「의료급여수가의 기준 및 일반기준」일부개정안

1. 개정이유

「의료급여법 시행령」및「의료급여법 시행규칙」개정에 따라 동 시행령 및 시행규칙에서 위임된 사항과 그 시행을 위하여 필요 사항을 정하고, 수급자의 의료접근성 강화 및 제1차의료 활성화를 위해 제1차의료급여기관 입원진료 범위를 확대하는 등 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선·보완하려는 것임.

2. 주요내용

○ 의료급여법상 제3차의료급여기관 입원료를 의료법상 상급종합병원 입원료와 일치시킴에 따라 별도 규정되던 제3차의료급여기관 입원료 규정 삭제(안 제4조)

○ 수급자의 의료접근성 강화 및 제1차 의료 활성화를 위해 제1차의료급여기관 입원진료 범위 확대(안 제5조 제1항)

○ “임신부”에 대한 정의를 추가하고, “만3세까지의 조산아 및 저체중 출생아”에 대한 의료급여 대상과 기간은 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」을 적용함(안 제17조의8 신설)

○ 임신부와 조산아 및 저체중 출생아의 외래본인부담률 인하에 따라 의료급여비용명세서 및 본인일부부담금 작성요령 등을 규정(별표1 제4장 및 제5장)

○ 종합병원 급여비용 청구처를 건강보험심사평가원의 본원에서 지원으로 변경(별표1 제2장)

3. 참고사항

가. 관계법령 : 의료급여법 시행령 별표 1 및 의료급여법 시행규칙 제17조제1항

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합    의 : 해당 없음

라. 기    타 : 신․구조문대비표, 별첨

보건복지부 고시 제2016-272호

「의료급여법」제7조제2항, 같은 법 시행령 제13조제1항, 같은 법 시행규칙 제20조 및 제21조에 따른 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시 제2016-114호, 2016. 6. 30.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

2017년  1월  1일

보건복지부장관

「의료급여수가의 기준 및 일반기준」

의료급여수가의 기준 및 일반기준 중 일부를 다음과 같이 개정한다.

제4조를 삭제한다.

제5조제1항제1호 중 “긴급수술을 요하는 경우”를 “분만 및 수술을 동반하는 경우”로 한다.

제5조제1항제2호를 삭제하고, 제3호부터 제5호까지를 각각 제2호부터 제4호까지로 한다.

제17조의8을 다음과 같이 신설한다.

제17조의8(임신부, 조산아 및 저체중 출생아에 대한 의료급여)

① 영 제13조제1항 별표 1 제2호 자목의 “임신부”란 임신이 확인된 이후 임신이 유지되는 기간에 있는 사람(유산·사산으로 인한 외래진료를 받는 사람을 포함한다)을 말하며, 차목의 “만3세까지의 조산아(早産兒) 및 저체중 출생아”에 대한 의료급여의 대상과 기간은「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에서 정하는 바에 따른다.

② 제1항에 따른 조산아 및 저체중출생아는 의료급여기관에서 확인한 별지 제29호서식의 의료급여2종 조산아 및 저체중 출생아 등록 신청서를 보장기관에 제출한다.

➂ 출생일로부터 31일 이내에 제2항의 등록을 신청한 경우에는 출생일로부터 지원하고, 31일을 초과하여 제2항의 등록을 신청한 경우에는 등록신청일로부터 최대 31일까지 소급하여 지원한다.

별표 1의 제2장(4) [청구처] ② 중 “제3차의료급여기관과 제2차의료급여기관 중 종합병원 및 한방병원”을 “의료법 제3조의4에 따른 상급종합병원 및 한방병원”으로, “병원‧치과병원”을 “종합병원, 병원‧치과병원”으로, <표 1>의 표제 중  “병원, 치과병원”을 “종합병원, 병원, 치과병원”으로 각각 한다.

별표 1의 제2장 (7) [기타 사항] 중 <표 2>를 다음과 같이 한다.

<표 2> 의료급여비용 청구체계

상급종합병원 한 방 병 원 치과대학부속치과병원	청구서 및 명세서
		심사평가원 본원
종 합 병 원 병 원 치 과 병 원 의 원 치 과 의 원 한 의 원 보 건 기 관 약국 및 한국희귀의약품센터	청구서 및 명세서
		심사평가원 지원

별표 1의 제4장 제1호(7)[특정기호] 중 “영 별표1제2호다목에 해당하는“을“영 [별표 1] 제2호다목에 해당하는“으로 “15의 특정기호를 기재한다.”를 “15의 특정기호를 기재하고, 영 [별표 1] 제2호자목에 해당하는 임신부 외래진료의 경우 일련번호 16의 특정기호를 기재하고, 영 [별표 1] 제2호차목에 해당하는 조산아 및 저체중 출생아 외래진료의 경우 일련번호 17의 특정기호를 기재한다.”로 각각 하고, 표에 일련번호 16부터 17까지를 다음과 같이 신설한다.

일련번호	대 상	특정기호
16	임신부 외래진료	F015
17	조산아 및 저체중 출생아 외래진료	F016

별표 1의 제4장 제1호(8)[본인부담구분] 중 “21∼22 또는 24∼25까지의”를 “22∼23 또는 25∼26까지의 본인부담구분 코드를 기재하고, 영 [별표 1] 제2호자목 및 차목의 경우 일련번호 27~28호까지의”로, “일련번호 17∼22 또는 24∼25까지의”를 “18∼23 또는 25∼28까지의”로 , “일련번호 23의”를 “일련번호 24의”로 각각 하고, 표에 구분 27부터 28까지를 다음과 같이 신설한다.

