정맥마취-부위(국소)마취[2차] 항목 자율점검 운영 안내

❒ 자율점검제 개요

❍ (개념) 요양기관에서 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 착오 청구 등 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 안내하여 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 신고하는 제도

❍ (관련근거)

- 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 [별표5] 제4호

- 요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준 (고시 제2020-215,2020.9.24.시행)       - 요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓 청구 유형 (고시 제 2018-222, 2019.11.1.시행) 등

❏ 항목 선정 배경

❍「정맥마취-부위(국소)마취」청구내역 분석결과, 1차 자율점검 미통보기관(병․의원) 및 요양기관 전 종별에서 청구 횟수 및 금액의 증가로 2차 자율점검 실시 필요

	- 관련근거 -
❍ 건강보험요양급여비용 제1편 제6장 마취료 [산정지침] (7) 제6장에 분류되지 아니한 표면마취, 침윤마취 및 간단한 전달마취의 비용은 제2장, 제9장 또는 제10장에 분류한 소정 시술료에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다.

❏ 자율점검 운영 방법 및 절차

❍ (점검대상) 정맥마취-부위(국소)마취에 관한 사항

❍ (대상기간) 6개월 우선 점검 후 부당내역 확인 시 요양기관에서 자율적 대상기간 확대(최대 36개월)

❍ (제출기한) 자율점검대상통보서를 받은 날로부터 30일 이내 제출, 필요 시 30일 연장 가능

❍ (점검사항)

-「정맥마취-부위(국소)마취」를 산정기준 및 급여기준 등에 따라 적법하게 실시하고 기록한 후 요양·의료급여비용을 청구하였는지 여부

- 제출 자료의 위·변조 여부, 실제 행한 사실에 근거하였는지 여부

- 의학적 판단이 필요한 경우 내·외부 전문가 자문

❍ (방법 및 절차) 우리원이 통보한 내역을 바탕으로 요양기관 스스로 진료내역을 점검하고 실제 진료행위 등에 대하여 [별첨 2] 자율점검 결과서와 입증자료를 함께 제출

- 자율점검 결과에 따라 부당이득은 반납하되 행정처분은 면제함

- 불성실 자료 제출 시 현지조사 실시

❏ 관련단체 협조 요청사항

❍ 자율점검제 운영 목적, 신고 방법·절차, 성실 신고의 필요성 등 요양기관에 적극 홍보 [별첨 1]

- 통보받지 않은 요양기관에도 자발적으로 참여(자진신고)할 수 있도록 방법·절차 안내

- 자진신고시 [별첨 3] 자진신고서를 작성하고 주장하는 사실에 관한 소명자료를 첨부하여 건강보험심사평가원 조사운영실 자율점검부로 제출

별첨1		자율점검제 안내문

(앞 면)

요양(의료)급여비용 자율점검제 통보 안내

- 정맥마취-부위(국소)마취 자율점검 관련 -

자율점검제란 건강보험심사평가원이 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 부당의 개연성이 있는 내역을 통보하여 요양기관 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 신고하는 제도입니다.

「국민건강보험법 시행령(공포 2018.9.28., 시행 2018.11.1.)」 및 「요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준(보건복지부 고시 제 2020-215호, 시행 2020.9.24.)」에 따라, 성실히 자율점검 결과를 신고한 요양기관의 경우 현지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받게 됩니다.

금번「정맥마취-부위(국소)마취」에 관한 자율점검은 ① 산정기준에 맞게 청구하였는지 ② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 등을 점검하여 사실 관계에 근거하여 확인 결과를 자율적으로 신고하는 것입니다.

이와 관련, 귀 원의 요양(의료)급여비용 청구내역을 바탕으로 (    )년 (  )월부터 (    )년 (  )월 진료분(기관별 상이)에 대하여 상기 내역을 면밀히 검토 후, 자율점검결과서와 사실관계를 확인할 수 있는 자료를 자율점검대상 통보서 받은 날로부터 30일 이내에 제출하여 주시기 바랍니다.

아울러, 궁금하신 자세한 사항은 건강보험심사평가원 자율점검부로 문의하여 주시기 바랍니다.

