코로나19 진단검사 의뢰서

성 명 / 성 별 :

생년월일 :

위험요인 :

□ 코로나19 의심증상을 가진 가족 또는 지인 접촉

□ 직업상 불특정 다수 접촉

□ 기 확진자 또는 집단발생과의 연관 의심

□ 기타 (                                      )

증 상 :    □ 발열 (체온 :       ℃)

□ 기침    □ 가래    □ 인후통   □ 호흡곤란  □ 근육통

□ 두통    □ 오한    □ 미각소실 □ 후각소실

□ 기타 (                                      )

상기 환자에 대한 진단검사를 의뢰하오니, 검사 결과 확인 시 아래 연락처로 통보하여 주시기 바랍니다.

2020 년   월   일

소속
직위
성명
연락처

특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사
또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장
(직인 생략)