요양·의료급여비용 자율점검제 운영 안내 및 협조 요청

「하기도 증기흡입치료」 -

(조사운영실 자율점검부, ’25.6.5.(목))

□ 자율점검제 개요

❍ (개념) 요양기관에서 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 착오 청구 등 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 안내하여 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 신고하는 제도

❍ (관련근거)

- 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 [별표5] 제4호

- 요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준 (고시 제2022-315호)

- 요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓 청구 유형 (고시 제 2022-198호)

□ 점검 배경

❍ 현지조사 결과, 「하기도 증기흡입치료」 관련 착오청구 사례 확인

- 하기도 증기흡입치료 산정기준에 따른 적정청구 여부를 점검하여 청구 실태 파악 및 자율 시정 기회 제공으로 건전한 의료공급자 보호

현지조사 부당사례	• 상기도 증기흡입치료(생리식염수와 비의약품 사용)를 실시하고 하기도 증기흡입치료로 청구 • 급성, 만성후두염에 상기도 증기흡입치료 후 하기도 증기흡입치료로 착오 청구 (청구 상병은 급성 세기관지염 등 청구)

[ 관련 법령 등]

○ 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 및 「의료법」 제22조 (진료기록부 등) 제1항 등에 의거, 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함

○ 건강보험 요양급여비용

분류 번호	코드	분류	점수(점)	2025년
				의원(원)	병원(원)
자-4-1	M0045	하기도 증기흡입치료[1일당] 주: 1. 1일 1회 산정을 원칙으로 하되, 소아, 노인, 안면마비, 의식불명 등 일반흡입제 사용이 곤란한 환자의 천식 발작 치료시에는 1일 3회, 천식지속상태 치료시에는 1일 6회까지 산정한다. 2. Disposable Nebulizer Kit, Mask의 재료대는 별도 산정한다.	63.47	5,220	5,970

□ 자율점검 운영 안내

❍ (운영기간) 2025. 6. ~ 2025. 8. (예정)

❍ (점검기간) 2022. 1. ~ 2024. 12. (36개월)

❍ (점검사항) ‘하기도 증기흡입치료’ 산정기준에 따른 적정 청구 여부 점검

- 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 등 점검

- 제출 자료의 위·변조 여부, 실제 행한 사실에 근거하였는지 확인

- 의학적 판단이 필요한 경우 내·외부 전문가에게 자문

❍ (방법 및 절차) 우리원이 통보한 내역을 바탕으로 요양기관 스스로 진료내역을 점검하고, 실제 진료행위 등에 대한 자율점검 결과서 및 점검결과를 입증할 객관적 자료를 함께 제출

- 자율점검 결과에 따라 부당이득금은 반납하되, 행정처분은 면제함

- 단, 자율점검결과서 미제출 또는 위□변조 자료 등 허위사실 제출 시 현지조사 의뢰대상이 될 수 있음

□ 협조 요청

❍ 자율점검제 운영 목적, 신고 방법·절차, 성실 신고의 필요성 등에 관한 사항 요양기관에 적극 홍보 [별첨 1]

- 건전한 의료공급자를 보호하기 위하여 착오 청구된 사항을 자진신고 할 수 있도록 요양기관 자발적 참여 안내 필요

- 자진신고 시 ‘자진신고서 및 자진신고 세부내역’[별첨 2]을 작성하고 주장하는 사실에 관한 소명자료를 첨부하여 조사운영실 자율점검부로 제출

❍ 요양기관업무포털(http://biz.hira.or.kr) 이용 안내사항

- 「하기도 증기흡입치료」 자율점검 실시 안내 게시

· 요양(의료)급여비용 자율점검제 안내문, 자진신고서 서식 다운로드 가능

· (경로) 요양기관업무포털 > 심사기준종합서비스 > 기타 > 공지사항

별첨 1		자율점검제 안내문

(앞면)

요양(의료)급여비용 자율점검제 통보 안내

- 하기도 증기흡입치료 관련 -

자율점검제란 건강보험심사평가원이 요양기관의 요양(의료)급여비용 부당청구 개연성을 인지하고 해당 요양기관에 그 사실을 통보하면 요양기관이 이를 자체 점검한 후 그 결과를 성실히 신고하는 제도입니다.

「국민건강보험법 시행령공포 2025.4.15., 시행 2025.4.23.)」 및 「요양·  의료 급여비용 자율점검제 운영 기준(보건복지부 고시 제 2022-315호, 시행 2022.12.30.)」에 따라, 성실히 자율점검 결과를 신고한 요양기관의 경우 현지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받게 됩니다.

금번「하기도 증기흡입치료」에 관한 자율점검은 ① 산정기준에 맞게 청구하였는지 ② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위의 동일성 여부를 점검하여 확인 결과를 자율적으로 신고하시면 됩니다.

이와 관련, 귀 원의 요양(의료)급여비용 청구내역을 바탕으로 2022년 1월부터 2024년 12월 진료분에 대하여 상기 내역을 면밀히 검토 후, 자율점검결과서와 사실관계 확인 자료를 자율점검대상 통보서를 받은 날로부터 30일 이내에 제출하여 주시기 바랍니다.

아울러, 궁금하신 자세한 사항은 건강보험심사평가원 자율점검부로 문의하여 주시기 바랍니다.