※ 자진신고 관련 안내

자율점검 대상 항목의 대상기간(36개월)이외 기간이나, 대상 항목이외 항목에 대하여 자진신고가 가능하며, 자진신고 내용 및 신고 기간에 한하여 부당금액은 환수하고 현지조사 및 행정처분(업무정지 또는 과장금)면제됩니다.

다만, 거짓청구 유형 및 외부요인(언론보도, 수사, 다른 기관 부당청구 사실 인지 등)에 의해 자진신고한 경우 등은 면제대상에서 제외됩니다.

(뒷 면)

1) 자율점검 방법

[자율점검사항]

① 별도 산정 불가한 마취 후 정맥마취-국소(부위)마취로의 청구 여부 점검

② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위 동일 여부 점검

③ 기타 정맥마취-국소(부위)마취 수가산정 관련 필요사항 점검

[점검대상기간]

①  6개월: 반기별 청구금액 상위기간에 해당하는 진료분

② 36개월: 착오 청구 확인 시  ‘18.1. ~ ’20.12. (36개월) 진료분 범위 내 추가 점검

[제출기한] 자율점검 통보서 받은 날로부터 30일 이내 제출

[제출서류]

① 착오청구 여부 점검 결과 및 소명에 관한 서류

·자율점검결과서

·자료 요청 명단의 수진자별 진료기록부, 수술기록지, 마취기록지, 진료비 영수증 등

② 착오청구 환수 동의 관련 서류 제출 또는 자율점검결과서에 해당 내용 기재하여 제출

③ 그 밖에 주장하는 사실을 확인할 수 있는 서류

[제출방법] 등기우편 또는 직접 방문 접수

* 팩스나 전자우편을 통한 접수 불가

** (주소) 강원도 원주시 입춘로 130 건강보험심사평가원 2동 조사운영실 자율점검부

[문의처]  건강보험심사평가원 조사운영실 자율점검부

이은진팀장 (☎ 033-739-5906), 최시연차장 (☎ 5941)

정현영과장 (☎ 5935), 한아름과장 (☎ 5933), 최경애대리 (☎ 5926)

신문원대리 (☎ 5945), 황수연대리 (☎ 5914), 최선영대리 (☎ 5946)

2) 자율점검 운영 절차

별첨2		자율점검 결과서

(앞 면)

자 율 점 검 결 과 서

① ○ 요양(의료급여)기관 명칭(기호):

② ○ 소재지:                                           (TEL :            )

③ ○ 대표자 성명:

○ 면허번호:

○ 점검 결과

상기 본인은 자율점검 항목에 관한 요양급여비용 청구 상세내역을 바탕으로 (   ④  )에 대하여 자체점검을 실시한 결과 아래와 같은 사실이 있음을 확인하고 이에 대해 제출합니다.

⑤ < 뒷면 참고 >

⑥         년    월    일

⑦  제출인          (인)

건강보험심사평가원장 귀하

⑧ 제출 서류

1. 부당청구 여부 및 소명에 관한 서류

2. 부당청구한 요양급여비용의 환수에 동의한다는 서류

※ 자율점검항목에 관한 요양급여비용 청구 상세내역을 면밀히 검토한 후 사실에 근거하여 정확하고 성실하게 자필로 작성하여 주시기 바랍니다.

