산재보험 요양급여 산정기준 개정 관련 Q&A

〈 고용노동부고시 제2021-96호, 2022. 1. 1. 시행 〉

□ 보청기(별표 1)

Q1	고시 시행일 이후 보청기를 처방하거나 구입한 경우, 개정 규정에 따라 보청기 지급이 가능한가요?
A	◦ 불가합니다. 보청기에 대한 개정 규정은 고시 시행 이후 최초로 지급사유가 발생한 경우부터 적용되므로 고시 시행일 이후 장해 판정 등으로 인하여 최초로 보청기 지급기준(대상)에 해당하게 된 때부터 지급이 가능합니다. - 이에 따라 고시 시행일 이전 장해 판정 후 고시 시행일 이후 보청기를 처방 받았거나 구입한 하였다면 종전 기준에 따라 지급하여야 합니다. - 또한 추가지급의 경우는 “고시 시행 이후 최초로 보청기 지급사유가 발생한 경우”에 해당되지 않으므로 종전 기준에 따라 보청기를 지급하여야 합니다.
Q2	장해등급 판정 당시에는 보청기 지급대상에 해당하지 않았으나 보청기 처방을 위해 실시한 청력검사 결과, 개정 규정에 따른 보청기 지급대상에 해당하게 된 경우에는 보청기 지급이 가능한가요?
A	◦ 불가합니다. 보청기는 장해등급 판정 당시 청력상태를 기준으로 지급여부를 결정할 수 있습니다. - 따라서 장해등급 판정 이후 판정 당시보다 청력이 악화되어 보청기 지급대상에 해당하게 된 때에는 보청기를 지급할 수 없습니다. * 요양부-551(2021.1.27.) 「질의회시(보청기 지급 기준)」 참조
Q3	종전 규정에서는 업무상 재해로 승인된 청각장애에 대해서는 연령제한 없이 보청기를 인정”하는 것으로 되어 있습니다. 개정 규정이 종전 규정보다 인정범위가 축소된 것은 아닌가요?
A	◦ 아닙니다. 종전 규정은 「장애인보조기기 보험급여 기준 등 세부사항」에 따라 업무상 재해로 「장애인복지법」 상 청각장애인에 해당하는 장애를 입은 산재근로자가 대상이며 「장애인보조기기 보험급여 기준 등 세부사항」의 양측 보청기 지급기준 중 15세 이하의 연령제한 기준만 제외하여 인정됩니다. * 요양부-13(2018.1.2.) 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준 개정 알림」 붙임 1. ‘산재보험 요양급여 산정기준 주요 개정내용 및 업무처리 방법’ 참조 - 개정 규정은 현행 편측 보청기 지급기준 중 두 귀의 60dB 이상 청력손실(「장애인복지법」)을 두 귀의 50dB 이상 청력손실로 완화하였으며 한쪽 귀의 70dB 이상 청력 손실을 보청기 지급대상으로 추가하였습니다.

□ 보험급여청구서 확인 및 진단서 발급수수료 등(별표 2 제3절)

Q1	“진료내역 확인 수수료”는 어떤 경우에 산정할 수 있나요?
A	◦ 산재노동자의 진료비세부내역서를 공단에 제출한 경우 산정할 수 있습니다. - 이 경우, 진료비세부내역서는 공단이 제공한 서식으로 토탈서비스를 통해 제출하여야 합니다. * 토탈서비스를 통해 제출이 가능하도록 시스템 구축 예정이며 시스템 구축 완료 시 별도 안내
Q2	“진료내역 확인 수수료”는 “공단이 제공한 서식에 따라 토탈서비스를 이용하여 제출하여야 한다”라고 되어 있는데 이 경우 토탈서비스 이용 수수료도 별도 산정이 가능한가요?
A	◦ 불가합니다. - “진료내역 확인 수수료”는 “토탈서비스 이용 수수료”를 포함하여 산출된 수가로 “토탈서비스 이용 수수료” 별도 산정이 불가합니다.

□ 재활치료료(별표 2 제10절)

Q	‘증식치료’의 경우, 치료 후 6개월 이상 경과 시 추가 6회 인정하는 것으로 되어 있는데 6개월 경과 시점을 언제로 봐야 하나요?
A	◦ 처음 증식치료를 시작하여 6회까지 치료를 받은 경우, 6회차 치료를 받은 날부터 6개월 이상 경과 시 추가 6회 치료가 가능합니다.

□ 기타

Q	산재보험 요양급여산정기준 개정 세부내용은 어디서 확인 할 수 있나요?
A	◦ 산재보험 요양급여 산정기준 주요 개정 내용과 청구코드 등 관련내용은 근로복지공단 홈페이지 및 고용산재 토탈서비스 ‘공지사항’을 통해 확인 할 수 있습니다. - (개별 안내) 대한의사협회, 대한병원협회, 대한치과의사협회, 대한치과병원협회, 대한한의사협회, 대한한방병원협회