붙임		심사 참고자료 목록

	목 차
□ 심사 참고자료 필수제출 목록 1 □ 필요시 요청 목록 45 ※ <별첨> 심사 참고자료 세부내용 54

□ 주요 정비내역

○ 목록 신설: 2항목

연번	항목
1	자기공명 영상진단(MRI) - 두통‧어지럼증 및 경도인지장애에 실시
2	HEARTSTRING PROXIMAL SEAL & DELIVERY SYSTEM * 무인공심폐 관상동맥우회로술 치료재료

○ 목록 삭제: 6항목

연번	항목	정비 내용
1	방광결석 ESWL	체외충격파 쇄석술로 통합
2	키산본에스주	약제 급여 목록 삭제
3	항암화학요법(아리미덱스 등 7개 약제)	항암요법으로 통합 (약제목록 58개 성분)
4	조메타주
5	킴리아주
6	ruxolitinib(자카비정)

○ 목록 전환: 5항목

연번	항목	정비 내용
1	준용수가	필요시 요청항목으로 전환
2	엘라스폴주
3	피레스파정
4	후탄
5	자동봉합기

○ 목록 변경: 92항목*

연번	정비유형	정비 내용
1	삭제	경과기록지, 사진, 소견서, 수술기록지, 검사결과지 등 삭제(16항목)
2	수정‧보완	명확하지 않은 용어 구체화 및 정비(85항목)
3	추가	심사과정 및 전문학회 의견 반영(3항목)

* 정비유형별 중복제외

○ 필요시 요청목록 정비: 54항목

- 심사과정에서 필요시 요청하는 다빈도 항목으로 목록 정비하여 공개(기존에는 비공개 운영)

※ (기존) 50항목 → (정비) 삭제 4항목, 추가 3항목, 항목 전환 5항목

o 상기 참고자료 목록은 각 항목별 기본적으로 제출해야 하는 자료로, 필요시 별도의 추가 자료를 요청할 수 있음

o 제출자료 중 『기록지』는 경과기록지, 입퇴원기록지, 전원기록지, 검사결과지, 간호기록지 등 항목별 사유를 확인할 수 있는 진료기록부를 의미함

□ 심사 참고자료 필수제출 목록(212개)

