<붙임 2>

건강보험심사평가원 공고 제2010 - 9호

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제3항 규정에 의하여 암환자에게 처방․투여하는 약제 중 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 약제(보건복지부 고시 제2010-47호, ‘10.6.30)에 대한 “요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(건강보험심사평가원 공고 제20010-8호, 2010.6.29)”을 다음과 같이 개정 공고합니다.

2010년 8월 30일

건강보험심사평가원장

암환자에게 처방․투여하는 약제에 대한

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 중 개정

암환자에게 처방․투여되는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항을 다음과 같이 변경을 한다.

부      칙

이 공고는 2010년 9월 1일부터 시행한다.

공고개정 내역

○ 다음의 항암화학요법에 대한 “요양급여에 관한 세부사항” 공고

- 만성림프구성백혈병에 “rituximab (상품명 : 맙테라주)”

- 유방암에 “trastuzumab + aromatase inhibitor 요법

- 항구토제 급여기준 : 세부사항 (붙임1․2) 참조

신             설

Ⅰ. 항암화학요법

□ 주요 암종별 항암화학요법

구  분

세부인정기준 및 방법

37. 만성림프구성 백혈병

〔2군 항암제를 포함한 요법〕

연번	항암화학요법	투여대상	투여단계
7	fludarabine + cyclophosphamide + rituximab주3	CD20 양성인 B세포 만성 림프구성 백혈병 (투여기간 : 6주기)	2차 이상

3. 연번 7의 경우 “2군 항암제간 병용요법”으로서, 이 중 1가지 약제의 비용부담에 대하여는

보건복지부 고시【제2010-47호, 2010.6.30】에 따라, 투약비용이 저가인 약제(fludarabine)의

약값 전액을 본인이 부담함.

(시행일 : 2010.9.1)

변             경

Ⅰ. 항암화학요법

□ 주요 암종별 항암화학요법

구   분

세부인정기준 및 방법

9. 유방암

〔2군 항암제를 포함한 요법〕

연번	항암화학요법	투여대상	투여단계	투여 요법
38	trastuzumab + aromatase inhibitor주12	HER2(Human Epidermal growth factor Receptor 2 protein) 과발현(IHC 3+ 또는 FISH 양성), stage IV 환자로 다음을 모두 만족하는 경우 ① 호르몬 수용체(ER or PR) 양성 ② 폐경기 이후 ③ 이전에 trastuzumab을 투여받은 적이 없는 경우 ④ 이전에 aromatase inhibitor를 투여받은 적이 없는 경우 ※ ③, ④와 관련하여 보조요법으로 trastzumab이나 aromatase inhibitor를 사용한 경우에는 투여 종료 후 1년 이내 재발하지 않은 경우에도 인정함	1차 이상	P

주12. 연번 38번과 관련

1) aromatase inhibitor 중 “anastrozole”과 병용하는 경우에는 “2군 항암제간 병용요법”으로서, 이중 1가지 약제의 비용부담에 대하여는 보건복지부 고시【제2010-47호, 2010.6.30】에 따라, 투약비용이 저가인 약제(anastrozole)의 약값 전액을 본인이 부담함.

2) 다만, 상기 1)외 aromatase inhibitor 중 “letrozole” 또는 “exemestane“과  병용하는 경우에는 식약청 허가사항 범위(HER2 과발현 전이성 유방암에 이전에 트라스투주맙을 투여받은 적이 없는 호르몬 수용체 양성인 폐경기 이후 환자에게 아로마타제 억제제와 병용투여) 내에서 보건복지부 고시【제2010-47호, 2010.6.30】에 따라, ”trastzumab“과 ”aromatase inhibitor(letrozole, exemestane)“의 약값 전액을 본인이 부담하여 투여할 수 있음

(시행일 : 2010.9.1)

구분	세부인정기준 및 방법
□ 일반원칙 □ 구토의 유형 및 정의 □ 기타 고려 사항	세부사항 : (첨부 2) 참조 (시행일 : 2010.9.1)

Ⅱ. 항구토제

변     경    대    비    표

Ⅰ. 항암화학요법

□ 주요 암종별 항암화학요법

구  분

개정전

개정후

9. 유방암

〔2군 항암제를 포함한요법〕

연번	항암화학요법	투여대상	투여단계	투여 요법
38	trastuzumab + aromatase inhibitor	HER2(Human Epidermal growth factor Receptor 2 protein) 과발현(IHC 3+ 또는 FISH 양성), stage IV 환자로 다음을 모두 만족하는 경우 ① 호르몬 수용체(ER or PR) 양성 ② 폐경기 이후 ③ 이전에 trastuzumab을 투여받은 적이 없는 경우 ※식약청 허가사항 범위(HER2 과발현 전이성 유방암에 이전에 트라스투주맙을 투여받은 적이 없는 호르몬 수용체 양성인 폐경기 이후 환자에게 아로마타제 억제제와 병용투여) 내에서 보건복지부 고시【제2007-54호, 2007.6.28】에 따라, “trastuzumab”과 “aromatase inhibitor (anastrozole, letrozole, exemestane 중 1가지)”의 약값 전액을 본인이 부담하여 투여할 수 있음	1차 이상	P

연번	항암화학요법	투여대상	투여단계	투여 요법
38	trastuzumab + aromatase inhibitor주12	HER2(Human Epidermal growth factor Receptor 2 protein) 과발현(IHC 3+ 또는 FISH 양성), stage IV 환자로 다음을 모두 만족하는 경우 ① 호르몬 수용체(ER or PR) 양성 ② 폐경기 이후 ③ 이전에 trastuzumab을 투여받은 적이 없는 경우 ④ 이전에 aromatase inhibitor를 투여받은 적이 없는 경우 ※ ③, ④와 관련하여 보조요법으로 trastzumab이나 aromatase inhibitor를 사용한 경우에는 투여 종료 후 1년 이내 재발하지 않은 경우에도 인정함	1차 이상	P

주12. 연번 38번과 관련

1) aromatase inhibitor 중 “anastrozole”과 병용하는 경우에는 “2군 항암제간 병용요법”으로서, 이중 1가지 약제의 비용부담에 대하여는 보건복지부 고시【제2010-47호, 2010.6.30】에 따라, 투약비용이 저가인 약제(anastrozole)의 약값 전액을 본인이 부담함.

