동일성분 중복처방 급여기준 관련 질의응답

Q1		진료과를 달리하여 동일성분 의약품 중복처방이 발생하였을 경우 심사는 어떻게 하나요?

A1		○ 진료과를 달리하여 동일성분 의약품에 대한 중복처방이 발생한 경우에도 예외사유코드 기재 없이 청구하면 심사 대상이 됩니다.

Q2		환자가 1~2일 일찍 내원하여 동일성분 의약품을 처방받는 경우에 중복처방 사유별 코드(이하 ‘사유별 코드’)를 적어야 하나요 ?

A2		○ 환자가 임의로 또는 예약날짜 등에 의하여 1~2일 일찍 내원하여 처방 받는 경우에는 예외사유에 해당하지 않으므로 사유별 코드기재 대상이 아닙니다. ○ 따라서, 6개월 동안 투약일수가 214일을 초과하는 경우 초과분에 대하여는 환수대상입니다.

Q3		장기 출장이나 여행(“A”), 약제의 부작용(“B”) 및 소실 등(“C”)으로 인하여 동일성분 의약품을 처방하는 경우 6개월 동안 214일 이내 처방이라 하더라도 사유별 코드를 기재해야 하나요?

A3		○ 사유별 코드 “A”, “B” 및 “C”로 인하여 처방 당시 투약일수가 6개월 동안 214일 이내라 하더라도 사유별 코드를 반드시 기재하여야만 누적관리에서 제외될 수 있습니다. ※ 사유별 코드를 기재하지 않은 경우 누적관리 대상이 됨

Q4		거동불편, 차량불편, 시골장날에 환자가 임의 내원하여 의약품이 소진되기 전 처방을 받는 경우 및 예약날짜가 당겨진 경우가 고시 1호 “가”(사유별 코드 “A”)목에 포함되나요?

A4		○ 고시 1호 “가”(사유별 코드 “A”)목에는 환자가 장기출장이나 여행으로 인하여 불가피하게 의약품이 소진되기 전에 처방을 받아야 하는 경우만 해당됩니다. ○ 따라서, 거동불편, 차량불편, 시골장날에 환자가 임의 내원하여 약제소진 전 처방을 받는 경우 및 예약날짜가 당겨진 사유는 포함되지 않으며, 6개월 동안 투약일수가 214일을 초과하는 경우 초과분에 대하여는 환수대상입니다.

Q5		투약일수가 6개월 동안 214일이 넘은 상태에서 환자가 예외사유에 해당되지 않으면서 처방을 원하는 경우는 어떻게 해야 하나요 ?

A5		○ 사유별 코드 “A”, “B”, “C”에 해당되지 않으나 6개월 동안 215일 이상의 처방을 원하는 경우에는 약값의 전액을 본인이 부담해야 하고 전액본인부담 “E”코드를 기재하고 처방할 수 있습니다. ○ 다만, 전액본인부담 처방은 약제의 오남용 우려가 없는 경우로 제한되어야 할 것이며, 사전에 내원일자 또는 처방 투약일수를 조정하여 처방받는 경우 보험급여 받으실 수 있음을 설명하여야 할 것입니다.

Q6		부칙 제2항의 “2009년 6월 1일부터 이 고시 시행 전까지의 진료분(종전 규정 제1호 나목과 다목에 해당하는 경우를 제외한다)에 대해서는 이 고시 본문을 적용한다” 라 함은?

A6		○ 동일성분 의약품 관리 일수 기준을 2009년 6월 1일부터 이 고시 시행 전(‘10.4.30)까지의 진료분 중 예외사유 가목(예외사유에 준하는 사례 포함)기재건 및 사유별 코드 기재 없이 청구된 동일성분 의약품에 대하여는 6개월 동안 214일까지 투약일수를 요양급여로 인정하며 214일을 초과하는 투약일수에 대하여는 환수 대상이 됩니다.

Q7		'09.6.1 ∼ '10.4.30 진료분에 해당되는 기간인 ‘10.1.15일에 “가”사유로 150일을 처방하였고, 개정고시 시행 후인 ’10.6.1일에 사유별 코드 기재 없이 90일을 처방한 경우 투약일수 산정은?