연번	분류번호	항목	필수 제출자료		필요시 요청 자료
			기존	개선
행위
1장 기본진료료
1	가10 요54	격리실 입원료	O 경과기록지 (격리실 입원사유를 확인할 수 있는 검사결과, 입원기간)	O 격리실입원기록지 O 퇴원요약지 O 격리실 사유를 확인할 수 있는 검사결과지	O 의사소견서
2	산정지침	법정전염병 상병	O 진단(확진)검사 결과지	O 진단(확진)검사 결과지
2장 검사료
3	나580	유전성 유전자검사	O 경과기록지 (해당 유전자 검사와 연관된 임상 증상 기록) O 검사결과지	O 임상적 의심질환, 가족력(있는 경우)을 확인할 수 있는 기록지 O 검사결과지
4	나580다(4)	BRCA 검사	O 조직병리검사결과지	O 가족력을 확인할 수 있는 기록지 O 조직병리검사결과지
5	나583	비유전성질환 유전자검사	O 골수검사결과지 O 조직병리검사결과지	O 검사 사유를 확인할 수 있는 기록지(있는 경우) O 골수검사결과지 O 조직병리검사결과지
6	나598	차세대 염기서열 분석기반 유전자 패널검사- 유전성 유전자검사	O 골수검사결과지 O NGS 검사결과지 O 조직병리검사결과지	O 검사 사유를 확인할 수 있는 기록지 O NGS 검사결과지 O 조직병리검사결과지
7	나611 나612	근전도검사 신경전도검사	O 검사결과지 (진단명, 이학적 검사소견, 다회 추적 검사 시 시행날짜)	O 검사결과지 (진단명, 이학적 검사소견, 다회 추적 검사 시 시행날짜)	O 임상증상을 확인할 수 있는 기록지
8	나615	지속적 비디오 뇌파검사	O 비디오뇌파 판독소견서 O 투약기록지 (간질수술 전 검사의 경우 2가지 이상 간질약제를 6개월 이상 투여에도 조절되지 않음을 확인할 수 있는 자료) O 진료기록지 (간질과 가성간질 및 간질 양 증상에 대한 감별이 곤란하여 실시한 경우)	O 투약기록지 (2가지 뇌전증 약제를 6개월 이상 투여 후에도 조절이 되지 않는 경우) O 뇌전증 수술 전 검사, 뇌전증과 가성뇌전증 및 뇌전증 양 증상에 대한 감별이 곤란하여 실시한 경우를 확인할 수 있는 기록지
9	나721-1	관상동맥내 압력측정술 (FFR)	O CAG 결과지 및 FFR 결과지	O CAG 결과지 및 FFR 결과지	O 시술 영상자료
10	나725-3가	이식형 사건기록지 삽입 및 제거술 -삽입술	O 시술기록지 O 경과기록지 O 이식형 사건기록기 삽입술 시술 전 W/U자료 (Holter, EKG, Treadmill Test, 심초음파, 기립형 테이블검사 등)	O 시술기록지 O 재발성 실신을 확인할 수 있는 기록지 O 이식형 사건기록기 삽입술 시술 전 W/U자료 (Holter, EKG, Treadmill Test, 심초음파 등)
11	나732가 자437	제왕절개 상병에 산정된 분만전감시, 분만전처치	O 시행날짜	O 시행날짜
12	나765-1	캡슐 내시경검사	O 경과기록지	O 원인불명의 위장관 출혈 등 임상소견 확인할 수 있는 기록지
13	나773	방광경 또는 요관경하 수술 & 방광경 또는 요관경하 검사	O 시술부위, 날짜를 줄번호 특정내역에 기재	O 줄번호 특정내역에 시술부위, 날짜 작성
14	너681-1	갑상선, 부갑상선 수술 중 후두신경 감시술	O 수술기록지	O 수술기록지	O 조직병리검사 결과지
15	누589	Helicobacter pylori검사	O 궤양 확진여부	O 궤양 확진여부
16	누589라	요소호흡검사	O 3제요법 실시일자 O 검사결과지	O 3제요법 실시일자 O 검사결과지
17	누658	인유두종 바이러스 검사	O 선행검사 결과 (PAP SMEAR)	O 선행검사 결과 (PAP SMEAR)
18	누701다(2)	B형간염 바이러스 표면항원 정량검사	O 검사 목적 명시 (pegylated interferon-α 치료 전, 치료 12주째와 24주째, 치료 종결 시) O 경구용 항바이러스 제제를 투여하는 경우, B형간염 바이러스 DNA 정량검사 미검출 확인가능 자료	O pegylated interferon-α 투여하는 경우 검사목적(치료 전, 치료 12주와 24주째, 치료 종결 시)을 확인할 수 있는 기록지 O 경구용 항바이러스 제제를 투여하는 경우, B형간염 바이러스 DNA 정량검사 미검출 확인가능 자료
19	누702	B형간염 바이러스 DNA 정량검사 (DNA Probe법)	O HBsAg 검사결과	O HBsAg 검사결과	O B형 간염환자 및 간경변환자, 간암환자 치료이력
20	누840 누842	조직형검사 (HLA typing) HLA교차시험	O 장기이식 시행여부 O 검사결과지	O 장기이식 시행여부 O 검사결과지
3장 영상진단 및 방사선치료료
21	다260	두경부 동맥조영	O 영상자료 O 혈관조영촬영술 기록지 ※ 전뇌동맥 검사 2회 이상 시행 시 ※ 전뇌동맥 검사와 타조영검사 동시 시행 시 (외경제외)	O 혈관조영촬영술 기록지 ※ 전뇌동맥 검사 2회 이상 시행 시 ※ 전뇌동맥 검사와 타조영검사 동시 시행 시 (외경제외)
22	다260~ 다277	혈관조영술 (다혈관 혈관조영)	O 판독소견서 (시행날짜, 시행부위 포함)	O 시행날짜, 시행부위가 포함된 판독소견서
23	다339	양전자 방출 단층촬영 (PET)	O PET-CT 판독소견서 O 선행 판독소견서 O 경과기록지 O 조직병리검사결과지	O PET-CT 판독소견서 O 선행판독소견서 O 의학적 필요성, 재발 의심 등을 확인할 수 있는 기록지 O 조직병리검사결과지
24	다405	방사선치료	O 방사선치료 치료계획지 및 실시기록지 (여러 부위에 RT 실시 및 2군 항암제와 RT 병용 시) O 경과기록지 (RT부위 및 기간, RT 실시목적기재) O 판독소견서 (방사선치료 시행 전 시행한 PET, MRI, CT) O IMRT, SBRT, SRS시 QA report	O 여러 부위에 RT 실시 및 2군 항암제와 RT 병용 시 방사선치료 계획지 및 실시기록지 O 이전 암 치료 기록, 방사선치료 부위 및 기간을 확인할 수 있는 외래기록지 또는 경과기록지 O 방사선 치료 전 시행한 CT, MRI, PET 판독소견서 O IMRT, SBRT, SRS시 QA report
25	다406	입체조형치료	O 치료부위 및 기간, 실시 목적 기재 (여러 부위에 RT 실시한 경우)	O 여러 부위에 RT 실시한 경우 치료부위 및 기간, 실시 목적 줄번호 특정내역에 작성	O 치료계획지 및 실시기록지 O 방사선 치료 전 경과기록지 O 판독소견서 (치료시행 전 3개월이내 시행한 CT, MRI, PET)
26	다412-1	뇌정위적 방사선수술 (감마나이프, 사이버나이프, 선형가속기 등 이용)	O 수술기록지 또는 방사선 치료요약지 (상병부위, 크기, 개수 확인되는 자료) O 영상자료 (CT 또는 MRI)	O 수술기록지 또는 방사선 치료요약지 (상병부위, 크기, 개수 확인되는 자료) O 영상자료 (CT 또는 MRI)
27	다414	세기변조 방사선치료	O 방사선치료 치료계획지 및 실시기록지 O 경과기록지 O 판독소견서 (방사선치료 시행 전 시행한 CT, MRI, PET 등) O IMRT QA report	O 일일선량 확인을 위한 방사선치료 치료계획지 및 실시기록지 O 이전 암 치료 기록, 방사선치료 부위 및 기간을 확인할 수 있는 외래기록지 또는 경과기록지 O 방사선 치료 전 시행한 CT, MRI, PET 등 판독소견서 O IMRT, SBRT, SRS시 QA report	O 20회 초과하는 IMRT시 좌측 유방의 경우 (심장 질환이 있을 경우) ① adriamycin/ herceptin 등 약제투여 유무 ② pacemaker시술 ③ 부정맥 유무 O 20회 초과하는 IMRT시 우측 유방의 경우 ① 영역림프절 (내유림프절, 쇄골상부림프절 등)을 포함한 방사선치료 (단, TisNOMO 혹은 T1NOMO는 제외)시 stage기재
28	더310마	방사성 요오드 단일광자단층촬영 -전산화 단층촬영 종양단일광자 전산화 단층촬영 (I123-MIBG) 준용청구	O 전신스캔 및 방사성요오드 단일광자단층촬영 - 전산화단층촬영 판독소견서	O 전신 스캔 및 방사성요오드 단일광자단층촬영 - 전산화단층촬영 판독소견서
29	다246	자기공명 영상진단 (MRI)	(두통, 어지럼에 시행한 경우) O 신경학적검사 또는 경과기록지 O MRI판독소견서	(두통, 어지럼에 시행한 경우) O 신경학적검사 또는 경과기록지 O MRI 판독소견서 (경도인지장애) O 신경인지기능검사결과지 O MRI 판독소견서
5장 주사료
30	마102다	치료적 혈장 성분채집술	O 검사결과지 O 협진기록지 O 혈장교환술 기록지	O 검사결과지 O 협진기록지 O 혈장교환술 기록지
31	마105라	조혈모 세포이식	(공통) 조직형 일치정도가 반일치의 경우 반일치 종결문서 * [별첨] 참고	(공통) 조직형 일치정도가 반일치의 경우 반일치 종결문서 * [별첨] 54p 참고
7장 이학요법료
32	사117	운동점 차단술	O 경과기록지 (진단명, 발병일, 이학적 검사소견, 시술 근육부위)	O 진단명, 발병일, 이학적 검사소견, 시술 근육부위를 확인할 수 있는 기록지	(뇌졸중의 경우) O 발병일, 근경직정도(MAS),차단술 후 근경직 호전 여부 등 증상변화를 확인할 수 있는 기록지
33	사131	연하재활 기능적 전기자극치료	O 경과기록지 (진단명, 발병일, 이학적 검사소견) O 연하검사결과지 (PAS등급과 검사시행일 명기)	O 진단명, 발병일, 이학적 검사소견을 확인할 수 있는 기록지 O 검사일, PAS 등급을 확인할 수 있는 연하검사 결과지
34	서141	연하장애재활치료	O 경과기록지 (진단명, 발병일, 이학적 검사소견) O 연하검사결과지	O 진단명, 발병일, 이학적 검사소견을 확인할 수 있는 기록지 O 연하검사결과지
9장 처치 및 수술료 등
35	자113 자95	전부비강 근본수술과 비용적출술 동시 수술	O 수술기록지	O 수술기록지	O 수술전 CT 영상자료
36	자16	피판 작성술	O 수술기록지 O 피판사진	O 수술기록지 O 피판사진	O 조직병리검사 결과지
37	자164	동맥간 우회로 조성술	O 수술기록지 (올리브교 소뇌위축증, 관상동맥 우회수술에서 관상동맥 우회술로 전환한 이유)	O 수술기록지	O 수술 전 검사기록지 (coronary angiogram)
38	자163 자146 자286 자257 자415-2 자206 자738	부수술 -혈관성형술 -폐첨박리술 -충수절제술 -위장문합술 -골반 및 대동맥주위림프절절제술 -혈관내 죽종제거술 -담낭절제술	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지
39	자179-2	비봉합 대동맥판막치환술	O 수술기록지 O 수술전 흉부CT 혹은 CT조영 영상판독소견서	O 수술기록지 O 수술 전 흉부CT 혹은 CT조영 영상판독소견서
40	자190	부분 체외순환	O 수술기록지 (collateral vessel, 뇌혈관 부분순환 등 자세한 기록 요함) O 입퇴원기록지 O 경과기록지 (삽입 당시 상황기록) O ECMO 기록지 (의사소견포함) O EKG기록지 (ROSC 전, 후)	O collateral vessel, 뇌혈관부분순환 등 확인할 수 있는 수술기록지 O 입퇴원기록지 O 삽입 당시 상황을 확인할 수 있는 기록지 O ECMO 기록지 (의사소견포함) O EKG기록지 (ROSC 전, 후)	O 흉부외과 협진기록지
41	자190-2주	체외 순환막형산화요법 (ECMO)	O 입퇴원기록지 O 응급실기록지 O 시술기록지 O 경과기록지 (ECMO apply 당시 환자상태 확인할 수 있는 경과기록 및 검사결과지) O 간호기록지	O 입퇴원기록지 O 응급실기록지 O 시술기록지 O ECMO apply 당시 환자상태를 확인할 수 있는 기록지 O 간호기록지	※ ECMO 지속적용 관련 의사 기록
42	자200-2	심율동전환 제세동기 거치술 (ICD)	O CPR기록지 O 검사결과지 (심전도, 심초음파, 전해질, ECG) O 시술기록지 (Angio Cardiac biomarker) O NYHA CLASSⅡ~Ⅳ기재 O 경과기록지 (DCMP 상병있을시 약물치료내역) O 입원초진기록지 O 투약기록기	O CPR 기록지 O 검사결과지 (EKG, 심초음파, 전해질, Angio, Cardiac biomarker) O NYHA CLASS Ⅱ~Ⅳ, 증상, CPR 기록 등을 확인할 수 있는 기록지 (‘1.가.’ 경우 ICD 확인사항 포함) O 입원초진기록지
43	자200나(1) 자200-2	심장 재동기화치료 (CRT-P, CRT-D)	O 심전도 검사결과지 O 시술기록지 O 심초음파결과지	O EKG O 시술기록지 O 심초음파결과지
44	자200나	심박기 거치술	O EKG (시술 전 증상과 연관된 심전도 포함), Holter monitoring 결과지 O 입퇴원기록지 O 시술기록지 O 경과기록지 (박동기 장착 적응증에 대한 기술 및 장착후 적정 데이터인지 여부) O 심장내과 협진기록지 O 의사 소견서	O EKG (시술 전 증상과 연관된 EKG 포함), Holter monitoring 결과지 O 입퇴원기록지 O 시술기록지 O 박동기 장착 적응증에 대한 기술 및 장착 후 적정 데이터인지 여부 등을 확인할 수 있는 기록지 O 심장내과 협진기록지 O 의사 소견서	O Holter 일기장 O 약제투여내역 O 서맥유발 전해질이상 (K수치)
45	자219-1	수면무호흡 증후군수술 (구개인두 성형술, 구개수절제술)	O 수면다원검사 결과지 O 수술기록지	O 수면다원검사 결과지 O 수술기록지
46	자23	연부조직 종양적출술	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지	O 경과기록지
47	자24-1	반흔구축 성형술 및 식피술 (여러 부위 실시)	O 수술기록지 O 손상된 부위 및 수술부위 확인되는 사진 또는 도해	O 수술기록지 O 손상된 부위 및 수술부위를 확인할 수 있는 사진 또는 도해
