국민건강보험공단 공고 제2006-1호

가정산소치료서비스기준 등에 관한

세부사항 공고

	국 민 건 강 보 험 공 단
	National Health Insurance Corporation

국민건강보험공단 공고 제2006 -  1 호

“요양비의 보험급여기준 및 방법〃 (보건복지부 고시 2006-77호, 2006. 10. 18) 제2조 제4항의 규정에 따라 가정산소치료서비스를 실시하기 위한 가정산소치료서비스기준, 서비스제공업소의 등록 및 등록취소 등에 관한 세부사항을 다음과 같이 공고합니다.

2006년  10월  26일

국민건강보험공단이사장

가정산소치료서비스기준 등에 관한 세부사항

“요양비의 보험급여기준 및 방법” (보건복지부 고시 2006-77호, 2006. 10. 18) 제2조제4항의 규정에 따라, 가정산소치료서비스를 실시하기 위한 가정산소치료서비스기준, 서비스제공업소의 등록 및 등록취소 등에 관한 세부사항은 붙임과 같이 한다.

부        칙

이 공고는 2006년 10월 26일부터 시행한다.

1. 서비스 제공명 : 가정산소치료서비스

2. 서비스 목적

만성심폐질환 환자에게 필수적인 산소치료를 가정에서 받을 경우에도 보험급여를 적용하여 환자의 경제적부담을 경감하고 건강보험의 보장성을 강화하고자 함.

3. 서비스내용

가. 서비스 범위

1) “요양비의 보험급여기준 및 방법” (보건복지부고시2006-77호, 2006.10.18)(이하“요양비고시”라 한다) 별표1 “가정산소치료서비스기준  등” 에 의한다.

나.  서비스 급여절차

1) 산소치료를 필요로 하는 가입자 또는 피부양자(이하 “가입자 등”이라 한다)가 처방전을 발급받아 요양비고시 별표1의 규정에 의하여 공단에 등록된 업소로부터 의료용 산소발생기를 임차하여 가정에서 산소치료서비스를 제공받는 경우에 요양비를 지급한다.

2) 이 경우, 가정산소치료서비스제공업소(이하 “업소”라 한다)와 산소치료를 필요로 하는 가입자 등은 요양비고시 별표1 제3호의 규정에 따라 별지 제1호 서식의 “표준계약서”를 작성하여야 한다.

3) 가정에서 산소치료서비스를 제공받은 가입자 등은 요양비 청구시 국민건강보험법 시행규칙 제15조 규정에 의한 요양비지급청구서(산소치료)를 공단에 제출하여야 한다.

다. 서비스 가격

1) 요양비고시 별표1 제2호 가목의 규정에  따라 가정산소치료서비스의 기준가격은 12만원/월(유지․보수시 소요된 재료비 등 제반비용 포함, 이하 같다)으로 한다.

2) “1)”의 기준가격을 초과하는 가정산소치료서비스가격은 요양비고시 별표1 제2호 나목의 규정에서 정한 16만원/월 이내로 한다.

3) “2)”의 기준을 적용하는 경우에는 요양비고시 별표1 제1호의 규정에서 정한 가정산소치료서비스 기준을 초과하는 서비스(장비기준 및 서비스내용 등)에 관한 세부사항을 가입자 등 계약당사자에게 설명하여야 한다.

라. 서비스 가격별 장비기준 및 서비스내용 등

1) 요양비고시 별표1 제2호 가목의 규정에서 정한 기준가격(12만원/월)에 해당하는 장비기준 및 서비스내용은 다음과 같다.

가) 장비기준

- 순도 : 90%이상

- 소음 : 45dB이하

- 소비전력 : 300W이하

- 경보기능(1가지 이상) : 전원중단, 산소농도, 유량(압력)

나) 서비스내용

분기별 1회이상 정기적 방문점검 및 3개 이상 직영 영업소를 운영하여야 한다.

2) 요양비고시 별표1 제2호 가목의 규정에서 정한 기준가격을 초과하고 최고가격(16만원/월)미만에 해당하는 장비기준 및 서비스내용은 다음과 같다.

