보건복지부 고시 제2017 - 15호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2017-3호, 2017.1.4.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2017년  1월  31일

보건복지부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제2장, 제7장, 제9장, Ⅲ. 치료재료 6. 내시경하 시술료 중 항목, 제목 및 세부인정사항 일부를 각각 별지1과 같이 신설한다.

Ⅰ. 행위 제1장, 제2장, 제6장, Ⅲ. 치료재료 1. 일반사항, 4. 처치 및 수술료 등, 6. 내시경하 시술료 중 항목, 제목 및 세부인정사항 일부를 각각 별지2와 같이 변경한다.

부      칙

이 고시는 2017년 2월 1일부터 시행한다. 다만, Ⅰ. 행위 제2장 나598-1의 개정규정은 2017년 3월 1일부터 시행한다.

[별지1]

신  설

Ⅰ. 행위

제2장 검사료

항 목

제 목

세부인정사항

나-49

MMP-9,

간이검사

[면역크로마토그래피법][편측]

MMP-9, 간이검사[면역크로마토그래피법][편측]의 급여기준

MMP-9, 간이검사[면역크로마토그래피법][편측]는 건성안의 진단시 보조적으로 시행하는 검사로, 건성안의 임상적 증상을 보이나, 다른 안질환을 보이지 않는 환자에 한하여 진단시 1회만 인정함.

나598-1

차세대염기서열분석(NGS)기반 유전자 패널검사

차세대염기서열분석(NGS)기반 유전자 패널검사의 급여기준

차세대 염기서열분석 기반 유전자 패널검사(Next Generation Sequencing(NGS)Technology base Genetic Panel Test) 는 「요양급여비용의 100분의 100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」별첨3에 따라 승인된 요양기관에서 실시한 경우 다음과 같이 인정함.

- 다  음 -

가. 급여대상 질환 및 필수유전자

1) 급여 대상 질환은 아래와 같고 필수유전자가 지정된 경우 유전자 패널에 반드시 포함하여 구성하고 실시하여야 함.

급여 대상 질환	필수유전자
유전성 망막색소변성*	PRPF31, RHO, RP1, RP2, USH2A, PRPH2, RPGR
유전성 난청*	GJB2, POU3F4, SLC26A4, TECTA
샤르코마리투스병*	GJB1, MFN2, MPZ, PMP22
상기 세가지 (*) 질환을 제외한 유전성 질환	없음
위암, 폐암, 대장암, 유방암, 난소암, 흑색종, 위장관 기질종양, 뇌척수의 악성종양, 소아신경모세포종, 원발불명암	HER2, EGFR, ALK, KRAS, NRAS, BRAF, BRCA1, BRCA2, KIT, PDGFRA, IDH1, IDH2, MYC(C-myc), N-myc(MYCN)
형질세포종	NRAS, KRAS, TP53
급성 골수성 백혈병	CEBPA, FLT3, JAK2, KIT, NPM1, RUNX1, TP53, IDH1, IDH2
급성림프구성 백혈병	TP53, RB1, JAK2, NRAS, IKZF1
골수형성이상, 골수증식종양	ASXL1, CALR, CSF3R, DNMT3A, JAK2, MPL, RUNX1, SETBP1, SF3B1, SRSF2, TET2
악성림프종	MYD88, BRAF, TP53

2) RNA fusion gene 검사 시는 급성백혈병에서만 필수유전자를 아래와 같이 함.

- ABL1, BCR, CBFB,  ETV6, KMT2A, PML, RARA

나. 수가 산정 방법

1) 유전성 유전자 검사

가) LevelⅠ: 유전자수 2~30개 이거나 유전자 길이가 150kb 이하인 경우

나) LevelⅡ : 유전자수 31개이상 이거나 유전자 길이가 150kb 초과한 경우로서 유전성 망막색소변성, 유전성 난청, 샤르코마리투스병에 한하여 인정

2) 비유전성 유전자 검사

가) LevelⅠ : 유전자수 5~50개 이거나 유전자 길이 150kb 이하인 경우

나) LevelⅡ : 유전자수 51개이상 이거나 유전자 길이 150kb 초과한 경우

3) 인정횟수

가) 유전성 유전자검사의 경우 질환별로 1회 인정.

나) 비유전성 유전자검사의 경우, 진단시 1회 인정을 원칙으로 함. 다만, 재발 및 치료불응 시에 한하여 추가 1회를 인정함.

나-799

진정내시경환자관리료

진정내시경 환자관리료 급여기준

진정내시경 환자관리료는 소화기․기관지 내시경 검사 및 시술 시의 환자관리 행위로서 환자 평가 및 설명, 진정 유도 및 활력징후 감시, 진정 각성 및 회복 등의 과정을 시행한 경우에 산정가능하며 「건강보험 행위급여․비급여 목록표 및 상대가치점수」 제1편 제2장(검사료) 또는 제9장(처치 및 수술료 등)에 분류된 행위 중 다음에 해당하는 경우 요양급여하며 이에 해당하지 않는 경우에는 비급여함.

- 다  음 -

가. 진정내시경 환자관리료 Ⅰ~Ⅳ 산정 행위

구분	분류번호 및 코드
Ⅰ	나-767(E7670)	나-768(E7680)	자772(Q7720)
Ⅱ	나-761(E7611)	자-773(Q7730)	자-775(Q7751)
Ⅲ	나-762(E7621)	나-764(E7640)	나-766(E7660)
	자761(Q7611, Q7612)	자762(Q7620)	자-763(Q7631)
	자-764(Q7641, Q7642, Q7643)	자-767(Q7670)	자-768(Q7680)
	자-769(Q7691, Q7692)	자-770(Q7701, Q7703)	자-771(Q7710)
	자-774(Q7741, Q7742)	자-775(Q7752)	자-776(Q7767)
Ⅳ	나-759(E7590)	나-762(E7622)	나-765(E7651, E7652)
	자-131-1(O1315, O1316)	자-131-2(O1318)	자-133(O1332, O1333)
	자-134-1(O1346, O1347, O1348)	자-763(Q7633)	자-765(Q7651, Q7652, QZ933)
	자-766(Q7660)	자-770(QX706)	자-776(Q7761, Q7762, Q7763, Q7764, Q7765, Q7766)
	자-778(Q7780, Q7781, Q7782, Q7783, Q7784, Q7785, Q7786, Q7787, Q7788, Q7789)

나. 급여대상 및 범위

1) 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치성 질환자가 산정특례 적용기간에 내시경 검사나 시술을 위해 진정을 실시한 경우

2) 그 외의 환자는 위 가항의 산정행위 중 치료를 목적으로 한 시술시에 진정을 실시한 경우

다. 산정방법

1) 상기 ‘가. 진정내시경 환자관리료 Ⅰ〜Ⅳ 산정 행위’의 분류번호 및 코드가 속한 구분(Ⅰ〜Ⅳ)의 해당 소정점수를 산정함.

2) 위·대장내시경을 동시에 실시하는 경우 진정내시경 환자관리료는 주된 진정내시경 환자관리료 소정점수에 의하여 산정하고, 제2의 진정내시경 환자관리료는 소정점수의 50%를 산정함.

제7장 이학요법료

항 목	제 목	세부인정사항
사45 심장재활	심장재활 급여기준	1. 심장재활(Cardiac Rehabilitation)은 심혈관질환 위험인자 교정, 운동능력의 정확한 평가, 운동요법을 통해 심폐운동능력 향상을 목표로 하는 통합적 재활 프로그램으로 다음의 요건을 모두 충족한 경우 인정함. - 다 음 - 가. 급여대상 1) 심장 수술 또는 시술 환자 : 심장이식술, 심장판막수술, 관상동맥 우회술(CABG), 관상동맥 중재술 2) 심박기(Pacemaker), 삽입형 제세동기(ICD), 심장 재동기화 치료기(CRT) 등을 삽입한 환자 3) 급성 심근경색증, 불안정성 협심증으로 입원치료를 받은 환자 4) 보상된 심부전(Compensated Heart Failure) 환자 5) 말초동맥질환(하지동맥의 협착, 대동맥 동맥류 및 박리 등)으로 수술 및 중재시술, 약물치료를 받은 환자 6) 약물로 조절되는 심방․심실성 부정맥, 심실세동․심장정지 경험자 7) 선천성 심장질환자 8) 우심실 부전이 예상되는 주요 폐 수술(폐전적출술, 폐엽절제술)을 시행한 환자 나. 인력기준 1) 재활의학과, 심장내과, 흉부외과 전문의 중 1인 이상 2) 물리치료사, 간호사 각 1인 이상 ※ 상기 1), 2)의 인력이 상근하여야 하며, 심장재활 중 응급 상황에 대비하여 산소공급 및 응급심폐소생술을 시행할 수 있어야 함 다. 시설․장비기준 1) 시설 : 심장재활이 원활히 이루어질 수 있는 일정한 면적의 치료실 2) 장비 가) 심장재활장비: 부하심전도장치, 혈압감시기, 호흡가스분석장치, 산소포화도 측정장치, 유‧무선 심전도감시기, 트레드밀 및 자전거 에르고메타 운동기구 나) 응급심폐소생장비: Emergency cart, 제세동기, 산소공급장치 2. 상기 가, 나, 다 모두를 충족한 경우 심장재활 프로그램별 수가산정방법은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 심장재활교육 1) 의사, 간호사, 영양사 등 관련분야 상근 전문 인력으로 교육팀을 구성하되, 반드시 의사를 포함하여 3개 이상의 직종을 활용하여 운영하여야 함 2) 교육방법은 별도공간에서 개별교육 하는 것을 원칙으로 하며, 교육시간은 60분 이상 실시하여야 함 나. 심장재활평가 : 심장재활 시작 첫 1년 간 5회, 이후 추적평가는 연 1회 인정 다. 심장재활치료 1) 환자 상태에 따라 적절히 실시하되, 입원환자는 1일 2회, 외래환자는 최대 36회까지 인정 2) 물리치료사 1인이 최대 4인의 환자에게 동시 시행할 수 있으며, 환자 1인당 60분 이상 실시한 경우 인정 라. 운동능력이 저하되어 심장재활평가(심폐운동 부하검사)를 시행하기 어려운 환자에 한해서 6분 걷기검사를 한 경우 나723 경피적 혈액산소포화도측정[1일당] 소정점수를 산정하고, 심장재활치료를 제7장 이학요법료 제1절에 분류된 단순운동치료, 제2절에 분류된 운동치료와 동시에 실시하는 경우 주된 항목의 소정점수만 산정함. 마. 새로운 심장재활의 적응증이 발생하여 심장재활이 필요한 경우 심장재활 평가․치료를 다시 산정할 수 있음. 단, 심장재활교육은 산정 불가함.

