문요원 배점 : 적용입원환자수 대 정신보건전문요원수에 따른 배점을 기재

적용정신보건전문요원수(3개월 평균) : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 정신보건전문요원별 재직일수의합(정신보건전문요원별 수련생 재직일수의 합 × 0.5) / 대상기간 일수의 합 (소수점 3자리에서 반올림). 단, 시간제 또는 격일제 정신보건전문요원은 주3일이상이면서 주20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정하며 기간제 정신보건전문요원은 근무시간 등 근무조건이 정규직 근무자와 동일하면서 3월 이상 고용계약을 체결한 경우에는 1인으로 인정함.

적용입원환자수 대 적용정신보건전문요원수 : / (소수점 3자리 이하 절사)

의사인력 배점 : 적용입원환자수 대 적용정신건강의학과의사수에 따른 배점을 기재

적용정신건강의학과의사수(3개월 평균) : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 의사별 재직일수의 합(정신건강의학과 레지던트는 재직일수의 합 × 0.5) / 대상기간 일수의 합 (소수점 3자리에서 반올림) 단, 시간제 또는 격일제 정신건강의학과 의사는 주3일이상이면서 주20시간 이상인 경우(0.5인)으로 인정하며 기간제 정신건강의학과 의사는 근무시간 등 근무조건이 정규직 근무자와 동일하면서 3월 이상 고용계약을 체결한 경우는 1인으로 인정함

적용입원환자수 대 적용정신건강의학과의사수 : / (소수점 3자리 이하 절사)

입원환자수 : 정신건강의학과(개방병동+폐쇄병동)입원환자수 (대상기간 입원환자별 재원일수의 합), 건강보험/ 의료급여 각각 기재

낮병동환자수 : 정신건강의학과 낮병동환자수(대상기간 일자별 낮병동환자수의 합), 건강보험/의료급여 각각 기재

외래환자수 : 정신건강의학과 외래환자수 (대상기간 일자별 외래 내원환자수의 합), 건강보험/의료급여 각각 기재

적용입원환자수(3개월 평균) : +(/2)+(/3)(낮병동환자 1인은 입원환자 0.5인으로, 외래환자 3인은 입원환자 1인으로 환산)/대상기간일수의 합 (소수점 셋째자리에서 절사)

인력구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.간호사, 02.간호조무사

직종구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.정규직, 02,임시직

직책구분 : 01.부원장, 02.이사, 03.부장, 04.과장(팀장, 감독), 05.수간호사, 06.책임간호사, 07.부책임간호사, 08.간호사

병동구분 병동코드 : 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 별지 제3호 서식에 신고된 현황

, ,  휴가구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.출산, 02.육아, 03.연수, 04.파견, 05.병가, 06.기타

적용구분 (코드로 기재 또는 선택) : Y 적용, N 미적용

인력구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 03.정신보건간호사 04.정신보건임상심리사 05.정신보건사회복지사

직종구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.정규직, 02,계약직, 03.임시직

직책구분 : 01.원장, 02.부원장, 03.이사, 04.부장, 05.과장(팀장,감독,)06.정신보건전문요원(전담), 07.정신보건전문요원 수련생

08.정신보건전문요원(비전담)

적용구분 (코드로 기재 또는 선택) : Y 적용, N 미적용

재직일수 ：전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 재직한 일수를 기재 단, 휴가의일수는 제외

근무형태 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.상근,  02.비상근, 03.대진의

의사형태((코드번호로 기재 또는 선택) : 01.전문의, 02.레지던트

면허종별 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.의사

자격종별 (코드번호로 기재 또는 선택) : 03.정신건강의학과

재직일수 : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 재직한 일수를 기재 단, 휴가의 일수는 제외

[별지 제19호 서식]										(앞면)
정신보건전문요원인력 일반현황 통보서
의료급여기관기호 (요양기관기호)								의료급여기관명 (요양기관명)
소 재 지								담당자 성명									전화번호
연번	② 인 력 구 분 ※	③ 주민등록번호 ※	④ 적 용 일 자 ※		⑤ 직 종 구 분 ※	⑥ 직 책 구 분 ※	⑦ 성 명 ※		⑧ 자 격 번 호 ※		⑨ 취 득 일 자 ※	⑩ 입 사 일 자 ※	⑪ 퇴 사 일 자 ※		휴가					적용 여부
															⑫ 구 분 ※	⑬ 적용일자 (from) ※		⑭ 적용일자 (to) ※
1		-
2		-
3		-
4		-
5		-
6		-
7		-
8		-
9		-
10		-
의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 산정관련 정신보건전문요원인력 일반현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성 명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
주1) 세부 작성요령은 뒷면을 참조하여 작성하시기 바라며, □※□란은 반드시 기재하여야 합니다. 주2)「정신보건전문요원인력 일반현황 통보서」작성․제출은 건강보험심사평가원(www.hira.or.kr)를 이용하시기 바랍니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒷면)

【 정신보건전문요원인력 일반현황 통보서 작성요령】

① 연번 :

② 인력구분 (코드번호로 기재 또는 선택) :

03.정신보건간호사, 04.정신보건임상심리사, 05.정신보건사회복지사

③ 주민번호 : 생년월일 및 뒷자리수 7자리수를 기재 또는 입력(000000-0000000)

④ 적용일자 : 직종구분, 직책구분, 적용여부 변경시 적용일자 기재

⑤ 직종구분(코드번호로 기재 또는 선택) : 1.정규직, 2. 계약직 3.임시직

⑥ 직책구분(코드번호로 기재 또는 선택) :

01.원장, 02.부원장, 03.이사, 04.부장, 05.과장(팀장, 감독), 06.정신보건전문요원(전담), 07.정신보건전문요원 수련생, 08.정신보건전문요원(비전담)

⑦ 성명 : 한글로 띄어쓰기 없이 기재(예 : 홍길동)

⑧ 자격번호 : 띄어쓰기 없이 한글과 영문, 아라비아숫자로 기재

⑨ 취득일자 : 8자리 숫자로 아라비아숫자로 기재 또는 입력(예 : 20061231)

⑩ 입사일자 : 8자리 숫자로 입력(예 : 20061231)

⑪ 퇴사일자 : 8자리 숫자로 입력(예 : 20061231)

⑫ 휴가구분(코드번호로 기재 또는 선택) : 01. 출산, 02. 육아, 03. 연수, 04. 파견, 05. 병가, 06. 기타

⑬ 적용일자(from) : □휴가시작일□8자리 아라비아숫자로 기재 또는 입력(예 : 20061231)

⑭ 적용일자(to) : □휴가종료일□8자리 아라비아숫자로 기재 또는 입력(예 : 20061231)

적용여부(코드번호로 기재 또는 선택) : 1. 적용, 2. 미적용

[별지 제20호 서식]									[앞쪽]
의료급여 산정특례 등록 신청서 ( □ 암 □ 기타 산정특례질환 ) ※ 해당란에 ☑표기
산정특례등록번호			※ 보장기관기재사항			접수일자					※ 보장기관기재사항
세대주 성명						주민등록번호
수급 권자		성명				주민등록번호					( - )
		주소									전화번호
	의료급여기관 확인란
	진료과목					구분	입원/외래					진단확진일		. .
	암, 희귀난치성질환			진단명	※ 상병기호 반드시 기재 ( 상병기호: )
	중증화상			※ 특정기호 반드시 기재 ( 특정기호: )
	〔최종 진단 방법〕 ※ 해당란에 ☑표기 ※ 중복 체크 가능
	□ 암							□ 기타 산정특례질환
	□ ① 검사 □ Sono □ CT □ MRI □기타( ) □ ② 조직검사 없는 진단적 수술 □ ③ 특수 생화학적 또는 면역학적검사 □ ④ 세포학적 또는 혈액학적 검사 □ ⑤ 전이부위의 조직학적 검사 □ ⑥ 원발부위의 조직학적 생검 □ ⑦ 기타( )							□ ① 영상검사 □ Sono □ CT □ MRI □ 기타( ) □ ② 특수 생화학/면역학적검사, 도말/배양검사 등 □ ③ 유전학적 검사 □ ④ 조직학적 검사 □ ⑤ 임상적 소견으로 최종 진단 시 기재
	위의 기록한 사항이 사실임을 확약함 년 월 일 의료급여기관명（기호）： （ ） 담당의사（면허번호）： （ ） ( 서명 또는 인)
본인은 상기와 같이 의료급여 산정특례 등록 대상자로, 등록된 정보를 진료상 필요시 제공(의료급여기관 및 국민건강보험공단 등 제공) 하는 것에 동의합니다. 년 월 일 동의인 : ( 서명 또는 인) 상기와 같이 의료급여 산정특례 등록을 신청합니다. 신청일 년 월 일 신청인 ： (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 수급권자와의 관계 ( ) 시장·군수·구청장 귀하

[뒤쪽]

의료급여 산정특례 등록 신청서 작성요령

① 의료급여기관 확인란은 의료급여기관에서 기재하는 항목입니다.