48	자244 자136	진단적 개복술 진단적 개흉술	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지 (있는 경우)
49	자244-3	손상통제 개복술	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지
50	자259주 자253주	위절제 수술 시 장관간치술	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지
51	자263-1	비만수술	O 수술기록지 O 경과기록지	O 수술기록지 O BMI 등 적응증을 확인할 수 있는 기록지
52	자267라	충수염 상병에 결장절제술	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지
53	자268	위수술 시 장문합술	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지
54	자28-1	악성 골종양의 광범위 절제술	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지 O X-Ray, MRI
55	자281	장관유착 박리술	(산부인과 수술과 동시 산정 시) O 수술기록지 O 조직병리검사결과지	O 수술기록지 O 복부수술 또는 만성육아종병의 기왕력을 확인할 수 있는 기록지
56	자290	회장낭 항문문합술	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지
57	자33 자463 자464	신경외과 개두술 -종양절제를 위한 개두술 -뇌동맥류 수술	O 수술기록지 O 영상자료 또는 판독소견서	O 수술기록지 O 영상자료 또는 판독소견서
58	자463 자464 자465 자34	신경외과 복잡수술 -종양절제를 위한 개두술 -뇌동맥류 수술 -뇌동정맥 기형적출술 -두개골 성형술	O 복잡사유 확인할 수 있는 수술기록지 O 영상자료 또는 판독소견서	O 복잡사유를 확인할 수 있는 수술기록지 O 영상자료 또는 판독소견서
59	자326다	스텐트 & PCN 시술	O 줄번호 특정내역에 시술부위, 날짜 기재	O 줄번호 특정내역에 시술부위, 날짜 기재
60	자339 자321-2 자321 자321-1	신요관절석술 -신우절석술 -관혈적 요관절석술 -경피적 요관절석술 -요관경 요관절석술 -경피적 신절석술	O 수술기록지 (수술 부위 확인용) O 수술 전·후 ESWL 시행 시 동일 결석 확인자료 - 수술기록지, 판독소견서 (부위, 차수, 시행날짜)	O 수술기록지 O 수술 전·후 ESWL 시행 시 동일 결석을 확인할 수 있는 수술기록지, 판독소견서 (부위, 크기, 차수, 시행날짜)	O 영상자료
61	자34다	두개골 성형술 -두개골 조기봉합교정	O 수술기록지 O 영상자료	O 수술기록지 O 영상자료	O ICP monitoring 기록지 O 발달검사 O 안과검사결과지
62	자350	체외 충격파 쇄석술	O 쇄석술 (ESWL) 시술기록지 O 영상 판독소견서 O (방광 결석 ESWL) 결석제거수술을 시행하지 않고 ESWL을 택한 사유서 및 이를 증빙할 수 있는 객관적 자료 (협진기록, 혈액검사결과지)	O 쇄석술 (ESWL) 시술기록지 O 영상 판독소견서 O (방광 결석 ESWL) ESWL을 택한 사유를 확인할 수 있는 기록지, 혈액검사결과지	O 임상증상, 보존적 치료 등을 확인할 수 있는 기록지 O 영상자료 (결석의 위치, 크기가 확인되지 않는 경우)
63	자351	경요도적 방광내 수술	O 방광경검사 판독소견서 또는 수술기록지 (종양의 크기, 위치, 모양, 다발성 여부가 모두 기재된 관련자료)	O 방광경검사 판독소견서 또는 수술기록지 (종양의 크기, 위치, 모양, 다발성 여부가 모두 기재된 관련자료)	O 조직병리검사 결과지
64	자356	요실금 수술	O 수술기록지 O 요역동학검사결과지 및 판독소견서	O 수술기록지 O 요역동학검사결과지 및 판독소견서
65	자356-1	인공요도 괄약근 AMS Sphincter	O 수술기록지 O 요역동학검사결과지	O 수술기록지 O 요역동학검사결과지	O 요실금 사유를 확인할 수 있는 기록지
66	자35나 자100	비골골절 관혈적 정복술 비중격 교정술 또는 성형술	O 수술기록지	O 수술기록지	O 수술전 CT 영상자료
67	자381	음경성형술 (Pen-plasty)	O 경과기록지 (수술 시행 사유 확인되는 자료) O 수술기록지	O 수술 사유를 확인할 수 있는 기록지 O 수술기록지	O 수술 전 병변부위 사진
68	자381-1	음경 음낭 전위교정술	O 경과기록지 (수술 시행 사유 확인되는 자료) O 수술기록지	O 수술 사유를 확인할 수 있는 기록지 O 수술기록지	O 수술 전·후 병변부위 사진
69	자38나	악골골절수술 – 상악골 Le Fort Ⅱ 이상	O 수술기록지 O 수술 전·후 영상자료	O 수술기록지 O 수술 전·후 방사선 영상자료
70	자40-1 자42-1	악안면 교정수술 (신장술 포함)	O 수술기록지 O 수술 전·후 영상자료	O 수술기록지 O 수술 전·후 방사선 영상자료
71	자43	하악골 종양 절제술	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지 O 영상자료 O 수술 전·후 병변부위사진	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지 O 수술 전·후 방사선 영상자료
72	자44	척추변형에 척추관절 고정술	O 경과기록지 (이학적 신경검사 포함) O 수술기록지 O 영상자료 ①X-Ray: 수술 전·후 (AP&Lat) ② 기립 전 천추 방사선사진 (Standing Whole Spine AP & Lat)포함 ③ MRI ※ 요추퇴행성후만증 (LDK)은 동영상 포함	O 이학적 신경검사 (motor 등) 및 증상을 확인할 수 있는 기록지 (타요양기관 소견있는 경우 관련 기록지) O 수술기록지 O 영상자료 ① X-Ray: 수술 전·후 (AP & Lat) ② 기립 전 천추 방사선사진 (Standing Whole Spine AP & Lat)포함 ③ MRI ※ 요추퇴행성후만증 (LDK)은 동영상 포함
73	자445	인공임신 중절수술	O 수술기록지	O 수술기록지	O 입퇴원요약지 O 조직병리검사 결과지
74	자45 자45-1 자46	척추체 제거술, 인대골화증 제거술, 척추고정술	(공통) O 경과기록지 (이학적 신경검사 포함) O 수술기록지 O 영상자료 ① 수술 전·후 X-Ray (AP&Lat) - ‘분절간 불안정성’에 대한 수술은 굴곡/신연 (수술전)측면 방사선사진 포함 ② MRI 1) 척추고정술: 외래기록지 (타요양기관 소견있는 경우 관련 진료기록지) 2) 골다공증성 골절: 골밀도검사결과지(DXA) 3) 종양수술: 조직병리검사결과지 4) 인공디스크 추간판치환술 (ADR): MRI, BMD 5) 복잡기준: ① 잘 조절되지 않는 당뇨: HbA1C>7.0확인자료 ② 진행성척추마비: 2회이상의 신경학적 검사기록 ③ 내과전문의 협진기록	(공통) O 이학적 신경검사 (motor 등) 및 증상을 확인할 수 있는 기록지 O 수술기록지 O 영상자료 ① 수술 전·후 X-Ray (AP&Lat) - ‘분절간 불안정성’에 대한 수술은 굴곡/신연 (수술 전) 측면 방사선사진 포함 ② MRI 1) 척추고정술: 외래기록지 (타요양기관 소견있는 경우 관련 기록지) 2) 골다공증성 골절: 골밀도검사결과지(DXA) 3) 종양수술: 조직병리검사결과지 4) 인공디스크 추간판치환술(ADR): MRI, BMD 5) 복잡기준: - 잘 조절되지 않는 당뇨: HbA1C>7.0 확인자료 - 진행성척추마비: 2회 이상의 신경학적 검사기록 - 내과전문의 협진기록	※ 퇴행성추간판 질환으로 유합술 시행한 경우 O 추간판조영술 (Discography) 영상
75	자463다	경비적 뇌하수체 종양적출술	O 수술기록지 O 협진 수술기록지	O 수술기록지 O 협진 수술기록지
76	자469 자469-1 자470	-척수 경막 내 종양 및 병소절제술 -척수 내 종양 및 병소절제술 -척수 경막외 종양 및 병소절제술	O 수술기록지 O 영상자료 또는 판독소견서	O 수술기록지 O 영상자료 또는 판독소견서
77	자47 자47-1	-경피적 척추성형술 -경피적 척추후굴 풍선복원술	O 경과기록지 O 수술기록지 O 골밀도검사결과지(DXA) → 판독소견서 안됨 O 영상자료 ① 수상 후 가장 먼저 촬영한 골절부위 전후면 방사선사진 ② 수술 전·후 X-Ray (AP & Lat) ③ CT 또는 MRI ④ MRI 없는 경우: 진단 시 부터 수술 전까지의 추적검사 X-Ray (최초 진단, 수술 직전 X-Ray)	O 보존적 치료기간 및 증상 등을 확인할 수 있는 기록지 (타요양기관 소견있는 경우 관련 기록지) O 수술기록지 O 골밀도검사결과지(DXA) → 판독소견서 안됨 O 영상자료 ① 수상 후 가장 먼저 촬영한 골절부위 전후면 방사선사진 ② 수술 전·후 X-Ray (AP & Lat) ③ CT 또는 MRI ④ MRI 없는 경우: 진단 시 부터 수술 전까지의 추적검사 X-Ray (최초 진단, 수술 직전 X-Ray)	O Kummell's ds: 굴곡/신전 측면 방사선사진
78	자475	중추신경계 정위수술	O 수술기록지	O 수술기록지
79	자478	뇌엽절제술	O 수술기록지	O 수술기록지	O 수술사유를 확인할 수 있는 기록지
80	자480-1	뇌기저부 수술	O 수술기록지 O 영상자료 (CT 또는 MRI) 또는 판독소견서 O 협진 수술기록지	O 수술기록지 O 영상자료 (CT 또는 MRI) 또는 판독소견서 O 협진 수술기록지
81	자485	무탐침 정위기법	O 수술기록지 O 영상자료 또는 판독소견서	O 수술기록지 O 영상자료 또는 판독소견서
82	자49	추간판 제거술	O 경과기록지 (타요양기관 소견있는 경우 관련 진료기록지) O 수술기록지 O 영상자료 ① X-Ray: 수술 전·후 (AP & Lat) ② CT 또는 MRI	O 보존적 치료기간 및 증상 등을 확인할 수 있는 기록지 (타요양기관 소견있는 경우 관련 기록지) O 수술기록지 O 영상자료 ① X-Ray: 수술 전·후 (AP & Lat) ② CT 또는 MRI
83	자49-1 자49-2	-척추후궁 절제술 -경추후궁 성형술	O 경과기록지 O 수술기록지 O 영상자료 ① X-Ray: 수술 전·후 (AP & Lat) ② CT 또는 MRI	O 보존적 치료기간 및 증상 등을 확인할 수 있는 기록지 (타요양기관 소견있는 경우 관련 기록지) O 수술기록지 O 영상자료 ① X-Ray: 수술 전·후 (AP & Lat) ② CT 또는 MRI
84	자498	양막이식술	O 수술기록지 O 경과기록지	O 수술기록지 O 적응증을 확인할 수 있는 기록지
85	자517	사시수술	1) 사시수술(복잡) O 수술기록지 2) 10세이후의 사시환자 O 경과기록지 O 사시 관련 검사결과지 O 수술기록지	1) 사시수술(복잡) O 수술기록지 2) 10세 이후의 사시환자 O 급여대상을 확인할 수 있는 기록지 O 사시 관련 검사결과지 O 수술기록지
86	자517-1	안구진탕증 수술	(10세 이상에 시행된 경우) O 경과기록지 O 안진검사기록지	(10세 이상에 시행된 경우) O 안진을 확인할 수 있는 기록지 O 수술기록지
87	자521가(1)	안와골절 정복술 -관혈적 [Blow-out 골절]	O 관골골절정복술과 동시 시행 시 수술기록지	O 관골골절정복술과 동시 시행 시 수술기록지
88	자527 자528 자529	안검외반증수술 안검내반증수술 안검하수증수술	O 수술기록지 O 수술 전 정면 주시 사진 O 안검거근기능검사 O 안검내반근접사진	O 수술기록지 O 수술 전 정면 주시 사진 O 안검거근기능검사 O 안검내반근접사진
89	자53나 자154-1	늑골골절 관혈적 정복술 흉골골절 관혈적 정복술	O 수술기록지 O 흉부 X-Ray 혹은 흉부 CT	O 수술기록지 O 흉부 X-Ray 혹은 흉부 CT	O 수술 사유를 확인할 수 있는 기록지
90	자58-1	사지접합 수술	O 수술기록지 O 도해 또는 사진 (손상부위, 미세혈관, 신경, 건의 문합 확인필요)	O 수술기록지 O 도해 또는 사진 (손상부위, 미세혈관, 신경, 건의 문합 확인필요)
91	자58-4	생골 및 생피부판 이식술	O 수술기록지	O 수술기록지	O 수술사진, 도해
92	자580 자580-1	-인공와우 이식 -인공중이 이식	1) 인공와우 O 외래기록지 (19세미만 보청기 착용시기 및 결과) O 청력검사결과지: 표준순음청력검사, 어음청취역치검사, 어음변별력검사 (보청기 착용 전후 WRS60~65dB/MCL), 타각적 청력 역치 측정검사(ABR, ASSR), AO에서의 단음절어에 대한 어음변별력 및 문장언어평가지 O 수술기록지 O 영상자료 (CT 또는 MRI) 2) 인공중이 O 보청기 착용 전·후 청력평가지	1) 인공와우 O 외래기록지 (19세미만 보청기 착용시기 및 결과) O 청력검사결과지: 표준순음청력검사, 어음청취역치검사, 어음변별력검사 (보청기 착용 전후 WRS60~65dB/MCL), 타각적 청력 역치 측정검사(ABR, ASSR), AO에서의 단음절어에 대한 어음변별력 및 문장언어평가지 O 수술기록지 O 영상자료(CT 또는 MRI) 2) 인공중이 O 보청기 착용 전·후 청력평가지	1) 인공와우 O CT 또는 MRI 판독소견서
93	자581	골도 보청기 이식수술	O 청력검사지: 표준순음청력검사 (나634가) 유소아청력검사 (나637) 청성뇌간반응역치검사(나64) O 경과기록지	O 청력검사지: 표준순음청력검사 (나634가) 유소아청력검사 (나637) 청성뇌간반응역치검사(나64) O 양측성 선천성 이기형을 확인할 수 있는 기록지	O 측두골 CT 및 판독소견서
94	자59	척추 또는 골반의 골절 및 탈구에 대한 관혈적 정복수술	O 수술기록지 O 경과기록지 O 영상자료	O 수술기록지 O 영상자료
