코로나19 검사의 급여기준 및 청구방법 등 추가 안내

고시 2020-205호(2020.09.15.) 개정사항 관련 -

1. 관련근거

가.「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(고시 2020-31호, 2020.2.6., 고시 2020-95호, 2020.5.12., 고시 2020-106호, 2020.5.27., 고시 2020-151호, 2020.7.16., 고시 2020-167호, 2020.7.30., 고시 2020-205호, 2020.9.15.)

나.「코로나바이러스감염증-19 진단검사 급여기준 및 청구방법 수정 안내」

(보험급여과-889호, 2020.2.20.)

다.「코로나바이러스감염증-19 진단검사의 급여기준 및 청구방법 추가 안내」

(보험급여과-2022호, 2020.5.12., 보험급여과-2174호, 2020.5.21., 보험급여과-2266호, 2020.5.27.)

라.「코로나바이러스감염증-19 검사 관련 급여기준 개정 알림 및 청구방법 안내」(보험급여과-3155호, 2020.7.16.)

마.「코로나바이러스감염증-19 검사 관련 급여기준 개정 알림 및 청구방법 안내」(보험급여과-3399호, 2020.7.31.)

바.「코로나바이러스감염증-19 검사 관련 급여기준 개정 알림 및 청구방법 안내」(보험급여과-4245호, 2020.9.15.)

2. 코로나19 관련 임상증상이 없는 신규 입원(입원예정 포함) 환자의 감염여부를 판단하기 위해 실시하는 코로나19 취합검사의 산정방법 등을 다음과 같이 추가 안내하여 드립니다.

- (개정사유) 코로나19 취합검사 국비지원 추가 안내 등

3. 적용시점

❍ 2020. 9. 21.

- 적용시점부터 별도 안내시까지 한시적 적용

붙임		관련 질의응답

※ 주요 변경내용은 밑줄 표시

연번

질의

답변

1

적용대상 환자의 범위는 어떻게 되나요?

❍ 상급종합병원, 종합병원, 병원**(요양병원, 정신의료기관 제외) 에 신규로 입원하거나 입원예정인 코로나19 관련 임상증상이 없는 환자

* 가-6 낮병동 입원료를 산정하는 경우는 제외

** 병원, 치과병원, 한방병원 포함

2

코로나19 관련 임상증상이 없는 경우란?

❍ 질병관리청「코로나바이러스감염증-19 대응 지침」(지자체용)에 따른 사례정의*(확진환자, 의사환자, 조사대상 유증상자) 에 부합하지 않는 경우를 의미합니다.

* 코로나19 취합검사 시행 당일 유효한 대응지침의 사례정의를 기준으로 함

3

취합검사법은

(Pooling Test) 어떤 검사인가요?

❍ 취합검사법은 여러 명의 검체를 혼합, 1개 검체로 만들어 검사하고 양성 시, 남은 검체로 개별 재검사하는 방식으로 증상은 없으나 감염예방을 위해  감염 선별에 유용한 검사입니다.

- 1단계(그룹검사)와 양성자가 포함된 그룹의 2단계(개별검사)로 구분

❍ 증상이 있는 의심환자의 검사에는 권장되지 않습니다.

[ 검사 방법 예시 ]

① 50명 각각 검체 채취 → ② 50을 5명 단위로 그루핑 → ③ 그룹별로 5개의 검체를 1개의 검체로 혼합 → ④ ③에서 그루핑 된 10개 검체를 각각 PCR시행 → ⑤ 10개 그룹 중 1개 그룹에서 양성 확인시 → ⑥ 양성 나온 1개 그룹 5명의 잔여검체를 각각 PCR하여 최종 확진자 확인

* 전체 검사대상자 수, 그루핑 단위 등은 변동가능

* ① ~ ④ : 1단계(그룹검사), ⑤ ~ ⑥ : 2단계(개별검사)

* 코로나19 취합검사 1단계(그룹검사)결과가 ‘미결정’ 등 명확한 양성이 아닌 경우는 2단계(개별검사)로 진행

4

취합검사법의

(Pooling Test) 수가산정방법은?

❍ 코로나19 양성자 그룹 포함여부에 따라 아래와 같이 산정합니다.