②  산정특례는 진단확진일로부터 30일이내에 신청시 확진일로부터 소급하여 적용 하고, 30일 이후에 신청시 신청일로부터 적용됩니다. 다만, 희귀난치성질환자 산정특례는 1종 의료급여 수급권자인 경우에 한하여 상기 내용이 적용되며, 그 이외의 경우에는 1종 의료급여 자격을 취득한 날부터 적용됩니다.

③  개인정보 제공 동의란은 반드시 수진자 본인의 이름을 기재한 후 본인이 서명하여야 합니다.

④ 암․희귀난치성 질환의 적용기간은 등록일로부터 5년입니다.

⑤  중증화상환자인 경우 고시의 4가지 적용 대상 명칭을 적고, 특정기호를 기재합니다. 적용기간은 등록일로부터 1년입니다. 등록기간 종료 후 진료담당의사의 의학적 판단하에 등록기간을 6개월 연장 할 수 있습니다.

2도(T20.2, T21.2, T22.2, T23.2, T24.2, T25.2, T30.2)이면서 체표면적 20%이상(T31.2~T31.9)인 경우	V247
3도(T20.3, T21.3, T22.3, T23.3, T24.3, T25.3, T30.3)이면서 체표면적 10%이상(T31.11, T31.21~T31.22, T31.31~T31.33, T31.41~T31.44, T31.51~T31.55, T31.61~T31.66, T31.71~77, T31.81~T31.88, T31.91~T31.99)인 경우	V248
안면부, 수부, 족부, 상기 및 회음부, 눈 및 각막 등 안구화상은 2도이상(T20.2~20.3, T23.2~23.3, T25.2~T25.3, T26.0~T26.4)인 경우	V249
흡입, 내부장기 화상(T27.0~27.3, T28.0~T28.3)인 경우	V250

예)  T20.2&T31.2 (특정기호V247) / T20.3&T31.11(특정기호 V248) / T26.4(특정기호 V249) / T27.1(특정기호V250)

※  등록된 개인정보는 공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률 제4조 및 제5조의 규정에 따라 진료상 필요시 제공

신․구조문대비표

현 행	개 정 안
제2조(의료급여기관 종별가산율) ① 상대가치점수 제1편 제1부 행위 급여 일반원칙에 의하여 적용되는 의료급여기관 종별에 따른 가산비율은 다음 각 호와 같이 적용한다. 다만, 조산원, 보건소, 보건지소, 보건진료소, 약국 및 정신과 정액진료비, 혈액투석 정액수가를 산정하는 경우에는 종별가산율을 적용하지 아니한다.	제2조(의료급여기관 종별가산율) ① -------------------------------------------------------------------------------------------------------------.--------------------------------------- 정신건강의학과 ------ ---------------------------- ---------------------------- --.
1.～4. (생략)	1.～4. (현행과 같음)
② (생략)	② (현행과 같음)
제9조(정신질환 수가 기준) ① 한국표준질병사인분류항목 중 정신 및 행동장애(F00-F99)와 간질(G40, G41)에 해당하는 질병(이하“정신질환”이라 한다)으로 정신과 전문의료급여기관(병원 및 종합병원급의 정신과 포함)에서 진료한 경우에는 1일당 정액수가로 산정한다.	제9조(정신질환 수가 기준) ① ----- ---------------------------- ---------------------------- ---------------------------- -------- 정신건강의학과 ------ --------------------- 정신건강의학과 --------------------- -------------------.
② (생략)	② (현행과 같음)
③ 통원환자의 경우 1회 처방기준중 최소한 1회 이상의 정신요법을 실시하여야 하며, 입원환자의 경우에는 1주일에 2회 이상(개인정신치료 1회 이상) 정신요법을 실시하여야 하고, 별표 4에서 정한 정신과 의사, 정신과 간호사 및 정신보건전문요원 인력 확보수준에 따른 차등제 적용시 기관등급 G3에 해당하는 의료급여기관의 경우 1주일에 3회 이상(개인정신치료 1회 이상), 기관등급 G2 이상에 해당하는 의료급여기관의 경우에는 1주일에 4회 이상(개인정신치료 2회 이상) 정신요법을 실시하여야 한다.	③ -------------------------- ---------------------------- ---------------------------- ---------------------------- ---------------------------- -------- 정신건강의학과 -- 정신건강의학과 ------------------- ---------------------------- ---------------------------- ---------------------------- ---------------------------- ---------------------------- ---------------------------- ---------------------------- ---------.
④ 제2항에 따라 정신질환 정액수가에는 투약료가 포함되어 있으므로 정신과 전문의료급여기관에서 정신질환자에 대한 외래진료 후 치료약제는 직접 조제․투약하여야 한다.	④ -------------------------- ---------------------------- 정신건강의학과 --------------- ---------------------------- ------------------------.
⑤ 의료인 등 인력 확보수준에 따른 정신과 입원료 차등제 적용 기준은 별표 4와 같다.	⑤ -------------------------- 정신건강의학과 --------------- ------------.
제10조(정신질환 외래수가 등) ① 정신과 전문의료급여기관에서 한국표준질병사인분류항목 중 정신질환에 대한 외래진료시에는 내원 및 투약 1일당 정액수가 2,770원을 산정한다.	제10조(정신질환 외래수가 등) ① 정신건강의학과 ----------------- ---------------------------- ---------------------------- ---------------------------.
②․③ (생략)	②․③ (현행과 같음)
제11조(정신질환 입원 및 낮병동 수가 등) ① 정신질환에 대한 입원수가는 1일당 정액수가(식대 포함)로 정신건강의학과 전문의가 상근하는 경우에 산정하며, 별표 4에서 정한 정신과 의사, 정신과 간호사 및 정신보건전문요원 인력 확보수준에 따른 차등제를 적용하여 산정하되,「의료급여법」제9조제2항제1호에 따른 제1차의료급여기관은 기관등급을 최고 G4까지 산정하며, 기관등급 G1은「의료급여법」제9조제2항제3호에 따른 제3차의료급여기관에 한하여 산정한다. 다만, 별지 제18호 서식에 따른 의료급여 정신과 입원료 차등제 산정현황 통보서를 매분기 마지막 월 20일까지 제출하지 않은 의료급여기관인 경우 기관등급 G5로 산정한다.	제11조(정신질환 입원 및 낮병동 수가 등) ① ----------------------- ----------------------- 정신건강의학과 ------------------- ----------------------- 정신건강의학과 --- 정신건강의학과 -- ---------------------------- ---------------------------- ---------------------------- ---------------------------- ---------------------------- ---------------------------- ---------------------------- -------. -------------------- ----------- 정신건강의학과 --- ---------------------------- ---------------------------- ---------------------------- -----.
② (생략)	② (현행과 같음)
③ 정신과 입원진료 후 퇴원 투약비용은 제10조에서 정한 투약 1일당 정액수가에 퇴원일을 제외한 투약일수를 곱하여 산정한다.	③ 정신건강의학과 ------------- ---------------------------- ---------------------------- --------------------.
④ 낮병동 수가는 낮병동을 운영할 수 있는 정신과 전문의료급여기관에서 정신질환자를 1일 6시간 이상 진료를 실시하고 당일 귀가시킨 경우에 적용하되, 1식을 포함한 1일당 정액수가로서 제1항에 따른 정신질환 입원수가와 동일한 기관등급을 적용하여 다음과 같이 산정한다. 다만, 입원실을 운영하지 않는 의료급여기관인 경우 「의료급여법」제9조제2항제1호에 따른 제1차의료급여기관은 기관등급 G4를 산정하고, 그 외 의료급여기관은 기관등급 G3로 산정한다. (표 생략)	④ -------------------------- ----- 정신건강의학과 --------- ---------------------------- ---------------------------- ---------------------------- ---------------------------- ---------------------------- ---------------------------- ---------------------------- ---------------------------- ---------------------------- ---------------------------- ---------------------------- -------. (표 현행과 같음)
⑤ (생략)	⑤ (현행과 같음)
⑥정신과 전문의료급여기관에서 정신질환으로 입원중인 환자가 진료담당의에 의하여 인정된 외박을 할 경우의 수가는 1일당 정액수가로서 제1항에 따른 정신질환 입원수가와 동일한 기관등급을 적용하여 다음과 같이 산정한다. 다만, 그 인정기간은 외박당일부터 귀원 전일까지의 일수를 외박일수로 산정하되, 외박 1회당 6일 이내로 한다. (표 생략)	⑥정신건강의학과 -------------- ---------------------------- ---------------------------- ---------------------------- ---------------------------- ---------------------------- ----------. ----------------- ---------------------------- ---------------------------- ------------------. (표 현행과 같음)
제13조(가정간호) ① (생 략)	제13조(가정간호) ① (현행과 같음)
② (생략)	② (현행과 같음)
③ 가정간호 의료급여는 연 96회를 한도로 산정하며, 가정간호 교통비는 1회 방문당 6,000원을 수급권자가 부담한다.	③ ---------------------------- -------6,000원(코드 AX900)을 --------------------.
제17조의2(중증환자 및 희귀난치성질환자에 대한 의료급여) ① (생략)	제17조의2(중증환자 및 희귀난치성질환자에 대한 의료급여) ① (현행과 같음)
②영 제3조제2항제1호라목 및 제13조제1항 [별표] 제1호다목(4)에서 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성 질환”은 별표 2와 같다.	② ---------------------------- -----------제1호다목(5)에서----- -------------------------------------------------------.
③ (생략)	③ (현행과 같음)
<신설>	④제3항에 따라 인체면역결핍바이러스질환자로 등록한 자는 적용기한을 두지 않고 본인일부부담금을 면제한다. 다만, 인체면역결핍바이러스질환자 본인이 희망하는 경우 희귀난치성질환자 신청을 하지 아니할 수 있고 반대로 기신청·등록자가 등록취소를 요청할 수 있으며 등록취소후에도 재신청할 수 있다. 이와 관련하여 희귀난치성질환자로 신청·등록하지 않은 인체면역결핍바이러스질환자가 해당 상병으로 진료 받을 때에는 적용기한을 두지 않고 본인일부부담금을 면제하나, 그 외 상병으로 진료 받을 때에는 본인일부부담금이 발생할 수 있다.
④ (생략)	⑤ (현행과 같음)
제17조의3(가정간호 본인일부부담) 「의료법」제33조 및 같은 법 시행규칙 제24조에 따른 가정간호에 대한 의료급여 시에도 영 제13조 제1항 별표 제1호 가목, 제2호 가목 및 제4호에 따라 1종 수급권자는 급여비용을 부담하지 아니하고, 2종 수급권자는 급여비용의 100분의 10(등록암환자 및 등록 중증화상환자의 경우 100분의 5)에 해당하는 금액을 본인이 부담한다.	제17조의3(가정간호 본인일부부담) -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------라목에 ------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
제18조의2(의료급여의뢰서 표기방법) 규칙 제3조제2항에 따라 선택의료급여기관 미적용자를 다른 의료급여기관으로 의뢰하는 경우, 규칙 별표1 제1호다목에 따라 선택의료급여기관에서 다른 의료급여기관으로 수급권자를 의뢰하는 경우 및 규칙 별표1 제1호라목에 따라 선택의료급여기관에서 의뢰된 수급권자를 다른 의료급여기관으로 재의뢰하는 경우에는 규칙 별지 제3호서식 의료급여의뢰서의 사용 구분란의 해당항목에 표기하여 의뢰하여야 한다.	제18조의2(의료급여의뢰서 표기방법) ----제3조제3항에 -------------------규칙 별표 1 제1호다목 및 라목에 따라 수급권자를 선택의료급여기관에서 다른 의료급여기관으로 의뢰 및 재의뢰하는 경우, 노숙인진료시설인 제2차의료급여기관에서 제2차․제3차의료급여기관으로 의뢰하는 경우에는 규칙 별지 제3호서식 의료급여의뢰서의 사용 구분란의 해당항목에 표기하여 의뢰하여야 한다.
제19조의2(서면 서식) (생 략)	제19조의2(서면 서식) (현행과 같음)
1. ～ 2. (생 략)	1. ～ 2. (현행과 같음)
3. 의료급여비용명세서(의과외래 일자별, 의과외래)(GI03, 별지 제5호, 제5-1호 서식)	3. 의료급여비용명세서(의과외래 일자별)(GI03, 별지 제5호 서식)
4. (생 략)	4. (현행과 같음)
5. 의료급여비용명세서(치과외래 일자별, 치과외래)(GI05, 별지 제7호, 제7-1호 서식)	5. 의료급여비용명세서(치과외래 일자별)(GI05, 별지 제7호 서식)
제23조(식대중본인일부부담) ①규칙 별표 1의 2 라목의 규정에 따른 “수급권자가 입원시 발생하는 식대 중 보건복지부장관이 정하는 비용”은 제12조의 규정에 따른 식대의 100분의 20에 해당하는 금액으로 하되, 영 [별표] 제3호의 규정에 따른 경우에는 식대 본인부담금을 면제하고, 영 [별표] 제4호에 따른 중증환자는 제12조에 따른 식대의 100분의 5에 해당하는 금액으로 한다. 이 경우 1종 수급권자로서 영 [별표] 제3호 및 제4호에 해당하는 경우에도 이와 같다.	제23조(식대중본인일부부담) ①---------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------, 암 환자 등 보건복지부장관이 고시하는 중증질환자의 경우에는 제12조에 따른 식대의 100분의 5에 해당하는 금액으로 하고, 자연분만 및 6세 미만의 아동의 입원진료의 경우에는 식대 본인부담금을 면제한다.
②～③ (생략)	②～③ (현행과 같음)
제25조(다른기준의 준용) ①이 고시에 규정하지 않은 사항에 대하여는 국민건강보험법령에 의한 약제 급여 목록 및 급여 상한금액표, 치료재료급여․비급여목록 및 급여상한금액표, 요양급여비용청구방법, 심사청구서․명세서서식및작성요령, 신의료기술등의 결정 및 조정기준을 준용한다.	제25조(다른기준의 준용) ①-------- ---------------------------- -------------------- 「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」, 「치료재료 급여․비급여 목록 및 급여 상한금액표」,「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령」,「행위․치료재료 등의 결정 및 조정 기준」,「약제의 결정 및 조정 기준」---------.
② (생략)	② (현행과 같음)