가) 장비기준

- 순도 : 90%이상

- 소음 : 35dB 초과~45dB 미만

- 소비전력 : 250W 초과~300W 미만

- 경보기능(2가지 이상) : 전원중단, 산소농도, 유량(압력)

나) 서비스내용

- 2개월마다 1회이상 정기적 방문점검 및 4개이상 직영 영업소를 운영하여야 한다.

3) 요양비고시 별표1 제2호 나목의 규정에서 정한 최고가격(16만원/월)에 해당하는 장비기준 및 서비스내용은 다음과 같다.

가) 장비기준

- 순도 : 90%이상

- 소음 : 35dB이하

- 소비전력 : 250W 이하

- 경보기능(3가지 이상) : 전원중단, 산소농도, 유량(압력)

나) 서비스내용

1개월마다 1회이상 정기적 방문점검 및 6개이상 직영 영업소를 운영하여야 한다.

서비스 가격별 장비 및 서비스 내용

구분	장비기준				서비스 내용
	순도	소음	소비전력	경보기능	정기방문	직영업소
1)요양비고시 별표1 제2호 가목의 규정에 의한 기준 가격(12만원/월)	90%이상	45dB이하	300W이하	전원중단, 산소농도, 유량(압력) 중 1가지이상	분기별 1회이상	3개이상
2)요양비고시 별표1 제2호 가목의 규정에서 정한 기준 가격을 초과하고 최고가격 (16만원/월)미만	90%이상	35dB 초과 ~ 45dB 미만	250W 초과 ~ 300W 미만	전원중단, 산소농도, 유량(압력) 중 2가지이상	2개월마다 1회이상	4개이상
3)요양비고시 별표1제2호 나목의 규정에서 정한 최고가격 (16만원/월)	90%이상	35dB이하	250W 이하	전원중단, 산소농도, 유량(압력) 중 3가지이상	1개월마다 1회이상	6개이상

4) 요양비고시 별표1 제1호 나목의 규정에서 제시된 서비스 기준 중  “전국적인 조직망”이라 함은 직영 영업소를 다음과 같은 권역별로 설치․운영함을 말한다.

가) 서울․강원권 : 서울특별시, 강원도

나) 경인권 : 인천광역시, 경기도

다) 충남․북권 : 대전광역시, 충청남도, 충청북도

라) 전남․북권 : 광주광역시, 전라남도, 전라북도, 제주도

마) 경남권 : 부산광역시, 울산광역시, 경상남도

바) 경북권 : 대구광역시, 경상북도

5) 공통사항

가) “서비스 가격별 장비기준 및 서비스 내용 등”에서 규정한 “1)” 내지 “3)”에 따른 서비스기준이외의 적용 사항은 요양비고시 별표1의 “가정산소치료서비스기준등”에서 정한 제1호 나목 내지 바목의 규정에 해당하는 장비기준 및 서비스내용에 의한다.

나) 요양비고시 별표1 제1호가목과 이 공고 “라-4)”의 규정에서 정한 기준에도 불구하고 2007년 10월 31일까지는 이 공고 “라-1)”에서 정한 기준가격에 해당하는 장비기준 및 서비스내용으로 본다

4. 등록․변경 신청, 등록취소 등

가. 등록신청

요양비고시 제2조 제4항의 규정에 따라 가정산소치료서비스를 제공하고자 하는 업소는 별지 제2호 서식을 기재하여 공단에 등록을 신청하여야 한다.

나. 변경신청

요양비고시 제2조 제2항에 의하여 등록된 업소의 일반현황․장비 및 서비스기준, 서비스가격 등의 내용에 변경사항이 있는 때에는 별지 제3호 서식을 작성하여 지체없이 공단에 신고하여야 한다.

다. 등록취소

공단은 요양비고시 제2조제3항의 규정에 의하여 등록된 업소가 사위 기타 부정한 방법으로 등록 또는 “요양비 고시”제2조 제1항 별표1 “가정산소치료서비스기준 등”에 적합하지 아니한 것으로 확인된 때에는 등록을 취소할 수 있다.