2) 다만, 상기 1)외 aromatase inhibitor 중 “letrozole” 또는 “exemestane“과  병용하는 경우에는 식약청 허가사항 범위(HER2 과발현 전이성 유방암에 이전에 트라스투주맙을 투여받은 적이 없는 호르몬 수용체 양성인 폐경기 이후 환자에게 아로마타제 억제제와 병용투여) 내에서 보건복지부 고시【제2010-47호, 2010.6.30】에 따라, ”trastzumab“과 ”aromatase inhibitor

(letrozole, exemestane)“의 약값 전액을 본인이 부담하여 투여할 수 있음

Ⅱ. 항구토제

구 분	개정전	개정후
□ 일반원칙 □ 구토의 유형 및 정의 □ 기타 고려사항	세부사항 : (첨부 1) 참조	세부사항 : (첨부 2) 참조

개    정    공    고    해   설

Ⅰ. 항암화학요법

□ 주요 암종별 항암화학요법

구  분

세부인정기준 및 방법

사유

검토경과

37. 만성림프구

성 백혈병

〔2군 항암제를

포함한 요법〕

연번	항암화학요법	투여대상	투여단계
7	fludarabine + cyclophosphamide + rituximab주3	CD20 양성인 B세포 만성 림프구성 백혈병 (투여기간 : 6주기)	2차 이상

3. 연번 7의 경우 “2군 항암제간 병용요법”으로서, 이 중 1가지 약제의

비용부담에 대하여는 보건복지부 고시【제2010-47호, 2010.6.30】에 따라,

투약비용이 저가인 약제(fludarabine)의 약값 전액을 본인이 부담함.

○ “rituximab(품명 : 맙테라주)"이 <이전에 치료받은 적이 없거나 재발성/불응성인 만성 림프구성 백혈병에서 화학요법과 병용투여>로 새로이 허가가 추가됨.

- 허가임상논문이 발표된 <재발성/불응성인

만성 림프구성 백혈병에서 화학요법과

병용투여>의 경우, 교과서 및 가이드라인에

동 요법에 대한 높은 반응율에 대한 언급이

있으며,허가 임상논문에서도 “fludarabine

+ cyclophosphamide + rituximab"을 병용투여한

군이 “fludarabine + cyclophosphamide"

병용 투여군보다 통계적으로 유의하게

반응률과 무재발생존률면에서 향상된

결과를 나타낸 점 등을 근거로 이와 같이

급여기준을 설정함.

- 다만, <이전에 치료받은 적이 없는 만성

림프구성 백혈병에서 화학요법과 병용

투여>의 경우 관련 허가임상논문이 발표

되지 않은 상태로 효과 및 부작용 등을

충분히 입증할 만한 임상근거자료가 현재로서는

부족함. 따라서, 허가임상논문이 발표되어

세부인정기준에 대해 논의가 필요하다고

판단될 때까지 동 약제 및 관련 병용 약제

모두 보건복지부 고시【제2010-47호, 2010.6.30】

에 따라, 약값 전액을 본인이 부담하여 사용

토록 함.

우리원의 ‘암질환심의위원회’

심의를 거쳐 설정된 급여

기준을 공고하게 됨

9. 유방암

〔2군 항암제를 포함한 요법〕

연번	항암화학요법	투여대상	투여단계	투여 요법
38	trastuzumab + aromatase inhibitor주12	HER2(Human Epidermal growth factor Receptor 2 protein) 과발현(IHC 3+ 또는 FISH 양성), stage IV 환자로 다음을 모두 만족하는 경우 ① 호르몬 수용체(ER or PR) 양성 ② 폐경기 이후 ③ 이전에 trastuzumab을 투여받은 적이 없는 경우 ④ 이전에 aromatase inhibitor를 투여받은 적이 없는 경우 ※ ③, ④와 관련하여 보조요법으로 trastzumab이나 aromatase inhibitor를 사용한 경우에는 투여 종료 후 1년 이내 재발하지 않은 경우에도 인정함	1차 이상	P

주12. 연번 38번과 관련

1) aromatase inhibitor 중 “anastrozole”과 병용하는 경우에는 “2군 항암제간 병용요법”으로서, 이중 1가지 약제의 비용부담에 대하여는 보건복지부 고시【제2010-47호, 2010.6.30】에 따라, 투약비용이 저가인 약제(anastrozole)의 약값 전액을 본인이 부담함.

2) 다만, 상기 1)외 aromatase inhibitor 중 “letrozole” 또는 “exemestane“과  병용하는 경우에는 식약청 허가사항 범위(HER2 과발현 전이성 유방암에 이전에 트라스투주맙을 투여받은 적이 없는 호르몬 수용체 양성인 폐경기 이후 환자에게 아로마타제 억제제와 병용투여) 내에서 보건복지부 고시【제2010-47호, 2010.6.30】에 따라, ”trastzumab“과 ”aromatase inhibitor

(letrozole, exemestane)“의 약값 전액을 본인이 부담하여 투여할 수 있음

○허셉틴주는 “aromatase inhibitor”와 병용요법으로 투여시 <HER2 과발현 전이성 유방암에 이전에 트라스투주맙을 투여받은 적이 없는 호르몬 수용체 양성인 폐경기 이후 환자>에게 허가받은 약제이나 그간 관련 허가임상논문이 발표되지 않아 전액 본인 부담하였음

○최근 발표된 임상연구논문(phase Ⅲ)에서 "anastrozole+  trastuzumab" 병용요법이 재발까지의 기간과 종양 반응률에서 효과를 보여 급여 인정키로 결정함.