95	자60 자62 자56 자73 자82	정형외과 복잡수술 -사지골절 정복술 -가관절수술 -사지관절 절제술 -관절고정술 -반월판 연골절제술 -반월판 연골봉합술	※ 복잡사유 확인할 수 있는 자료 O 수술기록지 O 협진기록지 O 검사결과지	※ 복잡사유 확인할 수 있는 자료 O 수술기록지 O 협진기록지 O 검사결과지	O 영상자료 ① 수술 전·후 X-Ray ② 수술 전 CT 또는 MRI ③ 관절경사진
96	자60-1	체외금속 고정술	O 수술기록지 O 수술 전·후 X-Ray	O 수술기록지 O 수술 전·후 X-Ray
97	자651-1	경피적 심방중격 결손폐쇄술	O 시술기록지 O 시술 전 심초음파 결과지	O 시술기록지 O 시술 전 심초음파 결과지
98	자651-2	경피적 좌심방이 폐색술	O 급여대상 확인자료 제출 - CHA2DS2-VASc score기재 - 장기적 항응고요법이 어려운 경우의 구체적 사유제출 (ex. 적절한 항응고요법 시행 중 뇌졸증이 발생한 경우: event 확인 자료 제출) O 협진기록지 제출: 순환기내과 2인 (심초음파인증의 1인 포함), 신경과 1인, 흉부외과 1인	O 급여대상 확인자료 제출 - CHA2DS2-VASc score기재 - 장기적 항응고요법이 어려운 경우의 구체적 사유제출 (ex. 적절한 항응고요법 시행 중 뇌졸증이 발생한 경우: event 확인 자료 제출) O 협진기록지 제출: 순환기내과 2인 (심초음파인증의 1인 포함), 신경과 1인, 흉부외과 1인
99	자654	부정맥의 고주파 절제술 (RFA)	O 검사결과지 (EKG, EPS, EP tracing포함) O 시술기록지 (삼차원 지도화, 중격천자, EPS 검사 (E7248, E7259 관련 내용)) O 경과기록지	O EKG, EPS, EP tracing 검사결과지 O 삼차원 지도화, 중격천자, EPS 검사를 확인할 수 있는 시술기록지 O 임상증상을 확인할 수 있는 기록지	O 투약기록지
100	자656	경피적 관상동맥스텐트 삽입술	O 시술기록지 (혈관 굵기, 협착 정도, 잔여 협착, 시술 후 협착 정도) O 모든 BALLOON+stent 청구시 구경크기	O 혈관 굵기, 협착 정도, 잔여 협착, 시술 후 협착 정도를 확인할 수 있는 시술기록지 O 모든 BALLOON+STENT 청구 시 구경크기 O 시술 영상자료	O 혈관조영 촬영과 다른날 시술 시 날짜명시 O staged PCI 실시 시 사유기재
101	자656나	경피적 관상동맥 스텐트 삽입술 -급성 심근경색증의 원인병변에 대한 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술 [일차적 중재술 등]	O 시술기록지 - 혈관 굵기, 협착 정도, 잔여 협착 O 시술 영상자료 O 검사결과지 (cardiac enzyme, EKG) O 입퇴원기록지 O 응급실기록지 또는 초진기록지 O 모든 BALLOON+STENT 청구 시 구경크기	O 시술기록지 - 혈관 굵기, 협착 정도, 잔여 협착 O 시술 영상자료 O 검사결과지 (cardiac enzyme, EKG) O 입퇴원기록지 O 응급실기록지 또는 초진기록지 O 모든 BALLOON+STENT 청구 시 구경크기	O 혈관조영 촬영과 다른날 시술 시 날짜명시 O staged PCI 실시 시 사유기재
102	자656다	경피적 관상동맥 스텐트 삽입술 -만성폐쇄성 병변에 대한 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술 (자656다)	O 시술기록지 - 혈관 굵기, 협착 정도, 잔여 협착 O 시술 영상자료 O 흉통이나 호흡곤란 등 병력 확인을 위한 진료기록지 O 시술 간호기록지 O 검사결과지 (cardiac enzyme, EKG) O 입퇴원기록지 O 모든 BALLOON+STENT 청구 시 구경크기	O 시술기록지 - 혈관 굵기, 협착 정도, 잔여 협착 O 시술 영상자료 O 흉통이나 호흡곤란 등 병력 확인을 위한 기록지 O 시술 간호기록지 O 검사결과지 (cardiac enzyme, EKG) O 입퇴원기록지 O 모든 BALLOON+STENT 청구 시 구경크기	O 시술 필요성이 확인되는 자료 O 혈관조영 촬영과 다른 날 시술 시 날짜 명시 O Staged PCI 실시 시 사유기재
103	자658	경피적 대동맥판 삽입 (TAVI)	O 경과기록지 O 시술기록지 O 심초음파 판독소견서	O 심장통합진료기록지 O 시술기록지 O 심초음파 판독소견서	O 심초음파 영상, STS score 구성 항목
104	자659	경피적 풍선혈관 성형술	O 혈관조영촬영술 기록지 O 시술기록지	O 혈관조영촬영술 기록지 O 시술기록지	O CT 또는 MRI 판독소견서, 영상자료
105	자660	경피적 혈관내 금속스텐트 삽입술	O 혈관조영촬영술 기록지 O 시술기록지	O 혈관조영촬영술 기록지 O 시술기록지	O CT 또는 MRI 판독소견서, 영상자료
106	자661	경피적 혈관내 스텐트 -이식설치술	O 시술기록지 O CT 판독소견서 (aneurysm size 확인)	O 시술기록지 O CT 판독소견서 (aneurysm size 확인)	O 영상자료 (aneurysm size 확인)
107	자662	경피적 혈관내 죽종제거술	O 시술기록지	O 시술기록지
108	자663	경피적 혈전제거술	O 시술기록지	O 시술기록지	O 시술 영상자료
109	자664	혈관색전술	O 시술기록지 (치료재료 사용내역) - 색전술 차수 기재 (1차, 2차 등)	O 시술기록지 (치료재료 사용내역) - 색전술 차수 기재 (1차, 2차 등)	O 시술 전 혈관조영촬영 판독소견서
110	자665	경피적 하대정맥 여과기 설치술	O 시술기록지	O 시술기록지	O CT 또는 MRI 판독소견서, 영상자료
111	자671	경정맥 간내문맥 정맥단락술	O 시술기록지	O 시술기록지	O 출혈증상 유무를 확인할 수 있는 기록지
112	자672	방사선하 소화관 협착확장술	O 시술기록지	O 시술기록지
113	자673 자674 자675	-경피적 위루술 -경피적 튜브배액술 -경피적 배액관 교환술	O 수회 시행 시 시술기록지 (시술날짜 필수)	O 수회 시행 시 시술기록지 (시술날짜 필수)
114	자69	자가유래 연골세포 이식술 (콘드론 포함)	O 수술기록지 O 관절경사진	O 수술기록지 O 관절경사진	O 연골손상 상태 등을 확인할 수 있는 기록지
115	자69-1	자가골 연골이식술	O 수술기록지 O 영상자료 (수술 전 MRI) O 관절경사진	O 수술기록지 O 영상자료 (수술 전 MRI) O 관절경사진
116	자71 자71-1	인공관절 치환 및 재치환술	O 수술기록지 O 경과기록지 또는 감염 관련 협진기록지 O 영상 자료 (수술 전·후 X-Ray, 수술 전 CT 또는 MRI)	O 수술기록지 O 수술 적응증을 확인할 수 있는 기록지 또는 감염 협진기록지 O 영상 자료 (수술 전·후 X-Ray, 수술 전 CT 또는 MRI)
117	자713 자713나(1)(가) 자713나(2)(가)	유방절제술 -유방절제술-악성-부분절제-액와림프절 청소술포함 (N7136) -유방절제술-악성-전체절제-액와림프절 청소술포함 (N7138)	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지
118	자714	유방재건	O 수술기록지	O 수술기록지	O 수술사진, 도해
119	자71가(1) 자71가(2) 자71가(6)	인공관절 전치환술 (고관절, 견관절, 족관절)	O 수술기록지 O 경과기록지 O 영상자료 ① 수술 전·후 X-Ray (족관절의 경우 weight bearing 사진포함) ② 수술 전 CT 또는 MRI O 협진기록지 (복잡사유 확인용) O 검사결과지	O 수술기록지 O 수술 적응증을 확인할 수 있는 기록지 O 영상자료 ① 수술 전·후 X-Ray (족관절의 경우 weight bearing 사진포함) ② 수술 전 CT 또는 MRI O 협진기록지 (복잡사유 확인용) O 검사결과지
120	자71가(3) 자71나(3)	인공관절 전치환술 및 부분치환 (슬관절)	O 수술기록지 O 경과기록지 O 영상자료 O 협진기록지 (복잡사유 확인용) O 검사결과지	O 수술기록지 O 수술 적응증을 확인할 수 있는 기록지 O 영상자료 O 협진기록지 (복잡사유 확인용) O 검사결과지
121	자722 자736	간절제 + GB + 간내 담도 문합술	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지
122	자722마	간절제술-3구역절제	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지
123	자756바	췌절제술 -미부절제시 비절제술	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지
124	자761	내시경적 상부소화관 이물제거술	O 이물제거 내용 O 시술기록지	O 이물제거를 확인할 수 있는 시술기록지	O 입퇴원기록지
125	자762 자768 자773	내시경하 분말 지혈제를 이용한 지혈술	O 시술기록지	O 시술기록지 O 내시경 영상자료
126	자763	내시경적 식도 또는 위 정맥류 치료	O 시술기록지, 수회 산정 시 시행 날짜 O EVLＫit: 실사용량	O 시술기록지, 수회 산정 시 시행 날짜 O EVLＫit: 실사용량
127	자764	내시경적 상부소화관 확장술	O 시술기록지	O 시술기록지
128	자765다 자770다	내시경하 시술(poly pectomy, EMR, ESD)	O 시술기록지 O 조직병리검사결과지	O 시술기록지 O 조직병리검사결과지
129	자769	결장경하 협착 확장술	O 시술기록지	O 시술기록지
130	자801	장기이식 수술	O 뇌사자 진료비 O 수술기록지	O 뇌사자 진료비 O 수술기록지
131	자82-2	반월상 연골 이식술	O 수술기록지 O 영상자료 ① 수술 전·후 X-Ray (하지전장 포함) ② 수술 전 MRI ③ 관절경사진	O 수술기록지 O 영상자료 ① 수술 전·후 X-Ray (하지전장 포함) ② 수술 전 MRI ③ 관절경사진	O 입원 초진기록지
132	자88	십자인대 성형술	O 수술기록지 O 인공건 사용시 사용소견서	O 수술기록지 O MRI, 관절경 사진
133	자93-1	회전근개 수술 및 관절와순 수술	(근 및 건성형이 동반/복잡의 경우) O 수술기록지 O 영상자료 (수술 전 MRI) O 관절경사진 (관절경 치료재료 사용 시)	(근 및 건성형이 동반/복잡의 경우) O 수술기록지 O 영상자료 (수술 전 MRI) O 관절경사진 (관절경 치료재료 사용 시)
134	자95 자115~ 자118	부비동 복잡수술	O 수술기록지	O 수술기록지	O 수술 전 CT 영상자료
135	저621	자극기 설치술 -두개강내술 -미주신경 -척수신경	O 수술기록지 O 검사결과지 (UPDRS(파킨슨병), VAS score, 보존치료내역)	O 수술기록지 O 검사결과지 (UPDRS(파킨슨병), VAS score, 보존치료내역)	O 경과기록지
136	저622	천수신경 조절술	(공통) 배뇨일지 (시험적 거치술 전·후 최소 3일) 1) 시험적거치술 O 보존적 치료내역 (약물요법 시 약제 종류 및 투약기간, 행동요법 실시내역) O 요역동학 검사결과지 2) 영구자극기설치술 O 시험적 거치술 후 적어도 50% 이상 증상 완화를 확인할 수 있는 평가자료	(공통) 배뇨일지 (시험적 거치술 전·후 최소 3일) 1) 시험적거치술 O 보존적 치료내역 (약물요법 시 약제 종류 및 투약기간, 행동요법 실시내역) O 요역동학 검사결과지 2) 영구자극기설치술 O 시험적 거치술 후 적어도 50% 이상 증상 완화를 확인할 수 있는 평가자료
137	산정지침	동시 수술	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지 * [별첨] p55 참고
138	산정지침	여러 종류의 수술을 날짜를 달리하여 실시한 경우	O 날짜 기재	O 날짜 기재
139	산정지침	동일부위에 수술 100% 수가 2회 이상청구시	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지
140	산정지침	자궁경, 복강경 검사와 수술료 동시 청구 시	O 수술기록지	O 수술기록지
10장 치과 처치□수술료
141	차114	골이식술	O 수술기록지 O 수술 전·후 영상자료	O 수술기록지 O 수술 전·후 방사선 영상자료	O 조직병리검사 결과지
142	차78	상악골골절 관혈적 정복술	O 수술기록지 O 수술 전·후 영상자료	O 수술기록지 O 수술 전·후 방사선 영상자료
143	차80	상악골 양성종양절제술	O 수술기록지 O 수술 전·후 영상자료 O 조직검사결과지	O 수술기록지 O 수술 전·후 방사선 영상자료 O 조직병리검사결과지
144	차81	하악골 양성종양절제술	O 수술기록지 O 수술 전·후 영상자료 O 조직검사결과지	O 수술기록지 O 수술 전·후 방사선 영상자료 O 조직병리검사결과지
145	차84	하악골골절 관혈적 정복술	O 수술기록지 O 수술 전·후 영상자료	O 수술기록지 O 수술 전·후 방사선 영상자료
146	차94	악관절 성형수술	O 수술기록지 O 수술 전·후 영상자료 O 콘빔영상 판독소견서	O 수술기록지 O 수술 전·후 방사선 영상자료	O 파노라마 영상
147	처42 처43	상악골 및 하악골 성형술	O 수술기록지 O 수술 전·후 영상자료 O 교정관련자료 ① 교정 전 초진기록지, ② 교정 전 cephalo metric analysis ③ 교정 전 구내의 임상사진 ④ 교정 전 모델 (있는 경우)	O 수술기록지 O 수술 전·후 방사선 영상자료 O 교정관련자료 ① 교정 전 초진기록지, ② 교정 전 cephalo metric analysis ③ 교정 전 구내의 임상사진 ④ 교정 전 모델 (있는 경우)