(뒷 면)
작성방법
①	자율점검자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 명칭 및 기호를 적습니다.
②	자율점검자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 주소와 전화번호를 적습니다.
③	자율점검자(대표자)의 이름과 면허번호를 적습니다.
④	자율점검 대상항목을 자세히 적습니다.(예, 정맥마취-국소(부위)마취 등)
⑤	점검내용은 실제 진료한 내역을 면밀히 검토한 후 사실에 근거하여 정확하게 작성하되 아래와 같은 내용을 반드시 포함하여 상세히 적습니다. - 아 래 - 1. 대상기간 : ( )년 ( )월 ( )일부터 ( )년 ( )월 ( )일까지 * 통보대상 기간 포함한 점검 기간 전체 기재 2. 정맥마취-부위(국소)마취 관련 자율점검 사항 ① 정맥마취-부위(국소)마취방법 (개별 수진자가 아닌 전반적 진료경향을 기술) - 약제명 및 사용량 : - 마취 시 주사 부위 : - 마취 유지시간 : - 마취 시 사용 장비 : ② 착오유형 기재 예) - 표면마취, 침윤마취 및 간단한 전달마취 후 정맥 마취-부위(국소)마취로 착오 청구 - 국소마취제가 아닌 약제 투여 후 정맥 마취-부위(국소)마취로 착오 청구 - 마취 목적의 신경차단술 등 시행 후 정맥 마취-부위(국소)마취로 착오 청구 - 기타 착오(전산입력 등)로 정맥 마취-부위(국소)마취로 착오 청구 ※ 그 외 착오 유형 발생 시 자유 기재 3. “확인된 착오 청구 내역 등에 대한 요양급여비용 환수에 동의합니다.”를 기재 하거나 자체 서식(환수동의서) 작성하여 제출
⑥	자율점검 결과를 작성한 일자를 적습니다.
⑦	대표자의 성명 기재 및 직인 날인 합니다.
⑧	진료기록부 등 주장하는 사실을 입증하는 서류 ※ 자율점검제 통보 안내문의 제출서류 참조

별첨3		자진신고서 서식

자진신고서

접수번호:

접수일자:

※ 접수번호와 접수일자는 신고인이 적지 않습니다.

신고인

요양기관기호(명칭)

요양기관 소재지

대표자 성명

전화번호

E-MAIL

휴대폰 번호

정보알림 받기에 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

아래 부당청구 자진신고 사유를 확인하고 해당되는 경우 √ 표를 합니다.

□ 동 신고내용은 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 외부기관에서 부당청구 사실 확인 전 신고한 내용임

□ 민원제보, 언론보도, 검찰 또는 경찰의 수사 등 외부 요인에 의한 신고 내용이 아님

신고대상 요양급여비용 항목(해당되는 곳에 √ 표를 합니다.)

기본진료료

검사료

영상진단 및

방사선치료료

투약 및 조제료

주사료

마취료

이학요법료

정신요법료

처치 및

수술료 등

약제비

입원환자

식대

보철료

응급의료

수가

기타

「국민건강보험법 시행령」 제70조제1항 〔별표5〕 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준 ‘4. 감면처분’에 따라 위의 요양급여비용 항목에 대한 부당청구한 사실을 아래와 같이 제출합니다.

○ 부당청구 내용:

○ 신고 대상기간:

붙임:  자진신고 세부내역 1부.  끝.

년       월      일

신고인                    (인)

건강보험심사평가원장   귀하

<작성방법>

※ 신고인은 신고일 현재의 상황을 기준으로 작성합니다.

자진신고 세부내역

연번	①접수년도	②접수번호	③청구서 일련번호	④명세서 일련번호	⑤보험자 구분	⑥수진자명	⑦생년월일	⑧요양개시일자	⑨기존청구		⑩자진신고		⑪첨부자료	비고
									코드	청구량	코드	청구량

작 성 방 법

※ 자율점검과 관련하여 기재가 필요한 항목은 추가 작성 등 항목 변경이 가능합니다.

※ 기재내용

① 접수년도: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서를 접수한 년도

② 접수번호: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서 접수 시 부여된 번호

③ 청구서일련번호: 전산부 인계일자에 따라 생성되는 요양급여비용심사청구서의 번호

④ 명세서일련번호: 수진자별 작성되는 요양급여비용명세서의 번호(입원의 경우 입원기간 통합, 외래의 경우 방문일자별)

⑤ 보험자구분: 건강보험, 의료급여, 보훈

⑥ 수진자명: 수진자 성명

⑦ 생년월일: 수진자 생년월일

⑧ 요양개시일자: 진료를 위해 최초 내원한 일자

⑨ 기존청구: 요양급여비용명세서의 청구 내역

⑩ 자진신고: 요양급여비용 산정 및 급여기준에 따른 진료 내역

예) A코드를 10회 청구하였으나 실제 B코드를 8회 실시하였을 경우, B코드 8회 기재

⑪ 첨부자료: 요양기관 시설·인력·장비 현황, 진료기록부, 검사결과지, 약제구입증빙자료 등