우리원의 ‘암질환심의위원회’

심의를 거쳐 설정된 급여

기준을 공고하게 됨

Ⅱ. 항구토제

구 분	세부인정기준 및 방법	사유	검토경과
□ 일반원칙 □ 구토의 유형 및 정의 □ 기타 고려 사항	세부사항 : (첨부 2) 참조	○ 항구토제 투여의 일반원칙을 재정비하고 투여기간 등에 대한 보험급여 기준을 재검토할 필요성이 제기되어 항구토제 급여기준을 변경키로 결정함.	우리원의 ‘암질환심의위원회’ 심의를 거쳐 설정된 급여 기준을 공고하게 됨

(첨부 1)

항구토제 공고 변경사항

□ 일반원칙 (NCCN guideline 2005)

○ 오심ㆍ구토의 예방을 목표

- 항구토제는 항암화학요법 30-60분 전에 예방적으로 사용

○ 고도와 중등도의 구토 위험성이 있는 항암화학요법을 받고 있는 사람의 오심ㆍ구토의 위험성은 적어도 4일 이상 지속되므로, 환자들은 이러한 위험성이 있는 기간 내내 보호를 받아야 함

○ 경구용 항구토제와, 주사용 항구토제는 동일한 효과를 보임

- 다만, 환자가 오심과 구토가 있다면 치료는 정맥내로 이루어질 수 있음

○ 항암화학요법이나 방사선요법 전에 유효 최소용량의 항구토제를 투여

○ 특정 항구토제들의 독성을 고려

○ 항구토제의 선택은 환자 요인 뿐 만 아니라 치료법의 구토위험성에 근거

○ 전차 항암화학요법에서 오심ㆍ구토를 경험한 사람들에게서는 개별 환자에 맞게 항구토치료가 이루어져야 함

○ 암환자의 구토의 원인은 다른 특별한 원인들도 있음

- 부분적 혹은 완전 장폐색(Partial or complete bowel obstruction)

- 전정기능 이상(Vestibular dysfunction)

- 뇌전이(Brain metastases)

- 전해질 불균형(Electrolyte imbalance: hypercalcemia, hyperglycemia, hyponatremia)

- 요독증(Uremia)

- opioid 약물을 포함하여 동시 투여되는 약물(Concomitant drug treatments including opiates)

- 암 혹은 항암화학요법 유도성[Gastroparesis, tumor or chemotherapy (vincristine etc) induced]

- 심리적 영향(Psychophysiologic)

․ 우울증(Anxiety)

․ 예기성 오심ㆍ구토 (Anticipatory nausea and vomiting)

○ 소아의 일반원칙 (식약청의 허가사항을 근거로 함)

- serotonin(5-HT3) receptor antagonist+corticosteroid (chemotherapy of high emetic risk) : ASCO 1999

⇒ 삭제

그 동안 일러두기 차원의 내용을 포함하고 있었던 일반원칙 사항을 급여기준 상에서 삭제키로 함

□ 구토(emesis)의 유형 및 정의

유 형	정 의
acute emesis	- 약물 투여 후 수분에서 수 시간 내에 발생 (흔히 24시간 내에 해결됨) : NCCN 2005 - 약물 투여 후 0-24시간 내에 발생 : ASCO 1999
delayed-onset emesis	- 항암제 투여 후 24시간 후에 발생 (흔히 cisplatin, carboplatin, cyclophosphamide ± doxorubicin)
anticipatory nausea and vomiting	다음 항암화학요법 치료를 받기 전 오심, 구토가 발생하는 것
breakthorugh emesis	예방적 치료에도 불구하고 발생하는 구토(rescue를 요하기도 함)
refractory emesis	항구토 예방(± rescue)이 전차 cycle에서 실패한 경우, 다음 연속 치료동안 발생하는 구토

⇒ 삭제

그 동안 일러두기 차원의 내용을 포함하고 있었던 일반원칙 사항을 급여기준 상에서 삭제키로 함

□ 기타 고려사항

○ 동일계열의 동일성분(경구제와 주사제의 병용) 혹은 다른 성분의 항구토제 병용투여

- 항구토제를 구역구토 예방목적으로 투여 시 동일계열 [주로, serotonin(5-HT3) receptor antagonist]의 다른 성분 약제를 동시에 투여하거나 혹은 투여경로가 다른 동일성분의 약제(주사제와 경구제)를 동시에 병용투여는 바람직하지 않음

- 항구토제를 투여하였으나 치료효과를 기대할 수 없을 경우 다음 cycle에 동일계열의 다른 성분의 항구토제로 변경투여를 원칙으로 함. 다만 환자 상태를 고려하여 동일 cycle내에서 다른 성분으로 변경이 필요하다고 진료의가 최종 판단하는 경우에는 이를 존중함

⇒ 일반원칙으로 이동

항구토제의 급여기준을 재정비 하는 과정에서 상기 내용을 일반원칙사항으로 이동함

- 구토유발 가능성 정도에서 저위험군(10-30%) 약제인 경우 구토가 유발되면 다음 치료일부터는 serotonin(5-HT3) receptor antagonist 사용가능 함 (개정 제2006-3호:2006.1.9 시행)

⇒ 항구토제 투여기준으로 이동

․항구토제의 급여기준을 재정비하는 과정에서 상기 내용을 항구토제 투여기준 사항으로 이동시킴

․또한 그간 serotonin(5-HT3) receptor antagonist 관련 요법에 대하여 high emetic risk level과 moderate emetic risk level의 기준이 동일하여 상기 내용이 설정되었으나, moderate emetic risk level의 항암화학요법 종료 후 급여인정 기간이 단축됨에 따라, moderate emetic risk level에 준하여 투여하도록 하는 내용으로 변경함

○ 1 cycle에 multi-day chemotherapy 일 경우 항구토제 투여용량 (여러 날 연속적으로 항암제 투여)

- multi-day chemotherapy를 받는 환자의 경우 즉시형 구토와 지연형 구토가 겹치는 등 여러 사유로 특정 regimen을 정하여 권고하기 어려움 (NCCN)