구분	1단계 (그룹검사)	2단계 (개별검사)
양성자 그룹이 아닌 경우	D6588 산정	X
양성자 그룹인 경우	D6588 산정	D6589 산정

5

취합검사법의 (Pooling Test) 검체종류는?

❍ 상기도 검체(구인두 및 비인두 도말)만 가능합니다.

6

취합검사(Pooling Test) 가 가능한 검체횟수는?

❍ 2개 ~ 5개 범위에서 임상상황에 따라 취합합니다.

7

신규 입원환자의 범위는?

❍ 상급종합병원, 종합병원, 병원 (요양병원, 정신의료기관 제외)에 새롭게 입원하는 모든 환자로서 타병원에서 전원 및 지역사회(자택 등) 에서 (재)입원하는 환자를 포함합니다.

8

입원예정은 어떤 경우인가요?

❍ 임상의사의 판단에 따라 진료기록지에서 입원계획이 확인되거나 입원장이 발부된 경우 등 입원이 결정되어 객관적으로 확인되는 경우를 의미합니다.

9

입원예정인 외래내원 환자에게도 적용 가능한가요

❍ 적용가능합니다. 다만, 입원예정일 3일전부터 입원 당일까지 1회 실시함을 원칙으로 합니다

* (예시) ’20.9.28. 입원예정인 경우

→ ’20.9.25., ’20.9.26., ’20.9.27., ’20.9.28. 중 1회 검사가능

10

입원예정인 의료기관이 아닌 타 의료기관 외래에서 실시가능한가요?

❍ 실제 입원예정인 의료기관 외래에서 실시해야 하며, 입원예정 검사를 위해 타 의료기관으로 환자를 의뢰하지 않습니다. (취합검사와 허가병상 150병상 미만 병원에서 실시한 코로나19 확진검사 모두 해당)

* (예시1) 환자 A: ‘가’ 의료기관으로 ’20.9.28. 입원예정 → ‘가’ 의료기관에서 ’20.9.27. 외래에서 검사 시행 (선별 50% 적용 O)

(예시2) 환자 B: ‘가’ 의료기관으로 ’20.9.28. 입원예정 → ‘나’ 의료기관에서 ’20.9.27. 외래에서 검사 시행 (선별 50% 적용 X)

- 다만, 입원중인 환자가 타의료기관으로 전원 예정인 경우 이동이 어려운 점을 고려하여 제한적으로 현재 입원 중인 의료기관에서 실시하는 경우에도 인정함 (선택사항)

11

요양병원, 정신의료 기관에서도 취합검사법 (Pooling Test) 적용이 가능한가요?

❍ 요양병원, 정신의료기관에 입원하는 환자에게는 기존 급여기준*을 적용하여 코로나19 확진검사를 단독으로 실시합니다.

* (참고) 고시 제2020-95호(’20.5.12.), ‘코로나바이러스감염증-19진단검사의 급여기준 및 청구방법 추가 안내(보험급여과-2174, ’20.5.21.)

12

응급실을 경유하여 입원하는 환자에게도 취합검사법 (Pooling Test) 적용이 가능한가요?

❍ 응급실에 내원한 코로나19 관련 임상증상이 없는 환자가

- 기존 급여기준의 응급상황*에 해당되는 경우는 응급용 선별검사 또는 코로나19 확진검사를 실시합니다.

- 기존 급여기준의 응급상황*에 해당되지 않으면서 입원하는 경우는 코로나19 취합검사가 적용가능합니다. (허가병상 150병상 미만 병원에서 실시한 코로나19 확진검사 포함)

* (참고) 고시 제2020-151호(’20.7.16.), 고시 제2020-167호(’20.7.30.)

·중증응급환자(중증도 등급기준 1등급 및 2등급)

·6시간 이상 지연할 수 없는 응급수술이 필요한 중증응급의심환자

(중증도 등급기준 3등급)

13

타병원에서 코로나19 음성이 확인 되었거나 음성가능성 이 높은 경우 다시 검사받아야 하는지?(검사 유효기간)

❍ ① 코로나19 검사 후 경과시간, ② 환자의 이동경로 ③ 감염원의 노출가능성 ④ 타병원에서 입원형태(1인실, 다인실) 등을 종합적으로 고려하여 임상의사가 검사시행여부를 결정하여 실시합니다.