연번	항목		필수 제출자료		필요시 요청 자료
			기존	개선
약제
148	싸이메빈정주		O CMV 검사결과지 O 입퇴원기록지 O 경과기록지	O CMV 검사결과지 O 입퇴원기록지 O 거대세포바이러스질환 감염위험 소견 등 투여사유를 확인할 수 있는 기록지
149	항생제		O 미생물배양 검사결과지 O 약제별 투여날짜 O 장기투여시 소견서 O 경과기록지 또는 감염내과 협진기록지 * [별첨] 참고	O 미생물배양 검사결과지, CRP 검사결과지 O 약제별 투여날짜 O 염증소견 등 투여사유를 확인할 수 있는 기록지 또는 감염내과 협진기록지 * [별첨] p56 참고
150	알부민 주사제		O 알부민 투여날짜 및 용량	O 알부민 투여날짜 및 용량	O 알부민검사 결과 및 합병증 관련자료 O 다량 투여 시는 경과기록지, 의사소견서 O I/O(U/O), Bwt, BP O 라식스 투여여부 및 투여량 O 알부민 혈중치
151	항진균제		O 경과기록지 O 협진기록지 O 검사결과지 (항생제 및 항진균제 사용이력, 진균배양, 필요시 항생제 내성검사)	O 칸디다감염 등을 확인할 수 있는 기록지 O 협진기록지 O 검사결과지 (항생제 및 항진균제 사용이력, 진균배양, 필요시 항생제 내성검사, CRP)
152	성장호르몬제		O 최초 투여 시 골연령, 신장 * 약제별 [별첨] 참고	O 최초 투여 시 골연령, 신장 * 약제별 [별첨] p56 참고
153	이지에프외용액		O 경과기록지 (최초 투약 전, 6주 치료 후 wound size 비교 가능한 객관적 자료)	O 최초 투약 전, 6주 치료 후 wound size 비교 가능한 객관적 자료
154	삼스카정		O 경과기록지 - Daily I/O내역 (intake는 경구와 주사제로 나누어 기록), weight 기록 O 검사결과지 (Na, K, Cl 검사수치) O 투약기록지 (라식스, 3% NACL, 생리식염수) * [별첨] 참고	O Daily I/O내역 (intake는 경구와 주사제로 나누어 기록), weight 기록, 심부전, 항이뇨호르몬 분비 이상 증후군(SIADH)을 확인할 수 있는 기록지 O 검사결과지 (Na, K, Cl, u-osm, p-osm) * [별첨] p56 참고
155	산도스타틴라르주		O 조직병리검사결과지 O 산도스타틴 투여여부 및 투여기간 O 카르시노이드증후군 관련 증상	O 조직병리검사결과지 O 산도스타틴 투여여부 및 투여기간 O 카르시노이드증후군 관련 증상
156	젠자임타이로젠주		O 수술기록지 O 조직병리검사결과지 O 동위원소치료기록지	O 약제 사용목적, 수술날짜를 확인할 수 있는 기록지 O 동위원소치료기록지	O 검사결과지 O 전신스캔 판독소견서
157	포스테오주		O 기존 골흡수억제제 (alendronate, risedronate, tidronate) 투여력 또는 사용할 수 없는 사유 O 최근 1년 내의 DEXA 검사결과지 (측정부위 명시) O 골다공증 골절이 있는 경우 방사선촬영 판독소견서 (검사시행 날짜 포함) O 골절 발생시점	O 기존 골흡수억제제 (alendronate, risedronate, tidronate) 투여력 또는 사용할 수 없는 사유 O 최근 1년 내의 DXA 검사결과지 (측정부위 명시) O 골다공증 골절이 있는 경우 골절 발생시점 및 방사선촬영 판독소견서 (골다공증성 골절에 대한 타 요양기관 소견 있는 경우 관련 기록지)
158	파브라자임주		O 경과기록지 (가계도 포함) O GLA 유전자검사 O 검사결과지 (요단백/크레아티닌비, eGFR) O 판독기록지 (MRI, 심초음파, 심전도검사)	O 파브리병의 임상 양상을 확인할 수 있는 기록지 (가계도 포함) O GLA 유전자검사 O 검사결과지 (요단백/크레아티닌비, eGFR) O 판독기록지 (MRI, 심초음파, EKG)
159	골다공증치료제 (프롤리아프리 필드 시린지등)		O 최근 1년 내에 골밀도 검사결과지 (측정부위 명시) O 골다공증 골절이 있는 경우 방사선촬영 판독소견서 (검사시행 날짜포함) O 골절발생시점	O 최근 1년 내에 골밀도 검사결과지 (측정부위 명시) O 골다공증 골절이 있는 경우 골절 발생시점 및 방사선촬영 판독소견서 (골다공증성 골절에 대한 타 요양기관 소견 있는 경우 관련 기록지)
160	생물학적제제 등 -젤잔즈정 -올루미언트정 -린버크서방정 -지셀레카정 -오렌시아주 -악템라주 -레미케이드 -심퍼니프리필드시린지주 -엔브렐주사 -휴미라주 -맙테라주 -코센틱스주 -탈츠프리필드 시린지주 -킨텔레스주 -스텔라라프리 필드주 -스카이리치프리필드시린지주 -트렘피어주 -오테리아정 -벤리스타주		O 경과기록지 (투약, 광선치료 등 치료이력포함, BSA 및 PASI결과, 기간명시(From~to) O 환자용 투약일지 (자가주사제제의 경우, 투여 기간 확인용) O 검사결과지 (약제별 투여대상 확인용) * [별첨] 참고	O 투약, 광선치료 등 치료이력포함, BSA 및 PASI결과, 기간(From~to)을 확인할 수 있는 기록지 O 환자용 투약일지 (자가주사제제의 경우, 투여 기간 확인용) O 검사결과지 (약제별 투여대상 확인용) * [별첨] p57 참고
161	호의주		(공통) 체중 기재 1) 급성 췌장염: 아밀라제 검사결과 2) DIC진단자료: ① 경과기록지 (임상증상) ② 검사결과지 (FDP, 안티트롬빈, 혈소판수치, PT)	(공통) 체중 기재 1) 급성 췌장염: 아밀라제 검사결과 2) DIC진단자료: ① 경과기록지 (임상증상) ② 검사결과지(FDP, 안티트롬빈, 혈소판수치, PT)
162	경구용 만성B형간염 치료제		O 검사 시행일자를 포함한 검사결과지 첨부 * [별첨] 참고	O 검사 시행일자를 포함한 검사결과지 첨부 * [별첨] p65 참고
163	제균치료 (3제요법)		O CLO 검사결과	O CLO 검사결과 또는 효소호기검사
164	글라이프레신주		O 발생 2주 이내에 혈청 Creatinine 수치 또는 24시간 크레아틴 청소율 O 약제투여 시작 후 누적 Creatinine 결과지	O 투여 이전 최근 크레아티닌 수치 O 투여 10일 직후 누적 크레아티닌 수치 O 출혈 의심 소견을 확인할 수 있는 기록지
165	폐동맥 고혈압 약제 -트라클리어정 -벤타비스흡입액 -파텐션		O WHO 기능분류 단계 (Ⅲ단계 이상) O 경과기록지 O 검사결과지 ① 심초음파 ② 심도자술 기록지 (PAP, PCWP포함) ③ 심전도 ④ 흉부 CT * [별첨] 참고	O WHO 기능분류 단계 (Ⅲ단계 이상) O 폐동맥 고혈압 증상을 확인할 수 있는 기록지 O 검사결과지 ① 심초음파 ② 심도자술 기록지 (PAP, PCWP포함) ③ EKG ④ 흉부 CT * [별첨] 65 참고
166	메탈라제주		O 경과기록지 (증상, onset time, 약제 투여시간 기재)	O 증상, onset time, 약제 투여시간을 확인할 수 있는 기록지	O 투여전 EKG와 Cardiac enzyme
167	클로티냅주		O PTCA 시술기록지 및 영상자료	O PTCA 시술기록지 및 영상자료	O 투여전 EKG와 Cardiac enzyme
168	프라닥사캡슐 자렐토정 엘리퀴스정 릭시아나정		O PTE/DVT에 투약시 - CT 판독소견서	O PTE/DVT에 투약 시 - CT 판독소견서 또는 혈관초음파결과지
169	프로코라란정		O NYHA CLASS Ⅱ~Ⅳ O HR O LVEF수치	O NYHA CLASS Ⅱ~Ⅳ O HR O LVEF수치
170	엔트레스토필름 코팅정		O NYHA CLASS Ⅱ~Ⅳ O LVEF 수치	O NYHA CLASS Ⅱ~Ⅳ O LVEF 수치
171	레파타주 프리필드펜		O 경과기록지 (주요 ASCVD와 고위험요인 확인 필요) O 검사결과지 (LDL 누적수치, 유전자 결과지)	O 주요 ASCVD와 고위험요인을 확인할 수 있는 기록지 O 검사결과지 (LDL 누적수치, 유전자 결과지)	O 투약 기록지 (218제제 처방 확인 필요)
172	네스프 프리필드 시린지주 에포카인주		O 검사결과지 (매 월별 헤모글로빈 검사결과)	O 월별 헤모글로빈 수치를 확인할 수 있는 검사결과지
173	항암 요법	공통	O 투여요법기재 (neo-adjuvant, adjuvant, palliative, salvage) O 방사선요법 병용 시 부위 기재 O 항암 투여 차수 및 투여 일자 O 반응평가자료 (영상판독소견서) O 체표면적 * [별첨] 참고	O 투여요법기재 (neo-adjuvant, adjuvant, palliative, salvage) O 방사선요법 병용 시 부위 기재 O 항암 투여 차수 및 투여 일자 O 체표면적 * [별첨] p66 참고
		약제목록 (58성분)	O 킴리아주 자카비정5밀리그램 조메타주 아리미덱스정 등 7개 * [별첨] 참고	O 약제 목록 58성분 * [별첨] p66 참고
174	항혈우 인자제제 -그린모노주 -훽나인주 -훼이바주 -노보세븐알티주 -베네픽스주		O 경과기록지 (inhibitor유무, bleeding 정도, 수술, 체중 등 포함) O 혈우인자 검사결과지 O PT/PTT 검사결과지 O 처방기록지 (BW, 투여용량, 투여일자, 투여횟수)	O inhibitor유무, bleeding 정도, 수술, 체중을 확인할 수 있는 기록지 O 혈우인자 검사결과지 O PT/PTT 검사결과지 O 처방기록지 (BW, 투여용량, 투여일자, 투여횟수)
175	G-CSF 주사제 GM-CSF 주사제		O 호중구(ANC) 수치, 검사날짜, 약제투여 날짜	O 호중구(ANC) 수치, 검사날짜, 약제투여 날짜
176	안티트롬빈Ⅲ주		O 경과기록지 (DIC 임상증상) O 검사결과지(FDP, 안티트롬빈, 혈소판수치, PT) O 체중기재	O DIC 임상증상을 확인할 수 있는 기록지 O 검사결과지 (FDP, 안티트롬빈, 혈소판수치, PT) O 체중기재
177	아그릴린캅셀		O 검사결과지 (최초 투여 시/현재 PLT)	O 검사결과지 (최초 투여 시/현재 PLT)
178	로미플레이트주 레볼레이드정		(공통) 반응평가: 6개월마다 PLT 검사결과 1) ITP O 투여이력 (corticosteroid와 immunoglobulin 불응) O 최초 투여 시/최대용량 증량시 PLT 검사결과 2) AA O 골수검사 결과 (Cellularity), 말초 혈액검사 (ANC, 망상적혈구, PLT) O 투여이력 (ATG와 Cyclosporine의 병용/단독요법 불응)	(공통) 반응평가: 6개월마다 PLT 검사결과 1) ITP O 투여이력 (corticosteroid와 immunoglobulin 불응) O 최초 투여 시/최대용량 증량시 PLT 검사결과 2) AA O 골수검사 결과 (Cellularity), 말초 혈액검사 (ANC, 망상적혈구, PLT) O 투여이력 (ATG와 Cyclosporine의 병용/단독요법 불응)
179	모조빌 주		O CD34+cell/kg 채집량 기록지	O CD34+cell/kg 채집량 기록지
180	데피텔리오주		O 검사결과지 (간정맥폐쇄병 관련 총빌리루빈, 간비대, 복수 등) O 영상 판독소견서	O 검사결과지 (간정맥폐쇄병 관련 총빌리루빈, 간비대, 복수 등) O 영상 판독소견서
181	리브텐시티정		O 투여 시작 전 5일 이내 혈청 CMV-PCR 검사결과지 O 간시클로버 또는 발간시클로버 투여이력	O 투여 시작 전 5일 이내 혈청 CMV-PCR 검사결과지 O 간시클로버 또는 발간시클로버 투여이력
182	솔리리스주 울토미리스주 엠파벨리주		* [별첨] 참고	* [별첨] p68 참고
183	소마툴린 오토젤주		O 수술기록지 O 검사결과지 (경구당부하검사 통한 성장호르몬 억제검사)	O 수술기록지 O 검사결과지 (경구당부하검사 통한 성장호르몬 억제검사)
184	하이알주		O 방사선 판독소견서 (슬관절: kellgren-grade명시) O 시행날짜 (양측 시술 시 반드시 명기) O 주사부위 명시 (1회 청구 시 좌측인지 우측인지 구별 안됨)	O 방사선 판독소견서 (슬관절: kellgren-grade명시) O 시행날짜 (양측 시술 시 반드시 명기) O 주사부위 명시 (1회 청구 시 좌측인지 우측인지 구별 안됨)
185	보톡스주		O 객관적으로 검증된 설문지 O 경과기록지 (이전 항콜린제 투약 확인 필요) O (초회 투여) 3일간 배뇨일지 O (재투여) 투여 전보다 증상 (실금 횟수 등)이 호전되었음을 입증하는 자료	O 성인의 뇌졸중 후 상지근육경직 (어깨 제외) 환자 - 최초 MAS 등급 - 발병 3년 내 마지막 투여 후 MAS 등급 (추가 3년 투여 시) O 방광기능장애환자 - 객관적으로 검증된 설문지 - 이전 항콜린제 투약을 확인할 수 있는 기록지 - (초회 투여) 3일간 배뇨일지 - (재투여) 투여 전보다 증상(실금횟수 등)이 호전되었음을 입증하는 자료
186	프로페스질 서방정		O 임신주수	O 임신주수	O Bishop score
187	트랙토실주		O 투여 당시 임신주수, 투여날짜, 투여시간 ※ 고시에 해당하는 내용	O 투여 당시 임신주수, 투여날짜, 투여시간 ※ 고시에 해당하는 내용
188	패스터텍주		O Allopurinol 제제 투약기록지 O Uric acid 검사결과지 O 경구용 Allopurinol제제를 사용할 수 없는 사유 있다면 기재	O Allopurinol 제제 투약기록지 (사용할 수 없을 경우 사유 기재) O Uric acid 검사결과지
189	Lung surfactant (폐계면 활성제) 주사제 (큐로서프주 등)		O 투여날짜, 투여시간, 몸무게, 임신주수 (미숙아 조기투여 요법 시 출생시간) O 흉부방사선 판독소견서 (약제투여 전) O 약제투여 전 인공호흡기 흡입산소농도(FiO2), Ventilator mode O 2회 이상 투여 시 영상자료 (흉부 X-Ray)	O 투여날짜, 투여시간, 몸무게, 임신주수 (미숙아 조기투여 요법 시 출생시간) O 흉부방사선 판독소견서 (약제투여 전) O 약제투여 전 인공호흡기 흡입산소농도(FiO2), Ventilator mode O 2회 이상 투여 시 영상자료 (흉부 X-Ray)	O 간호기록지 O 3회 이상 투여시 의사소견서
190	GnRH agonist 주사제		1) 자궁내막증 ① 내시경, 초음파검사 또는 MRI로 진단된 검사결과지 2) 중추성사춘기조발증 최초 투여 시 ① Tanner stage ② 골연령 ③ GnRH 자극검사결과 (basal, peak 수치포함, 검사시약) 3) 자궁근종 ① 졸라덱스데포주: 빈혈 확인을 위한 검사결과 (Hb) ② 타 GnRH주 사용: 자궁보존 또는 수술 지연 소견 4) 허가사항 범위초과 시: ① 경과기록지	1) 자궁내막증 ① 내시경, 초음파검사 또는 MRI 으로 진단된 검사결과지 2) 중추성사춘기조발증 최초 투여 시 ① Tanner stage ② 골연령 ③ 이차성징 TS2 발현 시기를 확인할 수 있는 기록지 ④ GnRH 자극검사결과 (basal, peak 수치포함, 검사시약) 3) 자궁근종 ① 졸라덱스데포주: 빈혈 확인을 위한 검사결과 (Hb) ② 타 GnRH주 사용: 자궁보존 또는 수술 지연 소견	2) 중추성사춘기조발증 O 갑상선기능검사 (TFT) 자료
191	시나지스주		O 경과기록지 (재태주수, 생년월일, 손위 형제, 최근 6개월 내 BPD 치료내역) O 심초음파 결과지 O 투약기록지 (투여날짜)	O 재태주수, 생년월일, 최근 6개월 내 BPD 치료내역을 확인할 수 있는 기록지 O 심초음파 결과지 O 투약기록지 (투여날짜)
192	엘라프라제주		O 경과기록지 O 뮤코다당증 II형 확진검사결과지 O 만5세미만 (Idursulfase-beta의 경우 만6세미만) 소아에게 투여 시는 투여소견서	O 뮤코다당증 II형 확진검사결과지 O 만5세미만 (Idursulfase-beta의 경우 만6세미만) 소아에게 투여 시는 투여소견서	O 효소 또는 유전자 검사결과지 O CNS 침범정도 (CT 또는 MRI 소견)
193	아이비 글로불린에스주		(공통) O 검사결과지(Hb, albumin, urine 백혈구수/hpf, 심초음파소견, 경부림프절 종대있는 경우 크기) O 초진기록지 O 경과기록지 * [별첨] 참고	(공통) O 경과기록지 O 검사기록지 * [별첨] p69 참고
194	프로비질정		O 경과기록지(최소 3개월) O 수면다원검사결과지 (sorem, SL)	O 최소 3개월의 임상증상을 확인할 수 있는 기록지 O 수면다원검사결과지 (sorem, SL)
195	리루텍		O 경과기록지 (최초 투여시 ALS 진단자료) O 근전도검사 (EMG+NCV) O 신경학적검사	O 최초 투여 전 근위축성 측삭경화증 (amyotrophic lateral sclerosis) 진단 확인을 위한 기록지 O 전기진단검사지 (근전도검사 및 신경전도검사) O 신경학적검사
196	베타페론주사		O 경과기록지 (최초투여 시 다발성경화증 진단 필요) O 판독소견서 (MRI, 신경학적 검사결과)	O 다발경화증 진단을 확인할 수 있는 기록지 O MRI 판독소견서(뇌 또는 척수)
197	렘트라다주		O 경과기록지 (다발성경화증 진단 확인필요) O 판독소견서 (뇌 또는 척수 MRI)	O 다발경화증 진단을 확인할 수 있는 기록지 O MRI 판독소견서(뇌 또는 척수)
198	에피 디올렉스 내복액		O 경과기록지 (최초 항전간제 투여 시점의 발작정도 기재, 에피디올렉스 최초 투여시점의 발작정도 기재, Clobazam 병용 여부 및 병용하지 못하는 경우 사유 기재) - 의료기관 변경이나 병력이 오래된 환자는 의사소견서로 대체가능 O 검사기록지 (EEG, seizure기록 (최초 항전간제 투여시점, 에피디올렉스 투여전)) O 투약기록지 (항전간제, AED 5종이상 투여이력 확인)	O 최초 항전간제 투여시점의 발작, 에피디올렉스 투여 전 발작, Clobazam 병용 여부 등을 확인할 수 있는 기록지 O 투약기록지 (항전간제(AED) 5종 이상 투여이력 확인)	O Lennox-Gastaut Syndrome, Dravet Syndrome 진단 기준 ① 발작형태 ② EEG소견 ③ 인지능력 ④ 유전자검사 (Dravet증후군)
199	빈다켈캡슐		O 조직병리검사결과지 (아밀로이드 침착 확인 필요) O NCS결과지, ANS결과지 중 QSART, Finometer	O 조직병리검사결과지 (아밀로이드 침착 확인 필요) O 유전자검사결과지 (트랜스티레틴 유전자 변이 확인 필요)	O 신경과 협진자료
200	액티라제주 아가론주 소마지나정		(공통) O 투여시간, 투여용량, onset time, 투여전 영상기록지 * [별첨] 참고	(공통) O 투여시간, 투여용량, onset time, 투여 전 영상기록지 * [별첨] p69 참고
201	루센티스주 아일리아주사 비오뷰주 바비스모주		O 투여부위 (좌안, 우안) 및 투여차수 기재 * [별첨] 참고	O 투여부위 (좌안, 우안) 및 투여차수 기재 * [별첨] p70 참고
202	비쥬다인주		O 투여부위(좌안, 우안) 및 투여 차수 기재 O OCT ※ 자료제출 대상: 적응증별 (연령관련 황반변성, 병적근시) 1차 청구	O 투여부위 (좌안, 우안) 및 투여 차수 기재 O OCT ※ 자료제출 대상: 적응증별 (연령관련 황반변성, 병적근시) 1차 청구
203	오저덱스이식제 ※당뇨병성 황반부종상병 이외 투여시		O 투여부위(좌안, 우안) 및 투여차수 기재 ※ 자료제출대상: 1차 청구 * [별첨] 참고	O 투여부위 (좌안, 우안) 및 투여차수 기재 * [별첨] p71 참고
204	리스페달 콘스타주 인베가 서스티나주		O 양극성장애일 경우: 입원 경험 증빙자료 (낮병동 입원 제외)	O 양극성장애일 경우: 입원 경험 증빙자료 (낮병동 입원 제외)	O 약물 순응도 관련 재발 및 증상악화를 확인할 수 있는 기록지 O 약제 투여 이력
205	콘서타정 등 ADHD 약제		(최초투여 시) O 투약기록지 O 경과기록지 O (성인) ADHD 진단 및 약물 소견서, 검사결과지 (지속투여 시) O 경과기록지 (6개월마다 실시한 치료효과 기록)	(최초투여 시) O 투약기록지 O 주의력결핍과잉행동 임상증상을 확인할 수 있는 기록지 O (성인) ADHD 진단 및 약물 소견서, 검사결과지 (지속투여 시) O 6개월마다 실시한 치료효과를 확인할 수 있는 기록지
206	듀피젠트		O 경과기록지 O 면역억제제 투약 전/후 EASI계산식 (면역억제제 투약 전/후, 매 반응평가 시) O 면역억제제 투약기록지	O 만성 중증 아토피피부염 임상증상을 확인할 수 있는 기록지 O 면역억제제 투약 전/후 EASI계산식 (면역억제제 투약 전/후, 매 반응평가 시) O 면역억제제 투약기록지	O 소아: 임상사진
207	소틱투정		O 경과기록지 (투약, 광선치료 등 치료이력 포함, BSA 및 PASI 결과, 기간 명시(From~to~)) O 결핵검사결과지	O 투약, 광선치료 등 치료이력 포함, BSA 및 PASI 결과, 기간 (From~to)을 확인할 수 있는 기록지 O 결핵검사결과지	O 결핵검사결과 양성인 경우: 경과기록지 (결핵치료 이력 확인필요)
208	아트랄자		O 경과기록지 O EASI계산식 (면역억제제 투약 전/후, 매 반응평가 시) O 면역억제제 투약기록지	O 만성 중증 아토피피부염 임상증상을 확인할 수 있는 기록지 O EASI계산식 (면역억제제 투약 전/후, 매 반응평가 시) O 면역억제제 투약기록지