- multi-day chemotherapy 중, weekly 요법으로 용량을 나누어 투여하는 경우에 항구토제 투여는 원칙적으로는 필요 없으므로 항구토제[주로, serotonin(5-HT3) receptor antagonist]의 일률적 투여는 바람직하지 않음

⇒ 항구토제 투여기준으로 이동

항구토제의 급여기준을 재정비 하는 과정에서 multi-day chemotherapy 중, NCCN 가이드라인 사항은 삭제키로 하였으며, weekly에 해당하는 부분은 일반원칙 사항으로 이동함

○ multi-drug chemo Tx시 항구토제 투여방법 (동일 날 여러 항암제 투여)

- multi-drug chemotherapy(combination chemotherapy)시 구역ㆍ구토는 단일 항암화학요법제 투여 시보다 훨씬 심하게 유발될 수 있는 점을 감안하여, 병용 항암화학요법제중 가장 심하게 구역ㆍ구토를 유발하는 항암화학요법제를 기준으로 항구토제를 투여 (ASCO)

⇒ 일반원칙으로 이동

항구토제의 급여기준을 재정비 하는 과정에서 상기 내용을 일반원칙사항으로 이동함

○ 고용량 항암제를 투여하는 조혈모세포이식 전처치요법 기간 중 구토 발생 시 serotonin(5-HT3) receptor antagonist 주사제는 serotonin(5-HT3) receptor antagonist 경구제나 다른 성분의 항구토제(경구제, 주사제 포함)의 투여에도 조절되지 않는 경우, 환자상태 및 진료의사의 의학적 판단에 따라 부득이 투여가 필요한 경우에는 허가사항을 초과하여 추가 투여할 수 있음

(개정 제2007-6호:2007.9.1 시행)

⇒ 일반원칙으로 이동

항구토제의 급여기준을 재정비 하는 과정에서 상기 내용을 일반원칙사항으로 이동함

	※ 항구토제 관련 참고 외국의 가이드라인 등
◦ NCCN : National Comprehensive Cancer Network (NCCN) ◦ ASCO : American Society of Clinical Oncology (ASCO) ◦ ESMO : European Society for Medical Oncology (ESMO) ◦ ATC DDD : WHO collaborating centre for Drug stastistics methodology ◦ 일본의약품집

⇒ 삭제

그 동안 일러두기 차원의 내용을 포함하고 있었던 일반원칙 사항을 급여기준 상에서 삭제키로 함

level	agent (NCCN)	agnet (ESMO)	agent (ASCO)
5. 고위험군 (90% 이상) High emetic risk, level 5 (> 90 % frequency of emesis)*	Carmustine > 250mg/㎡ Cisplatin 50mg/㎡ Cyclophosphamide > 1,500mg/㎡ Dacarbazine Mechlorethamine Streptozocin AC combination defined as either ․doxorubicin or epirubicin with cyclophosphamide	Intravenous agents: Cisplatin Streptozocin Cyclophospamide > 1500mg/㎡ Dacarbazine Oral agents: Hexamethylmelamine Procarbazine	Cisplatin
4. 중등도위험군 (60-90%) Moderate emetic risk, level 4 (60- 90 % frequency of emesis)*	Amifostine > 500mg/㎡ Busulfan > 4mg/d Carboplatin Carmustine ≤ 250mg/㎡ Cisplatin < 50mg/㎡ Cyclophosphamide > 750mg/㎡ ≤ 1,500mg/㎡ Cytarabine > 1g/㎡ Dactinomycin Doxorubicin ≥ 60mg/㎡ Epirubicin > 90mg/㎡ Melphalan > 50mg/㎡ Methotrexate > 1,000mg/㎡ Procarbazine (PO) Azacitidine주1)	Moderate (emetic risk between 30~90%) Intravenous agents: Oxaliplatin Cytarabine>1gm/㎡ Carboplatin Ifosfamide Cyclophosphamide < 1500mg/㎡ Doxorubicin Epirubicin Daunorubicin Irinotecan	High group Dacarbazine Actinomycin-D Mechlorethamine Streptozotocin Hexamethylmelamine Carboplatin Cyclophosphamide Lomustine Carmustine Daunorubicin Doxorubicin Epirubicin Idarubicin
3. 중등도위험군 (30-60%) Moderate emetic risk, level 3 (30-60 % frequency of emesis)*	Amifostine > 300 ~ ≤ 500mg/㎡ Arsenic trioxide Cyclophosphamide ≤ 750mg/㎡ Cyclophosphamide (PO) Doxorubicin 20 ~ < 60mg/㎡ Epirubicin ≤ 90mg/㎡ Hexamethylmelamine (PO) Idarubicin Ifosfamide Interleukin-2 > 12~15 million units/㎡ Irinotecan Lomustine Methotrexate 250~1,000mg/㎡ Mitoxantrone < 15mg/㎡ Oxaliplatin > 75mg/㎡	Oral agents: Cyclophosphamide Etoposide Temozolomide Vinorelbine Imatinib	Cytarabine Ifosfamide
2. 저위험군 (10-30%) Low emetic risk, level 2 (10-30 % frequency of emesis)*	Amifostine ≤ 300 mg Bexarotene Cytarabine (low dose) 100-200mg/㎡ Capecitabine Docetaxel Doxorubicin (liposomal) Etoposide Fluorouracil Gemcitabine Methotrexate > 50mg/㎡ < 250mg/㎡ Mitomycin C Paclitaxel Pemetrexed Temozolomide Topotecan Cetuximab주1) Paclitaxel-albumin (신설 제2009-4호:2009.8.1 시행)	Intravenous agents: Topotecan Gemcitabine Liposomal doxorubicin Mitoxantrone Docetaxel Paclitaxel Etoposide Teniposide Pemetrexed Methotrexate Mitomycin C Fluorouracil Cytarabine < 100mg/㎡ Bortezomib Cetuximab Trastuzumab Oral agents: Capecitabine Fludarabine	Intermediate group Irinotecan Mitoxantrone Paclitaxel Docetaxel Mitomycin C Topotecan Gemcitabine Etoposide Teniposide
1. 최소위험군 (10% 미만) Minimal emetic risk, level 1 (< 10 % frequency of emesis)*	Alemtuzumab Asparaginase Alpha Interferon Bevacizumab Bleomycin Bortezomib Cetuximab Chlorambucil (PO) Cladribine Dexrazoxane Denileukin diftitox Fludarabine Gefitinib Imatinib mesylate Gemtuzumab ozogamicin Hydroxyurea Rituximab Melphalan (PO, low-dose) Methotrexate ≤ 50mg/㎡ Pentostatin Trastuzumab Thioguanine (PO) vinblastine Valrubicin Vinorelbine Vincristine Sunitinib Thalidomide Sorafenib Dasatinib Decitabine (개정 제2008-6호:2008.8.1 시행)	Intravenous agents: Bleomycin Busulfan(not for high-does therapy) 2-Chlorodeoxyadenosine Fludarabine Vincristine Vinblastine Vinorelbine Bevacizumab Oral agents: Chlorambucil Hydroxyurea L-Phenylalanine mustard 6-Thioguanine Methotrexate Gefitinib	Low risk group Vinorelbine Fluorouracil Methotrexate Thioguanine Mercaptopurine Bleomycin L-asparaginase Vindesine Vinblastine Vincristine Busulphan Chlorambucil Melphalan Hydroxyurea Fludarabine 2-Chlorodeoxyadenosine Tamoxifen