[별표 1] 의료급여비용 청구방법 및 심사청구서․명세서서식 작성요령

현        행

개   정   안

제1장 의료급여비용 청구방법

제1장 의료급여비용 청구방법

(1) (생략)

(1) (현행과 같음)

(2) [의료급여비용 청구 및 자료제출 매체의 선택] 의료급여기관은 요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령(이하 “요양급여비용 작성요령”이라 한다) 제5조에 따라 의료급여비용 청구 및 자료제출 매체를 선택하여 의료급여비용을 청구하되, 의료급여수가의 기준 및 일반기준(이하 “의료급여수가기준”이라 한다) 제1장 제9조부터 제11조의 정신질환 정액수가를 청구하고자 하는 경우에는 반드시 EDI 또는 전산매체로 청구하여야 한다.

(2) [의료급여비용 청구 및 자료제출 매체의 선택] -------------  「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령」---------------------------------------------------------------------------------------------------- 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」------------------------ 제9조------------------------------------------------------------- 전산매체 또는 정보통신망으로 ---------------.

(3)～(5) (생략)

(3)～(5) (현행과 같음)

(6) [청구서와 명세서의 구분]

(6) [청구서와 명세서의 구분]

①～③ (생략)

①～③ (현행과 같음)

④ 명세서의 구분작성은 요양급여비용 작성요령 제7조의2에 따라 분리 ․ 작성한다.  <단서 신설>

④ ----------------------------------------------------------------. 다만, 외래 진료시 야간 내원 등으로 인해 익일까지 연속하여 진료(6시간 미만)가 이루어진 경우 방문일자는 공단에서 전송받은 진료확인번호의 진료일자로 한다.

(7) (생략)

(7) (현행과 같음)

제3장 의료급여비용명세서 작성요령

제3장 의료급여비용명세서 작성요령

1. (생략)

1. (현행과 같음)

2. 공통사항

2. 공통사항

(1)～(2) (생 략)

(1)～(2) (현행과 같음)

(3) [종별구분] 1종수급권자는 1, 2종수급권자는 2, 행려환자(일정한 거소가 없는 자로 행정기관이 응급진료를 받게 한 경우 경찰관서로부터 무연고자임을 확인받아 시장․군수․구청장이 수급권자로 인정한 자를 말한다)는 4, 2종수급권자중 장애인 2차의료급여는 6, 2종수급권자 중 장애인 1차의료급여는 8로 정확히 기재하여야 한다.