연번	항목	필수 제출자료		필요시 요청 자료
		기존	개선
치료재료
209	관상동맥 중재술용 GUIDE EXTENSION CATHETER의 급여기준	O 시술기록지 (Guideziller 사용내역)	O 시술기록지 (Guideziller 사용내역)	O 시술 영상자료
210	탈장수술용 Mesh	O 수술기록지	O 수술기록지	O 연령, 질병 크기, 재수술 여부 확인되는 자료
211	골대체제 (동종골, 이종골, 합성골)	O 영상자료 (수술 전·후 X-Ray) O 수술기록지 (신경외과 수술 시, hydroset 10.5g 사용 시)	O 영상자료 (수술 전·후 X-Ray) O 수술기록지 (신경외과 수술 시, hydroset 10.5g 사용 시)
212	HEARTSTRING PROXIMAL SEAL & DELIVERY SYSTEM	O 수술기록지 O 검사결과지 또는 급여대상을 확인 가능한 진료기록	O 수술기록지 O 검사결과지 또는 급여대상을 확인할 수 있는 기록지

□ 필요시 요청 목록 (54개)

연번	분류번호	항목	필요시 요청 자료
행위
1장 기본진료료
1	가6	낮병동 입원	O 입원 사유를 확인할 수 있는 기록지 O 간호기록지 O 처치·수술·검사 시행한 경우: 시술/수술기록지, 검사결과지
2	가9나주2	신생아 중환자실 입원료	O 출생 시와 1주일 간격으로 체크한 체중 증감 기록 O 입원 사유를 확인할 수 있는 기록지 O 의사소견서
3	산정지침	입원전체 (의과)	O 입원 사유를 확인할 수 있는 기록지 O 투약기록지 O 간호기록지 O 시술기록지 O 수술기록지 O 조직병리검사결과지 (수술·시술·조직적출시)
4	산정지침	정신과 장기입원	O 비자의 입원: 6개월마다 계속 입원승인서 (시장, 군수, 구청장 승인) O 자의입원: 1~2년마다 경과기록지
2장 검사료
5	나614가	각성 뇌파검사	O 기질적 이상을 의심할 만한 사유를 확인할 수 있는 기록지 O 검사결과지
6	나732-1	비자극검사 (NST)	O 임신주수
7	나754	비인강경검사	O 영상자료
8	나755	부비강 입구부경검사	O 영상자료
9	나940~8	초음파	O 판독소견서 O 급여대상을 확인할 수 있는 기록지 * 조직 검사 관련된 경우: 조직병리검사결과지
10	누014가	프로칼시토닌	O 임상증상을 확인할 수 있는 기록지 O 검사결과지
3장 영상진단 및 방사선치료료
11	다245	일반 전산화 단층영상진단 (CT)	O 산정기준 외 질환의 경우 환자 상태를 확인할 수 있는 기록지 O 판독소견서 (이전 병변 계측치와 비교 가능한 판독결과지) O 항암화학요법 (고식적요법) 매 3개월마다 반응평가자료
12	다245-1	Cone Beam CT	O 파노라마 영상 O 콘빔영상 판독소견서
13	다246	자기공명영상진단 (MRI)	O 급여대상을 확인할 수 있는 기록지 * [별첨] p71 참고
6장 마취료
14	바22 바24 바25 바26	신경차단술	O 시행날짜, 부위, 사용약제 O 영상자료 * C-ARM 투시가 필요한 경우 [별첨] p72 참고
7장 이학요법료
15	사121~130	전문재활치료	O 진단명, 발병일, 이학적 검사소견을 확인할 수 있는 기록지 O 기능검사소견 (근력, 관절운동범위, 일상생활 동작평가, 균형검사, 연하검사, 인지기능평가, 언어검사, 신경근전도 검사 등)
9장 처치 및 수술료 등
16	자14나	피부양성 종양적출술	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지
17	자17	피부이식술	O 수술기록지 O 시술 전·후 병변부위 사진
18	자19	액취수술	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지
19	자100	비중격교정술	O 수술사유를 확인할 수 있는 기록지 또는 수술기록지 * 필요시 마취기록지, 수술 전 영상자료(CT 또는 MRI)
20	자101	하비갑개 절제술	O 수술사유를 확인할 수 있는 기록지 또는 수술기록지 * 필요시 마취기록지, 부비동 CT 및 수술 영상자료
21	자102-1	갑개소작술	O 수술사유를 확인할 수 있는 기록지 또는 수술기록지 * 필요시 내시경수술 영상자료
22	자206	광범위정맥류발거술	O 환자의 임상증상 및 신체검사 결과를 확인할 수 있는 기록지 O 초음파 등 영상자료 O 병변이 있는 사진
23	자28-2	악성종양의 사지구제술	O 수술기록지 O 조직병리결과지 O 영상자료 (수술 전·후 X-Ray, 수술 전 CT 또는 MRI) O 연부조직 재건 관련 임상사진
24	자30-1	절골술 및 체내금속 고정술 (하퇴골)	O 수술기록지 O 수술 전·후 X-Ray (수술 전 스캐노그램 포함) O 수술 전 MRI 결과지
25	자31	골편절제술	O 수술기록지 O 수술 사유를 확인할 수 있는 기록지 O 수술 전·후 영상자료 (X-Ray, CT, MRI) O 판독소견서
26	자496	결막결석 제거술	O 수술 전 영상자료
27	자512	유리체 절제술	O 수술 사유를 확인할 수 있는 기록지 O 수술기록지 O 검사결과지 (광각안저촬영, 전안부촬영, OCT)
28	자60	사지골절 정복술	O 수술 사유를 확인할 수 있는 기록지 O 수술기록지 O 수술 전·후 영상자료 (X-Ray, CT, MRI)
29	자70나	사지관절 절제술	O 수술 사유를 확인할 수 있는 기록지 O 수술기록지 O 수술 전·후 영상자료 (X-Ray, CT, MRI)
30	자703 자705 자705-1	-지속적 정정맥 또는 동정맥 혈액투석 -지속적 정정맥 또는 동정맥 혈액여과술 -지속적 정정맥 또는 동정맥 혈액투석여과	O 신장내과 협진기록지 및 임상증상을 확인할 수 있는 기록지 O 적용 daily sheet 1. 최대, 최저 systolic BP 2. 최대, 최저 HR 3. total I&O, urine output 4. 몸무게 O BUN, creatinine
31	자770가	결장경하 폴립절제술	O 수술 사유를 확인할 수 있는 기록지 O 시술기록지 O 결장경 내시경 영상자료 O 조직병리검사결과지
32	자78	비관혈 관절수동술	O 수술 사유를 확인할 수 있는 기록지 O 수술기록지 O 수술 전·후 영상자료 (X-Ray, CT, MRI)
33	자8	피부밀봉 붕대요법	O 임상증상을 확인할 수 있는 기록지 O 시술기록지
34	자9가 자9나	병변내 주입	O 임상증상을 확인할 수 있는 기록지
35	자91	건인대 피하단열수술	O 수술 사유를 확인할 수 있는 기록지 O 수술기록지 O 수술 전·후 영상자료 (X-Ray, CT, MRI)
36	자93	건 및 인대성형술	O 수술 사유를 확인할 수 있는 기록지 O 수술기록지 O 수술 전·후 영상자료 (X-Ray, CT, MRI, 관절경)
37	자94	도수정복술	O 수술 사유를 확인할 수 있는 기록지 O 시술·수술기록지 O 수술 전·후 영상자료 (X-Ray, CT, MRI)
38	자95	비용적출술	O 수술 사유를 확인할 수 있는 기록지
39	산정지침	복잡수가	O 복잡수가 산정한 객관적 소명자료
40	산정지침	자궁근종과 동시 시행된 난소낭종 수술 등	O 수술기록지 O 조직병리검사기록지
41	산정지침	준용수가 시술(수술)	O 수술기록지

연번	항목	필요시 요청 자료
약제
42	씨뮬렉트	O 수술기록지
43	치옥타시드 (Thiocticacid)	O 임상증상을 확인할 수 있는 기록지 O NCV, QST, ANSFT 검사결과 중 1개
44	에글란딘주	O 이학적 소견, 임상증상 기록지 O 검사결과 (혈관조영술이나 도플러 등) O 만성동맥폐색증: 경구혈류 개선제 투약력
45	크레메진	O 크레아틴 검사결과지
46	Colistimethate주사제 (후콜리스티메테이트주)	O 약제감수성검사 결과지 O 감염내과 협진기록지
47	윈로에스디에프주	O 임신주수
48	사데닌정	O 임상증상을 확인할 수 있는 기록지
49	엘라스폴주	O 폐기능저하 검사결과지 (PaO2/FiO2, V/S, CBC, 인공호흡여부, ABGA, 페동맥쐐기압) O 흉부방사선 판독소견서
50	피레스파정	O HRCT 판독소견서 또는 surgical lung biopsy O PFT 결과지 O 임상증상을 확인할 수 있는 기록지 O 자가항체 검사결과지 (감별진단목적)
51	후탄	O DIC 진단기준 해당하는 검사결과지
치료재료
52	초음파 절삭기	O 수술기록지 (1개 초과 시)
53	골반장기탈출 교정용 mesh (산부인과 수술 사용시)	O 골반장기탈출증 등 사유를 확인할 수 있는 기록지 O 수술기록지 O 연령, 이전 수술유무, 체중, POP-Q(Pelvic Organ Prolapse Quantification)검사 grade
54	자동봉합기	O 수술기록지

<별첨> 심사 참고자료 세부내용

※ 청구명세서 참조란 또는 줄번호 특정내역에 기재 가능

○ 조혈모세포 이식 (연번 31관련)

구분	심사 참고자료
급성백혈병	O 진단 시 · 관해 시 골수검사 O 혈액검사 결과지
골수형성이상증후군	O 골수검사 O 혈액검사 결과지 등
다발골수종	O 골수검사 O 조직병리검사결과지 O 혈액검사 O 영상검사 판독지 등
비호지킨림프종	O 진단 시 · 재발 시 조직병리검사결과지 O 진단 시 · 재발 시 · 항암요법 후 판독소견서 O 진단 시 및 최근 골수검사 판독소견서
중증재생불량성빈혈	O 골수검사 · 말초혈액검사 결과지
그 외 질병	O 진단시 조직병리검사결과지 O 골수검사 O 항암요법 후 반응소견 등 * 별지 서식 질병별 요양급여 신청서 관련 증빙자료 제출