1. 항암제들의 구토 유발 가능성 정도에 따른 항구토제 투여기준

주1. Azacitidine, Cetuximab, Pemetrexed emetic risk level(NCCN 2006, ASCO 2006)

⇒ ESMO, ASCO의 가이드라인은 제외하였으며, NCCN 가이드라인을 최근 2010 version 으로 업데이트 하였으며, IV(intravenous) 항암제 관련 사항만 명기함

⇒ 경구용 항암제의 경우 항암제 투여기준에서 약제와 급여기준과 함께 명시함

2. 급성 오심ㆍ구토 시 약물요법

Emetogenic potential	Anti-emetics	관련근거
High (> 90 % frequency of emesis)*	serotonin(5-HT3) receptor antagonist + corticosteroid	ASCO
	Aprepitant주1 + serotonin(5-HT3) receptor antagonist + corticosteroid (신설 제2007-3호:2007.4.1 시행)	ASCO NCCN ESMO
Moderate (30- 90 % frequency of emesis)	serotonin(5-HT3) receptor antagonist + corticosteroid	ESMO ASCO
Low (10-30 % frequency of emesis)	A single agent such as a corticosteroid	ESMO
	corticosteroid	ASCO
Minimal (10% 미만)	No routine prophylaxis	ESMO ASCO

주1. Aprepitant

- 허가사항 범위이지만 상기 인정기준 이외에 투여하는 경우의 비용부담에 대하여는 보건복지부 고시【제2006-68호, 2006.8.29】에 따라 약값 전액을 본인이 부담(중등도의 구토를 유발하는 항암화학요법의 초기 및 반복 치료에 의한 구역 및 구토의 예방에 사용 시)

- 타 항구토제와 달리, corticosteroid 및 serotonin(5-HT3) receptor antagonist와 병용하여 단기간 투여토록 허가받은 약제이므로, 식약청 허가사항의 용법․용량을 참조하여 투여함을 원칙으로 함

(신설 제2007-3호:2007.4.1 시행)

주2. granisetron transdermal patch

- 동 약제는 경피로 흡수되어 지속적인 효과를 나타내는 서방출형 제형(sustained-release)으로 동일 cycle 내에서 투여경로가 다른 동일성분 또는 동일계열의 다른 성분 약제를 급여인정하지 않으며, 식약청 허가사항의 용법․용량을 참조하여 투여함을 원칙으로 하여, ‘3일 이상 지속되는 항암화학요법’의 1 cycle당 1 patch를 급여인정함

- 동 약제의 적용에도 불구하고 구토가 조절되지 않아서, 추가로 투여되는 항구토제의 비용부담은 약값 전액을 본인이 부담하여 투여토록 함

- aprepitant와 병용하여 ‘심한 구토 및 중등도의 구토를 유발하는 항암화학요법의 구역 및 구토의 예방’ 목적으로 동 약제를 투여하는 경우는 급여인정하지 아니함

3. 지연형 오심ㆍ구토 시 약물요법

Emetogenic potential	Anti-emetics	관련근거
High (> 90 % frequency of emesis)*	cisplatin : corticosteroid + metoclopramide corticosteroid + serotonin(5-HT3) receptor antagonist corticosteroid + Aprepitant1)	ASCO ASCO, NCCN, ESMO
Moderate (30- 90 % frequency of emesis)	corticosteroid[Ⅱ,A] or serotonin antagonist[Ⅱ,B]	ESMO
	non cisplatin : corticosteroid corticosteroid + metoclopramide corticosteroid + serotonin(5-HT3) receptor antagonist	ASCO
Low (10-30 % frequency of emesis)	No routine prophylaxis	ESMO ASCO
Minimal(10% 미만)	No routine prophylaxis	ESMO

주1. Aprepitant

- 허가사항 범위이지만 상기 인정기준 이외에 투여하는 경우의 비용부담에 대하여는 보건복지부 고시【제2006-68호, 2006.8.29】에 따라 약값 전액을 본인이 부담(중등도의 구토를 유발하는 항암화학요법의 초기 및 반복 치료에 의한 구역 및 구토의 예방에 사용 시)

- 타 항구토제와 달리, corticosteroid 및 serotonin(5-HT3) receptor antagonist와 병용하여 단기간 투여토록 허가받은 약제이므로, 식약청 허가사항의 용법․용량을 참조하여 투여함을 원칙으로 함

(신설 제2007-3호:2007.4.1 시행)