(3) [종별구분] 1종수급권자는 1, 2종수급권자는 2, 행려환자(일정한 거소가 없는 자로 행정기관이 응급진료를 받게 한 경우 경찰관서로부터 무연고자임을 확인받아 시장․군수․구청장이 수급권자로 인정한 자를 말한다)는 4, 노숙인 등은 N(다만, 디스켓의 경우에는 10으로 기재한다),  2종수급권자중 장애인 2차의료급여는 6, 2종수급권자 중 장애인 1차의료급여는 8로 정확히 기재하여야 한다.

(4) (생 략)

(4) (현행과 같음)

(5) 〔보장시설기호〕보장시설에 입소해 있는 수급권자가 의료급여를 받는 경우에는 보장시설기호란에 보장기관 또는 국민건강보험공단에서 부여한 보장시설기호를 기재한다.

(5) 〔보장시설 및 노숙인시설 기호 〕보장시설에 입소해 있는 수급권자 또는 노숙인 의료급여 수급권자가 의료급여를 받는 경우에는 보장시설기호란에 보장기관이 부여한 보장시설기호 또는 노숙인시설기호를 기재한다.

(6) 〔세대주 및 수진자〕① (생 략)

□ 보장시설입소자 중 주민등록번호 불명자인 경우

○ 시설기호(4자리) : 보장시설 관리번호로 국민건강보험공단에서 부여한 4자리

(6)〔세대주 및 수진자〕① (현행과 같음)

□ 보장시설입소자 또는 노숙인시설 중 주민등록번호 불명자인 경우

○ 시설기호(4자리) : 보장시설 또는 노숙인시설  4자리

(7) ⦗특정기호⦘ 의료급여수가기준 제 17조에 해당하는 만성질환자에 대하여는 아래 일련번호 1~10까지의 특정기호를 기재하고, 영 별표 제3호의 규정에 의하여 본인이 부담할 비용을 면제 받는 경우에는 일련번호 11-12까지의 특정기호를 기재하며, 중증환자에 대하여는 건강보험의 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」별표3 중증질환자 산정특례대상에 따른 특정기호를 기재하고, 가정간호 대상자는 같은 고시 별표2 가정간호 산정특례 대상에 따른 특정기호를 기재한다.

일련번호	대상	특정기호
1	인공신장투석 받는 당일 외래진료	V001
2	계속적 복막관류술 실시 또는 복막관류액 수령 당일 외래진료	V003
3	신이식술 후 조직이식 거부반응 억제제투여 받은 당일 외래진료	V005
4	대사장애환자가 해당 상병으로 의료급여를 받은 당일 외래진료	V117
5	혈우병치료목적으로 항응고인자⦁동결침전제제 투여 및 기타 혈우병 치료를 받은 당일 외래진료	V009
6	암환자가 해당 상병으로 의료급여를 받은 당일의 외래진료	V027
7	근육병환자에게 자율신경계 또는 면역억제제 투여를 받은 당일외래진료	V012
8	간이식술 후 조직이식거부반응억제제 또는 간염예방치료제 투여를 투여받은 당일 외래진료	V013
9	췌장이식술 후 조직이식거부반응억제제를 투여받은 당일 외래진료	V014
10	심장이식술 후 조직이식거부반응억제제를 투여받은 당일 외래진료	V015
11	자연분만	F001
12	6세 미만 아동의 입원진료	F004

(7) ⦗특정기호⦘------------------------------------------------------------------------------------------------------,희귀난치성질환자 중 인체면역결핍바이러스질환자와 영 별표 제2호다목의 규정에 의하여 본인이 부담할 비용을 면제 받는 경우에는 일련번호 11∼13까지의 특정기호를 기재하며, 중증질환자에 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

일련번호	대상	특정기호
1	인공신장투석 받는 당일 외래진료	V001
2	계속적 복막관류술 실시 또는 복막관류액 수령 당일 외래진료	V003
3	신이식술 후 조직이식 거부반응 억제제투여 받은 당일 외래진료	V005
4	대사장애환자가 해당 상병으로 의료급여를 받은 당일 외래진료	V117
5	혈우병치료목적으로 항응고인자⦁동결침전제제 투여 및 기타 혈우병 치료를 받은 당일 외래진료	V009
6	암환자가 해당 상병으로 의료급여를 받은 당일의 외래진료	V027
7	근육병환자에게 자율신경계 또는 면역억제제 투여를 받은 당일외래진료	V012
8	간이식술 후 조직이식거부반응억제제 또는 간염예방치료제 투여를 투여받은 당일 외래진료	V013
9	췌장이식술 후 조직이식거부반응억제제를 투여받은 당일 외래진료	V014
10	심장이식술 후 조직이식거부반응억제제를 투여받은 당일 외래진료	V015
11	인체면역결핍바이러스질환자가 해당 상병(B20-B24)으로 의료급여를 받은 당일 외래진료	V103
12	자연분만	F001
13	6세 미만 아동의 입원진료	F004

(8)[본인부담구분〕영 별표  제1호다목 및 규칙 제19조의4에 따라 의료급여기금에서 급여비용의 전부 또는 일부를 부담하는 경우 일련번호 1～11까지 또는 16~17, 19~20까지의 본인부담구분 코드를 기재하고, 규칙 제8조의3에 따라 2종수급권자 중 선택의료급여기관을 이용하는 경우에는 일련번호 12～17, 19~20까지의 본인부담구분 코드를 기재하며, 선택의료급여기관 적용 대상자 중 의료급여수가기준 제15조제1항제5호에 따라 시설내 처방료가 발생한 경우 일련번호 18의 본인부담구분 코드를 기재하고, 원외처방전을 발행하는 경우 처방전의 ｢조제시 참고사항｣란에 해당 본인부담구분 코드를 반드시 기재하여야 한다.

구분	대 상	본인부담 구분 코드
1	선택의료급여기관 적용자(조건부연장승인자) 1종	M001
2	선택의료급여기관 자발적 참여자 1종	M002
3	18세 미만인자 1종	M003
4	임산부 1종	M004
5	등록 희귀난치성질환자 1종	M005
6	장기이식환자 1종	M006
7	20세 이하인 자로 중․고등학교 재학 중인 자 1종	M007
8	가정간호대상자 1종	M008
9	응급환자인 선택의료급여기관 이용자 1종	M009
10	장애인보장구 지급받는 선택의료급여기관 이용자 1종	M010
11	행려환자 1종	M011
12	선택의료급여기관 적용자(조건부연장승인자) 2종	B001
13	선택의료급여기관 자발적 참여자 2종	B002
14	응급환자인 선택의료급여기관 이용자 2종	B003
15	장애인보장구 지급받는 선택의료급여기관 이용자 2종	B004
16	선택의료급여기관에서 의뢰된 자(1․2종)	B005
17	선택의료급여기관에서 의뢰되어 재의뢰된 자(1․2종)	B006
18	선택의료급여기관 적용대상자이면서 사회복지시설에서 선택의료급여기관이 아닌 기관의 촉탁의에게 진료 받은 자 중 원외처방전을 발행 받은 자 또는 원내 직접 조제․투약 받은 자(1․2종)	B007
19	제3선택의료급여기관(한의원) 또는 제4선택의료급여기관(치과의원)에서 진료받은 자(1․2종)	B008
20	선택의료급여기관 적용자로서 ｢선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용절차 등에 관한 규정｣에 따른 경과규정 적용자 등 의료급여의뢰서를 제출한 것으로 갈음하는 자(1․2종)	`B009

(8) ---------------------------------------------------------------------------------------------- 1～14까지, 19~20 또는 22~23까지의 ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 15～20 또는 22~23까지의 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 21의 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

구분	대 상	본인부담 구분 코드
1	선택의료급여기관 적용자(조건부연장승인자) 1종	M001
2	선택의료급여기관 자발적 참여자 1종	M002
3	18세 미만인자 1종	M003
4	임산부 1종	M004
5	등록 희귀난치성질환자 1종	M005
6	장기이식환자 1종	M006
7	20세 이하인 자로 중․고등학교 재학 중인 자 1종	M007
8	가정간호대상자 1종	M008
9	응급환자인 선택의료급여기관 이용자 1종	M009
10	장애인보장구 지급받는 선택의료급여기관 이용자 1종	M010
11	행려환자 1종	M011
12	노숙인 1종	M012
13	응급환자인 노숙인 1종	M013
14	노숙인진료시설에서 의뢰된 노숙인 1종	M014
15	선택의료급여기관 적용자(조건부연장승인자) 2종	B001
16	선택의료급여기관 자발적 참여자 2종	B002
17	응급환자인 선택의료급여기관 이용자 2종	B003
18	장애인보장구 지급받는 선택의료급여기관 이용자 2종	B004
19	선택의료급여기관에서 의뢰된 자(1․2종)	B005
20	선택의료급여기관에서 의뢰되어 재의뢰된 자(1․2종)	B006
21	선택의료급여기관 적용대상자이면서 사회복지시설에서 선택의료급여기관이 아닌 기관의 촉탁의에게 진료 받은 자 중 원외처방전을 발행 받은 자 또는 원내 직접 조제․투약 받은 자(1․2종)	B007
22	제3선택의료급여기관(한의원) 또는 제4선택의료급여기관(치과의원)에서 진료받은 자(1․2종)	B008
23	선택의료급여기관 적용자로서 ｢선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용절차 등에 관한 규정｣에 따른 경과규정 적용자 등 의료급여의뢰서를 제출한 것으로 갈음하는 자(1․2종)	`B009

(9)～(12) (생략)

(9)～(12) (현행과 같음)

(13) 〔산정특례대상자 등록번호〕의료급여수가기준 제17조의2제3항에 따른 등록 중증환자가 해당 상병(합병증 포함)에 대한 진료를 받은 경우 및 등록 희귀난치성질환자가 진료를 받은 경우에는 산정특례 대상자 등록번호를 기재한다.