제9장 처치 및 수술료 등

항 목	제 목	세부인정사항
자17-1 생물학적처치	동종건조양막을 이용한 상처 치료시 수가산정방법	동종건조양막을 이용한 상처치료는 당뇨병성 발궤양 환자에게 시행한 경우에 한해 「자17-1 생물학적처치」의 해당 소정점수를 산정하며, 사용된 치료재료는 별도산정함.

Ⅲ. 치료재료

6. 내시경하 시술료

제 목	세 부 인 정 사 항
내시경하 지혈용 CLIP 및 CLIP FIXING DEVICE의 급여기준	내시경하 지혈용 CLIP 및 CLIP FIXING DEVICE는 내부조직을 막거나 접속하는 기구로 내시경 하 지혈 등에 사용되는 치료재료로, 다음의 경우에 인정함. - 다 음 - 가. 자762 내시경적 상부 소화관 출혈 지혈법 나. 자768 결장경하 출혈 지혈법 다. 자773 에스상결장경하 출혈 지혈법
내시경적 점막하 박리절제술용 지혈겸자의 급여기준	내시경적 점막하 박리절제술용 지혈겸자는 자765 내시경적 상부소화관 종양수술 다. 점막하 박리절제술을 시행하는 데 필수적인 재료로 별도 인정함.
소화기 내시경하 스텐트삽입술시 Guide Wire의 급여기준	소화기 내시경하 스텐트 삽입술 시 스텐트 삽입을 유도하기 위한 목적으로 사용하는 Guide Wire는 필수 치료재료로 다음의 경우에 인정함. - 다 음 - 가. 자764 내시경적 상부소화관 확장술 다. 스텐트삽입 나. 자769 결장경하 협착 확장술 나. 내시경적 결장 스텐트삽입술 다. 자774 에스상결장경하 협착확장술 나. 스텐트삽입 라. 자778 풍선소장내시경하 시술 라. 스텐트삽입술
내시경하 췌담도내 점막세포 채취용 치료재료의 급여기준	내시경하 췌담도내 점막세포 채취용 치료재료는 내시경을 통하여 세포채취에 사용하는 치료재료로, 다음의 경우에 인정함. - 다 음 - 가. 나762 내시경적 역행성 담췌관조영술[방사선료 포함] 나. 나764 담도경검사 다. 자776 역행성 담췌관 내시경 수술

[별지2]

변 경

Ⅰ. 행위

제1장 기본진료료

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
교육·상담료	교육·상담료 급여기준	교육·상담료는 교육·상담 등을 통해 환자가 자신의 질환 및 치료과정을 이해하여 합병증 예방 등 자가 관리를 할 수 있도록 지속적인 관리체계를 수립한 경우로서, 다음과 같은 요건을 모두 충족한 경우 인정함. - 다 음 - 가. 대상환자(질환) 1)~4)에 해당하고 진료담당의사가 치료효과를 높이기 위하여 교육 필요성을 인정하는 경우 1) 암환자 “한국표준질병·사인분류표”에 의한 질병코드 C00~C97, D05, D45~D47에 해당하는 환자 2) 심장질환 “한국표준질병·사인분류표”에 의한 질병코드 I20~I25, I05~I08, I31.0, I31.1, I31.9, I32.8, I34~I37, I42~I50, I51.0, I51.3, I51.4, I51.5, I51.6, I51.7, Q20~Q26에 해당하는 환자 3) 장루□요루 가) 지속적인 장루 또는 요루 유지가 필요한 환자 나) 자연적으로 형성된 루(fistula)를 통해 분변(뇨) 배출이 이루어지는 환자 4) 만성신부전 가) 투석이 필요 없는 환자 : 투석이 필요 없는 만성신장병 3기, 4기, 5기에 해당하는 환자 나) 복막투석 : 지속적인 복막투석을 처음 실시하는 환자 다) 혈액투석 : 혈액투석을 처음 실시하는 환자 나. 교육내용 및 방법 1) 일반사항 관련 학회 등에서 제시한 표준 교육자료를 이용하여 교육팀, 교육의 내용·횟수·간격 등이 미리 계획된 교육프로그램에 의해 질환의 치료 및 합병증 예방 등 자가관리를 할 수 있는 포괄적인 내용을 교육하며, 교육프로그램 일부내용의 반복교육 및 추후관리를 포함함. 2) 필수교육내용 가) 암환자 (1) 항암화학요법 : 암 질환에 대한 이해, 항암화학요법의 목적, 치료 계획, 부작용에 대한 대처 및 관리방법, 일상생활관리, 식이관리, 치료기간 동안 주의식품 안내 (2) 방사선치료 : 암 질환에 대한 이해, 방사선치료의 목적, 치료 계획, 치료 전-후 주의사항, 관련 부작용에 대한 대처 및 관리방법, 일상생활관리, 식이관리, 치료기간 동안 주의식품 안내 (3) 수술 후 : 암 질환에 대한 이해, 수술 치료의 목적, 수술 후 치료계획, 합병증 예방 및 치료방법, 일상생활관리, 식이관리, 일반적인 식사로의 진행방법 나) 심장질환 : 심장질환에 대한 이해, 약물요법의 목적, 치료 계획, 심장 수술·시술의 종류 및 방법, 응급상황에 대한 대처방법, 일상생활관리, 식이관리 다) 장루□요루 : 장루□요루에 대한 이해, 장루□요루 기구의 종류 및 교환 방법, 장루□요루 주위 피부 관리, 합병증 예방 및 치료방법, 일상생활관리, 식이관리 라) 만성신부전 (1) 투석이 필요 없는 환자 : 만성신부전에 대한 이해, 신대체요법 종류 및 방법, 합병증 예방 및 치료방법, 일상생활관리, 식이관리, 치료기간 동안 주의식품 안내 (2) 복막투석 : 만성신부전에 대한 이해, 복막투석 원리 및 투석액 교환 방법, 도관 관리, 수분·염분·전해질·체중 관리, 합병증 예방 및 치료방법, 일상생활관리, 식이관리 (3) 혈액투석 : 만성신부전에 대한 이해, 혈액투석 원리 및 방법, 혈액통로 관리, 수분·염분·전해질·체중 관리, 합병증 예방 및 치료방법, 일상생활관리, 식이관리 3) 교육방법 가) 암환자(항암화학요법), 장루□요루, 만성신부전(복막투석, 혈액투석) : 개별 교육하는 것을 원칙으로 함 나) 암환자(방사선치료, 수술 후), 심장질환, 만성신부전(투석이 필요 없는 환자) : 개별·집단 교육을 선택 또는 혼합하여 실시할 수 있음 다. 교육팀 1) 일반사항 의사, 간호사, 영양사, 약사 등 관련 분야 상근 전문 인력으로 교육팀을 구성하되, 교육프로그램 전반을 관리하는 코디네이터를 1인 이상 두어야 함. 2) 교육팀 자격요건 가) 의사 : 해당분야 전문의(세부 전문의 포함) 또는 진료담당 전문의 나) 간호사 (1) 암환자 : 의료법 제78조에 따른 종양전문간호사 또는 해당분야 실무경력 3년 이상인 자 (2) 심장질환 : 해당분야 실무경력 3년 이상인 자 (3) 장루□요루 : WOCN(Wound, Ostomy, Continence-Nursing, 상처장루실금간호사) 교육과정을 이수한 자 또는 해당분야 실무경력 3년 이상인 자 (4) 만성신부전 : 해당분야 실무경력 3년 이상인 자 다) 영양사 : 국민영양관리법 제23조에 따른 임상영양사 라) 약사 등 : 교육프로그램 상 필요하다 판단되는 해당분야 실무경력 3년 이상인 자 라. 교육 환경 교육이 원활히 이루어질 수 있는 별도의 공간을 확보하여야 함. 마. 교육시간 교육프로그램은 프로그램별 특성을 고려하여 교육팀원 중 반드시 의사를 포함하여 3개 이상의 직종을 활용하여 운영하되, 총 교육 시간은 다음을 충족하여야 함. 1) 암환자, 심장질환, 만성신부전(투석이 필요 없는 환자, 혈액투석), 장루□요루 : 80분 이상 2) 만성신부전(복막투석) : 200분 이상 바. 효과평가 등 관리 1) 교육ㆍ상담의 질 향상을 위해 교육프로그램별로 교육자, 교육내용 및 방법, 교육환경, 평가시기 등에 대한 만족도 조사 등의 효과평가를 하여야 함. 2) 교육프로그램별로 교육대상자, 교육시간, 내용, 방법, 교육자 및 효과평가 결과를 기록 관리하고, 교육 대상자가 교육 전 과정에 참석할 수 있도록 하여야 함. 사 산정방법 1) 소아환자 등 환자가 독립적으로 교육받기 곤란한 경우에는 보호자를 대상으로 교육한 경우에도 산정할 수 있음 2) 암환자 교육·상담료는 원발암 기준으로 각각 1회만 산정하되, 항암화학요법이 변경된 경우는 항암화학요법 재교육을 추가 산정할 수 있음 3) 장루□요루 교육·상담료는 부작용이나 합병증 등으로 인해 stoma의 위치 변경을 위한 수술이 이루어진 경우 재교육을 추가 산정할 수 있음