주2. granisetron transdermal patch

- 동 약제는 경피로 흡수되어 지속적인 효과를 나타내는 서방출형 제형(sustained-release)으로 동일 cycle 내에서 투여경로가 다른 동일성분 또는 동일계열의 다른 성분 약제를 급여인정하지 않으며, 식약청 허가사항의 용법․용량을 참조하여 투여함을 원칙으로 하여, ‘3일 이상 지속되는 항암화학요법’의 1 cycle당 1 patch를 급여인정함

- 동 약제의 적용에도 불구하고 구토가 조절되지 않아서, 추가로 투여되는 항구토제의 비용부담은 약값 전액을 본인이 부담하여 투여토록 함

- aprepitant와 병용하여 ‘심한 구토 및 중등도의 구토를 유발하는 항암화학요법의 구역 및 구토의 예방’ 목적으로 동 약제를 투여하는 경우는 급여인정하지 아니함 (신설2009-8호:2010.1.1 시행)

⇒ 급성형 구토와 지연형 구토를 일원화하여, 항구토제 투여기준으로 변경함

또한, 주1은 항구토제 투여기준의 주1항으로 내용이 변경되었으며, 주2의 경우 항구토제 투여기준의 주2항으로 내용을 변경토록 함

4. 특수 상황에서의 권고사항

Multiple day chemotherapy	As acute nausea and vomiting on chemotherapy days	항구토제 투여기준으로 이동
	As delayed nausea and vomiting 1-2days after chemotherapy
Refractory nausea and vomiting	Add dopamine antagonist to serotonin(5-HT3) receptor antagonist and corticosteroid	현행 유지
	Aprepitant and palonosetron have not been investigated in this setting	삭제
Anticipatory nausea and vomiting	Lorazepam or similar drugs	현행 유지
High-dose chemotherapy	Corticosteroid, serotonin(5-HT3) receptor antagonist and dopamine receptor antagonist in full doses intravenously	현행 유지
	A serotonin(5-HT3) receptor antagonist plus a corticosteroid
High risk radiation(TBI)	serotonin(5-HT3) receptor antagonist	방사선 요법시 항구토제 투여기준으로 이동
Intermediate risk radiation (Hemibody irradiation 등)	serotonin(5-HT3) receptor antagonist or dopamine receptor antagonist
Low risk radiation (cranium only)	As needed basis : serotonin(5-HT3) receptor antagonist or dopamine receptor antagonist

5. 항구토제 추천용량과 투여용법

Serotonin(5-HT3) receptor antagonist는 항암제 투여 당일에 투여를 원칙으로 하며, 투여기간이나 투여용량 등에 대하여는 식약청 허가사항 내에서 투여 시 인정함 (아래의 외국 가이드라인에 의한 구토유형별 “1일 oral dose”와 “1일 Ⅳ dose”는 참고사항임) (개정 제2006-5호:2006.5.19 시행)

⇒ 삭제

허가사항 내에서 급여인정하던 내용을 약제별로 달리 급여기준을 적용하여 항구토제 급여기준 상에 명기함

다만, 지연형구토에 투여 시에는 식약청 허가사항을 근거로 ondansetron(최대 5일), dolasetron(최대 4일), tropisetron(최대 5일), ramosetron(최대 5일)을 원칙으로 하되, granisetron은 처방일수를 유동적으로 적용하여 최대 10 정(tablet)까지 급여인정토록 하며 허가범위이지만 동 인정기준 외의 경우는 약값 전액을 본인이 부담함 (개정 2009-1호:2009.3.1 시행)

⇒ 항구토제 투여기준의 주3항으로 이동

serotonin(5-HT3) receptor antagosnit	구토 유형(level)	1일 oral dose(mg)	1일 IV dose(mg)	근거
ondansetron (소아 : 정제, 주사제 가능) ※소아의 경우 정제, 주사 모두 RT에는 허가 없음	-	16-24	8	ESMO
	-	16	16	ATC DDD
	High(5)	16-24	8-12(maximum 32)	NCCN
	moderate(3-4) : day 1	16-24	8-12(maximum 32)	NCCN
	moderate(3-4) : day 2-4	8 bid / 16 qd	8 (maximum 32)	NCCN
	breakthrough treatment	8	8	NCCN
	RT-upper abdomen	8 bid-tid	-	NCCN
	RT-Total body irradiation	8 bid-tid	-	NCCN
	chemotherapy and RT	chemotherapy 시에 준함		NCCN
granisteron (소아: 주사제 가능-항암화학요법 관련시)	-	2	1	ESMO
	-	2	3	ATC DDD
	High(5)	2 qd / 1 bid	0.01mg/kg (maximum 1mg)	NCCN
	moderate(3-4) : day 1	1-2 qd / 1 bid	0.01mg/kg (maximum 1mg)	NCCN
	moderate(3-4)：day 2-4	1-2 qd / 1 bid	0.01mg/kg (maximum 1mg)	NCCN
	breakthrough treatment	1-2 qd / 1 bid	0.01mg/kg (maximum 1mg)	NCCN
	RT-upper abdomen	2	-	NCCN
	RT-Total body irradiation	2(category 2B)	3(category 2B)	NCCN
	chemotherapy and RT	chemotherapy 시에 준함		NCCN
tropisetron (2세 이상 소아 정제, 주사제 가능)	-	5	-	ESMO
	-	5	5	ATC DDD
dolasetron (18세 이하의 소아 및 청소년에게 경구제 및 주사제 투여금지) (개정 제2006-5호:2006.5.19 시행)	-	100	-	ESMO
	High(5)	100	1.8mg/kg 혹은 100mg	NCCN
	moderate(3-4) ： day 1	100	1.8mg/kg 혹은 100mg	NCCN
	moderate(3-4) ： day 2-4	100	1.8mg/kg 혹은 100mg	NCCN
	breakthrough treatment	100	1.8mg/kg 혹은 100mg	NCCN
	-	200	100(소아 100)	ATC DDD
ramosetron	항암화학요법에 의한 구토	0.1(증감)	0.3(증감)	일본의약품집
azasetron	항암화학요법에 의한 구토	10(최대15)	10(최대 20)	일본의약품집