(13) 〔등록번호〕의료급여수가기준 제17조의2제3항에 따른 등록 중증환자에게 해당 상병(합병증 포함)에 대하여 진료한 경우, 등록 희귀난치성질환자에게 진료한 경우 및 75세 이상 노인에게 완전틀니를 시술한 경우에는 등록번호를 기재한다.

3. 행위별 수가 적용건

3. 행위별 수가 적용건

가. 서식

서 식	서 식 명	서식번호	비 고
별지 제4호	의료급여비용명세서(의과입원)	GI02	의과용
별지 제4-1호	의료급여비용명세서(의과입원)	GI02	의과용
별지 제5호	〃 (의과외래일자별)	GI03	의과용
별지 제5-1호	〃 (의과외래)
별지 제6호	〃 (치과입원)	GI04	치과용
별지 제7호	〃 (치과외래 일자별)	GI05	치과용
별지제7-1호	〃 (치과외래)
별지 제14호	〃 (한방입원)	GI012	한방용
별지 제15호	〃 (한방외래 일자별)	GI013	한방용
별지제 15-1호	〃 (한방외래)
별지 제16호	〃 (약국직접조제)	GI20	약국용
별지 제17호	〃 (약국처방조제)	GI21	약국용

가. 서식

서 식	서 식 명	서식번호	비 고
별지 제4호	의료급여비용명세서(의과입원)	GI02	의과용
별지 제4-1호	의료급여비용명세서(의과입원)	GI02	의과용
별지 제5호	〃 (의과외래일자별)	GI03	의과용
별지 제6호	〃 (치과입원)	GI04	치과용
별지 제7호	〃 (치과외래 일자별)	GI05	치과용
별지 제14호	〃 (한방입원)	GI012	한방용
별지 제15호	〃 (한방외래 일자별)	GI013	한방용
별지 제16호	〃 (약국직접조제)	GI20	약국용
별지 제17호	〃 (약국처방조제)	GI21	약국용

나. 명세서 항목별 작성방법

나. 명세서 항목별 작성방법

(1) [회송료(AE100)] 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관에서 진료 중인 환자의 상태가 호전되었으나 계속 진료를 필요로 하여 당초 진료를 의뢰한 의료급여기관이나 제1차 또는 제2차의료급여기관으로 회송한 경우에 산정하며, 명세서 1.진찰료 □응급 및 회송료란의 (Ⅰ)란에 기재한다. 회송료와 응급관리료를 함께 산정하는 경우에는 회송료와 응급의료관리료를 합하여 기재한다.

(1) [회송료] --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 응급 및 회송료란의 (Ⅰ)란에 기재하고, 산정코드는 AE100으로 한다. ----------------------------------------.

(2) [식대] ① (생  략)

(2) [식대] ① (현행과 같음)

② (생  략)

② (현행과 같음)

③ 식대는 행려환자 및 영 [별표] 제3호의 규정에 의한 본인부담면제대상자(이하 “본인부담면제대상자”라 한다)는 식대 소정금액을 청구하고, 영 [별표] 제4호에 따른 중증환자는 식대 소정금액 중 100분의 5에 해당하는 금액을 본인이 부담하므로 식대 소정금액의 100분의 95를 청구하고, 본인부담면제대상자 및 중증환자 이외의 자는 식대 소정금액의 100분의 20에 해당하는 금액을 본인이 부담하므로 식대 소정금액의 100분의 80을 산정금액(원단위 4사5입)으로 청구하며, 각 해당 식대코드는 아래와 같다. 이 경우 1종 수급권자로서 영 [별표] 제3호 및 제4호에 해당하는 경우에도 이와 같다.

(도표) (생 략)

③ ----------------------별표 제2호다목의 --------------------------------------------------------------- 별표 제2호라목에 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------별표 제2호다목 및 같은 호 라목에 해당하는 경우에도 이와 같다.

(도표) (현행과 같음)

(1) ~ (6) (생략)

(1) ~ (6) (현행과 같음)

(7)〔정신요법료〕정신질환 정액수가에는 정신요법료 등이 포함되어 있는 포괄수가이므로 동 항목을 산정 할 수 없으며, 정신질환이외 상병으로 치료도중 정신과에 의뢰하여 정신요법을 실시한 경우에 한하여 상대가치점수 제8장에서 정한 정신요법료를 산정할 수 있다.

(7) [정신요법료〕----------------

------------------------------

------------------------------

------------------------------

--- 정신건강의학과--------------

------------------------------

------------------------------

------.

(8)․(9) (생략)

(8)․(9) (현행과 같음)

(10)〔CT, MRI 및 PET〕전산화단층영상진단(HA401～HA859), 자기공명영상진단(HE101～HE541, HF101～HF306) 및 양전자방출단층촬영(HZ331～HZ336)은 상대가치점수 제3장 제2절 방사선특수영상진단료, 제3절 핵의학영상진단 및 골밀도검사료 분류 항목을 참고하여 “S. CT의 (Ⅱ)란, “S. MRI"의 (Ⅱ)란, “S. PET" (Ⅱ)란에 각각에 기재하되, 조영제 및 재료대 등은 (Ⅰ)란에 기재하며 해당란(분류란, 횟수란 등)에는 촬영부위, 필름매수, 재료대 등 그 내역을 명기한다. 다만, 의료급여기관에서 진료상 반드시 필요하여 전산화단층영상진단(CT), 자기공명영상진단(MRI) 및 양전자방출단층촬영(PET)을 실시한 경우 본인부담율은 다음 각 호와 같다.

1. 1종수급권자의 외래 : 수급권자급여비용의 5%

2. 2종수급권자의 입원 : 수급권자급여비용의 10%(중증환자의 경우 5%), 외래 : 수급권자급여비용의 15%(중증환자의 경우 5%)

(10)〔CT, MRI 및 PET〕---------

------------------------------

------------------------------

------------------------------

------------------------------

------------------------------

------------------------------

------------------------------

------------------------------

------------------------------

------------------------------

------------------------------

------------------------------

---. --------------------------

------------------------------

------------------------------

------------------------------

--------------------------.

1. ---------------- : 의료급여비용-------

2. --------------- : 의료급여비용

----------------------------,

-- : 의료급여비용--------------

-------------------

(11)～(15) (생략)

(11)～(15) (현행과 같음)

(16)〔급여비용총액〕약제상한차액총액과 수급권자급여비용총액을 합하여 산정한다.

(16)〔의료급여비용총액〕기본진료료, 약제 등 의료급여기관 종별가산율이 적용되지 않는 의료급여비용, 의료급여기관 종별가산율이 적용되는 진료행위료와 가산금액을 모두 합하여 총 금액에서 10원 미만 절사한 금액을 기재하되, 100분의100본인부담 및 비급여를 제외한 총금액을 기재한다.

(17) (생략)

(17) (현행과 같음)

(18)〔장애인의료비〕① 2종 수급권자 중 장애인이 제2차, 제3차 의료급여기관에서 외래진료를 받는 경우 수급권자급여비용총액의 15%(중증환자의 경우 5%)에 해당하는 금액을 장애인의료비란에 기재하되, 제1차, 제2차 및 제3차 의료급여기관에서 입원진료를 받는 경우에는 식대를 제외한 수급권자급여비용총액의 10%(중증환자의 경우 5%)에 해당하는 금액을 장애인의료비란에 기재한다.