라. 등록증 발급

공단은 등록 신청한 업소가 요양비 고시 제2조제1항 별표1 “가정산소치료서비스기준등”에 적합하다고 판단되는 경우 별지 제4호 서식의 업소 등록증을 발급하여야 한다.

5. 사후관리 등

공단이사장은 요양비고시 제2조제3항의 규정에 의하여 공단에 등록된 업소에 대하여 별표1 “가정산소치료서비스기준 등”에 적합한 서비스제공 여부를 확인하기 위하여 다음과 같은 사항에 관한 자료의 제출을 요구하거나, 그 사실여부를 확인할 필요가 있다고 판단되는 때에는 현지확인 조사․점검할 수 있다.

가. 동일한 장비기준 및 서비스 내용범위로 서비스가격이 상대적으로 높게 등록된 경우

나. 공단에 등록된 가격을 정당한 사유없이 빈번하게 변경하는 경우

다. 제출자료 및 증빙자료의 조작이나 오류가 의심되는 경우

라. 공단에 등록된 서비스가격별 범위(장비기준과 서비스내용 등)와 다르게 서비스를 제공하였음이 확인된 경우

마. 가정산소치료서비스의 질 향상을 위한 정도관리를 위해 필요한 경우

바. 기타 부적절한 서비스 제공으로 의료사고가 발생한 경우

6. 가정산소치료서비스 등에 관한 정보제공

공단은 가입자가 고시된 범위내에서 효과적인 가정산소치료서비스를 제공받을 수 있도록 「요양비고시」별표1 제4항의 규정에 따라 업소별 장비기준, 서비스내용 및 가격 등에 관한 정보를 공단 홈페이지 등에 공고하여야 한다.

〔별지 제1호 서식〕

가정산소치료서비스 표준계약서

「요양비의 보험급여 기준 및 방법」(보건복지부 고시 제2006-77호 2006.10.18)〔별표 1〕 “가정산소치료서비스기준 등”에 의하여 국민건강보험공단에 가정산소치료서비스 제공업소로 등록한자 (이하 “갑”이라 한다)와 가정에서 산소치료서비스(이하 “서비스”라 한다)를 필요로 하는 환자(이하 “을”이라 한다)는 다음과 같이 의료용 산소발생기(이하 “산소발생기”라 한다)임대차 계약을 체결한다.

제1조(계약의 목적)

본 계약은 국민건강보험공단 공고 제2006- 1호(2006.10.26)에 의하여  “갑”과 “을”의 가정산소치료서비스 계약상의 권리와 의무에 관한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(계약의 내용)

구 분	내 용	비 고
서비스 가격(월)
산소발생기 임대 계약기간	～
서비스 가격 납부일
산소발생기 관리번호
산소발생기 모델명

제3조(계약 기간)

① 본 계약은 “갑”과 “을”이 표준계약서를 작성함으로써 성립된다.

② 계약기간은 의사의 ‘산소치료 처방전 ’의 처방기간 이내로 한다.

③  계약기간 만료 7일 전까지 “갑” 또는 “을”이 계약 종료 의사를 표시하지 않는 한 계약기간은 연장된 것으로 본다. 이때 “을”은 계약기간 만료전 7일이내 산소치료 처방전을 “갑”에게 제출하여야 한다.

④ “을”이 사망한 경우에는 사망한 날에 계약이 종료된 것으로 한다.

제4조(서비스의 범위)

서비스의 범위는「요양비의 보험급여 기준 및 방법」(보건복지부 고시 제2006-77호 2006.10.18) 제2조제1항〔별표1〕“가정산소치료서비스 기준 등”에 의한다.

제5조(서비스 가격 등)

① 서비스의 가격은 1개월단위로 산정하되 제2조에서 정한 금액으로 하며, 그 가격은 매월 16만원을 초과하여 계약할 수 없다.

② “갑”은 서비스를 제공함에 필요한 산소발생기의 유지․보수에 소요되는 일체의 비용을 “을”에게 요구할 수 없다. 다만, “을”의 고의 또는 중대한 과실로 인한 경우는 그러하지 아니하다.