⇒ 삭제

그간 참고사항으로 운영하던 상기 내용에 대하여 관련 가이드라인이 업데이트 됨에 따라 기존 내용으로 인하여 혼란이 야기되어 삭제토록 하였으며, 항구토제 급여기준 상에서 용량에 대하여 명기함

(첨부 2)

암환자에게 처방 ․ 투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

Ⅱ. 항 구 토 제

1. 일반원칙

2. 항암제들의 구토 유발 가능성 정도

3. 항구토제 투여기준

□ intravenous chemotherapy

□ oral chemotherapy

4. 특수 상황에서의 권고사항

□ 방사선 요법 시 항구토제 투여기준

□ 그 외 특수상황에서의 권고사항

1. 일반원칙

○ 동일계열의 동일성분(경구제와 주사제의 병용) 혹은 다른 성분의 항구토제 병용투여

- 항구토제를 구역․구토 예방목적으로 투여 시 동일계열 [주로, serotonin(5-HT3) receptor antagonist]의 다른 성분 약제를 동시에 투여하거나 혹은 투여경로가 다른 동일성분의 약제 (주사제와 경구제)를 동시에 병용투여는 바람직하지 아니함

- 항구토제를 투여하였으나 치료효과를 기대할 수 없을 경우에는 다음 cycle에 동일계열의 다른 성분의 항구토제로 변경투여를 원칙으로 함. (다만 환자 상태를 고려하여 동일 cycle내에서 다른 성분으로 변경이 필요하다고 진료의가 최종 판단하는 경우에는 변경투여 가능)

○ multi-drug chemotherapy(동일 날 여러 항암제 투여, combination chemotherapy)시 구역ㆍ구토는 단일 항암화학요법제 투여 시보다 훨씬 심하게 유발될 수 있는 점을 감안하여, 병용 항암화학요법제 중 가장 심하게 구역ㆍ구토를 유발하는 항암화학요법제를 기준으로 항구토제를 투여할 수 있음

○ multi-day chemotherapy 중, weekly 요법으로 용량을 나누어 투여하는 경우, 원칙적으로 항구토제 투여는 필요 없으므로 항구토제 [주로, serotonin(5-HT3) receptor antagonist]의 일률적 투여는 바람직하지 아니함

○ 고용량 항암제를 투여하는 조혈모세포이식 전처치 요법 기간 중 구토 발생 시 serotonin(5-HT3) receptor antagonist 주사제는 serotonin(5-HT3) receptor antagonist 경구제나 다른 성분의 항구토제(경구제, 주사제 포함)의 투여에도 조절되지 않는 경우, 환자상태 및 진료의사의 의학적 판단에 따라 부득이 투여가 필요한 경우에는 허가사항을 초과하여 추가 투여할 수 있음 (개정 제2007-6호:2007.9.1시행)

2. 항암제들의 구토 유발 가능성 정도

level	agent (intravenous chemotherapy)
고위험군 (90% 이상) High emetic risk (> 90 % frequency of emesis)	AC combination defined as either․doxorubicin or epirubicin with cyclophosphamide Carmustine > 250mg/㎡ Cisplatin ≥ 50mg/㎡ Cyclophosphamide > 1,500mg/㎡ Dacarbazine Mechlorethamine Streptozocin
중등도위험군 (30-90%) Moderate emetic risk (30- 90 % frequency of emesis)	Aldesleukin(IL-2) > 12~15 million units/㎡ Altretamine Amifostine > 300mg/㎡ Arsenic trioxide Azacitidine Bendamustine Busulfan Carboplatin Carmustine ≤ 250mg/㎡ Cisplatin < 50mg/㎡ Clofarabine Cyclophosphamide ≤ 1,500 mg/㎡ Cytarabine > 200mg/㎡ Dactinomycin Daunorubicin Doxorubicin Epirubicin Idarubicin Ifosfamide Interferon alfa ≥ 10 million IU/m2 Irinotecan Melphalan Methotrexate 250 → 1,000 mg/㎡ Oxaliplatin Temozolomide
저위험군 (10-30%) Low emetic risk (10-30 % frequency of emesis)	Amifostine ≤ 300 mg Aldesleukin(IL-2) ≤ 12million units/㎡ Cytarabine (low dose) 100-200mg/㎡ Docetaxel Doxorubicin (liposomal) Etoposide 5-fluorouracil Floxuridine Gemcitabine Interferon alfa > 5 < 10million IU/m2 Ixabepilone Methotrexate > 50mg/㎡ < 250mg/㎡ Mitomycin Mitoxantrone Paclitaxel paclitaxel-albumin Pemetrexed Pentostatin Romidepsin Topotecan
최소위험군 (10% 미만) Minimal emetic risk (< 10 % frequency of emesis)	Alemtuzumab Asparaginase Bevacizumab Bleomycin Bortezomib Cetuximab Cladribine Cytarabine 〈 100 mg/㎡ Decitabine Dexrazoxane Denileukin diftitox Fludarabine Gemtuzumab ozogamicin Interferon Alpha ≤ 5 million IU/m2 Methotrexate ≤ 50mg/㎡ Nelarabine Panitumumab Pegaspargase Rituximab Temsirolimus Trastuzumab Valrubicin Vinblastine Vincristine Vinorelbine

3. 항구토제 투여기준

1) intravenous chemotherapy

Emetogenic potential	Anti-emetics
고위험군 (90% 이상) High (> 90 % frequency of emesis)	I	Day 1	Day 2	Day 3	Day 4
		aprepitant 125mg + serotonin(5-HT3) receptor antagonist 주1)+ corticosteroid	aprepitant 80mg + corticosteroid	aprepitant 80mg + corticosteroid	corticosteroid
	Ⅱ	항암화학요법 투여 당일 주2)	항암화학요법 종료 후
		serotonin(5-HT3) receptor antagonist	serotonin(5-HT3) receptor antagonist 경구제 주3)
		serotonin(5-HT3) receptor antagonist	metoclopramide
중등도위험군 (30-90%) Moderate (30- 90 % frequency of emesis)	Ⅲ	항암화학요법 투여 당일 주2)	항암화학요법 종료 후
		serotonin(5-HT3) receptor antagonist	serotonin(5-HT3) receptor antagonist 경구제 주3)
		serotonin(5-HT3) receptor antagonist	metoclopramide
저위험군 (10-30%) Low 주4) (10-30 % frequency of emesis)	corticosteroid
	No routine prophylaxis
최소위험군 (10% 미만) Minimal (< 10% frequency of emesis)	No routine prophylaxis