(18)〔장애인의료비〕① ----------

------------------------------

--------------------- 의료급여비용총액------------------

------------------------------

------------------------------

------------------------------

------------------- 의료급여비용총액--------------------

------------------------------

----------.

② (생략)

② (현행과 같음)

(19)～(20) (생략)

(19)～(20) (현행과 같음)

(21) [진료비총액] 보훈위탁진료 의료급여기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 비급여와 의료급여비용(100분의100본인부담 포함)을 모두 합하여 총금액을 기재하며, 10원미만 절사한 금액을 기재한다.

(21) [진료비총액] 의료급여비용총액과 의료급여 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재한다. 다만, 보훈위탁진료 의료급여기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 비급여와 의료급여비용(100분의100본인부담금총액, 보훈 등 100분의100본인부담 포함)을 모두 합한 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재한다.

(22)〔보훈청구액] 보훈위탁진료 의료급여기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액을 제외한 금액을 기재한다.

(22) [보훈청구액] -------------------------------------------------------------------------------------- 청구액 및 의료급여 100분의100본인부담금총액을-------------.

(23) (생략)

(23) (현행과 같음)

(24) <신설>

(24) [의료급여 100분의100본인부담총액] 의료급여 100분의100본인부담금을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재한다.

4. 정액수가 적용건

4. 정액수가 적용건

가.～라. (생략)

가.～라. (현행과 같음)

마. 정신질환 정액수가 명세서 작성

마. 정신질환 정액수가 명세서 작성

(1)〔정신질환 정액수가 기재방법〕 ①의료급여수가기준 제1장 제9조부터 제11조의 정신질환 정액수가는 의료급여비용명세서 제X항 “정신과 정액”란에 기재한다.

(1)〔정신질환 정액수가 기재방법〕 ①----------------------------

------------------------------

--------------- 정신건강의학과 -------------.

②제1항에 따른 정신과 정액란의 정신질환 정액수가에 포함된 진찰료․입원료․투약료․정신요법료 등 진료내역을 상대가치점수 및 요양급여비용 작성요령에 따라 진찰료, 입원료(식대 포함), 투약료 및처방전, 주사료, 마취료, 이학요법료, 정신요법료, 처치 및 수술료, 검사료, 영상진단 및 방사선 치료료, 특수장비 순서로 코드, 분류, 상한가, 단가, 1회투약량[3항(투약료 및 처방전), 4항(주사료) 의약품인 경우만 해당] 1일 투여량 또는 투여(실시)횟수, 총투여일수 또는 실시횟수, 금액, 약제상한차액 등을 명세서 각각의 항․목에 기재하되, 입원료와 식대는 의료급여수가기준 제2조 및 제4조에 따라 적용한다.

②----------- 정신건강의학과 ---

------------------------------

------------------------------

------------------------------

------------------------------

------------------------------

------------------------------

------------------------------

------------------------------------------------------------

------------------------------

------------------------------

------------------------------

------------------------------

------------------------------

------------------------------

---------------.

(2) [정신질환 정액수가 코드] (생략)

(2) [정신질환 정액수가 코드] (현행과 같음)

(3)〔정신과 입원 중 다른 진료과 의뢰〕①정신질환자가 정신과 의료진으로 진료가 곤란한 외과적 수술을 요하는 경우 등의 질환이 발생하여 부득이 입원도중 동일 의료급여기관의 다른 진료과목 전문의에게 협진 의뢰하여 진료한 경우에는 별도 행위별수가로 적용 청구한다. 다만, 정신과 의료진으로도 진료가 가능한 간단한 상병(예 : 소화불량, 감기 등)의 진료비용은 정신과 입원수가에 포함되어 있으므로 별도로 산정할 수 없다. 이 경우 해당 행위별수가 적용 입원명세서 상해외인란에 반드시 “E”를 표기하되, 입원일수란에 “0”을 기재하고, 당월진료일수란에는 정신과 진료일수(원내투약일수 포함)를 제외한 타 상병에 대한 진료일수만을 기재토록 하며 정신과 진료일수를 초과하지 않을 경우 “0”으로 기재한다.

(3)〔정신건강의학과 -------------〕①------------- 정신건강의학과 ------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. --- 정신건강의학과 --------------------------------------------------------- 정신건강의학과 ------------------

--------------------. ---------

---------------------------------------------------------------------------------------------- 정신건강의학과 ------------

---------------------------------------------- 정신건강의학과 -----------------------------------.

②정신질환자가 정신과 의료진으로 진료가 곤란한 다른 진료과목에 해당하는 질환이 발생하였으나 해당 의료급여기관 인력․시설․장비로는 치료가 곤란하여 다른 의료급여기관으로 외래진료를 의뢰한 경우 명세서는 의뢰받은 의료급여기관에서 행위별로 외래수가를 적용하여 외래명세서에 작성․청구하되, 명세서 상해외인란에 “E”표기하고 명세서 여백에 다른 의료급여기관 정신질환자 진료의뢰건임을 명기한다. 이 경우 의료급여기관 종별가산율은 의뢰받은 의료급여기관의 종별가산율을 적용하고, 본인일부부담금은 입원본인부담률을 적용한다.

②-------- 정신건강의학과 ------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. ---------------------------

-----------------------------------------------------------------------------.

(4)〔다른 진료과 입원 중 정신과 의뢰〕의료급여 수급권자가 정신과 이외의 상병으로 입원 중 정신질환이 발생하였으나 해당 의료급여기관의 인력, 시설, 장비로는 치료가 곤란하여 다른 의료급여기관으로 정신과 외래진료를 의뢰한 경우 의뢰받은 의료급여기관에서 정신과 정액 외래수가를 적용하여 외래명세서에 작성․청구하되, 명세서 상해외인란에 “E" 표기하고 명세서 여백에 다른 의료급여기관 입원 중 진료의뢰건임을 명기한다. 이 경우 본인일부부담금은 입원본인부담률을 적용한다.

(4)〔-------------- 정신건강의학과 ---〕------------ 정신건강의학과 --------------------------

---------------------------------------------------------------------- 정신건강의학과 ------

-------------------------------- 정신건강의학과 --------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------. -------------

--------------------------------.

(5) 〔촉탁의의 정신질환자 진료〕 (생략)

(5) 〔촉탁의의 정신질환자 진료〕 (현행과 같음)

제4장 의료급여 본인일부부담금 작성요령

제4장 의료급여 본인일부부담금 작성요령

가. 1․2차 의료급여 공통 ① (생 략)

가. 1․2차 의료급여 공통 ① (현행과 같음)

(1) [명세서 분리작성] ① (생 략)

(1) [명세서 분리작성] ① (현행과 같음)

② ～ ③ (생  략)

② ～ ③ (현행과 같음)

④ 2종수급권자가 영 별표 제3호의 규정에 의한 본인부담면제에 해당되는 경우에는 기왕증 등과는 구분하여 명세서를 각각 작성한다.

④ -------------- 제2호다목의 ------------------------------------------------------------.

(2) ～ (3) (생략)

(2) ～ (3) (현행과 같음)

나. 본인일부부담금

나. 본인일부부담금

(1) [1종수급권자 입원진료] 1종수급권자의 입원진료시 급여비용은 전액 국가에서 부담하므로 본인일부부담금이 발생하지 아니한다. 다만, 식대 본인부담면제대상자 및 정신과정액수가 산정 대상자 이외의 자는 식대 소정금액의 100분의 20(중증환자의 경우 100분의 5)에 해당하는 금액을 본인이 부담하되, 본일일부부담금란은 “0”으로 기재한다.

(1) [1종수급권자 입원진료] -------

--------------------------------------------------------------------------. ---------------

--------- 정신건강의학과--------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

(2) [1종수급권자 외래진료]

(2) [1종수급권자 외래진료]

①～④ (생략)

①～④ (현행과 같음)

CT, MRI 및 PET를 실시하였을 경우

- 1종수급권자가 제1차․제2차․제3차의료급여기관에서 CT, MRI 또는 PET를 실시한 경우 본인일부부담금은 CT, MRI 또는 PET총액(약제상한차액 제외)의 5%로 산정하되 10원 미만의 단수가 있을 때에는 이를 절사한 금액으로 기재한다.

CT, MRI 및 PET를 실시하였을 경우

- ---------------------------

---------------------------

---------------------------

-------------------- PET총액

---------------------------

----------------------------

----------------------------

--.

약국 조제시

- 1종수급권자가 의료급여기관에서 교부받은 처방전에 의해 약국 또는 한국희귀의약품센터에서 처방조제를 한 경우 처방전 1매당 500원을 본인이 부담하되, 보건소 및 보건지소에서 발행한 처방전에 의한 경우에는 본인일부부담금이 발생하지 아니한다.