○ 동시 수술 (연번 137관련)

구분	심사 참고자료
Openheart+폐첨박리술	O 수술기록지 O 조직병리검사결과지
복부수술+장관유착박리술
복부수술+수술 중 장세척
혈관내 죽종제거술+기타수술
신이식술+혈관성형술
동맥류 절제술+동맥간 우회로 조성술
관상동맥 내막절제술+관상동맥우회술
경비골 동시 및 반원판내외측 동시 시술
화상처치 후 식피술 및 flap등
요실금+직장류+방광류
요실금+질탈교정술
서혜부허니아근본수술+음낭수종수술등
관절경수술과 동시 2종 이상 수술 시 등
간절제술+담낭절제술

○ 항생제 (연번 149관련)

구분	심사 참고자료
카베닌주	O 1차 약제로 호전되지 않았음을 증명할 수 있는 자료
자이복스주	O 혈액배양 검사 또는 무균적 체액에서 VRE 양성 결과지 또는 MRSA에 투여 시 VANCO, TEICOPLANIN에 반응이 없음을 확인할 수 있는 자료
시너시드주	O 혈액배양 또는 무균적 체액에서 VRE 양성 결과지

○ 성장호르몬제 (연번 152관련)

구분	심사 참고자료
성장호르몬결핍증	O 성장호르몬 유발검사결과
터너증후군	O 염색체 검사결과
프라더윌리증후군	O 유전자 검사결과
뇌종양	O 수술 또는 치료내역
임신주수에 비해 작게 태어난 저신장(SGA)	O 재태기간 및 출생 시 체중, 신장 등

○ 삼스카정

구분	심사 참고자료
상염색체우성 다낭신장병	O ADPKD 진단 자료 - CKD 단계 - Mayo class - 신장전문의 certificate O 검사결과지(AST, ALT, 총빌리루빈, 전해질 수치) → 첫 18개월 동안 매월, 그 이후 3개월에 한번
저나트륨혈증	O SIADH 진단 자료(ACTH검사 등) O 삼스카 투약일 확인을 위한 자료 O Sosm, Uosm, Usodium 결과와 TFT 및 ACTH stimulation test 결과 ※ 심부전이라면 심장Echo 검사 등 근거 자료 제출

(연번 154관련)

○ 생물학적제제 등 (연번 160관련)

※ 「TNF-α inhibitor 등 사용시 잠복결핵 치료지침」을 따라야 하는 약제는 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA)를 첨부해야함

투약력은 청구자료로 대체 가능(단, 비급여 약제 투약력은 첨부)

상병	약제	심사 참고자료
성인의 활동성 및 진행성 류마티스관절염	젤잔즈정 올루미언트정 린버크서방정 지셀레카정 오렌시아주 악템라주 레미케이드주 심퍼니프리필드 시린지주 엔브렐주사 휴미라주	O 최초투여 - DAS28 결과지 ※ DAS28 3.2~5.1: 관절 손상의 진행을 확인할 수 있는 영상 검사 판독소견서 O 평가 - DAS28 결과지(6개월간 사용 후, 이후 6개월마다) O 교체투여 시 투여소견서
	맙테라주	O 최초투여 - DAS28 결과지 O 재투여 - 직전 코스 투여 전, 투여 16주 후, 재투여 시: DAS28 결과지 O 교체 투여 시 투여소견서
중증의 강직성척추염	엔브렐주사 휴미라주 심퍼니프리필드 시린지주	O 최초투여 - SI JOINT 영상판독지(골반 X-Ray 또는 골반 CT) - BASDAI 결과지(임상적 기준 기재 포함) O 평가 - BASDAI 결과지(약제 투여 3개월, 이후 6개월마다)
중증의 강직성척추염	레미케이드주	O 최초투여 - SI JOINT 영상판독지(골반 X-Ray 또는 골반 CT) - BASDAI 결과지(임상적 기준 기재 포함) O 평가 - BASDAI 결과지(약제 2회(0, 2주) 투여 후 6주(3회째 투여 전)까지, 이후 6개월마다)
	젤잔즈정 린버크서방정 코센틱스센소레디펜 탈츠프리필드시린지주	O 최초투여 - SI JOINT 영상판독지(골반 X-Ray 또는 골반 CT) - BASDAI 결과지(임상적 기준 기재 포함) O 평가 - BASDAI 결과지[16주간 사용 후, 이후 6개월마다]
다관절형 소아 특발성 관절염	엔브렐주사 휴미라주 오렌시아주 악템라주	O 최초투여 - (소아) 부종관절수 평가지 O 평가 - (소아) 활성관절수 평가지(투여 전, 3개월간 사용 후, 이후 6개월마다)
활동성 및 진행성 건선성 관절염	엔브렐주사 휴미라주 레미케이드주 심퍼니프리필드시린지주	O 최초투여 - 투여 전 압통 관절과 부종 관절수 결과지(1개월 간격으로 2회 연속) O 평가 - 활성관절수 평가지(3개월간 사용 후, 이후 6개월마다)
	코센틱스 센소레디펜 탈츠프리필드시린지주	O 평가 - 활성관절수 평가지(6개월간 사용 후, 이후 6개월마다) O 교체투여 시 투여소견서
활동성 및 진행성 건선성 관절염	스텔라라프리필드주 스카이리치프리필드시린지주 트렘피어주	O 평가 - 활성관절수 평가지(6개월간 사용 후, 이후 6개월마다) O 교체투여 시 투여소견서
	오테리아정	O 최초투여 - 투여 전 압통 관절과 부종 관절수 결과지(1개월 간격으로 2회 연속) O 평가 - 활성관절수 평가지(16주간 사용 후, 이후 6개월마다)
활동성 전신 홍반 루푸스	벤리스타주	O 최초투여 - SELENA-SLEDAI 평가표, 항dsDNA항체, 보체(C3 또는 C4)검사결과지 O 평가 - SELENA-SLEDAI 평가표(6개월마다 최대 84개월까지 인정)
건선	엔브렐주사	O 최초투여 - 6개월 이상 지속되는 만성 중증 환자임을 입증할 자료 (판상건선 피부면적, 건선면적 및 중증도 지수, 피부광화학요법 및 중파장자외선 치료이력) O 평가 - PASI 평가지(12주간 사용 후, 이후 6개월마다 )
	휴미라주 스텔라라프리필드주	O 최초투여 - 6개월 이상 지속되는 만성 중증 환자임을 입증할 자료 (판상건선 피부 면적, 건선 면적 및 중증도 지수, 피부광화학요법 및 중파장자외선 치료 이력) O 평가 - PASI 평가지(16주간 사용 후, 이후 6개월마다)
건선	레미케이드주	O 최초투여 - 6개월 이상 지속되는 만성 중증 환자임을 입증할 자료 (판상건선 피부 면적, 건선 면적 및 중증도 지수, 피부광화학요법 및 중파장자외선 치료 이력) O 평가 - PASI 평가지(14주간 사용 후, 이후 6개월마다 )
	코센틱스센소레디펜	O 최초투여 - 6개월 이상 지속되는 만성 중증 환자임을 입증할 자료 (판상건선 피부 면적, 건선 면적 및 중증도 지수, 피부광화학요법 및 중파장자외선 치료 이력) O 평가 - PASI 평가지(12주간 사용 후, 이후 6개월마다 ) O 교체투여 시 투여소견서
만성 중증 아토피 피부염	올루미언트정 린버크서방정	O 면역억제제 투약 전/후 EASI 계산식 O 평가 - EASI 계산식(최초 16주차, 이후 6개월마다) O 교체 시: 투여소견서 첨부
화농성 한선염	휴미라주	O 최초투여 - 농양, 염증성 결절수, Hurley stage · HS-PGA or IHS4 점수 O 평가 - 농양 또는 배출 누관 개수 증가없으며, 농양과 염증성 결절 수의 합이 50% 이상 감소(12주 투약 후) O 교체투여 시 투여소견서
크론병	휴미라주	O 최초투여 - CDAI 점수 O 평가 - 투약 후 4주 이내에 CDAI O 교체투여 시 투여소견서
	레미케이드주	O 최초투여 - (누공성 크론) 항생제, 배출법, 면역억제 치료이력과 누공개수 - CDAI (소아 환자의 경우 PCDAI) O 평가 - 누공이 없는 경우: CDAI(첫 투약 후 2주 내) - 누공성 크론병: 누공의 개수(3회 투약 후) - 소아 환자: PCDAI O 교체투여 시 투여소견서
	킨텔레스주	O 최초투여 - CDAI 점수 O 평가 - 투약 후 14주 이내에 CDAI O 교체투여 시 투여소견서
	스텔라라주	O 최초투여 - CDAI 점수 O 평가 - 투약 후 16-20주 이내에 CDAI O 교체투여 시 투여소견서
	린버크서방정	O 최초투여 - CDAI 점수 O 평가 - 투약 후 24주 이내에 CDAI O 교체투여 시 투여소견서
궤양성대장염	휴미라주	O 최초투여 - Mayo score 및 Endoscopy subscore O 평가 - Mayo score 및 Rectal bleeding subscore(8주 투약 후) O 교체투여 시 투여소견서
	레미케이드주	O 최초투여 - Mayo score 및 Endoscopy subscore, 소아환자의 경우 PUCAI O 평가 - Mayo score 및 Rectal bleeding subscore(3회 투약 후), 소아환자의 경우 PUCAI O 교체투여 시 투여소견서
	심퍼니프리필드시린지주	O 최초투여 - Mayo score 및 Endoscopy subscore O 평가 - Mayo score 및 Rectal bleeding subscore(4회 투약 후(12~14주내)) O 교체투여 시 투여소견서
	킨텔레스주	O 최초투여 - Mayo score 및 Endoscopy subscore O 평가 - Mayo score 및 Rectal bleeding subscore(3회 투약 후(14주 이내)) O 교체투여 시 투여소견서
	스텔라라주	O 최초투여 - Mayo score 및 Endoscopy subscore O 평가 - Mayo score 및 Rectal bleeding subscore(16~20주 이내) O 교체투여 시 투여소견서
궤양성대장염	젤잔즈정 린버크서방정	O 최초투여 - Mayo score 및 Endoscopy subscore O 평가 - Mayo score 및 Rectal bleeding subscore(16주 투약 후) O 교체투여 시 투여소견서
	제포시아캡슐	O 최초투여 - Mayo score 및 Endoscopy subscore O 평가 - Mayo score 및 Rectal bleeding subscore(10~20주 투약 후) O 교체투여 시 투여소견서
	지셀레카정	O 최초투여 - Mayo score 및 Endoscopy subscore O 평가 - Mayo score 및 Rectal bleeding subscore(22주 동안 투약 후) O 교체투여 시 투여소견서
베체트 장염	휴미라주	O 최초투여 - 베체트병 진단된 장 궤양의 확인자료 O 평가 - 베체트 장염 활성도(DAIBD)(첫 투약 후 12주 이내) O 교체투여 시 투여소견서
	레미케이드주	O 최초투여 - 베체트병 진단된 장 궤양의 확인자료 O 평가 - 베체트 장염 활성도(DAIBD)(3회 투약 후(14주 이내)) O 교체투여 시 투여소견서
비감염성 포도막염	휴미라주	O 최초투여 - 시력, 포도막염 정도, 안저사진, 형광안저검사 영상 O 평가 - 최초투여 6주 후, 이후 8주마다 마다 병변 확인 - 안저사진, 형광안저검사 영상(6개월마다)
성인 발병성 스틸병	악템라주	○ 최초투여 - 활성 관절(부종관절 등), 열, 피부반점, 임파부종, AST/ALT, ESR 또는 CRP 또는 ferritin 검사결과지 ○ 평가 - 3개월 후 활성 관절(부종관절 등), 열, 피부반점, 임파부종, AST/ALT, ESR 또는 CRP 또는 ferritin 결과지, 이후 3개월마다 투여소견서 첨부
거대세포동맥염	악템라주	○ 최초투여 - 동맥 생검검사 결과지 - 영상검사 판독소견서 - 혈액검사 결과지(ESR, CRP) ○ 평가 - 6개월간 사용 후, 이후 추가 6개월(ESR또는 CRP 검사결과지)
항호중구세포질항체 양성인 베게너육아종증 및 현미경적 다발혈관염	맙테라주	○ 최초투여 - 항호중구세포질항체검사결과지 - 조직병리검사결과지

○ 경구용 만성B형간염 치료제 (연번 162관련)

구분	심사 참고자료
최초 투여	O 최근 1년 이내 HBV DNA(검사결과 기재 시 단위 필수기재) O 최근 1년 이내 OT/PT 검사결과지 첨부
교체 투여	O 최근 1년 이내 HBV DNA 검사결과지 첨부 및 교체 사유 기재 O 타기관 복용이후 교체의 경우 이전 기관 복용 약제 및 교체 사유 정확히 기재
예방목적 투여	O 중등도·고위험군에 해당하는 항암화학요법의 경우 - 약제 기재(100/100약제, 사전신청약제 등) - 경과기록지 또는 투약기록지 첨부 O 임산부 수직감염 예방 목적의 경우 정확한 임신 주수 및 출산의 경우 - 출산일을 기재

○ 폐동맥고혈압 약제(트라클리어정, 벤타비스흡입액, 파텐션)

(연번 165관련)