Antiemetic drug and schedule	Oral dose	Intravenous dose	patch
ondansetron	16-24 mg	8-16 mg	-
granisetron	2mg	0.01 mg/kg 또는 1mg	34.3mg
dolasetron	100mg	1.8 mg/kg 또는 100mg	-
tropisetron	5mg	5mg	-
ramosetron	0.1mg	0.3mg
azasetron	10mg	10mg
palonosetron	-	0.25mg	-

주 1. 고위험군(high emetic risk level)에서 I 요법 사용 시 serotonin(5-HT3) receptor antagonist의 급여인정 용량

주 2. 고위험군/중등도위험군(high/moderate emetic risk)에서 Ⅱ, Ⅲ 요법 사용 시 항암화학요법 투여 당일 serotonin(5-HT3)

receptor antagonist 제제의 투여용량에 대하여는 아래의 용량 내에서 급여인정하며, corticosteroid를 필요한 경우 추가할 수 있음

- 소아의 경우 항암화학요법으로 인한 구역․구토에 식약청 허가 범위 내에서 급여 인정함

약제	항암화학요법 투여 당일 최대 급여인정 범위
	경구제 또는 주사제	패취제
ondansetron	8~16 mg	-
granisetron	1~3 mg	34.3mg
dolasetron	100 mg	-
tropisetron	5 mg	-
ramosetron	0.3 mg	-
azasetron	20 mg	-
palonosetron	0.25 mg	-

- palonosetron(품명:알록시 주), granisetron patch(품명:산쿠소 패취)의 경우 1 주기 당 1 바이알 또는 1 패취까지 급여 인정하며, granisetron patch의 경우 식약청 허가사항에 따라 항암화학요법 투여 최소 24시간 전에 적용함

약제	항암화학요법 종료 후 최대 급여인정 범위 (1일 투여 용량은 식약청 허가사항 참조)
	고위험군(high emetic risk)	중등도위험군(moderate emetic risk)
ondansetron	5일	2일
granisetron	6정	3정
dolasetron	4일	2일
tropisetron	5일	2일
ramosetron	5일	2일
azasetron	허가 없음(급여 불인정)	허가 없음(급여 불인정)

주 3. 고위험군/중등도위험군(high/moderate emetic risk )에서 Ⅱ, Ⅲ 요법에서 항암화학요법 종료 후 발생되는 구역․구토 예방 목적으로 serotonin(5-HT3) receptor antagonist 경구제 투여 시 급여인정 기준

주 4. 구토유발 가능성 정도에서 저위험군(low emetic risk)의 약제인 경우 corticosteroid등을 투여하였더라도 구토가 유발되면 다음 치료일부터는 중등도위험군(moderate emetic risk)에 준하여 투약할 수 있음

주 5. 투여기준에 따라 항구토제를 투약하였음에도 불구하고 구토가 조절되지 않는 경우에는 환자상태 및 진료의사의 의학적 판단하에 항구토제를 추가 투약할 수 있음. 이 경우 투여기준을 초과하여 투약된 항구토제의 약값은 환자가 전액을 부담함.

2) oral chemotherapy

oral agent (NCCN)

Altretamine

Busulfan ≥ 4mg/d

Cyclophosphamide ≥ 100mg/m2/d

Estramustine

Etoposide

Lomustine (single day)

Procarbazine

Temozolomide > 75mg/m2/d

○ 대부분의 경구용 항암제는 구토 위험성이 낮으며, 지연형 오심․구토를 거의 유발하지 않으므로 투여 첫날을 제외하고는 routine prophylaxis가 필요치 아니함

○ 상기 경구용 항암화학요법을 시행하는 경우 투여 당일에 한하여 경구용 serotonin(5-HT3) receptor antagonist 제제를 투여할 수 있으며, 항암화학요법의 투여기간이 5일을 초과하는 경우에는 항암화학요법 1 주기당 최대 5일까지만 급여인정함

4. 특수 상황에서의 권고사항

Emetogenetic potential		Anti-emetics
High emetic risk	total body irradiation(TBI)	serotonin(5-HT3) receptor antagonist ± corticosteroid
Moderate emetic risk	hemibody irradiation, abdomino-pelvic, upper abdomen, whole pelvis, craniospinal, whole brain, whole spine, cranial radiosurgery, body radiosurgery	serotonin(5-HT3) receptor antagonist ± corticosteroid
Low emetic risk	thorax, mantle field, cranium only	no routine prophylaxis
Minimal emetic risk	radiation of breast, head and neck, extremities	no routine prophylaxis

1) 방사선 요법 시 항구토제 투여기준

주 1. 방사선 요법 시행 시 사용되는 serotonin(5-HT3) receptor antagonist의 경우에는 fraction 당일에만 투여함을 원칙으로 하며, ondansetron, granisetron의 IV, PO 제제만 급여 인정함

주 2. 항암화학요법과 병용하여 시행하는 방사선 요법의 경우는 해당 항암화학요법의 구토 유발 가능성 정도에 근거하여 항구토제를 투여함

2) 그 외 특수상황에서의 권고사항

Refractory nausea and vomiting	Add dopamine antagonist to serotonin(5-HT3) receptor antagonist and corticosteroid
Anticipatory nausea and vomiting	Lorazepam 또는 유사 약제
High-dose chemotherapy	Corticosteroids, serotonin(5-Ht3) receptor antagonist and dopamine antagonists in full doses intravenously
	serotonin(5-HT3) receptor antagonist + corticosteroid