- 1종수급권자가 의사의 처방전 없이 의약분업 예외지역 약국에서 직접 조제받은 경우에는 1회 방문당 900원을 본인이 부담한다.

- 수급권자급여비용총액이 본인이 부담할 금액보다 적은 경우에는 그 수급권자급여비용의 전부를 본인이 부담한다.

약국 조제시

- ---------------------------

---------------------------

---------------------------

---------------------------

---------------------------

---------------------------

---------------------------

-------------.

- ----------------------------

----------------------------

----------------------------

-------------.

- 의료급여비용총액--------------

----------------------------

의료급여비용------------------

-------.

<신 설>

(3) [1종수급권자 노인틀니] 75세이상 1종수급권자가 제1차․제2차․제3차의료급여기관에서 완전틀니를 실시한 경우 본인일부부담금은 급여비용총액의 20%를 산정하되, 10원 미만의 단수가 있을 때에는 이를 절사한 금액으로 기재한다.

(3) [2종 수급권자 입원진료]

(4) [2종 수급권자 입원진료]

2종수급권자가 입원진료를 받은  경우

- 수급권자급여비용총액에서 식대를 제외한 금액의 10%(중증환자의 경우 5%)를 본인일부부담금란에 기재하고, 입원진료시 제공된 식대 소정금액의 100분의 20(중증환자의 경우 100분의 5)에 해당하는 금액을 본인(식대 본인부담면제대상자 및 정신과정액수가 산정 대상자 제외)이 부담한다.

2종수급권자가 입원진료를 받은  경우

- 의료급여비용총액--------------

----------------------------

----------------------------

----------------------------

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----------------------------

----------------------------

-- 정신건강의학과-------------

------------.

- 의료급여기관의 설치목적이나 법인의료기관의 정관 등에 의거 본인부담금을 전액 면제 또는 일부 감면하는 경우와 수급권자측 또는 의료급여기관측의 사정으로 본인부담금을 전혀 부담하지 못하였거나 일부만 부담한 경우는 본인일부부담금란에 실제 수급권자가 부담한 금액(부담 못한 경우“0”으로 표기)을 기재하여야 하고, 영 별표 제3호의 규정에 의한 본인부담면제에 해당되는 경우 본인일부부담금을 ‘0’으로 기재하며, 기왕증 등은 실제 본인이 부담한 금액을 기재한다.

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장애인의료비

장애인의료비

- 2종수급권자가 장애인인 경우 본인일부부담금 전액이 장애인의료비에서 지급되므로 실제 본인부담금은 발생하지 아니한다. 다만, 입원진료시 제공된 식대의 100분의 20(중증환자의 경우 100분의 5)에 해당하는 금액은 본인(식대 본인부담면제대상자 및 정신과정액수가 산정대상자 제외)이 부담하고 본인일부부담금란은 "0"으로 기재하여야 한다.

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---------------. ------------

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------- 정신건강의학과--------

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--------------------------.

(생략)

(현행과 같음)

(4) [2종수급권자 외래진료]

(5) [2종수급권자 외래진료]

①․② (생략)

①․② (현행과 같음)

제2차의료급여기관

- 2종수급권자가 제2차의료급여기관 외래에서 의료급여를 받은 경우 수급권자급여비용총액의 15%(중증환자의 경우 5%)를 본인일부부담금란에 기재하고, 2종수급권자가 장애인인 경우 본인일부부담금 전액이 장애인의료비에서 지급되므로 본인일부부담금란에는 “0”, 장애인의료비란에는 수급권자급여비용총액의 15%(중증환자의 경우 5%)를 각각 기재한다.

- 2종수급권자 중 만성질환자(만성신부전증환자, 혈우병환자, 대사장애환자, 암환자, 근육병환자, 장기이식환자)가 외래에서 의료급여수가의 기준 및 일반기준 제2장 제17조에서 정한 의료급여를 받은 경우 의료급여기관 1회 방문당 처방전 발행 없이 의약품을 직접 조제 받은 경우 의료급여기관에서의 본인일부부담금은 1,500원, 그 이외의 경우(동일에 직접 조제와 처방전 발행이 동시에 이루어진 경우 포함)에는 1,000원을 본인이 부담한다. 다만, 만성질환자가 장애인인 경우 본인일부부담금 전액이 장애인의료비에서 지급되므로, 본인일부부담금란에는 “0”, 장애인의료비란에는 1,000원(또는 1,500원)을 각각 기재한다.

제2차의료급여기관

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의료급여비용총액--------------

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----------------------------

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----------- 의료급여비용총액---

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------------.

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---.

제3차의료급여기관

- 2종수급권자가 제3차의료급여기관 외래에서 의료급여를 받는 경우 수급권자급여비용총액의 15%(중증환자의 경우 5%)를 본인일부부담금란에 기재하고, 2종수급권자가 장애인인 경우 본인일부부담금 전액이 장애인의료비에서 지급되므로 본인일부부담금란에는 “0”, 장애인의료비란에는 수급권자급여비용총액의 15%(중증환자의 경우 5%)를 각각 기재한다.

제3차의료급여기관

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-------- 의료급여비용총액------

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-----------.

CT, MRI 및 PET를 실시하였을 경우

- 2종수급권자가 제1차의료급여기관에서 CT, MRI 또는 PET를 실시한 경우 본인일부부담금은 CT, MRI 또는 PET총액(약제상한차액 제외)의 15%(중증환자의 경우 5%)에 1,000원(처방전 발행 없이 의약품을 직접 조제 받은 경우 1,500원)을 합하여 산정하되 10원 미만의 단수가 있을 때에는 이를 절사한 금액으로 기재한다.

- 2종수급권자가 제2차의료급여기관에서 CT, MRI 또는 PET를 실시한 경우 본인일부부담금은 CT, MRI 또는 PET를 포함한 수급권자급여비용총액의 15%(중증환자의 경우 5%)로 산정하되 10원 미만의 단수가 있을 때에는 이를 절사한 금액으로 기재한다. 다만, 만성질환자(만성신부전증환자, 혈우병환자, 대사장애환자, 암환자, 근육병환자, 장기이식환자)의 본인일부부담금은 CT, MRI 또는 PET총액(약제상한차액 제외)의 15%(중증환자의 경우 5%)에 1,000원(처방전 발행 없이 의약품을 직접 조제 받은 경우 1,500원)을 합하여 산정한다.

- 제3차의료급여기관에서 CT, MRI 또는 PET를 실시한 경우 본인일부부담금은 CT, MRI 또는 PET를 포함한 수급권자급여비용총액의 15%(중증환자의 경우 5%)로 산정하되 10원 미만의 단수가 있을 때에는 이를 절사한 금액으로 기재한다.

- 2종수급권자가 장애인인 경우 제1차의료급여기관에서 CT, MRI 또는 PET를 실시한 경우 본인일부부담금란에는 CT, MRI 또는 PET총액(약제상한차액 제외)의 15%(중증환자의 경우 5%)에 실제로 본인이 의료급여기관에 납부한 금액(250원 또는 750원)을 합하여 기재하고, 제2차․제3차의료급여기관에서 CT, MRI 또는 PET를 실시한 경우 본인일부부담금란에는 “0”, 장애인의료비란에는 수급권자급여비용총액의 15%(중증환자의 경우 5%)를 각각 기재한다.

CT, MRI 및 PET를 실시하였을 경우

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--------- PET총액-----------

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------------------- 의료급여비용총액-----------------------

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--------------- PET총액-----

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---- 의료급여비용총액----------

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-------------------- PET총액

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-------- 의료급여비용총액------

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약국 조제시

- 2종수급권자가 의료급여기관에서 발행한 처방전에 의해 약국 또는 한국희귀의약품센터에서 처방조제를 한 경우 처방전 1매당 500원을 본인이 부담하되, 보건소 및 보건지소에서 발행한 처방전에 의한 경우에는 본인일부부담금이 발생하지 아니한다.

- 2종수급권자가 의사의 처방전 없이 의약분업 예외지역 약국에서 직접 조제한 경우에는 1회 방문당 900원을 본인이 부담한다.

- 수급권자급여비용총액이 본인이 부담할 금액보다 적은 경우에는 그 수급권자급여비용의 전부를 본인이 부담한다.

약국 조제시

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- 의료급여비용총액--------------

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의료급여비용------------------

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<신 설>

(6) [2종수급권자 노인틀니] 75세이상 2종수급권자가 제1차․제2차․제3차의료급여기관에서 완전틀니를 실시한 경우 본인일부부담금은 급여비용총액의 30%를 산정하되, 10원 미만의 단수가 있을 때에는 이를 절사한 금액으로 기재한다.