제2장 검사료

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
나477 결핵균 특이항원자극 인터페론감마	결핵균 특이항원 자극 인터페론-감마 검사 급여기준	1. 나477 결핵균특이항원 자극 인터페론-감마 검사는 5세 이상의 잠복결핵 진단이 필수적인 다음과 같은 경우에 인정함. - 다 음 - 가. 전염성 결핵 환자의 접촉자 나. 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염인 다. 장기이식(조혈모세포이식 포함)으로 면역억제제를 복용 중이거나 복용 예정자 라. 종양괴사인자알파저해제(TNF-a inhibitor) 사용자 혹은 사용예정자 마. 장기간 스테로이드를 사용 중이거나 사용예정자(15mg/일 이상 prednisone, 1달 이상 사용하는 경우) 바. 투석 중인 환자 사. 위절제술 혹은 공회장우회술(jejunoileal bypass) 시행 혹은 시행예정자 아. 규폐증 자. 흉부 X선에서 과거 결핵치료력 없이 자연 치유된 결핵병변이 있는 자 2. 상기 1. 의 급여대상 이외 시행하는 경우에는 「요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.

제6장 마취료

항 목

제  목

세 부 인 정 사 항

바22

경막외 신경차단술

통증자가조절법 (Patient Controlled Analgesia)의 급여기준

1회용 펌프(Disposable Infusion Pump) 또는 통증자가조절장치(Patient Controlled Module) 등을 사용하여 환자 스스로 약물주입을 조절할 수 있도록 하는 통증자가조절법(Patient Controlled Analgesia)은 다음과 같은 경우에 인정함.

- 다    음 -

가. 급여대상

1) 암환자(암성통증, 암관련 수술후 통증)

2) 개심술, 개두술, 장기이식, 제왕절개 수술 후 통증

3) 근위축성축삭경화증(Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS)환자의 만성통증, 만성난치통증(Chronic intractable pain)

나. 산정방법

1) 수기료

구분		경막외 주입 (Epidural PCA)	정맥내 주입 (IV PCA)
시술당일	주입로 확보 및 Infusor 장착을 모두 실시한 경우	바22나(3)(가)경막외 신경차단술(지속적 차단-기타-카테터 삽입당일)소정점수(코드 LA201)	바22나(3)(가)경막외 신경차단술(지속적 차단-기타-카테터 삽입당일) 소정점수의 50%(코드 LA204)
	확보된 주입로에 Infusor만 연결하는 경우	마5-1수액제주입로를 통한주사의 소정점수와 바22나(3)(나)경막외신경차단술(지속적차단-기타-익일이후)의 소정점수를 합한 점수(코드 LA202)	마5-1수액제주입로를 통한주사 소정점수와 바22나(3)(나)경막외신경차단술(지속적차단-기타-익일이후) 소정점수의 50%를 합한 점수(코드 LA205)
익일 이후		바22나(3)(나)경막외 신경차단술(지속적 차단-기타-익일이후) 소정점수(코드 LA203)	바22나(3)(나)경막외 신경차단술(지속적 차단-기타-익일이후) 소정점수의 50%(코드 LA206)
◦약제 재충전 수기료, 환자교육료 등은 별도 산정하지 아니함.

2) 약제비 및 치료재료

「약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준」에 따라 사용된 약제 및 치료재료 비용은 별도 산정함. 다만, IV bag만 교체하거나 Disposable bag과 Tubing set만 교체하는 경우에는 1회용 재료의 비용만 산정함

다. 상기 가.에 의한 급여대상 이외의 환자에게 시행시 다른 방법(PCA이외)의 통증관리방법을 충분히 설명하고 환자가 서면으로 신청한 경우에 한하여 수기료 및 치료재료비용은「요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함

라. 동 시술시 사용되는 약제의 본인부담률은 「국민건강보험법 시행령」 제19조 및 해당 약제별 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 따른 본인부담률을 적용함

Ⅲ. 치료재료

일반사항

제 목	세 부 인 정 사 항
소화기 내시경하 시술 등에 사용하는 치료재료 급여기준	내시경하 시술시 사용하는 치료재료는 해당 치료재료별로 다음과 같은 항목에 한하여「치료재료 급여 비급여목록 및 급여상한금액표」에서 정한 금액을 별도 산정함. -다 음- 가. Argon probe(코드N0041001) 1) 자762 내시경적 상부소화관 출혈지혈법 2) 자768 결장경하 출혈지혈법 3) 자773 에스상결장경하 출혈지혈법 4) 자778나 풍선 소장내시경하 출혈 지혈법 나. 절제술용 Forcep(생검포함)(코드N0041002) 1) 자131-1가 내시경적 기관 또는 기관지 종양제거술 [육아조직 포함] (연성기관지경) 2) 자765 내시경적 상부 소화관 종양수술 3) 자770 결장경하 종양수술 4) 자775 에스상결장경하 종양수술 5) 자776마 역행성 담췌관 내시경 수술(용종 및 종양제거술) 6) 자777다 경피적담관[낭]경을 이용한 시술[PTBD Route 또는 T-Tube을 이용한 경우](용종 및 종양제거술) 7) 자778마 풍선 소장내시경하 용종 절제술 다. 절제용 Snare(코드N0041003) 1) 자765 내시경적 상부소화관 종양수술 2) 자770 결장경하 종양수술 3) 자775 에스상결장경하 종양수술 4) 자776마 역행성 담췌관 내시경 수술(용종 및 종양제거술) 5) 자778마 풍선 소장내시경하 용종 절제술 라. Papillotome(코드N0041004) 소화기 내시경하 시술과정상 유두괄약근 절개(Sphincterotomy)가 이루어진 경우 산정 마. 기타 1) 사용개수는 각 시술 당 1개 인정하는 것을 원칙으로 하되, 절제술용 Forcep (생검포함) 과 절제용 Snare는 폴립크기 및 경(Stalk)의 유무에 따라 선택적으로 사용되는 점 감안하여 동시 사용 시 각각 인정함. 2) 절제술용 Forcep(생검포함) 과 절제용 Snare는 내시경적 소화관 종양수술-점막하 박리 절제술(ESD: Endoscopic Submucosal Dissection)에는 인정하지 아니함. 3) 절제술용 Forcep(생검포함)은 생검만 시행한 경우는 인정하지 아니함
운동점 차단술용 NEEDLE ELECTRODE 급여기준	이상근육의 위치 확인 후, 치료약물을 주입할 때 사용하는 운동점차단술용 NEEDLE ELECTRODE는 여러 근육에 수회 실시하더라도 1일 1개 인정함. 다만, 상지 및 하지 근육을 동시에 시술하는 경우 1개를 추가 인정함.

4. 처치 및 수술료 등

제 목	세 부 인 정 사 항
인공요도괄약근 AMS Sphincter 급여기준	요실금 치료재료인 인공요도괄약근 AMS Sphincter는 원래의 요도형태를 손상시키지 않고 자기 요도로 배출시켜 요저장-요배출을 유지해주나, 일반적인 요실금 치료재료에 비해 상대적으로 고가인 바, 비용효과적인 측면을 고려하여 요류역학검사로 요실금이 확인되는 다음의 경우에 인정함. - 다 음 - 가. 적응증 1) 전립선적출술(경요도적 전립선절제술 포함) 후 발생한 요실금 2) 신경인성방광으로 인해 발생한 요실금 나. 인정개수 : 1set(평생개념) 인정을 원칙으로 함. 다만, 소아신경인성방광으로 인해 발생한 요실금의 경우 성장발달에 의한 요도직경의 변화 등을 고려하여 최대 2set(평생개념)까지 인정 다. 상기 적응증 및 인정개수를 초과하거나, 부품 교체시 사용한 치료재료 비용은「요양급여비용의 100분의 100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.
인공와우(Artificial Ear Cochlear Implant)의 급여기준	1. 인공와우는 다음의 경우에 인정함. - 다 음 - 가. 적응증 1) 2세 미만인 경우 양측 심도(90dB) 이상의 난청환자로서 최소한 3개월 이상 보청기 착용에도 청능발달의 진전이 없을 경우 단, 뇌막염의 합병증 등 시급히 시행하지 않으면 수술시기를 놓치게 될 경우에는 예외적으로 시행할 수 있음. 2) 2세 이상 19세 미만인 경우 양측 고도(70dB) 이상의 난청환자로서 최소한 3개월 이상 보청기 착용 및 집중교육에도 어음변별력과 언어능력의 진전이 없을 경우 단, 술 후 의사소통 수단으로 인공와우를 사용하지 못할 것으로 예상되는 경우는 제외함. 3) 19세 이상인 경우 양측 고도(70dB) 이상의 난청환자로서 보청기를 착용한 상태에서 문장 언어 평가가 50% 이하의 경우 단, 술 후 의사소통 수단으로 인공와우를 사용하지 못할 것으로 예상되는 경우는 제외함. 4) 아래의 대상자 중 양이청(Binaural Hearing)이 반드시 필요한 경우 상기 1), 2), 3) 각 해당 연령별 조건에 만족 시 반대측 또는 양측 인공와우를 인정함. 가) 요양급여적용일(2005.5.15.) 이전 편측 인공와우 이식자 나) 19세 미만의 편측 인공와우 이식자 다) 19세 미만의 양측 동시 이식 대상자 다만, 상기 가), 나)의 경우 순음청력 검사 및 문장언어평가 결과는 인공와우를 착용하지 않은 상태에서 실시한 결과를 적용함. 나. 인정개수 1) 인공와우는 1set[내부장치(Implant), 외부장치(Implant를 제외한 구성품) 구분]에 한하여 요양급여대상으로 하되, 분실, 파손된 경우 등으로 교환 시 외부장치(Implant를 제외한 구성품) 1개를 추가 인정함. 2) 상기 ‘가.4)’의 19세 미만에서 양측 인공와우 시술이 필요한 경우는 2set[내부장치(Implant), 외부장치(Implant를 제외한 구성품)]를 인정하되, 이 후 외부장치는 추가 인정하지 않음. 다. 시설ㆍ장비 및 인력 기준 (현행과 같음) 2. 상기 1항의 급여대상 이외 적응증 및 인정개수를 초과하여 사용한 치료재료 비용은「요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.