③ “을”은 본 서비스 계약이 계약기간 중에 종료되는 경우 종료되는 날이 속하는 해당 월의 서비스 가격 전액을 “갑”에게 지불하여야 한다.

제6조(장비 설치, 사용자 교육, 장비 회수)

① “갑”은 계약후 산소발생기를 “을”이 요청하는 일시와 장소에 설치하고 즉시 사용할 수 있도록 하여야 한다.

② “갑”은 “을”에게 산소발생기의 사용방법, 고장 및 긴급 사태가 발생한 경우 대처법과 연락방법 등이 포함된 취급설명서의 교부 및 전반적인 사용․관리요령을 충분히 설명하도록 하여야 한다.

③ “을”이 계약해지, 업소변경, 사망 등의 사유발생으로 “갑”에게 의료용 산소발생기 회수를 요청한 때에는 “갑”은 장비를 즉시 회수하여야 한다. 이 경우 장비 미회수로 인하여 발생된 사고에 관한 책임은 “갑”에게 있다.

제7조(갑의 의무)

① “갑”은「요양비의 보험급여 기준 및 방법」(보건복지부 고시 제2006-77호  2006.10.18)〔별표1〕 “가정산소치료 서비스기준 등”에 의해 공단에 등록된 산소발생기를 임대하여야한다.

② “갑”은 산소발생기를 임대할 경우 공단에 등록된 업소임을 “을”이 확인할 수 있도록 하여야 한다.

③ “갑”은 “을”이 계약한 산소발생기의 장비이상 등으로 사용할 수 없는 경우에도 “을”이 계속해서 서비스를 받을 수 있도록 모든 조치를 취하여야 한다.

④ “갑”은 계약후에는 “을”이 사용중인 산소발생기를 저당, 담보 등에 대한 목적물로 제공할 수 없다.

⑤ “갑”은 산소발생기의 부작용과 안전성에 관한 정보를 알게 된 때에는 “의료기기 부작용 보고 등 안전성 정보관리에 관한 규정”에 따라 식품의약품안전청장에게 지체없이 보고하고 이를 국민건강보험공단에 통보하여야 한다.

⑥ “갑”이 계약 의무를 계속해서 수행할 수 없을 때에는 사유발생 7일이내에 국민건강보험공단과 “을”에게 통보하고 “을”이 서비스를 지속적으로 받을 수 있도록 필요한 조치를 하여야 한다. 다만, “갑”이 부도 또는 도산으로 “을”에게 서비스를 계속 제공할 수 없는 때는 그 사유가 발생한 날로부터 7일 이내에 “을”과 국민건강보험공단에 통보하여야 한다

⑦ “갑”은 산소발생기의 종류, 서비스 내용, 서비스 가격 등의 각종 자료를 공개하고 변경사항이 발생한 때에는 “을”이 서비스 계약시 합리적인 선택을 할 수 있도록 즉시 공단에 신고하여야 한다.

⑧ “갑”은 계약기간중 “을”에게 정상적인 서비스 제공을 위하여 산소발생기의 정기 및 보수점검을 하고 그 기록을 작성 보존하며 장비사용자인 “을”에게 장비이상 및 수리점검내역을 고지하여야 한다.

제8조(을의 의무)

① “을”은 계약기간동안 서비스 가격을 제2조에 정한 납부일에 “갑”에게 지급하여야 한다.

② “을”은 산소발생기를 임차 계약할 경우 “갑”이 공단에 등록된 업소임을 확인하여야 한다.

③ “을”은 산소발생기를 용도에 따라 사용하고, “갑”이 교부한 산소발생기의 취급 설명서에 따라 바르게 사용하도록 하여야 한다.

④ “을”은 산소발생기를 임차한 후, 주소가 변경 또는 다른 장소로 이전 할 필요가 있을 경우에는 즉시 “갑”에게 통보하고 그 지시에 따라야 한다.

⑤ “을”은 계약해지, 업소변경, 기타 사유로 산소발생기를 사용할 수 없게 된 때에는 7일 이내에 “갑”에게 연락하여 장비회수를 요청하여야 한다.

⑥ “을”은 산소발생기에 부착된 “갑”의 소유권 표시 등을 제거 및 훼손하여서는 아니 된다.