(5) [사회복지시설의 촉탁의 진료] (생략)

(7) [사회복지시설의 촉탁의 진료] (현행과 같음)

제5장  기  타 (생략)

제5장  기  타  (현행과 같음)

[별표4] 의료인 등 인력 확보수준에 따른 정신건강의학과 입원료 차등제 적용기준(제9조제5항 관련)

현        행

개   정   안

[별표4] 의료인 등 인력 확보수준에 따른 정신과 입원료 차등제 적용기준(제9조제5항 관련)

[별표4] 의료인 등 인력 확보수준에 따른 정신건강의학과 입원료 차등제 적용기준(제9조제5항 관련)

1. 일반사항 및 현황통보

1. 일반사항 및 현황통보

가. 의료인 등 인력별 기여가중치는 정신과 의사, 정신과 간호사, 정신보건전문요원을 각각 0.5, 0.35, 0.15로 한다.

가. ---------------------------

정신건강의학과 --- 정신건강의학과 -------------------------

--------------------.

나. (생략)

나. (현행과 같음)

다. 현황통보

다. 현황통보

(1) 정신과 전문의료급여기관(병원 및 종합병원급의 정신과 포함)은 매분기말 20일까지 별지 제18호 서식의 의료급여 정신과 입원료 차등제 산정현황 통보서를 아래와 같이 건강보험심사평가원에 정보통신망으로 제출하여야 하며, 미제출기관의 기관등급은 G5로 산정한다.

(1) 정신건강의학과 --------------

-------------- 정신건강의학과

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----------- 정신건강의학과 --

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----.

(2) 통보서 내용 중 정신과 의사, 정신과 간호사 및 정신보건전문요원 인력 현황과 정신과 병동 운영현황이 변경된 경우 각각 「국민건강보험법 시행규칙」 별지 제11호 서식인 요양기관현황변경통보서상의 의료인 등 인력 변경사항,「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 별지 제3호 서식인 요양기관 병동별 병상 운영현황 통보서와 별지 제4호 서식인 요양기관 간호인력 일반현황 통보서, 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 별지 제19호 서식인 정신보건전문요원인력 일반현황 통보서를 정보통신망으로 지체없이 제출하여야 한다.

(2) -------------- 정신건강의학과

-- 정신건강의학과 -----------

-------- 정신건강의학과 -----

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----------.

인력 및 환자수 산정 대상기간			통보서 제출	기관등급 적용기간
대상분기	정신과 의사, 정신보건전문요원 및 입원환자수	정신과 간호인력
생략	생략	생략	생략	생략

인력 및 환자수 산정 대상기간			통보서 제출	기관등급 적용기간
대상분기	정신건강의학과 의사, 정신보건전문요원 및 입원환자수	정신건강의학과 간호인력
현행과 같음	현행과 같음	현행과 같음	현행과 같음	현행과 같음

2. 입원환자수 적용기준

가. 정신과 전문의료급여기관(병원 및 종합병원급의 정신과 포함)은 정신과 입원환자, 정신과 낮병동환자, 정신과 외래환자를 일자별로 관리하여야 한다.

2. 입원환자수 적용기준

가. 정신건강의학과 --------------

(----------정신건강의학과---)-  -----------정신건강의학과 ----- 정신건강의학과 ----- 정신건강의학과 -----

-------------.

나. 입원환자수는 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막월 14일까지 한국표준질병사인분류항목 중 정신질환(F00-F99, G40, G41)으로 정신과에서 진료받은 입원환자의 평균으로 소수점 셋째 자리에서 절사한다.

나. ---------------------------

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-- 정신건강의학과------------

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------------.

(1) 입원환자수 산정시 정신과에서 정신질환(F00-F99, G40, G41)으로 진료받은 건강보험 환자를 포함한다.

(1) ------------- 정신건강의학과

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--.

(2) (생략)

(2) (현행과 같음)

3. 의사인력 적용기준

3. 의사인력 적용기준

가. 의사인력 기준

가. 의사인력 기준

(1) 의사는 요양기관현황통보서상 의료인 등 인원현황에 신고된 정신과 전문의 및 레지던트를 기준으로 하며, 분만 휴가자, 16일 이상 장기유급휴가자(단, 15일 이하 휴가자 중 대진의가 있는 경우 포함)등은 산정대상에서 제외한다.

(1) ---------------------------

--------------------- 정신건강의학과 -------------------

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-------------------------.

(2) (생략)

(2) (현행과 같음)

(3) 정신과 레지던트 1인은 정신과 전문의 0.5인으로 환산하여 정신과 의사수에 합산한다.

(3) 정신건강의학과 --------- 정신건강의학과 ---------- 정신건강의학과 ---------------.

나. 의사인력 확보수준에 따른 배점 산정방법

나. 의사인력 확보수준에 따른 배점 산정방법

(1) (생략)

(1) (현행과 같음)

(2) 제2호나목에 따른 평균입원환자수를 (1)의 평균 의사수로 나눠 정신과 의사 1인당 입원환자수(소수점 셋째 자리에서 절사)를 구한 후, 그 값에 해당하는 인력별 배점을 제7호에 따라 산정한다.

(2) ---------------------------

------------------------ 정신건강의학과 ----------------

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-------------------------.

(3) (생략)

(3) (현행과 같음)

4. 간호인력 적용기준

4. 간호인력 적용기준

가. 간호사수 적용기준

가. 간호사수 적용기준

(1) 간호인력은 정신과 입원병동, 정신과 낮병동, 정신과 외래병동에 배치되어 실제 환자간호를 전담하고 있는 간호사와 이에 대한 간호업무를 보조하는 간호조무사를 의미하며, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 별지 제4호 서식인 요양기관 간호인력 일반현황 통보서에 신고된 자를 기준으로 한다.

(1) ----- 정신건강의학과 --- 정신건강의학과 ---- 정신건강의학과 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

(2)․(3) (생략)

(2)․(3) (현행과 같음)

(4) 정신과 병동에 배치되어 있지만 환자간호를 전담하지 않는 간호인력(간호감독, 전임노조, 가정간호사, 호스피스 간호사 등), 정신과 병동이 아닌 일반병동에 배치되어 정신과와 타과 환자의 간호를 병행하는 간호인력, 일반병동과 특수병동을 순환 또는 파견(PRN 포함)근무하는 간호인력, 분만휴가자(1개월 이상 장기유급휴가자 포함) 등은 산정대상에서 제외한다.

(4) 정신건강의학과 --------------

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-----------------------정신건강의학과------------------

--- 정신건강의학과-----------

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나. 간호인력 확보수준에 따른 배점 산정방법

나. 간호인력 확보수준에 따른 배점 산정방법

(1) (생략)

(1) (현행과 같음)

(2) 제2호나목에 따른 평균 입원환자수를 (1)의 평균 간호사수로 나눠 정신과 간호사 1인당 입원환자수(소수점 셋째 자리에서 절사)를 구한 후, 그 값에 해당하는 인력별 배점을 제7호에 따라 산정한다.

(2) ---------------------------

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정신건강의학과 --------------

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--.

(3) (생략)

(3) (현행과 같음)

5. 정신보건전문요원인력 적용기준  (생략)

5. 정신보건전문요원인력 적용기준 (현행과 같음)

6. 인력 확보수준에 따른 기관 등급 산정 방법 (생략)

6. 인력 확보수준에 따른 기관 등급 산정 방법 (현행과 같음)

7. 의료인 등 인력 확보수준에 따른 기관등급 산정표

7. 의료인 등 인력 확보수준에 따른 기관등급 산정표

기관 등급	기관 등급별 점수	인력별 배점	기여 가중치
			0.5	0.35	0.15
			정신과 의사 1인당 입원환자	정신과 간호사 1인당 입원환자	정신보건전문요원 1인당 입원환자
생략	생략	생략	생략	생략	생략

기관 등급	기관 등급별 점수	인력별 배점	기여 가중치
			0.5	0.35	0.15
			정신건강의학과 의사 1인당 입원환자	정신건강의학과 간호사 1인당 입원환자	정신보건전문요원 1인당 입원환자
현행유지	현행유지	현행유지	현행유지	현행유지	현행유지

(비고)

기관등급별 점수 = {(정신과 의사수 1인당 입원환자수에 따른 인력별 배점) × 0.5} + {(정신과 간호사 1인당 입원환자수에 따른 인력별 배점) × 0.35} + {(정신보건전문요원 1인당 입원환자수에 따른 인력별 배점) × 0.15}

(비고)

----------- 정신건강의학과 -----

------------------------------------- 정신건강의학과 ---------

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