6. 내시경하 시술료

제 목	세 부 인 정 사 항
내시경적 시술시 사용되는 내시경용 주사침(Sclerosing needle류)급여기준	내시경적 시술시 사용되는 내시경용 주사침 (Sclerosing needle 류)은 식약처 허가사항의 사용목적에 따라 다음의 경우에 시술당 1개 인정함. - 다 음 - 가. 내시경적 점막절제술시 1) 자765나 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막절제술 및 점막하종양절제술 2) 자765다 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막하 박리 절제술 3) 자770나 결장경하 종양수술 - 점막절제술 및 점막하종양절제술 4) 자775나 에스상결장경하 종양수술-점막절제술 및 점막하종양절제술 5) 자778마 풍선 소장내시경하 용종 절제술 나. 내시경적 출혈 지혈 시 1) 자762 내시경적 상부 소화관 출혈 지혈법 2) 자768 결장경하 출혈 지혈법 3) 자773 에스상결장경하 출혈 지혈법

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

신구조문 대비표

현   행

개   정

Ⅰ. 행위

제1장 기본진료료

Ⅰ. 행위

제1장 기본진료료

항목

제목

세부인정사항

항목

제목

세부인정사항

암환자 교육·상담료

암환자 교육·상담료 급여기준

암환자 교육·상담료는 교육․상담 등을 통해 환자가 자신의 질환 및 치료과정을 이해하여, 합병증 예방 등 자가관리를 할 수 있도록 지속적인 관리체계를 수립한 경우로서, 아래와 같은 요건을 모두 충족한 경우 요양급여를 인정함

- 아   래 -

1. 대상환자/대상질환
“한국표준질병·사인분류표”에 의한 질병코드 C00~C97, D05, D45~D47에 해당하고, 진료담당의사가 치료효과를 높이기 위하여 교육 필요성을 인정하는 경우

2. 교육내용 및 방법

가. 일반사항
관련 학회 등에서 제시한 표준 교육자료를 이용하여, 교육팀, 교육의 내용·횟수·간격 등이 미리 계획된 교육프로그램에 의해 질환의 치료 및 합병증 예방 등 자가관리를 할 수 있는 포괄적인 내용을 교육하며, 교육프로그램 일부내용의 반복교육 및 추후관리가 포함된다.

나. 필수교육내용

1) 항암화학요법 : 암 질환에 대한 이해, 항암화학요법의 목적, 치료 계획, 부작용에 대한 대처 및 관리방법, 일상생활관리, 식이관리, 치료기간 동안 주의식품 안내

2) 방사선치료 : 암 질환에  대한 이해, 방사선치료의 목적, 치료 계획, 치료 전-후 주의사항, 관련 부작용에 대한 대처 및 관리방법, 일상생활관리, 식이관리, 치료기간 동안 주의식품 안내

3) 수술 후 : 암 질환에 대한 이해, 수술 치료의 목적, 수술 후 치료계획, 합병증 예방 및 치료 방법, 일상생활관리, 식이관리,  일반적인 식사로의 진행방법

다. 교육방법

1) 항암화학요법 : 치료의 특성을 고려하여 개별 교육하는 것을 원칙으로 함

2) 방사선치료, 수술 후 : 교육 내용에 따라 개별/집단 교육을 선택또는 혼합하여 실시할 수 있음

3. 교육팀

가. 일반사항
의사, 간호사, 영양사, 약사 등 관련 분야에 대해 전문적 지식과 경험이 풍부한 상근 전문 인력으로 교육팀을 구성하여 운영하며, 교육팀 중 교육전담자(교육 관련 업무 외에 환자관리 등의 업무를 하지 않는 자)를 1인 이상 두어야 한다.

나. 교육팀 자격요건

1) 의사: 해당분야 전문의(세부 전문의 포함) 또는 진료담당 전문의
(해당분야 전문의 : 항암화학요법-혈액종양내과, 소아청소년혈액종양 전문의, 방사선치료-방사선종양학과 전문의, 수술 후-해당 수술의 진료과 전문의)

2) 간호사: 의료법 제78조에 따른 종양전문간호사 또는 해당분야 실무경력 3년 이상인 자

3) 영양사: 국민영양관리법 제23조에 따른 임상영양사

4) 약사 등: 교육프로그램 상 필요하다 판단되는 해당분야 실무경력 3년 이상인 자

4. 교육 환경 및 시간
교육이 원활히 이루어질 수 있는 별도의 공간을 확보하고, 교육프로그램별로 의사는 20분, 간호사와 영양사는 각각 30분 이상의 교육 과정을 운영하여야 한다.

5. 효과평가 등 관리

가. 교육ㆍ상담의 질 향상을 위해 교육프로그램별로 교육자, 교육내용 및 방법, 교육환경, 평가시기 등에 대한 만족도 조사 등의 효과평가를 하여야 한다.

나. 교육프로그램별로 교육대상자, 교육시간, 내용, 방법, 교육자 및 효과평가 결과를 기록 관리하고, 교육 대상자가 교육 전 과정에 참석할 수 있도록 하여야 한다.

6. 산정방법

가. 소아환자 등 환자가 독립적으로 교육받기 곤란한 경우에는 보호자를 대상으로 교육한 경우에도 산정할 수 있다.

나. 교육·상담료는 원발암 기준으로 각각 1회만 산정하되, 항암화학요법이 변경된 경우는 항암화학요법 재교육을 추가 산정할 수 있다.

교육·상담료

교육·상담료 급여기준

교육·상담료는 교육·상담 등을 통해 환자가 자신의 질환 및 치료과정을 이해하여 합병증 예방 등 자가 관리를 할 수 있도록 지속적인 관리체계를 수립한 경우로서, 다음과 같은 요건을 모두 충족한 경우 인정함.

- 다   음 -

가. 대상환자(질환)

1)~4)에 해당하고 진료담당의사가 치료효과를 높이기 위하여 교육 필요성을 인정하는 경우

1) 암환자

“한국표준질병·사인분류표”에 의한 질병코드 C00~C97, D05, D45~D47에 해당하는 환자

2) 심장질환

“한국표준질병·사인분류표”에 의한 질병코드 I20~I25, I05~I08, I31.0, I31.1, I31.9, I32.8, I34~I37, I42~I50, I51.0, I51.3, I51.4, I51.5, I51.6, I51.7, Q20~Q26에 해당하는 환자

3) 장루□요루

가) 지속적인 장루 또는 요루 유지가 필요한 환자

나) 자연적으로 형성된 루(fistula)를 통해 분변(뇨) 배출이 이루어지는 환자

4) 만성신부전

가) 투석이 필요 없는 환자 : 투석이 필요 없는 만성신장병 3기, 4기, 5기에 해당하는 환자

나) 복막투석 : 지속적인 복막투석을 처음 실시하는 환자

다) 혈액투석 : 혈액투석을 처음 실시하는 환자

나. 교육내용 및 방법

1) 일반사항

관련 학회 등에서 제시한 표준 교육자료를 이용하여 교육팀, 교육의 내용·횟수·간격 등이 미리 계획된 교육프로그램에 의해 질환의 치료 및 합병증 예방 등 자가관리를 할 수 있는 포괄적인 내용을 교육하며, 교육프로그램 일부내용의 반복교육 및 추후관리를 포함함.