구분	심사 참고자료
전신경화증에 투여	O 수지/족지 궤양증에 대한 확인을 위한 사진이나 진단검사 소명자료 O AST/ALT(매월), 임신반응검사(HCG)결과지 O 6개월 이상 투여 시 투여소견서 첨부

○ 항암요법 (연번 173관련)

가. 공통

구 분		심사 참고 자료
최초 투여		O 항암요법별 투여 대상을 확인할 수 있는 진단 자료 - 조직병리검사 결과지, 판독 소견서 등
변경 투여	질병 진행	O 항암제 투약 이력 및 질병진행을 확인할 수 있는 평가 자료
	그 외 사유 (부작용, 감량 등)	O 사유 및 의사 소견서 등
지속 투여		O 각 암종별 반응 평가 기준에 따른 검사결과지 - 혈액검사 결과지, 판독 소견서 등

나. 항암요법(약제목록 58개 성분)

■ 아래 54개 성분의 각 암종별 투여 대상에 따른 심사 참고 자료

- 유전자검사결과, 면역화학검사결과, ECOG 등

연번	성분명	(약품명)	연번	성분명	(약품명)
1	abemaciclib	(버제니오정)	15	daratumumab	(다잘렉스주)
2	abiraterone acetate	(자이티가정 등)	16	dinutuximab beta	(콰지바주)
3	apalutamide	(얼리다정)	17	dostarlimab	(젬퍼리주)
4	arsenic trioxide	(트리세녹스주)	18	durvalumab	(임핀지주)
5	asciminib	(셈블릭스정)	19	encorafenib	(비라토비캡슐)
6	atezolizumab	(티쎈트릭주)	20	entrectinib	(로즐리트렉캡슐)
7	avelumab	(바벤시오주)	21	enzalutamide	(엑스탄디연질캡슐)
8	azacitidine(PO)	(오뉴렉정)	22	gilteritinib	(조스파타정)
9	bevacizumab	(아바스틴주 등)	23	inotuzumab ozogamicin	(베스폰사주)
10	blinatumomab	(블린사이토주)	24	ipilimumab	(여보이주)
11	bosutinib	(보술리프정)	25	ixazomib	(닌라로캡슐)
12	brentuximab	(애드세트리스주)	26	larotrectinib	(비트락비캡슐(액))
13	brigatinib	(알룬브릭정)	27	lazertinib	(렉라자정)
14	carfilzomib	(키프롤리스주)	28	lenvatinib	(렌비마캡슐)
29	liposomal (cytarabine+daunorubicin)	(빅시오스리포좀주)	42	pertuzumab+trastzumab	(페스코피하주)
30	lorlatinib	(로비큐아정)	43	pirtobrutinib	(제이퍼카정)
31	lutetium(177Lu) oxodotreotide	(루타테라주)	44	ramucirumab	(사이람자주)
32	mogamulizumab	(포텔리지오주)	45	regorafenib	(스티바가정 등)
33	nanoliposomal irinotecan HCl	(오니바이드주)	46	ribociclib	(키스칼리정)
34	niraparib	(제줄라캡슐 등)	47	rituximab	(맙테라주, 피하주)
35	nivolumab	(옵디보주)	48	sacituzumab govitecan	(트로델비주)
36	olaparib(tablet)	(린파자정)	49	selinexor	(엑스포비오정)
37	osimertinib	(타그리소정)	50	tepotinib	(텝메코정)
38	palbociclib	(입랜스캡슐 등)	51	tislelizumab	(테빔브라주)
39	pembrolizumab	(키트루다주)	52	trastuzumab deruxtecan	(엔허투주)
40	pemigatinib	(페마자이레정)	53	venetoclax	(벤클렉스타정)
41	pertuzumab	(퍼제타주)	54	zanubrutinib	(브루킨사캡슐)

연번	성분명(약제명)	심사참고자료
55	fedratinib(인레빅캡슐)	O 골수증식성질환 - CBC, MPN, 골수검사 결과 O 이식편대숙주질환 - MAGIC 또는 NIH 평가 결과 - 경과기록(스테로이드 불응성, 투여 이력 등)
56	ruxolitinib(자카비정)
57	ropeglinterferon alfa-2b (베스레미주)	O hydroxyurea 저항/불내성 자료 O 비장증대여부 관련 자료 - 경과기록, size 확인 자료 등 O 혈액검사 결과지
58	Tisagenlecleucel(킴리아주)	O 상병(DLBCL, ALL) 진단자료 O 세포채집날짜 O 진단 후 세포채집 시까지 경과기록지 (1차 항암요법 종류 및 횟수, 2차 항암요법 종류 및 횟수 등) O 이전치료 실패(재발, 불응)를 확인할 수 있는 자료 - 영상검사결과지, 골수검사결과지 등

○ 솔리리스주, 울토미리스주, 엠파벨리주 (연번 182관련)

구분	약제명	심사 참고자료
PNH	솔리리스주 울토미리스주 엠파벨리주	O 최초투여 - PNH 최초 진단 확인 자료, Clone Size 결과지 - 백신접종확인자료 (솔리리스주, 울토미리스주) 수막구균 백신 (엠파벨리주) 피낭성 세균* 관련 백신 * 폐렴구균, 수막구균(A, C, W, Y, B형), B형 헤모필루스 인플루엔자(Hib) 포함 - 골수검사결과지 - 혈액검사결과지(LDH, WBC, RBC, Hb, Hct, ANC, PLT, 망상적혈구, 철 시험, Bun, Cr, 사구체여과율(eGFR) 누적 결과) - 부작용 등으로 교체투여 필요한 경우 투여소견서 - 동반질환 확인자료 ① 혈전증: 영상검사결과(MRI/CT/Angio/Sono 등), 진료기록부, 항응고제 처방내역 등 ② 폐부전: 진료기록부, 심장내과전문의 소견서 & NT-ProBNP 검사결과 또는 Doppler echo 검사결과 또는 침습적 혈관압력 측정결과 ③ 신부전: 진료기록부, 혈액검사결과(eGFR, Creatinine) & Biopsy (또는 MRI 판독지), 투석기록지 ④ 평활근 연축: 입원기록/투약기록/경과기록지 ⑤ 임신 및 산후 3개월 이내 확인 자료 O 6개월 마다 - 혈액검사결과지(LDH, WBC, RBC, 망상적혈구, ANC, PLT, 철 시험, 요소, 전해질, 사구체여과율(eGFR)) - 6개월 동안 수혈 현황, 경과기록지 O 12개월 마다 - 수막구균 백신 접종 확인 증명서 - 동반 질환 임상증상 경과기록지 - PNH Clone Size 결과지, LDH 검사결과지
aHUS	솔리리스주 울토미리스주	※ 진료내역과 첨부 자료의 내용이 일치하여야 함 O 최초투여 - 고시 제2025-224호(약제) [붙임1] 서식 - ‘aHUS로 인한 말기신부전 의심’을 확인 할 수 있는 자료 - 서식관련 진료내역 기재 사항을 입증할 수 있는 모든 검사결과지 및 진료 기록 O 2개월 후 - 고시 제2025-224호(약제) [붙임2] 서식 - 서식관련 진료내역 기재 사항을 입증할 수 있는 모든 검사결과지 및 진료 기록 O 6개월마다 - 고시 제2025-224호(약제) [붙임2] 서식 - 서식관련 진료내역 기재 사항을 입증할 수 있는 모든 검사결과지 및 진료 기록

○ 아이비글로불린에스주 (연번 193관련)

구분	심사 참고자료
저·무감마글로불린혈증	O 검사결과지(IgG, IgA, IgM)
아급성탈수초성다발성신경염(길랑바레증후군) 만성염증성탈수초다발성신경병증(CIDP)	O Motor grade O 투여일자 O 신경학적검사, 근전도검사 결과지 O 체중
중증감염증	O 장기부전 검사소견(신부전, 호흡부전 등) O 검사결과지(RR, HR, PLT, WBC, ANC) O 항생제 투여내역 * 소아의 경우 체중 기재
특발성혈소판감소성자반증(ITP)	O 혈소판수치 O 출혈소견 O 체중
가와사키병	O 임상증상 O 심장초음파판독지 O 검사결과지(PLT, AST/ALT, NT-proBNP, Alb, Na, Cr) O 체중
다발성근염, 피부근염	O 조직병리검사결과지 O Prednisone 단독 또는 Prednisone 병용 투여 기간 O 재투여시 CK 검사결과지

구분	심사 참고자료
급성심근경색증	O EKG, cardiac enzyme 검사결과지
폐색전증	O 경과기록지 O 심초음파결과지
급성 허혈성뇌졸중	O CT 판독결과 O 투여 전 혈압측정치, 혈당검사결과, 혈소판수치, NIH Stroke Scale(NIHSS) ※ 경구용 항응고제를 투여하고 있던 환자의 경우 PT INR 검사결과

○ 액티라제주 (연번 200관련)

○ 루센티스주, 아일리아주, 비오뷰주, 바비스모주 (연번 201관련)

구분	심사 참고자료
연령관련 황반변성 상병	※ 자료제출 대상: 1차 청구, 4차 청구, 교체약제 1차 청구, 교체약제 4차 청구 O 제출자료 - 1차 청구 ㆍ(1차 투여 전) ① FAG(or ICGA) ② OCT MAP ③ 경과기록지(양안 교정시력과 병력 기재) - 4차 청구 ㆍ(1차 투여 전) ① OCT MAP ② 경과기록지(양안 교정시력과 병력 기재) ㆍ(3차 투여 후) ① OCT MAP ② 경과기록지(양안 교정시력과 병력 기재) ㆍ(4차 투여 시) ① OCT MAP ② 경과기록지(양안 교정시력과 병력 기재)
당뇨병성 황반부종 상병	※ 자료제출 대상: 투여 차수 불문 자료제출 O 제출자료 ① 스캔위치와 두께가 확인되는 OCT MAP ② 경과기록지(양안 교정시력과 병력 기재) ③ 당화혈색소
망막 분지정맥 폐쇄(BRVO) , 병적 근시로 인한 맥락막 신생혈관 형성	※ 자료제출 대상: 투여 차수 불문 자료제출 O 제출자료 - 망막 분지정맥 폐쇄(BRVO)에 투여 시 ① 안저촬영사진 ② 스캔위치와 두께가 확인되는 OCT MAP ③ 경과기록지(양안 교정시력과 병력 기재) - 병적 근시로 인한 맥락막 신생혈관 형성에 투여 시 ① OCT Map ② 경과기록지(양안 교정시력과 병력 기재)

○ 오저덱스이식제 (연번 203관련)

구분	심사 참고자료
망막 분지정맥 폐쇄	O 안저촬영사진 O 스캔위치와 두께가 확인되는 OCT MAP O 경과기록지(양안 교정시력과 병력 기재, 질환 이환 기간 확인) O 당화혈색소
포도막염	O 경과기록지 O 투여사유서
당뇨병성 황반부종	※ 자료제출 대상: 투여 차수 불문 자료 제출 O 제출자료 ① 스캔위치와 두께가 확인되는 OCT MAP ② 경과기록지(양안 교정시력과 병력 기재) ③ 당화혈색소

○ 자기공명영상진단(MRI)

구분	심사 참고자료
뇌 200% 이상 산정	O 판독소견서 및 촬영부위 기재
여러 회 촬영	O 소견서 O 경과기록지 O 판독소견서
뇌경색, 뇌출혈, TIA 등 상병에 촬영	O 판독소견서
무릎 급성손상 촬영	O 수상기전 확인을 위한 초진기록지 O 판독소견서

(필요시 항목 연번 13관련)

○ 신경차단술 (필요시 항목 연번 14관련)

구분	심사 참고자료
C-ARM 등 투시가 반드시 필요한 경우	O 영상자료 ① 시술 부위 및 주사 바늘 끝의 위치는 정면상, 측면상, 경사상 중 하나 이상의 영상에서 확인 - 바22 경막외 신경차단술 관련: 경추간공 차단(Transforaminal Block) - 바23 뇌신경 및 뇌신경말초지차단술 관련: 삼차신경절(Trigeminal Ganglion), 상악신경(Maxillary Nerve), 하악신경(Mandibular Nerve), 접구개신경절(Sphenopalatine Ganglion) - 바24 척수신경말초지차단술 관련: 상박신경총(Brachial Plexus : supraclavicular approach 경우만) - 바25 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술 관련: 방척추신경(Paravertebral Nerve), 선택적 신경근(Selective Spinal Nerve Root), 척추후근신경절(Dorsal Root Ganglion), 척수회백신경교통지(Gray Rami Communicans), 요천골신경총(Lumbar or Sacral Plexus), 후지내측지(Posterior Medial Branch), 추간관절(Facet Joint), 천장관절(Sacroiliac Joint) - 바26나 교감신경총 및 신경절차단술 관련: 흉부교감신경절(Thoracic Sympathetic Ganglion), 요부교감신경절(Lumbar Sympathetic Ganglion), 복강신경총(Celiac Plexus), 하장간막신경총(Inferior Mesenteric Plexus), 상하복신경총(Superior Hypogastric Plexus), 외톨이신경절(Ganglion Impar) ② 시술 부위 및 주사 바늘 끝의 위치는 정면상, 측면상, 경사상 중 두 가지 영상에서 확인 - 후지내측지, 추간관절: ㆍ경흉추는 정면상과 측면상 ㆍ요천추는 경사상과 정면상 혹은 경사상과 측면상 - 경추간공 차단, 척수회백신경교통지: 정면상과 측면상