14

허가병상이 150병상 미만인 병원은 취합검사 (Pooling Test)를 실시할 수 없나요?

❍ 허가병상이 150병상 미만인 병원도 취합검사가 가능하면 실시할 수 있습니다. 다만, 취합검사를 실시하기 어려운 경우* 코로나바이러스감염증-19[실시간역전사중합효소연쇄반응법]확진검사도 적용가능합니다.

* 신규 입원(예정) 환자수가 적어 취합검사가 불가한 경우 등

15

본인이 부담하는 비율은 얼마인가요?

❍ 검사 비용의 50%에 대해서만 부담하게 됩니다.

16

상급종합병원으로 입원 예정인 환자가 동일기관 외래에서 검사시행시 본인부담률은?

❍「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」[별표1] 평가기준 II. 본인부담률 결정기준 3. 본인부담률 적용 방법에 따라 선별급여를 적용하지 않은 본인부담률이 더 높은 경우에는 높은 본인부담률을 적용합니다. (외래 본인부담률 60% 적용)

17

입원예정 검사로 실시하였으나 입원이 지연되거나 취소되는 경우 본인부담률은?

❍ 환자 상태 변화, 의료기관 측의 불가피한 사유 등으로 입원이 취소(지연)된 경우에도 본인 부담률 50% 적용합니다.

18-1

본인부담금에 대한 국비 지원은 가능한가요?

❍ 본인부담금에 대한 비용은 현재 지원되지 않습니다.

- 다만, 코로나19 취합검사 2단계(개별검사)에서 최종 양성으로 판정된 그룹은 2단계 검사의 본인부담금에 대한 국비지원이 가능합니다.

[참고] ‘병원 입원환자 대상 진단검사 건강보험 적용 및 진단검사비 지원 안내’    (중앙방역대책본부-85, ’20.9.21.) 中

구분	1단계	2단계	적용
1그룹	환자 A,B,C,D,E	환자 A → 양성 환자 B,C,D,E → 음성	- 1단계 건강보험 적용 (본인부담금 발생) - 2단계 건강보험 적용, 진단검사비 지원 (본인부담금 미발생)
2그룹	환자 A,B,C,D,E	환자 A,B,C,D,E 5명 모두 음성	- 1,2단계 건강보험만 적용(본인부담금 발생)
본인부담 여부	본인부담금 발생 (진단검사비 미지원)	양성으로 판정된 그룹은 본인부담금 미발생 (진단검사비 지원)	-

18-2

코로나19 취합검사 2단계(개별검사)에서 최종 양성인 경우

감염병 신고 및  환자분류는?

❍ 코로나19 취합검사 2단계(개별검사)에서 최종 양성으로 판정된 그룹은「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제11조에 따라 관할 보건소를 거쳐 질병관리청에 반드시 신고되어야 하며,

- 질병관리청「코로나바이러스감염증-19 대응 지침」(지자체용)에 따른 사례정의 중 조사대상유증상자 1*로 신고합니다. (단, 최종 양성자는 확진자로 신고함)

* 의사의 소견에 따라 코로나19 임상증상으로 코로나19가 의심되는 자(대응지침, 9-2판. ’20.8.20.)

19

상급종합병원, 종합병원, 병원(요양병원, 정신 의료기관 제외) 에 입원중인 코로나19 임상증상이 없는 환자 에게 산정횟수를 초과하여 실시가능 한가요?

❍ 코로나19 취합검사를 전액 본인부담으로 적용가능하며, 기존 급여기준*에 따라 코로나19 확진검사도 동일하게 적용가능합니다.

* (참고) 고시 제2020-151호 (’20.7.16.)

(예시) 환자 A가 ‘가’ 의료기관에 ’20.9.21. 입원하면서 코로나19 취합검사 1회 실시 (선별50%) → 입원기간인 ‘20.9.28.에 코로나19 취합검사 추가 실시 (100/100) 혹은 코로나19 확진검사 단독실시 (100/100)

❍ 또한, 기존 입원 중인 환자에게 코로나19 취합검사를실시하는 경우도 전액 본인부담으로 적용가능합니다.