2) 필수교육내용

가) 암환자

(1) 항암화학요법 : 암 질환에 대한 이해, 항암화학요법의 목적, 치료 계획, 부작용에 대한 대처 및 관리방법, 일상생활관리, 식이관리, 치료기간 동안 주의식품 안내

(2) 방사선치료 : 암 질환에 대한 이해, 방사선치료의 목적, 치료 계획, 치료 전-후 주의사항, 관련 부작용에 대한 대처 및 관리방법, 일상생활관리, 식이관리, 치료기간 동안 주의식품 안내

(3) 수술 후 : 암 질환에 대한 이해, 수술 치료의 목적, 수술 후 치료계획, 합병증 예방 및 치료방법, 일상생활관리, 식이관리, 일반적인 식사로의 진행방법

나) 심장질환 : 심장질환에 대한 이해, 약물요법의 목적, 치료 계획, 심장 수술·시술의 종류 및 방법, 응급상황에 대한 대처방법, 일상생활관리, 식이관리

다) 장루□요루 : 장루□요루에 대한 이해, 장루□요루 기구의 종류 및 교환 방법, 장루□요루 주위 피부 관리, 합병증 예방 및 치료방법, 일상생활관리, 식이관리

라) 만성신부전

(1) 투석이 필요 없는 환자 : 만성신부전에 대한 이해, 신대체요법 종류 및 방법, 합병증 예방 및 치료방법, 일상생활관리, 식이관리, 치료기간 동안 주의식품 안내

(2) 복막투석 : 만성신부전에 대한 이해, 복막투석 원리 및 투석액 교환 방법, 도관 관리, 수분·염분·전해질·체중 관리, 합병증 예방 및 치료방법, 일상생활관리, 식이관리

(3) 혈액투석 : 만성신부전에 대한 이해, 혈액투석 원리 및 방법, 혈액통로 관리, 수분·염분·전해질·체중 관리, 합병증 예방 및 치료방법, 일상생활관리, 식이관리

3) 교육방법

가) 암환자(항암화학요법), 장루□요루, 만성신부전(복막투석, 혈액투석) : 개별 교육하는 것을 원칙으로 함

나) 암환자(방사선치료, 수술 후), 심장질환, 만성신부전(투석이 필요 없는 환자) : 개별·집단 교육을 선택 또는 혼합하여 실시할 수 있음

다. 교육팀

1) 일반사항

의사, 간호사, 영양사, 약사 등 관련 분야 상근 전문 인력으로 교육팀을 구성하되, 교육프로그램 전반을 관리하는 코디네이터를 1인 이상 두어야 함.

2) 교육팀 자격요건

가) 의사 : 해당분야 전문의(세부 전문의 포함) 또는 진료담당 전문의

나) 간호사

(1) 암환자 : 의료법 제78조에 따른 종양전문간호사 또는 해당분야 실무경력 3년 이상인 자

(2) 심장질환 : 해당분야 실무경력 3년 이상인 자

(3) 장루□요루 : WOCN(Wound, Ostomy, Continence-Nursing, 상처장루실금간호사) 교육과정을 이수한 자 또는 해당분야 실무경력 3년 이상인 자

(4) 만성신부전 : 해당분야 실무경력 3년 이상인 자

다) 영양사 : 국민영양관리법 제23조에 따른 임상영양사

라) 약사 등 : 교육프로그램 상 필요하다 판단되는 해당분야 실무경력 3년 이상인 자

라. 교육 환경

교육이 원활히 이루어질 수 있는 별도의 공간을 확보하여야 함.

마. 교육시간

교육프로그램은 프로그램별 특성을 고려하여 교육팀원 중 반드시 의사를 포함하여 3개 이상의 직종을 활용하여 운영하되, 총 교육 시간은 다음을 충족하여야 함.

1) 암환자, 심장질환, 만성신부전(투석이 필요 없는 환자, 혈액투석), 장루□요루 : 80분 이상

2) 만성신부전(복막투석) : 200분 이상

바. 효과평가 등 관리

1) 교육ㆍ상담의 질 향상을 위해 교육프로그램별로 교육자, 교육내용 및 방법, 교육환경, 평가시기 등에 대한 만족도 조사 등의 효과평가를 하여야 함.

2) 교육프로그램별로 교육대상자, 교육시간, 내용, 방법, 교육자 및 효과평가 결과를 기록 관리하고, 교육 대상자가 교육 전 과정에 참석할 수 있도록 하여야 함.

사. 산정방법

1) 소아환자 등 환자가 독립적으로 교육받기 곤란한 경우에는 보호자를 대상으로 교육한 경우에도 산정할 수 있음

2) 암환자 교육·상담료는 원발암 기준으로 각각 1회만 산정하되, 항암화학요법이 변경된 경우는 항암화학요법 재교육을 추가 산정할 수 있음

3) 장루□요루 교육·상담료는 부작용이나 합병증 등으로 인해 stoma의 위치 변경을 위한 수술이 이루어진 경우 재교육을 추가 산정할 수 있음

Ⅰ. 행위

제2장 검사료

Ⅰ. 행위

제2장 검사료

항목

제목

세부인정사항

항목

제목

세부인정사항

<신  설>

나-49

MMP-9,

간이검사[면역크로마토그래피법][편측]

나-49

MMP-9,

간이검사[면역크로마토그래피법][편측]의 급여기준

MMP-9, 간이검사[면역크로마토그래피법][편측]는 건성안의 진단시 보조적으로 시행하는 검사로, 건성안의 임상적 증상을 보이나, 다른 안질환을 보이지 않는 환자에 한하여 진단시 1회만 인정함.

나477

결핵균 특이항원자극 인터페론감마

결핵균 특이항원 자극 인터페론-감마 검사 인정기준

1. 결핵균특이항원 자극 인터페론-감마 검사는 5세 이상의 잠복결핵 진단이 필수적인 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함.

- 다  음 -

가. HIV 감염인, 장기이식(조혈모세포이식 포함)으로 면역억제제를 복용 중이거나 복용 예정자, TNF 길항제 사용자 혹은 사용예정자

나. 전염성 결핵환자의 접촉자 중 장기간 스테로이드를 사용 중이거나 사용예정자(15mg/일 이상 prednisone, 1달 이상 사용하는 경우), 만성신부전, 당뇨병, 위절제술 혹은 공회장우회술(jejunoileal bypass) 시행 혹은 시행예정자, 규폐증

2. 상기 1항의 급여대상 이외 시행하는 경우에는 「요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.

나477

결핵균 특이항원자극 인터페론감마

결핵균 특이항원 자극 인터페론-감마 검사 급여기준

1. 나477 결핵균특이항원 자극 인터페론-감마 검사는 5세 이상의 잠복결핵 진단이 필수적인 다음과 같은 경우에 인정함.

- 다  음 -

가. 전염성 결핵 환자의 접촉자

나. 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염인

다. 장기이식(조혈모세포이식 포함)으로 면역억제제를 복용 중이거나 복용 예정자

라. 종양괴사인자알파저해제(TNF-a  inhibitor) 사용자 혹은 사용예정자

마. 장기간 스테로이드를 사용 중이거나 사용예정자(15mg/일 이상 prednisone, 1달 이상 사용하는 경우)

바. 투석 중인 환자

사. 위절제술 혹은 공회장우회술(jejunoileal

bypass) 시행 혹은 시행예정자

아. 규폐증

자. 흉부 X선에서 과거 결핵치료력 없이 자연 치유된 결핵병변이 있는 자

2. 상기 1. 의 급여대상 이외 시행하는 경우에는 「요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.

<신  설>

나598-1

차세대염기서열분석(NGS)기반 유전자 패널검사

차세대염기서열분석(NGS)기반 유전자 패널검사의 급여기준

차세대 염기서열분석 기반 유전자 패널검사(Next Generation Sequencing(NGS)Technology base Genetic Panel Test) 는 「요양급여비용의 100분의 100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」별첨3에 따라 승인된 요양기관에서 실시한 경우 다음과 같이 인정함.

- 다  음 -

가. 급여대상 질환 및 필수유전자

1) 급여 대상 질환은 아래와 같고 필수유전자가 지정된 경우 유전자 패널에 반드시 포함하여 구성하고 실시하여야 함

급여 대상 질환	필수유전자
유전성 망막색소변성*	PRPF31, RHO, RP1, RP2, USH2A, PRPH2, RPGR
유전성 난청*	GJB2, POU3F4, SLC26A4, TECTA
샤르코마리투스병*	GJB1, MFN2, MPZ, PMP22
상기 세가지 (*) 질환을 제외한 유전성 질환	없음
위암, 폐암, 대장암, 유방암, 난소암, 흑색종, 위장관 기질종양, 뇌척수의 악성종양, 소아신경모세포종, 원발불명암	HER2, EGFR, ALK, KRAS, NRAS, BRAF, BRCA1, BRCA2, KIT, PDGFRA, IDH1, IDH2, MYC(C-myc), N-myc(MYCN)
형질세포종	NRAS, KRAS, TP53
급성 골수성 백혈병	CEBPA, FLT3, JAK2, KIT, NPM1, RUNX1, TP53, IDH1, IDH2
급성림프구성 백혈병	TP53, RB1, JAK2, NRAS, IKZF1
골수형성이상, 골수증식종양	ASXL1, CALR, CSF3R, DNMT3A, JAK2, MPL, RUNX1, SETBP1, SF3B1, SRSF2, TET2
악성림프종	MYD88, BRAF, TP53

2) RNA fusion gene 검사 시는 급성백혈병에서만 필수유전자를 아래와 같이 함.

- ABL1, BCR, CBFB,  ETV6, KMT2A, PML, RARA

나. 수가 산정 방법

1) 유전성 유전자 검사

가) LevelⅠ: 유전자수 2~30개 이거나 유전자 길이가 150kb 이하인 경우

나) LevelⅡ : 유전자수 31개이상 이거나 유전자 길이가 150kb 초과한 경우로서 유전성 망막색소변성, 유전성 난청, 샤르코마리투스병에 한하여 인정

2) 비유전성 유전자 검사

가) LevelⅠ : 유전자수 5~50개 이거나 유전자 길이 150kb 이하인 경우

나) LevelⅡ : 유전자수 51개이상 이거나 유전자 길이 150kb 초과한 경우

3) 인정횟수

가) 유전성 유전자검사의 경우 질환별로 1회 인정.