※ 자진신고 관련 안내

자율점검 대상 항목의 대상기간(36개월)이외 기간이나, 대상 항목이외 항목에 대하여 자진신고가 가능하며, 자진신고 내용 및 신고 기간에 한하여 부당금액은 환수하고 현지조사 및 행정처분(업무정지 또는 과장금)면제됩니다.

다만, 거짓청구 유형 및 외부요인(언론보도, 수사, 다른 기관 부당청구 사실 인지 등)에 의해 자진신고한 경우 등은 면제대상에서 제외됩니다.

(뒷면)

1) 자율점검 방법

- [자율점검사항]

① 하기도 증기흡입치료 청구 산정기준에 맞게 청구하였는지 점검

② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제 실시 여부 및 횟수 점검

- [대상기간] 진료년월 2022.1. ~ 2024.12.(36개월)

① 대상기간 내, 청구 금액 상위 6개월(요양기관별 상이) 진료분 우선 점검

② 우선 점검 결과 착오 청구 확인 시, 대상기간 범위 내 점검 실시

- [제출기한] 자율점검대상 통보서를 받은 날로부터 30일 이내 제출

- [제출서류]

① 착오 청구 여부 점검 결과 및 소명에 관한 서류

② 그 밖에 주장하는 사실을 확인할 수 있는 서류

· 자료 요청 명단의 수진자별 진료기록부, 진료비 계산서·영수증 등

· 자율점검결과서

· 자율점검 사실 확인을 위한 진료기록부 등 추가 자료제출 요청 가능

- [제출방법] 요양기관 업무포털, 등기 우편 등 활용하여 제출

* 자율점검결과서는 등기 우편 또는 직접 방문하여 제출

* (주소) 강원특별자치도 원주시 입춘로 130 건강보험심사평가원 2동 조사운영실 자율점검부

- [문의처] 건강보험심사평가원 조사운영실 자율점검부

최주현 팀장 (☎ 033-739-5902),  이창원 과장 (☎ 033-739-5948)

윤현미 과장 (☎ 033-739-5936),  김애란 과장 (☎ 033-739-5928)

박지현 과장 (☎ 033-739-5924),  엄지혜 대리 (☎ 033-739-5937)

2) 자율점검 운영 절차

별첨2		자진신고서 및 세부내역

자진신고서

접수번호:

접수일자:

※ 접수번호와 접수일자는 신고인이 적지 않습니다.

신고인

요양기관기호(명칭)

요양기관 소재지

대표자 성명

전화번호

E-MAIL

휴대폰 번호

정보알림 받기에 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

아래 부당청구 자진신고 사유를 확인하고 해당되는 경우 √ 표를 합니다.

□ 동 신고내용은 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 외부기관에서 부당청구 사실 확인 전 신고한 내용임

□ 민원제보, 언론보도, 검찰 또는 경찰의 수사 등 외부 요인에 의한 신고 내용이 아님

신고대상 요양급여비용 항목(해당되는 곳에 √ 표를 합니다.)

기본진료료

검사료

영상진단 및

방사선치료료

투약 및 조제료

주사료

마취료

이학요법료

정신요법료

처치 및

수술료 등

약제비

입원환자

식대

보철료

응급의료

수가

기타

「국민건강보험법 시행령」 제70조제1항 〔별표5〕 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준 ‘4. 감면처분’에 따라 위의 요양급여비용 항목에 대한 부당청구한 사실을 아래와 같이 제출합니다.

○ 부당청구 내용:

○ 신고 대상기간:

붙임:  자진신고 세부내역 1부.  끝.

년       월      일

신고인                    (인)

건강보험심사평가원장   귀하

<작성방법>

※ 신고인은 신고일 현재의 상황을 기준으로 작성합니다.

자진신고 세부내역

▶ 아래와 같이 작성해 주시기 바랍니다.

연번	①접수년도	②접수번호	③청구서 일련번호	④명세서 일련번호	⑤보험자 구분	⑥수진자명	⑦진료구분 (입원/외래)	⑧요양개시일자	⑨기존청구		⑩자진신고		⑪첨부자료	비고
									코드	청구량	코드	청구량

작 성 방 법

※ 자율점검과 관련하여 기재가 필요한 항목은 추가 작성 등 항목 변경이 가능합니다.

※ 기재내용

① 접수년도: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서를 접수한 년도

② 접수번호: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서 접수 시 부여된 번호

③ 청구서일련번호: 전산부 인계일자에 따라 생성되는 요양급여비용심사청구서의 번호

④ 명세서일련번호: 수진자별 작성되는 요양급여비용명세서의 번호(입원의 경우 입원기간 통합, 외래의 경우 방문일자별)

⑤ 보험자구분: 건강보험, 의료급여, 보훈

⑥ 수진자명: 수진자 성명

⑦ 진료구분(입원/외래): 입원, 외래 구분

⑧ 요양개시일자: 진료를 위해 최초 내원한 일자

⑨ 기존청구: 요양급여비용명세서의 청구 내역

⑩ 자진신고: 요양급여비용 산정 및 급여기준에 따른 진료 내역

예) A코드를 10회 청구하였으나 실제 B코드를 8회 실시하였을 경우, B코드 8회 기재

⑪ 첨부자료: 요양기관 시설·인력·장비 현황, 진료기록부, 검사결과지, 약제구입증빙자료 등