A7		○ 점검기간인 6개월이 개정고시 전후를 포함하고 있는 경우, - 개정고시 시행 전 진료분은 A코드 기재건 및 미기재건을 - 개정고시 시행 후 진료분은 예외코드 미기재건을 대상으로 누적하여 투약일수가 214일을 초과하는지를 점검합니다. ○ 즉, 개정고시 시행 전(’10.1.1.～’10.4.30.) 진료분 중 점검기간(‘10.1.1∼’10.6.30) 투약일수 150일에 개정고시 시행 후(’10.5.1.～’10.6.30.) 진료분 중 점검기간 투약일수 30일을 합해야 하므로 총 투약일수는 180일이 됩니다.

Q8		만약 개정고시 시행이전 처방 시 사유는 “가“ 사유였는데, 개정고시 시행이후 사유는 ”나” 또는 “다” 사유라면 어떻게 적용해야 하는지? 또는 이전 사유가 “나” 사유였고 이후 사유가 “가”에 해당된다면? ○ ‘09.6.1 ~ ’10.4.30 진료분에 해당되는 기간인 ‘10.4.30일에 “가” 사유로 240일을 처방하였고, ’10.10.1일에 “나”사유로 120일 처방을 받았다면 투약일수 산정은? ○ '09.6.1~'10.4.30 진료분에 해당되는 기간인 '10.4.30일에 “나” 사유로 240일을 처방하였고, '10.10.1일에 “가”사유로 120일 처방을 받았다면 투약일수 산정은?

A8		※ ‘09.6.1~’10.4.30일 진료분에 대해 “나”, “다”사유 기재 건은 사후관리 누적대상에서 제외되며, 개정고시 이후 진료분은 “가”, “나”, “다” 사유 기재 건의 경우 사후관리대상에서 제외된다고 보시면 됩니다. ○ ‘10.4.30일에 “가” 사유로 240일을 처방한 경우 1일분만 누적하여 6개월 동안(‘09.11.1~’10.4.30) 214일 초과여부에 대하여 점검하며, ‘10.10.1일에 “나”사유로 처방한 경우는 중복처방 누적일수에 포함시키지 않으므로 관리 대상에서 제외합니다. ○ ‘10.4.30일에 “나” 사유로 240일을 처방한 경우 예외사유에 해당되어 누적에서 제외 즉, 관리대상에서 제외되며, ‘10.10.1일에 “가”사유로 처방한 경우는 중복처방 누적일수에 포함시키지 않으므로 관리 대상에서 제외합니다.

Q9		의료급여환자도 관리대상에 포함되는지요?

A9		○ 관리대상에 포함됩니다. 건강보험환자와 의료급여환자가 의과, 치과 및 보건기관에서 외래 진료 후 발행한 원외처방전의 의약품을 중복으로 처방한 경우 관리대상이 됩니다.

Q10		동일성분 의약품 중복처방사유 (특정내역 구분코드 : CT001, JT012) 기재 방법

A10

<예시>

기존 처방약제	청구대상 약제	특정내역구분코드
A,B,C	A,B	CT001
A,B,C	A,B,C	CT001
A,B,C	A,B,C,D,E	JT012

○  청구대상 약제가 모두 중복처방 예외사유에 해당되는 경우에는 특정내역 구분코드 ‘CT001(처방내역단위로 작성)’란에 사유별 코드를 기재하여야 하며, 일부 약제만 중복처방 예외사유에 해당되는 경우에는 특정내역 구분코드 ‘JT012(처방내역 줄번호단위로 작성)’란에 사유별 코드를 기재하여야 합니다.

Q11		전액본인부담 약제는 어떻게 청구해야 하나요?

A11		○ 전액본인부담 약제는 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령」에 따라 작성하며, 처방내역에는 해당약제에 사유별 코드 “E”와 구체적 사유(free text)를 특정내역구분코드 ‘CT001’란 또는 ‘JT012’란에 기재하여 청구하면 됩니다.