나) 비유전성 유전자검사의 경우, 진단시 1회 인정을 원칙으로 함. 다만, 재발 및 치료불응 시에 한하여 추가 1회를 인정함.

<신  설>

나-799

진정내시경환자관리료

진정내시경 환자관리료 급여기준

진정내시경 환자관리료는 소화기․기관지 내시경 검사 및 시술 시의 환자관리 행위로서 환자 평가 및 설명, 진정 유도 및 활력징후 감시, 진정 각성 및 회복 등의 과정을 시행한 경우에 산정가능하며 「건강보험 행위급여․비급여 목록표 및 상대가치점수」 제1편 제2장(검사료) 또는 제9장(처치 및 수술료 등)에 분류된 행위 중 다음에 해당하는 경우 요양급여하며 이에 해당하지 않는 경우에는 비급여함.

- 다  음 -

가. 진정내시경 환자관리료 Ⅰ~Ⅳ 산정 행위

구분	분류번호 및 코드
Ⅰ	나-767(E7670)	나-768(E7680)	자772(Q7720)
Ⅱ	나-761(E7611)	자-773(Q7730)	자-775(Q7751)
Ⅲ	나-762(E7621)	나-764(E7640)	나-766(E7660)
	자761(Q7611, Q7612)	자762(Q7620)	자-763(Q7631)
	자-764(Q7641, Q7642, Q7643)	자-767(Q7670)	자-768(Q7680)
	자-769(Q7691, Q7692)	자-770(Q7701, Q7703)	자-771(Q7710)
	자-774(Q7741, Q7742)	자-775(Q7752)	자-776(Q7767)
Ⅳ	나-759(E7590)	나-762(E7622)	나-765(E7651, E7652)
	자-131-1(O1315, O1316)	자-131-2(O1318)	자-133(O1332, O1333)
	자-134-1(O1346, O1347, O1348)	자-763(Q7633)	자-765(Q7651, Q7652, QZ933)
	자-766(Q7660)	자-770(QX706)	자-776(Q7761, Q7762, Q7763, Q7764, Q7765, Q7766)
	자-778(Q7780, Q7781, Q7782, Q7783, Q7784, Q7785, Q7786, Q7787, Q7788, Q7789)

나. 급여대상 및 범위

1) 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치성 질환자가 산정특례 적용기간에 내시경 검사나 시술을 위해 진정을 실시한 경우

2) 그 외의 환자는 위 가항의 산정행위 중 치료를 목적으로 한 시술시 진정을 실시한 경우

다. 산정 방법

1) 상기 ‘가. 진정내시경 환자관리료 Ⅰ〜Ⅳ 산정 행위’의 분류번호 및 코드가 속한 구분(Ⅰ〜Ⅳ)의 해당 소정점수를 산정함.

2) 위·대장내시경을 동시에 실시하는 경우 진정내시경 환자관리료는 주된 진정내시경 환자관리료 소정점수에 의하여 산정하고, 제2의 진정내시경 환자관리료는 소정점수의 50%를 산정함.

Ⅰ. 행위

제6장 마취료

Ⅰ. 행위

제6장 마취료

항목

제목

세부인정사항

항목

제목

세부인정사항

바22

경막외 신경차단술

통증 자가 조절법(PCA)의 급여여부

1회용 펌프(Disposable Infusion Pump) 또는 통증자가조절장치(Patient Controlled Module) 등을 사용하여 환자 스스로 약물주입을 조절할 수 있도록 하는 통증자가조절법(Patient Controlled Analgesia)은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함.

- 다    음 -

가. 인정대상

- 암환자(암성통증, 암관련 수술후 통증)

- 개심술, 개두술, 장기이식, 제왕절개 수술 후 통증

- 근위축성축삭경화증(Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS)환자의 만성통증, 만성난치통증(Chronic intractable pain)

나. 수기료

구분		경막외 주입 (Epidural PCA)	정맥내 주입 (IV PCA)
시술당일	주입로 확보 및 Infusor 장착을 모두 실시한 경우	바22나(3)(가)경막외 신경차단술(지속적 차단-기타-카테터 삽입당일)소정금액	바22나(3)(가)경막외 신경차단술(지속적 차단-기타-카테터 삽입당일) 소정금액의 50%
	확보된 주입로에 Infusor만 연결하는 경우	마5-1수액제주입로를 통한주사의 소정금액과 바22나(3)(나)경막외신경차단술(지속적차단-기타-익일이후)의 소정금액을 합한 금액	마5-1수액제주입로를 통한주사 소정금액과 바22나(3)(나)경막외신경차단술(지속적차단-기타-익일이후) 소정금액의 50%를 합한 금액
익일 이후		바22나(3)(나)경막외 신경차단술(지속적 차단-기타-익일이후) 소정금액	바22나(3)(나)경막외 신경차단술(지속적 차단-기타-익일이후) 소정금액의 50%
◦약제 재충전 수기료, 환자교육료 등은 별도 산정하지 아니함.

다. 약제비 : 약제및치료재료의구입금액에대한산정기준에 따른 약가

라. 치료재료

:  약제및치료재료의구입금액에대한산정기준에 따른 구입가

(1) 휴대용(1회용) 지속 주입재료

(2) IV bag만 교체하거나 Disposable bag과 Tubing set만 교체하는 경우에는 1회용 재료의 비용만 산정

마. 상기 ‘가’에 의한 인정대상 이외의 환자에게 시행시 PCA와 다른 방법의 통증관리방법을 충분히 설명하고 환자가 서면으로 신청한 경우에 한하여 요양급여비용의 전액을 환자가 부담함.

바. 기타

보건복지부 장관이 정하여 고시한 질병군 진료 시 시행한 통증자가조절법(PCA)은 상기 가.에 의한 인정대상 이외의 질환인 경우

PCA와 다른 방법의 통증관리방법을 충분히 설명하고 환자가 서면으로 신청한 경우에 한하여 요양급여비용의 전액을 환자가 부담함.

바22

경막외 신경차단술

통증

자가조절법 (Patient Controlled Analgesia)의 급여기준

1회용 펌프(Disposable Infusion Pump) 또는 통증자가조절장치(Patient Controlled Module) 등을 사용하여 환자 스스로 약물주입을 조절할 수 있도록 하는 통증자가조절법(Patient Controlled Analgesia)은 다음과 같은 경우에 인정함.

- 다    음 -

가. 급여대상

1) 암환자(암성통증, 암관련 수술후 통증)

2) 개심술, 개두술, 장기이식, 제왕절개 수술 후 통증

3) 근위축성축삭경화증(Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS)환자의만성통증,만성난치통증(Chronic intractable pain)

나. 산정방법

1) 수기료

구분		경막외 주입 (Epidural PCA)	정맥내 주입 (IV PCA)
시술당일	주입로 확보 및 Infusor 장착을 모두 실시한 경우	바22나(3)(가)경막외 신경차단술(지속적 차단-기타-카테터 삽입당일)소정점수(코드 LA201)	바22나(3)(가)경막외 신경차단술(지속적 차단-기타-카테터 삽입당일) 소정점수의 50%(코드 LA204)
	확보된 주입로에 Infusor만 연결하는 경우	마5-1수액제주입로를 통한주사의 소정점수와 바22나(3)(나)경막외신경차단술(지속적차단-기타-익일이후)의 소정점수를 합한 점수(코드 LA202)	마5-1수액제주입로를 통한주사 소정점수와 바22나(3)(나)경막외신경차단술(지속적차단-기타-익일이후) 소정점수의 50%를 합한 점수(코드 LA205)
익일 이후		바22나(3)(나)경막외 신경차단술(지속적 차단-기타-익일이후) 소정점수(코드 LA203)	바22나(3)(나)경막외 신경차단술(지속적 차단-기타-익일이후) 소정점수의 50%(코드 LA206)
◦약제 재충전 수기료, 환자교육료 등은 별도 산정하지 아니함.

2) 약제비 및 치료재료

「약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준」에 따라 사용된 약제 및 치료재료 비용은 별도 산정함. 다만, IV bag만 교체하거나 Disposable bag과 Tubing set만 교체하는 경우에는 1회용 재료의 비용만 산정함

다. 상기 가.에 의한 급여대상 이외의 환자에게 시행시 다른 방법(PCA이외)의 통증관리방법을 충분히 설명하고 환자가 서면으로 신청한 경우에 한하여 수기료 및 치료재료비용은「요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함

라. 동 시술시 사용되는 약제의 본인부담률은 「국민건강보험법 시행령」 제19조 및 해당 약제별 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 따른 본인부담률을 적용함

< 삭제>

제7장 이학요법료

제7장 이학요법료

항목

제목

세부인정사항

항목

제목

세부인정사항

<신  설>

사45

심장재활

심장재활 급여기준

1. 심장재활(Cardiac Rehabilitation)은 심혈관질환 위험인자 교정, 운동능력의 정확한 평가, 운동요법을 통해 심폐운동능력 향상을 목표로 하는 통합적 재활 프로그램으로 다음의 요건을 모두 충족한 경우 인정함.