제9조(해지)

① “갑”과 “을”이 서비스에 대한 당사자간의 계약을 해지하고자 하는 때에는 해지하고자 하는 날의 7일 이전에 계약 상대방에게 통보하여야 한다. 이 경우 “갑”은 “을”에게 임대한 산소발생기를 회수하여야 한다.

② “갑”은 “을”이 서비스 가격의 지급을 3회 이상 지체한 때에는 최고 후 계약을 해지할 수 있다.

제10조(개인정보 보호)

“갑”은 가정산소치료서비스 제공과 관련하여 “을”의 개인정보의 분실 및 유출방지 등 개인정보를 최대한 보호하여야 한다.

제11조(손해 배상)

① “갑”의 과실로 “을”과 제3자에게 손해를 입혔을 경우 “갑”은 그 손해를 배상하여야 한다.

② “갑”은 제10조(개인정보보호)의 의무를 소홀히 하여 “을” 또는 제3자에게 손해를 입혔을 경우 “갑”은 “을”에게 그 손해를 배상하여야 한다.

③ “을”의 고의 또는 중대한 과실로 인하여 산소발생기의 파손, 분실에 대하여는 “을”은 “갑”에게 그 손해를 배상하여야 한다.

제12조(기타사항)

① 본 계약서에 명시되지 아니한 사항이나 의견이 상이할 때에는 상호 협의하에 해결하는 것을 원칙으로 한다.

② 위 계약체결을 증명하고 제반 의무를 성실히 수행하기 위하여 본 계약서를    2부 작성하여 서명 날인한 후 “갑”과 “을”이 각각 1부씩 보관한다.

200  년     월     일

(갑)  성명:                                        (서명 또는 인)

주소:

연락처:

(을)  성명:                                        (서명 또는 인)

주소:

연락처:

〔별지 제2호 서식〕                                                                     (앞쪽)

가정산소치료서비스제공업소 등록신청서
업 소 관 리 번 호
명 칭		업 소 형 태	□ 법인 □ 개인
소 재 지	(우 - )
전 화 번 호		FAX번호
사업자등록번호		법인등록번호
대 표 자	성 명		주민등록번호							－
주 소		전화번호
인 원 현 황 총 명
관리직	24시간 콜센타	서비스 기사(설치․회수, 유지․보수 등)	기타
명	명	명	명
가정산소치료서비스 가격 현황(총장비 대)
가정산소치료서비스 가격	모델명	수량	가정산소치료서비스 가격	모델명	수량
영업소 현황 총 개소
영업소명	소 재 지	인 원	전화번호	FAX번호
상기내용 중 장비기준, 서비스내용 및 가격 등(대표자 개인정보 제외)에 대한 정보를 별도의 통지없이 공단 홈페이지 등에 공지하는데 동의합니다.
국민건강보험법시행규칙 제15조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 가정산소치료서비스 제공업소 등록을 신청합니다. 년 월 일 대표자 (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하

※ 굵은선 안은 작성하지 마십시오.

※ 구비서류는 뒤쪽을 참조하시고, 해당란이 부족한 때에는 별도 작성 후 첨부바랍니다.

210mm×297mm(일반용지60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)