구분	대 상	본인부담 구분코드
27	임신부 2종	B010
28	등록 조산아 및 저체중 출생아 2종	B011

별표 1의 제4장 제2호 나.(18)[장애인의료비]① 및 같은 장 제3호 나. (4)[장애인의료비] ① 중 “의료급여비용총액1의 15%에”를 “의료급여비용총액1의 15%(임신부, 등록 조산아 및 저체중 출생아의 경우 5%)에”로 각각 한다.

별표 1의 제5장 나.(5)[2종수급권자 외래진료]③제2차의료급여기관 및 ④제3차의료급여기관 의 본문 중 “의료급여비용총액1의 15%”를 “의료급여비용총액1의 15%(임신부, 등록 조산아 및 저체중아의 경우 5%)”로 각각 하고, 같은 세호의 ⑤ CT, MRI 및 PET를 실시하였을 경우 본문 중 “PET총액의 15%” 를 “PET총액의 15%(임신부, 등록 조산아 및 저체중아의 경우 5%)”로 “의료급여비용총액1의 15%”를 “의료급여비용총액1의 15%(임신부, 등록 조산아 및 저체중아의 경우 5%)”로 각각 한다.

부      칙

이 고시는 2017년 1월 1일부터 시행한다. 다만, 제4조의 개정규정은 2017년 4월 1일부터 시행한다.

[별지29호]

의료급여 2종 조산아 및 저체중출생아 등록 신청서

( □ 조산아   □ 저체중 출생아 )

➀ 신청인

성명

주민등록번호

주소

전화번호

➁ 조산아 및

저체중출생아

성명

주민등록번호

➂ 출생증명서 발급기관

(의료급여기관기호)

➃ 출생일자

➄ 출생장소

➅ 임신기간

(임신주수)

(      ) 주

➆ 몸무게

Kg

위와 같이 의료급여(2종) 조산아 및 저체중 출생아 등록을 신청합니다.

년        월       일

신청인                (서명 또는 인)

(조산아 또는 저체중 출생아와의 관계:      )

시장･군수･구청장  귀하

시군구 기재사항

지원기간

20   .    .    부터    20   .     .    까지

<첨부서류>

- 출생증명서(임신기간과 몸무게가 기재된 출생증명서) 1부

- 주민등록등본 1부

<조산아 및 저체중 출생아 등록절차>

건강보험공단

(자격관리시스템)

← (④자료전송)

↕(⑤자격조회 및 확인)

사회보장

정보원

↓(⑧비용지급)

→

(③행복e음 입력)

의료기관

건강보험심사평가원

시군구

(읍면동 포함)

→

(⑦비용청구)

↑(②신청)

→ (⑥ 대상자 진료)

지원대상자

← (① 의료기관 확인)

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

신․구조문 대비표

현     행

개  정  안

제4조(입원료) 제3차의료급여기관의 입원료는 다음과 같이 산정한다.

의료급여기관		입원료산정
제3차의료급여기관	건강보험 상급종합병원	상급종합병원 입원료
	그 밖의 제3차의료급여기관	종합병원 입원료
건강보험 상급종합병원이지만 제3차의료급여기관으로 지정되지 아니한 종합병원		종합병원 입원료

<삭 제>

제5조(입원진료 범위) ① 제1차의료급여기관(보건의료원 제외)에서는 입원진료비용을 산정할 수 없다. 다만, 규칙 제16조제1호라목에 의한 다음 각 호의 경우는 입원진료비용을 산정할 수 있다.

제5조① (현행과 같음)

1. 긴급수술을 요하는 경우

2. 분만, 충수염수술, 항문수술, 서혜 및 대퇴부탈장수술, 자궁과 자궁부속기 수술, 안․이비인후과수술

1. 분만 및 수술을 동반하는 경우

<삭 제>

3.  정신질환, 한센병환자의 치료, 골절로 인하여 입원치료가 불가피한 경우

4. 입원진료 중 의료급여수급권자로 자격이 변동된 경우

5. 말기암환자에 대한 입원 진료가 필요한 경우

2.  정신질환, 한센병환자의 치료, 골절로 인하여 입원치료가 불가피한 경우

3. 입원진료 중 의료급여수급권자로 자격이 변동된 경우

4. 말기암환자에 대한 입원 진료가 필요한 경우

② (생 략)

② (현행과 같음)

제17조의8 <신 설>

제17조의8(임신부, 조산아 및 저체중 출생아에 대한 의료급여)

① 영 제13조제1항 별표 1 제2호 자목의 “임신부”란 임신이 확인된 이후 임신이 유지되는 기간에 있는 사람(유산·사산으로 인한 외래진료를 받는 사람을 포함한다)을 말하며, 차목의 “만3세까지의 조산아(早産兒) 및 저체중 출생아”에 대한 의료급여의 대상과 기간은「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에서 정하는 바에 따른다.

② 제1항에 따른 조산아 및 저체중 출생아는 의료급여기관에서 확인한 별지 제29호서식의 의료급여2종 조산아 및 저체중 출생아 등록신청서를 보장기관에 제출한다.

➂ 출생일로부터 31일 이내에 제2항의 등록을 신청한 경우에는 출생일로부터 지원하고, 31일을 초과하여 제2항의 등록을 신청한 경우에는 등록신청일로부터 최대 31일까지 소급하여 지원한다.