- 다    음 -

가. 급여대상

1) 심장 수술 또는 시술 환자 : 심장이식술, 심장판막수술, 관상동맥 우회술(CABG), 관상동맥 중재술

2)	심박기(Pacemaker), 삽입형 제세동기(ICD), 심장 재동기화 치료기(CRT) 등을 삽입한 환자

3) 급성 심근경색증, 불안정성 협심증으로 입원치료를 받은 환자

4) 보상된 심부전(Compensated Heart Failure) 환자

5) 말초동맥질환(하지동맥의 협착, 대동맥 동맥류 및 박리 등)으로 수술 및 중재시술, 약물치료를 받은 환자

6) 약물로 조절되는 심방․심실성 부정맥, 심실세동․심장정지 경험자

7) 선천성 심장질환자

8) 우심실 부전이 예상되는 주요 폐 수술(폐전적출술, 폐엽절제술)을 시행한 환자

나. 인력기준

1) 재활의학과, 심장내과, 흉부외과 전문의 중 1인 이상

2) 물리치료사, 간호사 각 1인 이상

※ 상기 1), 2)의 인력이 상근하여야 하며, 심장재활 중 응급상황에 대비하여 산소공급 및 응급심폐소생술을 시행할 수 있어야 함

다. 시설․장비기준

1) 시설 : 심장재활이 원활히 이루어질 수 있는 일정한 면적의 치료실

2) 장비

가) 심장재활장비: 부하심전도장치, 혈압감시기, 호흡가스분석장치, 산소포화도 측정장치, 유‧무선 심전도감시기, 트레드밀 및 자전거 에르고메타 운동기구

나) 응급심폐소생장비: Emergency cart, 제세동기, 산소공급 장치

2. 상기 가, 나, 다 모두를 충족한 경우 심장재활 프로그램별 수가산정방법은 다음과 같이 함.

- 다      음 -

가. 심장재활교육

1) 의사, 간호사, 영양사 등 관련분야 상근 전문 인력으로 교육팀을 구성하되, 반드시 의사를 포함하여 3개 이상의 직종을 활용하여 운영하여야 함

2) 교육방법은 별도공간에서 개별교육 하는 것을 원칙으로하며, 교육시간은 60분 이상 실시하여야 함

나.	심장재활평가 : 심장재활 시작 첫 1년 간 5회, 이후 추적평가는 연 1회 인정

다. 심장재활치료

1) 환자 상태에 따라 적절히 실시하되, 입원환자는 1일 2회, 외래환자는 최대 36회까지 인정

2) 물리치료사 1인이 최대 4인의 환자에게 동시 시행할 수 있으며, 환자 1인당 60분 이상 실시한 경우 인정

라. 운동능력이 저하되어 심장재활평가(심폐운동 부하검사)를 시행하기 어려운 환자에 한해서 6분 걷기검사를 한 경우 나723 경피적 혈액산소포화도측정[1일당] 소정점수를 산정하고, 심장재활치료를 제7장 이학요법료 제1절에 분류된 단순운동치료, 제2절에 분류된 운동치료와 동시에 실시하는 경우 주된 항목의 소정점수만 산정함.

마. 새로운 심장재활의 적응증이 발생하여 심장재활이 필요한 경우 심장재활 평가․치료를 다시 산정할 수 있음. 단, 심장재활교육은 산정 불가함.

제9장 처치 및 수술료 등

제9장 처치 및 수술료 등

<신  설>

자17-1

생물학적처치

동종건조양막을 이용한 상처 치료시 수가산정방법

동종건조양막을 이용한 상처치료는 당뇨병성 발궤양 환자에게 시행한 경우에 한해 「자17-1 생물학적처치」의 해당 소정점수를 산정하며, 사용된 치료재료는 별도산정함.

Ⅲ. 치료재료

1. 일반사항

Ⅲ. 치료재료

1. 일반사항

항목

제목

세부인정사항

항목

제목

세부인정사항

소화기 내시경하 시술 등에 사용하는 치료재료 인정기준

내시경하 시술시 사용하는 치료재료는 해당 치료재료 별로 다음과 같은 항목에 한하여 ｢치료재료 급여 비급여목록 및 급여상한금액표｣에서 정한 금액을 별도 산정함.

- 다   음 -

가.  Argon probe(코드N0041001)

1) 자762 내시경적 상부소화관 출혈지혈법

2) 자768 결장경하 출혈지혈법

3) 자773 에스상결장경하 출혈지혈법

4) 자778나 풍선 소장내시경하 출혈 지혈법

나. 절제술용 Forcep (생검포함) (코드N0041002)

1) 자131-1가 내시경적 기관 또는 기관지 종양제거술 [육아조직 포함] (연성기관지경)

2) 자765 내시경적 상부 소화관 종양수술

3) 자770 결장경하 종양수술

4) 자775 에스상결장경하 종양수술

5) 자776마 역행성 담췌관 내시경 수술(용종 및 종양제거술)

6) 자777 경피적담관[낭]경을 이용한 시술[PTBD Route 또는 T-Tube을 이용한 경우](용종 및 종양제거술)

7) 자778마 풍선 소장내시경하 용종 절제술

다. 절제용 Snare(코드N0041003)

<신설>

1) 자770 결장경하 종양수술

2) 자775 에스상결장경하 종양수술

3) 자776마 역행성 담췌관 내시경 수술(용종 및 종양제거술)

4) 자778마 풍선 소장내시경하 용종 절제술

라. Papillotome(코드N0041004)
소화기 내시경하 시술과정상 유두괄약근 절개(Sphincterotomy)가 이루어진 경우 산정

마. 기타

1) 사용개수는 각 시술 당 1개 인정하는 것을 원칙으로 하되,“절제술용 Forcep (생검포함)“과 ”절제용 Snare“는 폴립크기 및 경(Stalk)의 유무에 따라 선택적으로 사용되는 점 감안하여 동시 사용 시 각각 인정함.

2) 절제술용 Forcep(생검포함)은 생검만 시행한 경우는 인정하지 아니함.

소화기 내시경하 시술 등에 사용하는 치료재료 급여기준

내시경하 시술시 사용하는 치료재료는 해당 치료재료별로 다음과 같은 항목에 한하여「치료재료 급여 비급여목록 및 급여상한금액표」에서 정한 금액을 별도 산정함.

-다   음-

가. Argon probe(코드N0041001)

1) 자762 내시경적 상부소화관 출혈지혈법

2) 자768 결장경하 출혈지혈법

3) 자773 에스상결장경하 출혈지혈법

4) 자778나 풍선 소장내시경하 출혈 지혈법

나. 절제술용 Forcep(생검포함)(코드N0041002)

1) 자131-1가 내시경적 기관 또는 기관지 종양제거술 [육아조직 포함] (연성기관지경)

2) 자765 내시경적 상부 소화관 종양수술

3) 자770 결장경하 종양수술

4) 자775 에스상결장경하 종양수술

5) 자776마 역행성 담췌관 내시경 수술(용종 및 종양제거술)

6) 자777다 경피적담관[낭]경을 이용한 시술[PTBD Route 또는 T-Tube을 이용한 경우](용종 및 종양제거술)

7) 자778마 풍선 소장내시경하 용종 절제술

다. 절제용 Snare(코드N0041003)

1) 자765 내시경적 상부소화관 종양수술

2) 자770 결장경하 종양수술

3) 자775 에스상결장경하 종양수술

4) 자776마 역행성 담췌관 내시경 수술(용종 및 종양제거술)

5) 자778마 풍선 소장내시경하 용종 절제술

라. Papillotome(코드N0041004)

소화기 내시경하 시술과정상 유두괄약근 절개(Sphincterotomy)가 이루어진 경우 산정

마. 기타

1) 사용개수는 각 시술 당 1개 인정하는 것을 원칙으로 하되, 절제술용 Forcep (생검포함) 과 절제용 Snare는 폴립크기 및 경(Stalk)의 유무에 따라 선택적으로 사용되는 점 감안하여 동시 사용 시 각각 인정함.

2) 절제술용 Forcep(생검포함) 과 절제용 Snare는 내시경적 소화관 종양수술-점막하 박리 절제술(ESD: Endoscopic Submucosal Dissection)에는 인정하지 아니함.

3) 절제술용 Forcep(생검포함)은 생검만 시행한 경우는 인정하지 아니함.

운동점 차단술시 Teflon coating needle의 인정기준

이상근육의 위치 확인 후, 치료약물을 주입할 때 사용하는 Teflon coating needle은 운동점 차단술시 필수적으로 사용되는 치료재료인 점을 감안하여 요양급여 하되, 여러 근육에 수회 실시하더라도 치료재료는 1일 1개 인정함.

다만, 상지 및 하지 근육을 동시에 시술하는 경우 1개를 추가 인정함.

운동점 차단술용 NEEDLE ELECTRODE 급여기준

이상근육의 위치 확인 후, 치료약물을 주입할 때 사용하는 운동점차단술용 NEEDLE ELECTRODE는 여러 근육에 수회 실시하더라도 1일 1개 인정함.

다만, 상지 및 하지 근육을 동시에 시술하는 경우 1개를 추가 인정함.

Ⅲ. 치료재료

4. 처치 및 수술료 등

Ⅲ. 치료재료

4. 처치 및 수술료 등

항목

제목

세부인정사항

항목

제목

세부인정사항

인공요도괄약근 AMS Sphincter 인정기준

요실금 치료재료인 인공요도괄약근 AMS Sphincter는 원래의 요도형태를 손상시키지 않고 자기 요도로 배출시켜 요저장-요배출을 유지해주나, 일반적인 요실금 치료재료에 비해 상대적으로 고가인 바, 비용효과적인 측면을 고려하여 요류역학검사로 아래와 같은 요실금이 확인되는 경우에 한하여 1set(평생개념) 인정함을 원칙으로 하되, 소아신경인성방광으로 인해 발생한 요실금의 경우 성장발달에 의한 요도직경의 변화 등을 고려하여 최대 2set(평생개념)까지 인정함. 다만, 동 인정기준을 초과하거나 부품 교체시 사용한 경우 치료재료비용은 전액 본인이 부담토록 함.