20

취합검사법의 (Pooling Test) 전문의 판독 및 검체검사 질가산 적용은?

❍ 1단계(그룹검사) 와 2단계(개별검사) 모두 전문의 판독가산 및 검체검사 질가산 적용이 가능합니다.

21

검사 위탁은 가능한가요?

❍ 위탁 가능하며, 질병관리본부 예규 「감염병 체외진단용 의료기기 긴급사용에 관한 규정」에 따라 지정을 받은 기관이어야 합니다

22-1

특정내역 기재방법은?

❍ 취합검사(1단계, 2단계)는 별도 기재 불필요

- 단, 허가병상수가 150병상 미만인 병원에서 코로나바이러스감염증-19[실시간역전사중합효소연쇄반응법] 확진검사를 실시시 줄번호단위 특정내역 구분코드 JX999(기타내역)에 “취합검사불가”를 기재

- 이때, 반드시 타 JX999(기타내역)와 구분될 수 있도록 줄을 달리하고 왼쪽 첫 번째부터 붙여서 한글로 기재

특정내역 (JX999)기재

청구유형

①	②	③	④	⑤	⑥	⑦	…

취	합	검	사	불	가

올바른 기재

	취	합	검	사		불	가

잘못된 기재

취	합		검	사	불	가

잘못된 기재

- 7개 질병군 명세서는 특정내역 MX999에 기재

22-2

코로나19 취합검사 명세서 작성방법은?

❍ 코로나19 취합검사는 현행 명세서 작성·청구방법과 동일합니다.

- 다만, 검사결과에 따라 국비지원에 해당하는 2단계(개별검사) 최종 양성인 그룹에 포함된 환자의 경우 명세서를 각각 분리·작성하여 청구해야 합니다.

- 국비지원 대상 명세서의 경우 특정내역 구분코드 MT043(국가재난 의료비 지원 대상유형)란에 “3/02”를 기재하여 청구

23

입원형 호스피스 진료를 받는 환자에게도 적용하나요?

❍ 입원형 호스피스 진료를 받는 경우에도 적용하며,  세부 기준은 코로나바이러스감염증-19 취합검사의 급여기준을 따릅니다.

24

코로나19 관련 임상증상이 없는 호스피스병동 입원환자에게 코로나19 취합 검사 시행 시 청구방법

❍ 호스피스병동 입원환자에게 코로나19 취합검사를 시행한 경우 호스피스 정액 입원(진료형태 B)과 분리하여 의과입원(진료형태 1)으로 작성하여 청구합니다.

- 이때, 입원일수는 실일수를 각각 기재함

- 다만, 검사결과에 따라 국비지원에 해당하는 2단계(개별검사) 최종양성인 그룹에 포함된 환자의 경우 특정내역 구분코드 MT043(국가재난 의료비 지원 대상유형)란에 “3/02”를 기재하여 청구

25

7개 질병군 포괄수가 진료를 받는 환자에게도 적용하나요?

❍ 7개 질병군 진료를 받는 경우에도 동일하게 적용하며, 해당 검사료를 추가 산정합니다.

26

7개질병군(DRG) 명세서의 MT007 내역구분 기재방법

❍ MT007 DRG세부내역에 내역구분을 100분의 50본인부담 ‘SEA’로 기재

<예시>

발생단위 구분	확장번호 (디스켓)	줄번호	특정내역 구분	특정내역
1	002	0000	MT007	SEA/20200921/1/D6588 /0000013870 /00001.00/001/0000013870/핵산증폭-정성그룹4-코로나바이러스감염증-19 [실시간역전사중합효소연쇄반응법]취합검사 1단계(그룹검사)

27

의료급여 정신질환 입원환자의 해당 수가(선별급여) 청구방법은?

○ 특정내역 구분코드 MT001(상해외인)란에 “O”를 기재하여 의과 입원 명세서로 분리 청구, 입(내)원 일수는 “0”으로 기재합니다.

- 상병은 정신과 입원의 주된 상병 기재

* 국비지원 대상의 경우 질의 22-2번 참고하여 분리 작성