등록신청 구비서류
공통사항	1. 사업자등록증 사본 1부 2. 법인등기부등본(법인인 경우에 한함) 사본 1부 3. 건물․토지 등기부등본(해당업소에 한함) 사본 1부 4. 임대차계약서(해당업소에 한함) 사본 1부 5. 의료기기 제조(수입)품목 허가증 사본 1부 ※ 판매(임대) 업소는 공급 계약한 업소의 제조(수입)품목 허가증을 제출하여야 함(일부 장비를 다른 업소에서 공급 받는 제조 (수입)업소 포함). 6. 의료기기 판매(임대)업 신고증 사본 1부 7. 의료기기 공급계약서 또는 수입대행계약서(판매․임대 업소 또는 일부 장비를 다른 업소에서 공급 받는 제조․수입 업소에 한함) 사본 1부 8. 가정산소치료 장비 및 서비스별 가격 현황 1부(별첨1) 9. 의료용 산소발생기 세부목록 1부(별첨2) 10. 전국적인 조직망을 확인할 수 있는 서류(법인등기부등본, 임대차계약서 사본 등) 11. 생산물 배상책임보험 증권 사본 1부 ※ 변경사항이 있을 경우 새로이 발급 받은 증권 사본을 공단에 제출하여야 함.
제조(수입) 업소	1. 의료기기 제조(수입)업 허가증 사본 1부 2. 의료기기 시험검사성적서(의료기기 기술문서 등의 심사결과 통지서 등 관련 서류 포함) 사본 1부 ※ 이미 허가 받은 품목과 동일한 제조원(제조국가․제조회사 및 제조소가 동일한 경우)의 동일제품을 수입한 업소는 제외 3. 의료기기 품질관리기준 적합인정서 사본 1부 - 2004. 5. 30. 이전에 업허가를 받은 제조․수입 업소는 품질 관리기준을 확인할 수 있는 서류 제출 후, 2007. 5. 30.까지 위 적합인정서를 발급 받는 즉시 공단에 제출하여야 함. ※ 의료기기 제조․수입 및 품질관리기준(식품의약품안전청 고시에 정함)에 의하여 정한 기간마다 의료기기 품질관리기준 적합 인정서를 공단에 통보하여야 함.

※판매(임대)만 하는 업소는 공통사항의 구비서류를 제출하여 주시기 바랍니다.

〔별지 제3호 서식〕                                                                       (앞쪽)

가정산소치료서비스제공업소 변경신고서
업 소 관 리 번 호
명 칭		업 소 형 태	□ 법인 □ 개인
소 재 지	(우 - )
전 화 번 호		FAX번호
대 표 자		주민등록번호							―
변 경 사 항
구 분	변 경 전	변 경 후	변 경 일
□ 명칭
□ 대표자(주민등록번호)
□ 소재지
□ 사업자등록번호
□ 영업의 종류
□ 인력현황
□ 가정산소치료서비스 가격
□ 산소발생기 모델명․성능․수량
□ 전국적인 조직망
□ 기타사항
등록취소일		취소 사유	□폐업․도산 □휴업 □등록포기 □직권취소 □기타( )
국민건강보험법시행규칙 제15조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 가정산소치료서비스 제공업소 현황이 변경되었기에 신고합니다. 년 월 일 대표자 (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하

※ 굵은선 안은 작성하지 마십시오.

※ 구비서류는 뒤쪽을 참조하시고, 해당 란이 부족한 때에는 별도 작성 후 첨부바랍니다.

210mm×297mm(일반용지60g/㎡(재활용품)

(뒤쪽)