- 아   래 -

가. 전립선적출술(경요도적 전립선 절제       술포함) 후 발생한 요실금

나. 신경인성방광으로 인해 발생한 요실금

인공요도괄약근 AMS Sphincter 급여기준

요실금 치료재료인 인공요도괄약근 AMS Sphincter는 원래의 요도형태를 손상시키지 않고 자기 요도로 배출시켜 요저장-요배출을 유지해주나, 일반적인 요실금 치료재료에 비해 상대적으로 고가인 바, 비용효과적인 측면을 고려하여 요류역학검사로 요실금이 확인되는 다음의 경우에 인정함.

- 다    음 -

가. 적응증

1) 전립선적출술(경요도적 전립선절제술 포함) 후 발생한 요실금

2) 신경인성방광으로 인해 발생한 요실금

나. 인정개수

: 1set(평생개념) 인정을 원칙으로 함.

다만, 소아신경인성방광으로 인해 발생한 요실금의 경우 성장발달에 의한 요 도직경의 변화 등을 고려하여 최대 2set(평생개념)까지 인정

다. 상기 적응증 및 인정개수를 초과하거나, 부품 교체시 사용한 치료재료 비용은「요양급여비용의 100분의 100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.

인공와우(Atificial Ear Cochlear Implant)의 급여기준

1. 인공와우는 다음의 경우에 요양급여대상으로 함.

- 다    음 -

가. 적응증

(1) 2세 미만인 경우

양측 심도(90dB) 이상의 난청환자로서 최소한 3개월 이상 보청기 착용에도 청능발달의 진전이 없을 경우

단, 뇌막염의 합병증 등 시급히 시행하지 않으면 수술시기를 놓치게 될 경우에는  예외적으로 시행할 수 있음.

(2) 2세 이상 15세 미만인 경우

양측 고도(70dB) 이상의 난청환자로서 최소한 3개월 이상 보청기 착용 및 집중교육에도  어음변별력과 언어능력의 진전이 없을 경우.

단, 술 후 의사소통 수단으로 인공와우를 사용하지 못할 것으로 예상되는 경우는 제외함.

(3) 15세 이상인 경우

양측 고도(70dB) 이상의 난청환자로서 문장 언어 평가가 50% 이하의 경우

단, 술 후 의사소통 수단으로 인공와우를 사용하지 못할 것으로 예상되는 경우는 제외함.

(4) 15세 미만 또는 요양급여적용일 이전 인공와우 이식을 받은 자중 양측 이청이 반드시 필요한 경우에는 상기 (1), (2), (3) 각 해당 연령별 조건에 만족시 반대측 인공와우를 요양급여로 인정함. 이 때 순음청력검사 및 문장언어평가  결과는 인공와우가 아닌 보청기를 착용한 상태에서 실시한 결과를 적용함.

나. 시설·장비 및 인력 기준

(생략)

다. 인정개수

인공와우는 1set[내부장치(Implant), 외부장치(Implant를 제외한 구성품) 구분]에 한하여 요양급여대상으로 하되, 분실, 파손된 경우 등으로 교환 시 외부장치(Implant를 제외한 구성품) 1개를 추가 인정함.

다만, 양측 인공와우 시술이 필요한 상기 적응증 ‘(4)’ 중 15세 미만의 경우 2set[내부장치(Implant), 외부장치(Implant를 제외한 구성품)]를 인정하되, 이 때 외부장치는 추가 인정하지 않음.

2. 상기 1항의 급여대상 이외 적응증 및 인정개수를 초과하여 사용한 치료재료 비용은「요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.

인공와우(Artificial Ear Cochlear Implant)의 급여기준

1. 인공와우는 다음의 경우에 인정함.

- 다    음 -

가. 적응증

1) 2세 미만인 경우

양측 심도(90dB) 이상의 난청환자로서 최소한 3개월 이상 보청기 착용에도 청능발달의 진전이 없을 경우

단, 뇌막염의 합병증 등 시급히 시행하지 않으면 수술시기를 놓치게 될 경우에는 예외적으로  시행할 수 있음.

2) 2세 이상 19세 미만인 경우

양측 고도(70dB) 이상의 난청환자로서 최소한 3개월 이상 보청기 착용 및 집중교육에도 어음변별력과 언어능력의 진전이 없을 경우

단, 술 후 의사소통 수단으로 인공와우를 사용하지 못할 것으로 예상되는 경우는 제외함.

3) 19세 이상인 경우

양측 고도(70dB) 이상의 난청환자로서 보청기를 착용한 상태에서 문장 언어 평가가 50% 이하의 경우

단, 술 후 의사소통 수단으로 인공와우를 사용하지 못할 것으로 예상되는 경우는 제외함.

4) 아래의 대상자 중 양이청(Binaural Hearing)이 반드시 필요한 경우 상기 1), 2), 3) 각 해당 연령별 조건에 만족 시 반대측 또는 양측 인공와우를 인정함.

가) 요양급여적용일(2005.5.15.) 이전 편측 인공와우 이식자

나) 19세 미만의 편측 인공와우 이식자

다) 19세 미만의 양측 동시 이식 대상자

다만, 상기 가), 나)의 경우 순음청력  검사 및 문장언어평가 결과는 인공와우를 착용하지 않은 상태에서 실시한 결과를 적용함.

나. 인정개수

1) 인공와우는 1set[내부장치(Implant), 외부장치(Implant를 제외한 구성품) 구분]에 한하여 요양급여대상으로 하되, 분실, 파손된 경우 등으로 교환 시 외부장치(Implant를 제외한 구성품) 1개를 추가 인정함.

2) 상기 ‘가.4)’의 19세 미만에서 양측 인공와우 시술이 필요한 경우는 2set[내부장치(Implant), 외부장치(Implant를 제외한 구성품)]를 인정하되, 이 후 외부장치는 추가 인정하지 않음.

다. 시설ㆍ장비 및 인력 기준

(현행과 같음)

2. 상기 1항의 급여대상 이외 적응증 및 인정개수를 초과하여 사용한 치료재료 비용은「요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.

6. 내시경하 시술료

6. 내시경하 시술료

항목

제목

세부인정사항

항목

제목

세부인정사항

내시경적 점막절제술시 사용하는 내시경용

주사침(Sclerosing

needle) 인정기준

내시경시 사용되는 내시경용 주사침(Sclerosing needle)은 다음의 경우에 시술당 1개 인정함.

- 다    음 -

<신   설>

가. 자765나 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막절제술 및 점막하종양절제술

나. 자765다 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막하 박리 절제술

다. 자770나 결장경하 종양수술-점막절제술 및 점막하종양절제술

라. 자775나 에스상결장경하 종양수술-점막절제술 및 점막하종양절제술

마. 자778마 풍선 소장내시경하 용종 절제술

2. <신  설>

내시경적 시술시 사용되는 내시경용 주사침(Sclerosing needle류)급여기준

내시경적 시술시 사용되는 내시경용 주사침 (Sclerosing needle 류)은 식약처 허가사항의 사용목적에 따라  다음의 경우에 시술당 1개 인정함.

- 다    음 -

가. 내시경적 점막절제술시

1) 자765나 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막절제술 및 점막하종양절제술

2) 자765다 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막하 박리 절제술

3) 자770나 결장경하 종양수술

-점막절제술 및 점막하종양절제술

4) 자775나 에스상결장경하 종양수술-점막절제술 및 점막하종양절제술

5) 자778마 풍선 소장내시경하 용종 절제술

나. 내시경적 출혈 지혈 시

1) 자762 내시경적 상부 소화관 출혈 지혈법

2) 자768 결장경하 출혈 지혈법

3) 자773 에스상결장경하 출혈 지혈법

<신  설>

내시경하 지혈용 CLIP 및 CLIP FIXING DEVICE의 급여기준

내시경하 지혈용 CLIP 및 CLIP FIXING DEVICE는 혈관이나 인체 내부 조직을 막거나 접속하는 기구로 내시경 하 지혈 등에 사용되는 치료재료로, 다음의 경우에 인정함.

- 다  음 -

가. 자762 내시경적 상부 소화관 출혈 지혈법

나. 자768 결장경하 출혈 지혈법

다. 자773 에스상결장경하 출혈 지혈법

<신  설>

내시경적 점막하 박리절제술용 지혈겸자의 급여기준

내시경적 점막하 박리절제술용 지혈겸자는 자765 내시경적 상부소화관 종양수술 다. 점막하 박리절제술을 시행하는 데 필수적인 재료로 별도 인정함.

<신  설>

소화기 내시경하 스텐트 삽입술시 Guide Wire의 급여기준

소화기 내시경하 스텐트 삽입술 시 스텐트 삽입을 유도하기 위한 목적으로 사용하는 Guide Wire는 필수 치료재료로 다음의 경우에 인정함.

- 다  음 -

가. 자764 내시경적 상부소화관 확장술 다. 스텐트삽입

나. 자769 결장경하 협착 확장술 나. 내시경적 결장 스텐트삽입술

다. 자774 에스상결장경하 협착확장술 나. 스텐트삽입

라. 자778 풍선소장내시경하 시술 라. 스텐트삽입술

<신  설>

내시경하 췌담도내 점막세포 채취용치료재료의 급여기준

내시경하 췌담도내 점막세포 채취용 치료재료는 내시경을 통하여 세포채취에 사용하는 치료재료로, 다음의 경우에 인정함.

- 다  음 -

가. 나762 내시경적 역행성 담췌관조영술[방사선료 포함]

나. 나764 담도경검사

다. 자776 역행성 담췌관 내시경 수술