변경사항별 제출서류
변 경 사 항			제 출 서 류
(1) 명칭 및 대표자			o 사업자등록증 사본 1부 o 법인등기부등본(법인인 경우에 한함) 사본 1부 o 의료기기 제조(수입)업 허가증(해당업소에 한함) 사본 1부 o 의료기기 제조(수입)품목 허가증(해당업소에 한함) 사본 1부 o 의료기기 판매(임대)업 신고증 사본 1부
(2) 소재지			o 사업자등록증 사본 1부 o 법인등기부등본(법인인 경우에 한함) 사본 1부 o 의료기기 품질관리기준 적합인정서(제조․수입업소에 한함)사본 1부
(3) 사업자등록번호			o 사업자등록증 사본 1부
(4) 영업의 종류	판매(임대)→제조(수입) 추가		o 사업자등록증 사본 1부 o 의료기기 제조(수입)업 허가증 사본 1부 o 의료기기 제조(수입)품목 허가증 사본 1부 o 의료기기 품질관리기준 적합인정서 사본 1부
	제조(수입)→ 판매(임대)		o 사업자등록증 사본 1부
(5) 인력 현황			o 변경된 인력을 확인할 수 있는 서류(인사명령서 등)
(6) 가정산소치료 서비스 가격		장비 기준	o 가정산소치료 장비 및 서비스별 가격 현황 1부 o 의료용 산소발생기 세부목록 1부 o 의료기기 시험검사성적서(의료기기 기술문서 등의 심사결과 통지서 등 관련 서류 포함) 사본(등록된 모델명과 다른 경우에 한함) 1부 o 의료기기 제조(수입)품목 허가증(등록된 모델명과 다른 경우에 한함) 사본 1부 o 의료기기 공급계약서 또는 수입대행계약서(해당업소 한함) 사본 1부 ※ 계약서에 변경사항이 있는 경우에만 제출
		서비스 내용	o 가정산소치료 장비 및 서비스별 가격 현황 1부 o 의료용 산소발생기 세부목록 1부 o 가정산소치료서비스내용(전국적인 조직망 등)을 확인할 수 있는 서류
(7) 산소발생기		모델명․ 성능	o 가정산소치료 장비 및 서비스별 가격 현황 1부 o 의료용 산소발생기 세부목록 1부 o 의료기기 시험검사성적서(의료기기 기술문서 등의 심사결과 통지서 등 관련서류 포함) 사본(해당업소에 한함) 1부 o 의료기기 제조(수입)품목 허가증 사본 1부 o 의료기기 공급계약서 또는 수입대행계약서(해당업소에 한함) 사본 1부 ※ 계약서에 변경사항이 있는 경우에만 제출
		수량	o 가정산소치료 장비 및 서비스별 가격 현황 1부 o 의료용 산소발생기 세부목록 1부 o 의료기기 공급계약서 또는 수입대행계약서(해당업소에 한함) 사본 1부 ※ 계약서에 변경사항이 있는 경우에만 제출
(8) 전국적인 조직망			o 변경된 조직망을 확인할 수 있는 서류(임대차계약서 사본 등)
(9) 등록취소			o 휴․폐업 사실증명원 등

〔별지 제4호 서식〕

등록번호

제    호

가정산소치료서비스제공업소 등록증

업소관리번호 :

업   소  명 :

소   재  지 :

대   표  자 :

주민등록번호 :

등록연월일 :

위 업소는 국민건강보험법시행규칙 제15조제2항의 규정에 의한

가정산소치료서비스 등록업소임.

년      월     일

국 민 건 강 보 험 공 단 이 사 장		인

210mm×297mm(일반용지60g/㎡(재활용품)

〔별첨1〕

가정산소치료 장비 및 서비스별 가격 현황
장비 및 서비스	서비스 가격	1) 원	2) 원	3) 원
	모 델 명
	수 량	대	대	대
	유 량	LPM	LPM	LPM
	산 소 농 도	%	%	%
	소 음	dB	dB	dB
	소 비 전 력	W	W	W
	경 보 기 능	□산소농도 □산소유량 □전원 □압력 □기타( )	□산소농도 □산소유량 □전원 □압력 □기타( )	□산소농도 □산소유량 □전원 □압력 □기타( )
	정기적 방문 (환자관리카드비치)	□매월 □격월 □분기 □기타( )	□매월 □격월 □분기 □기타( )	□매월 □격월 □분기 □기타( )
	365일 24시간 콜센타 운영	□유 □무
	전국적인 조직망	□서울․강원 □부산․울산․경남 □인천․경기 □대전․충남․충북 □광주․전남․전북 ․제주 □대구․경북 □기타( )
	장비사용 및 안전교육 (업무지침서 구비)	□매월 □격월 □분기 □기타( )
	장비점검 및 기록관리	□매월 □격월 □분기 □기타( )
	회수장비 성능검사 및 위생처리	□정비용 기기 ( ) □클리닝 공간 □기타( )
	기타사항

210mm×297mm(일반용지60g/㎡(재활용품))

〔별첨2〕

의료용 산소발생기 세부목록
연번	모델명	산소발생기관리번호		제조국가	사용시간	서비스 가격	구분	비고
		제조연월	제품일련번호	제조회사

※ ‘구분’란에는 신규등록, 변경, 폐기여부를 기재하여 주십시오.

※ 산소발생기 관리번호 예시: 제조연월(6자리)→ 200609, 제품일련번호(10자리): 00A0102034

210mm×297mm(일반용지60g/㎡(재활용품))